医学影像学骨与软组织培训课件.ppt

1、医医 学学 影影 像像 学学 骨与关节骨与关节陕西中医学院影像教研室陕西中医学院影像教研室徐会吾徐会吾骨与关节骨与关节第一节第一节 检查技术检查技术 一、一、X X线检查线检查二、二、CTCT检查检查 三、三、MRI检查检查一、一、X X线检查线检查 X X线检查常能显示骨、关节病变的范围和程度，而且线检查常能显示骨、关节病变的范围和程度，而且有可能作出定性诊断。平片是骨与关节系统最常用的有可能作出定性诊断。平片是骨与关节系统最常用的重要检查手段。摄片时要注意以下几点：重要检查手段。摄片时要注意以下几点：任何部位摄片，都要用正、侧两个位置。某些部任何部位摄片，都要用正、侧两个位置。某些部位还要

2、采用斜位、切线位和轴位等。位还要采用斜位、切线位和轴位等。平片应包括所摄骨及周围的软组织。四肢长骨片平片应包括所摄骨及周围的软组织。四肢长骨片应包括邻近的一个关节。脊柱摄片时应包括相邻节段应包括邻近的一个关节。脊柱摄片时应包括相邻节段的脊椎，如腰椎片应包括下胸椎或骶骨上部。的脊椎，如腰椎片应包括下胸椎或骶骨上部。两侧对称的部位，如患侧在片上有改变但不明显两侧对称的部位，如患侧在片上有改变但不明显时，应在同一技术条件下摄对侧同一部位片，以资对时，应在同一技术条件下摄对侧同一部位片，以资对比。比。二、二、CTCT检查检查CT不仅能显示组织结构横断解剖的空间关系，可不仅能显示组织结构横断解剖的空间关

3、系，可区分密度差别小的脂肪、椎间盘等组织，能显示细区分密度差别小的脂肪、椎间盘等组织，能显示细微的钙化和骨化，易于查出病灶，并能确定其部位微的钙化和骨化，易于查出病灶，并能确定其部位、范围、形态与结构、范围、形态与结构.（一）平扫（一）平扫 检查时尽量将病变部分及其对侧部分检查时尽量将病变部分及其对侧部分同时扫描，以便作两侧对照观察。一般行横断面扫同时扫描，以便作两侧对照观察。一般行横断面扫描，根据病变的性质和范围决定层厚，一般为描，根据病变的性质和范围决定层厚，一般为5mm或或10mm。（二）增强扫描二）增强扫描 对于软组织病变和骨病变的软组对于软组织病变和骨病变的软组织肿块常须进行增强扫描

4、以进一步了解病变是否强织肿块常须进行增强扫描以进一步了解病变是否强化、强化的程度和有无坏死等。化、强化的程度和有无坏死等。三、三、MRIMRI检查检查 MRI近年来成为骨和关节疾病的主要近年来成为骨和关节疾病的主要检查方法。它能任意切面成像，以及能检查方法。它能任意切面成像，以及能很好地显示骨髓和软组织病变。很好地显示骨髓和软组织病变。（一）普通检查：（一）普通检查：一般选用一般选用SE序列的序列的T1WIT1WI和和T2WIT2WI，抑脂序列和抑水序列可，抑脂序列和抑水序列可根据不同的病情选用。扫描层面常用轴根据不同的病情选用。扫描层面常用轴位、矢状位、冠状位三维成像。位、矢状位、冠状位三维

5、成像。（二）增强检查：（二）增强检查：同同CTCT增强扫描。增强扫描。第二节第二节 正常正常影像表现影像表现骨的结构骨的结构（1）密质骨和松质骨密质骨和松质骨：密质骨构成骨皮质在密质骨构成骨皮质在X线片上线片上显示密度高而均匀，松质骨由多数骨小梁形成网状，显示密度高而均匀，松质骨由多数骨小梁形成网状，小梁间充以骨髓。小梁间充以骨髓。（2）骨膜和骨内膜骨膜和骨内膜：除软骨被覆的关节面外，绝大除软骨被覆的关节面外，绝大多数骨皮质表面都有骨膜。骨膜分为内外两层，骨内多数骨皮质表面都有骨膜。骨膜分为内外两层，骨内膜衬于骨皮质髓腔面和骨小梁的表面，与骨外膜内层膜衬于骨皮质髓腔面和骨小梁的表面，与骨外膜内

6、层的构造相似，但较薄。的构造相似，但较薄。（3）骨髓腔骨髓腔：骨的中央为骨髓腔，包括骨干段缺乏骨的中央为骨髓腔，包括骨干段缺乏骨小梁的中空部分和骨端部分的骨小梁间隙。骨髓腔骨小梁的中空部分和骨端部分的骨小梁间隙。骨髓腔内充有骨髓组织。内充有骨髓组织。长骨长骨骨干骨干干骺端干骺端骨骺骨骺骺板骺板脊柱脊柱 正常脊柱正常脊柱X X线表现线表现 正正 位位 侧侧 位位 斜斜 位位第第三三节节 疾病诊断疾病诊断 1、骨骼与关节创伤、骨骼与关节创伤 2、椎间盘病变、椎间盘病变 3、骨与关节感染、骨与关节感染 4、骨肿瘤、骨肿瘤 骨骼与关节骨骼与关节创伤创伤 骨折骨折 影像学检查是骨折的临床诊断和观察影像学

7、检查是骨折的临床诊断和观察的主要手段。线平片仍然是诊断、观察的主要手段。线平片仍然是诊断、观察骨折，并指导临床治疗的最简便有效而常骨折，并指导临床治疗的最简便有效而常用的方法。用的方法。MRI、CT和超声可从不同的方面弥补和超声可从不同的方面弥补平片不能直接显示软组织的细微结构和影平片不能直接显示软组织的细微结构和影像重叠等不足。像重叠等不足。透明骨折线透明骨折线致密骨折线致密骨折线骨皮质、骨纹理扭曲骨皮质、骨纹理扭曲骨变形骨变形骨碎片骨碎片对对 线线 不不 良良 对对 位位 不不 良良 解解 剖剖 复复 位位脊柱骨折脊柱骨折 临床与病理临床与病理 患者多有自高处跌下足或臀部着地，或患者多有自

8、高处跌下足或臀部着地，或由重物落下冲击头肩部的外伤史。由于由重物落下冲击头肩部的外伤史。由于脊柱受到突然的纵轴性暴力冲击，使脊脊柱受到突然的纵轴性暴力冲击，使脊柱骤然过度前曲，使受应力的脊柱发生柱骤然过度前曲，使受应力的脊柱发生骨折。骨折。常见于活动范围较大的脊椎，如颈椎常见于活动范围较大的脊椎，如颈椎5 5、6 6，胸椎，胸椎1111、1212，腰椎，腰椎1 1、2 2等部位，等部位，以以单个椎体多见单个椎体多见。外伤患者出现局部肿胀、。外伤患者出现局部肿胀、疼痛、活动障碍，甚至神经根或脊髓受疼痛、活动障碍，甚至神经根或脊髓受压等症状，由于外伤机制和脊柱支重的压等症状，由于外伤机制和脊柱支重

9、的关系，骨折断端常重叠或嵌入，椎体变关系，骨折断端常重叠或嵌入，椎体变扁。扁。X线表现：1 1、椎体压缩呈楔形，前缘骨皮质嵌压，、椎体压缩呈楔形，前缘骨皮质嵌压，由于骨端嵌入，所以不仅不见骨折线，由于骨端嵌入，所以不仅不见骨折线，反而可见横行不规则线状致密带反而可见横行不规则线状致密带 2 2、脊椎后突成角、移位，甚至发生椎体、脊椎后突成角、移位，甚至发生椎体错位。错位。3 3、常并发棘间韧带撕裂，使棘突间隙、常并发棘间韧带撕裂，使棘突间隙增宽，可并发棘突撕脱骨折，横突也可增宽，可并发棘突撕脱骨折，横突也可发生骨折。发生骨折。CT检查 CTCT可以充分显示脊椎骨折、骨折类型、骨折可以充分显示脊

10、椎骨折、骨折类型、骨折片移位程度、椎管变形和狭窄以及椎管内骨碎片移位程度、椎管变形和狭窄以及椎管内骨碎片或椎管内血肿等。片或椎管内血肿等。椎体骨折可分为椎体骨折可分为爆裂骨折爆裂骨折和和单纯压缩性骨折单纯压缩性骨折，前者表现为椎体垂直方向上的粉碎骨折，骨折前者表现为椎体垂直方向上的粉碎骨折，骨折片向左右前后各个方向移位以及椎体的楔形改片向左右前后各个方向移位以及椎体的楔形改变。后者仅表现为椎体密度增高而见不到骨折变。后者仅表现为椎体密度增高而见不到骨折线，在失状重建像上见椎体变扁呈楔形。线，在失状重建像上见椎体变扁呈楔形。CTCT较容易发现各种附件骨折和椎间小关节脱位，较容易发现各种附件骨折和

11、椎间小关节脱位，如椎弓骨折、椎板骨折和横突骨折。如椎弓骨折、椎板骨折和横突骨折。爆裂骨折爆裂骨折腰腰1椎体粉碎骨折并脊髓末端挫裂伤椎体粉碎骨折并脊髓末端挫裂伤髋关节脱位髋关节脱位MRI检查 MRI检查对于观察脊柱骨折、椎间盘突出和软组织挫裂伤较好，尤其对于椎管狭窄的显示，脊髓挫裂伤和脊髓受压的程度，以及鉴别急性骨折和陈旧性骨折等方面，均有较高的诊断价值。MRI检查 脊柱椎体骨折以正矢状位观察为佳，骨折的椎体变扁，上下径变小。骨髓信号异常，急性期T1WI为低信号，T2WI为高信号。陈旧性骨折骨髓信号与正常骨髓信号一致。椎体压缩性骨折椎体压缩性骨折 椎体压缩性骨折椎体压缩性骨折骨挫伤骨挫伤 骨挫伤

12、是指由于外伤所致的骨小梁的断裂和骨挫伤是指由于外伤所致的骨小梁的断裂和骨髓的水肿、出血，而相应的软骨和骨皮质为正骨髓的水肿、出血，而相应的软骨和骨皮质为正常，常，X平片和平片和CT难以发现。难以发现。在在MRIT1加权像上呈斑片状低信号，在加权像上呈斑片状低信号，在T2加加权像上呈高信号。权像上呈高信号。骨挫伤的发现是很重要的，因骨挫伤可预示骨挫伤的发现是很重要的，因骨挫伤可预示更严重的关节其他结构损伤的可能性，因此要仔更严重的关节其他结构损伤的可能性，因此要仔细观察关节其他结构有无损伤。另外，骨挫伤本细观察关节其他结构有无损伤。另外，骨挫伤本身亦可解释骨和关节外伤后的疼痛等症状。身亦可解释骨

13、和关节外伤后的疼痛等症状。椎间盘病变椎间盘病变椎间盘突出影像检查椎间盘突出影像检查 椎间盘病变的程度由轻到重可分为椎间盘病变的程度由轻到重可分为 椎间盘变性、椎间盘变性、椎间盘膨出、椎间盘膨出、椎间盘突出。椎间盘突出。椎间盘变性膨出椎间盘变性膨出 在在CTCT图像上。椎间盘椎间盘变性变性见椎间盘内低密度见椎间盘内低密度氮气聚积，氮气聚积，CTCT值为负值。值为负值。在在MRI图像上，椎间盘椎间盘变性变性T T2 2WIWI上髓核高信上髓核高信号消失。号消失。椎间盘椎间盘膨出膨出CTCT、MRIMRI均表现为椎间盘的边缘均表现为椎间盘的边缘均匀地超出相邻椎体终板的边缘，椎间盘后缘均匀地超出相邻椎

14、体终板的边缘，椎间盘后缘与相邻椎体终板后缘形态一致即向前微凹，也与相邻椎体终板后缘形态一致即向前微凹，也可呈平直或对称性均匀一致的轻度弧影。可呈平直或对称性均匀一致的轻度弧影。椎间盘变性椎间盘变性 椎间盘膨出椎间盘膨出 椎间盘变性椎间盘变性 正常椎间盘正常椎间盘椎间盘突出 椎间盘突出多发生在青壮年，男性多见，椎间盘突出多发生在青壮年，男性多见，常有慢性损伤史，可发生在颈椎、胸椎与常有慢性损伤史，可发生在颈椎、胸椎与腰椎，以下腰椎最常见。腰椎，以下腰椎最常见。椎间盘由纤维环、髓核、软骨板三部分椎间盘由纤维环、髓核、软骨板三部分构成。椎间盘突出即后方纤维环破裂髓核构成。椎间盘突出即后方纤维环破裂髓

15、核突出。压迫硬膜囊和神经根，引起患部疼突出。压迫硬膜囊和神经根，引起患部疼痛、脊柱活动受限及放射性疼痛。痛、脊柱活动受限及放射性疼痛。椎间盘髓核如穿破软骨板，向椎体内突出，椎间盘髓核如穿破软骨板，向椎体内突出，则称则称许莫氏结节。许莫氏结节。椎间盘突出影像检查椎间盘突出影像检查 椎间盘突出椎间盘突出 CTCT直接征象是突出于椎体后缘的局直接征象是突出于椎体后缘的局限性弧形软组织密度影，其内可出现钙限性弧形软组织密度影，其内可出现钙化；间接征象是硬膜外脂肪层受压、变化；间接征象是硬膜外脂肪层受压、变形甚至消失，硬膜囊受压和一侧神经根形甚至消失，硬膜囊受压和一侧神经根鞘受压。鞘受压。椎间盘突出椎间

16、盘突出 腰腰4-54-5间盘间盘突出突出CTCT表现表现（中央偏左型）（中央偏左型）软组织窗骨窗软组织窗骨窗腰腰-间盘脱出间盘脱出CTCT表现表现（中央型，间盘钙化）（中央型，间盘钙化）椎间盘层面椎间盘层面 腰腰椎体上终板层面椎体上终板层面 椎间盘椎间盘椎间盘脱出椎间盘脱出CT表现表现颈间盘脱出、游离颈间盘脱出、游离 胸间盘脱出、游离胸间盘脱出、游离 腰间盘脱出腰间盘脱出脱脱出出CTCT表现表现椎间盘脱出椎间盘脱出CT表现表现颈间盘脱出、游离颈间盘脱出、游离 胸间盘脱出胸间盘脱出椎间盘脱出椎间盘脱出CT表现表现颈间盘脱出、游离颈间盘脱出、游离 胸间盘脱出、游离胸间盘脱出、游离 腰间盘脱出腰间盘

17、脱出椎椎间盘脱出间盘脱出CT表现表现颈间盘脱出、游离颈间盘脱出、游离 胸间盘脱出、游离胸间盘脱出、游离 腰间盘脱出腰间盘脱出椎椎间盘脱出间盘脱出CT表现表现颈间盘脱出、游离颈间盘脱出、游离 胸间盘脱出、游离胸间盘脱出、游离 腰间盘脱出、腰间盘脱出、游离游离 腰间腰间椎间盘脱出椎间盘脱出CT表现表现颈间盘脱出、游离颈间盘脱出、游离 胸间盘脱出、游离胸间盘脱出、游离 腰间盘脱出腰间盘脱出胸胸间盘脱出、游离间盘脱出、游离 腰间盘脱出腰间盘脱出椎间盘突出椎间盘突出MRIMRI检查检查 MRIMRI矢状面矢状面图像上，突出的椎间盘呈半图像上，突出的椎间盘呈半球状、舌状向后方或侧后方突出，其信球状、舌状向

18、后方或侧后方突出，其信号强度与椎间盘信号一致。横断面图像号强度与椎间盘信号一致。横断面图像上，突出的椎间盘呈三角形或半圆形局上，突出的椎间盘呈三角形或半圆形局限突出于椎体后缘。局部硬膜囊受压、限突出于椎体后缘。局部硬膜囊受压、变形及神经根和脊髓受压以变形及神经根和脊髓受压以T2WIT2WI图像图像显示较好。显示较好。正常腰椎矢状面正常腰椎矢状面MRIMRI表现表现 T T1 1WI WI T T2 2WIWI中高中高信号信号中低信号中低信号中低信号中低信号高信号高信号脊髓等信号脊髓等信号脊髓等信号脊髓等信号许莫氏结节、许莫氏结节、椎间盘变性椎间盘变性 骨与关节感染骨与关节感染一、一、骨髓炎骨髓

19、炎二、骨关节结核二、骨关节结核一、一、骨髓炎骨髓炎一、一、骨髓炎骨髓炎一、一、骨髓炎骨髓炎一、一、骨髓炎骨髓炎二、骨关节结核二、骨关节结核脊椎结核脊椎结核 脊椎结核是骨关节结核中最常见的，好发于儿脊椎结核是骨关节结核中最常见的，好发于儿童和青年。发病部位以腰椎最多，胸椎次之。童和青年。发病部位以腰椎最多，胸椎次之。临床临床 临床上大多数病人发病隐匿，病程缓慢。全身临床上大多数病人发病隐匿，病程缓慢。全身症状可有低热，食欲差和乏力。局部常有脊柱活症状可有低热，食欲差和乏力。局部常有脊柱活动受限，颈、背、腰痛或脊柱后突畸形。脊柱结动受限，颈、背、腰痛或脊柱后突畸形。脊柱结核形成的脓肿，可产生压迫症

20、状，如压迫食道和核形成的脓肿，可产生压迫症状，如压迫食道和气管，引起吞咽困难和呼吸不畅；脊髓受压可出气管，引起吞咽困难和呼吸不畅；脊髓受压可出现双下肢感觉运动障碍；腰大肌脓肿可流注入髂现双下肢感觉运动障碍；腰大肌脓肿可流注入髂窝，甚至可在臀部形成寒性脓肿。窝，甚至可在臀部形成寒性脓肿。线线表现：骨质破坏：由于脊柱承重关系，破坏的椎体常塌陷变扁或呈楔形，并常导致局部后突畸形。椎间隙变窄或消失：因相邻两椎体的终板被破坏，髓核疝入椎体或被破坏所致。椎间盘完全破坏后,相邻的椎体可互相融合在一起。冷脓肿：为病椎周围软组织的干酪性脓肿。腰椎结核形成腰大肌脓肿，表现为一侧或两侧腰大肌轮廓不清或呈弧形突出；腰

21、腰2-4椎体结核伴脓肿钙化椎体结核伴脓肿钙化CT：CT与线相比能更清楚地显示骨质与线相比能更清楚地显示骨质破坏，特别是较隐蔽和较小的破坏；可破坏，特别是较隐蔽和较小的破坏；可帮助了解脓肿位置及大小，与周围大血帮助了解脓肿位置及大小，与周围大血管、组织器官的关系；可显示椎管内受管、组织器官的关系；可显示椎管内受累情况。累情况。骨质破坏、死骨、冷脓肿骨质破坏、死骨、冷脓肿椎体骨质破坏，死骨，冷脓肿椎体骨质破坏，死骨，冷脓肿MRI表现：表现：1、对于椎体、椎体上下缘和附件的骨质破坏，、对于椎体、椎体上下缘和附件的骨质破坏，MRI均能很好的显示，均能很好的显示，T1加权像为低信号，加权像为低信号，T2

22、加权像为高信号，脊柱结核多累及两个以上椎体。加权像为高信号，脊柱结核多累及两个以上椎体。2、脊柱结核多伴有椎间隙狭窄，受累椎间盘、脊柱结核多伴有椎间隙狭窄，受累椎间盘也变窄，与邻近正常椎间盘相比，也变窄，与邻近正常椎间盘相比，T1和和T2加权加权像均表现为较低的信号。像均表现为较低的信号。3、对于椎旁寒性脓疡的显示，、对于椎旁寒性脓疡的显示，MRI可清楚的可清楚的显示其大小、形状、范围以及对周围器官和组织显示其大小、形状、范围以及对周围器官和组织的推压。寒性脓疡的信号强度的推压。寒性脓疡的信号强度T1加权像与肌肉相加权像与肌肉相似，似，T2加权像为高信号加权像为高信号.4、脊柱结核的寒性脓疡、

23、干酪坏死、肉芽、脊柱结核的寒性脓疡、干酪坏死、肉芽组织以及移位的碎骨片可压迫硬膜囊和脊组织以及移位的碎骨片可压迫硬膜囊和脊髓，髓，MRI可清楚显示硬膜囊和脊髓受压的可清楚显示硬膜囊和脊髓受压的范围和程度。范围和程度。5、使用、使用GD-DTPA做增强扫描时，受累做增强扫描时，受累椎体、椎间盘及寒性脓疡的周边有异常对椎体、椎间盘及寒性脓疡的周边有异常对比增强。比增强。骨骨 肿肿 瘤瘤 一、一、良良 性性 骨骨 肿肿 瘤瘤 二、二、恶恶 性性 骨骨 肿肿 瘤瘤 良、恶性骨肿瘤的鉴别良、恶性骨肿瘤的鉴别 良性恶性生长情况生长缓慢，不侵及临生长缓慢，不侵及临近组织，但可引起其近组织，但可引起其压迫移位

24、；无转移压迫移位；无转移生长迅速，易侵及邻生长迅速，易侵及邻近组织、器官；可有近组织、器官；可有转移转移局部骨质变化呈膨胀性骨质破坏，呈膨胀性骨质破坏，与正常骨界线清晰，与正常骨界线清晰，边缘锐利，骨皮质变边缘锐利，骨皮质变薄，保持其连续性薄，保持其连续性呈浸润性骨破坏，病呈浸润性骨破坏，病变区与正常骨界线模变区与正常骨界线模糊，边缘不整糊，边缘不整骨膜增生一般无骨膜增生，病一般无骨膜增生，病理骨折后可有少量骨理骨折后可有少量骨膜增生，骨膜新生骨膜增生，骨膜新生骨不被破坏不被破坏有骨膜增生有骨膜增生,骨膜新骨膜新生骨多不成熟，并可生骨多不成熟，并可被肿瘤侵犯破坏被肿瘤侵犯破坏周围软组织变化多无

25、肿胀或肿块影，多无肿胀或肿块影，如有肿块，其边缘清如有肿块，其边缘清楚楚 骨旁软组织形成肿骨旁软组织形成肿块，与周围组织分界块，与周围组织分界不清不清一、良性骨肿瘤一、良性骨肿瘤 骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤 又称破骨细胞瘤又称破骨细胞瘤,是一种局部侵袭性肿瘤，是一种局部侵袭性肿瘤，根据组织学特点，可分为三级，根据组织学特点，可分为三级，级为良性，级为良性，级为过渡类型，级为过渡类型，级为恶性。级为恶性。以以20402040岁为常见，男女之比为岁为常见，男女之比为1.21.2：1 1。主要症状是患部疼痛、肿胀和压痛。主要症状是患部疼痛、肿胀和压痛。线线：1、发病部位多见于四肢长骨，

26、尤以股骨远端、发病部位多见于四肢长骨，尤以股骨远端、胫骨近端和桡骨远端为常见。胫骨近端和桡骨远端为常见。2、肿瘤有横向生长的倾向，其最大径线常与骨肿瘤有横向生长的倾向，其最大径线常与骨干垂直。干垂直。3、肿瘤多起源于干骺端，早期多为偏心性溶骨肿瘤多起源于干骺端，早期多为偏心性溶骨性破坏，逐渐向周围膨胀，骨皮质变薄或破坏。性破坏，逐渐向周围膨胀，骨皮质变薄或破坏。一般无骨膜反应。一般无骨膜反应。4、膨胀的骨破坏区内可见纤细骨嵴，将肿瘤分膨胀的骨破坏区内可见纤细骨嵴，将肿瘤分隔成大小不等的小房，称为隔成大小不等的小房，称为分房征分房征，这是该肿瘤，这是该肿瘤的特征之一。的特征之一。5、骨破坏区与正

27、常骨分界清楚骨破坏区与正常骨分界清楚,若周围软组织若周围软组织中出现肿块者表示肿瘤生长活跃。中出现肿块者表示肿瘤生长活跃。良、恶性骨巨细胞瘤在线上并无明确分界，良、恶性骨巨细胞瘤在线上并无明确分界，以下几点提示恶性：以下几点提示恶性：有较明显的侵袭性，如肿瘤与正常骨界有较明显的侵袭性，如肿瘤与正常骨界限不清限不清.骨膜增生较显著，骨膜增生较显著，较大的软组织肿块较大的软组织肿块.患者年龄较大，疼痛持续加重或肿瘤突患者年龄较大，疼痛持续加重或肿瘤突然生长迅速并有恶液质者。然生长迅速并有恶液质者。良性，良性，病理一级病理一级生长活跃生长活跃 恶恶 性性骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤 骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤 股

28、骨远端恶性骨巨细胞瘤影像学表现股骨远端恶性骨巨细胞瘤影像学表现 线线 二、恶性骨肿瘤二、恶性骨肿瘤 骨肉瘤骨肉瘤临床与病理临床与病理 骨肉瘤多见于青少年，男性较多，骨肉瘤多见于青少年，男性较多，20岁以内者岁以内者占半数以上。肿瘤好发于四肢长骨的干骺端，侵占半数以上。肿瘤好发于四肢长骨的干骺端，侵及骨髓腔产生不同程度的骨破坏和增生，病变向及骨髓腔产生不同程度的骨破坏和增生，病变向一侧或四周骨皮质浸润，可于一处或多处穿透骨一侧或四周骨皮质浸润，可于一处或多处穿透骨皮质将骨膜掀起，或向周围软组织生长而形成肿皮质将骨膜掀起，或向周围软组织生长而形成肿块，产生不同形式的瘤骨。骨肉瘤主要通过血行块，产生

29、不同形式的瘤骨。骨肉瘤主要通过血行转移，最常见是肺转移，其次为骨转移。转移，最常见是肺转移，其次为骨转移。主要临床表现为局部进行性疼痛、肿胀和运动障主要临床表现为局部进行性疼痛、肿胀和运动障碍，初为间断性，以后为持续性，夜间尤甚。局碍，初为间断性，以后为持续性，夜间尤甚。局部皮温增高、有压痛，并可见静脉扩张和水肿。部皮温增高、有压痛，并可见静脉扩张和水肿。线线：骨肉瘤可发生于任何骨。以股骨远端、胫：骨肉瘤可发生于任何骨。以股骨远端、胫骨近端和肱骨近端多见，骨肉瘤可有以下的基本骨近端和肱骨近端多见，骨肉瘤可有以下的基本线表现：线表现：1骨质破坏骨质破坏 多始于干骺端中央或边缘部分，松多始于干骺端

30、中央或边缘部分，松质骨呈斑片状骨破坏，皮质边缘示小而密集的虫噬质骨呈斑片状骨破坏，皮质边缘示小而密集的虫噬样破坏区，以后骨破坏区融合扩大形成大片的骨缺样破坏区，以后骨破坏区融合扩大形成大片的骨缺损。损。2肿瘤骨肿瘤骨 是诊断骨肉瘤的重要依据。是诊断骨肉瘤的重要依据。瘤骨的形态有：瘤骨的形态有：云絮状云絮状 斑块状斑块状 针状针状 3软组织肿块软组织肿块 软组织肿块境界多不清楚，肿块软组织肿块境界多不清楚，肿块内常可见瘤骨。内常可见瘤骨。4骨膜增生骨膜增生 骨肉瘤可引起各种形态的骨膜新生骨肉瘤可引起各种形态的骨膜新生骨是骨肉瘤常见的重要的征象，但也可见于其它骨是骨肉瘤常见的重要的征象，但也可见于

31、其它骨肿瘤和非肿瘤性病变。骨肿瘤和非肿瘤性病变。据骨破坏和肿瘤骨的多寡，骨肉瘤可分为据骨破坏和肿瘤骨的多寡，骨肉瘤可分为3种类型：种类型：成骨型骨肉瘤成骨型骨肉瘤 有大量肿瘤骨形成；有大量肿瘤骨形成；骨膜增生较明显，骨破坏不显著，呈斑片状，骨膜增生较明显，骨破坏不显著，呈斑片状，范围较广，明显时可呈大片致密影称范围较广，明显时可呈大片致密影称象牙质象牙质变变.溶骨型溶骨型 以骨质破坏为主。早期为筛孔样以骨质破坏为主。早期为筛孔样骨质破坏，以后发展为虫蚀状、大片状骨破骨质破坏，以后发展为虫蚀状、大片状骨破坏，易引起病理性骨折坏，易引起病理性骨折.混合型混合型 即硬化型与溶骨型的线征象并即硬化型与

32、溶骨型的线征象并存。存。CT：CT所见与所见与X线所见相同，但线所见相同，但CT发现发现肿瘤骨较肿瘤骨较X线平片敏感，瘤骨密度差别较线平片敏感，瘤骨密度差别较大，从几十至数百大，从几十至数百Hu或更高。增强扫描或更高。增强扫描肿瘤的实质部分（非骨化的部分）可有肿瘤的实质部分（非骨化的部分）可有较明显的强化，使肿瘤与瘤内坏死灶和较明显的强化，使肿瘤与瘤内坏死灶和周围组织容易区分。周围组织容易区分。【诊断、鉴别诊断与比较影像学诊断、鉴别诊断与比较影像学】骨髓腔内不规则骨破坏和增生的肿瘤骨、骨皮骨髓腔内不规则骨破坏和增生的肿瘤骨、骨皮质的破坏、骨膜增生和骨膜新生骨的再破坏、软质的破坏、骨膜增生和骨膜

33、新生骨的再破坏、软组织肿块和其中的肿瘤骨形成等是诊断骨肉瘤的组织肿块和其中的肿瘤骨形成等是诊断骨肉瘤的重要依据。重要依据。对于大多数骨肉瘤的病人，凭线平片基本可作对于大多数骨肉瘤的病人，凭线平片基本可作出诊断，出诊断，MRI能清楚了解肿瘤侵犯的范围，有利能清楚了解肿瘤侵犯的范围，有利于治疗方案的确立，是平片的重要补充。于治疗方案的确立，是平片的重要补充。CT除了除了与与MRI一样有利于发现平片上不易显示部位的病一样有利于发现平片上不易显示部位的病变外，由于其对细小的骨化和钙化敏感，当平片变外，由于其对细小的骨化和钙化敏感，当平片上不能肯定有无瘤骨或瘤软骨钙化时，对确定骨上不能肯定有无瘤骨或瘤软

34、骨钙化时，对确定骨肉瘤的诊断有重要意义。肉瘤的诊断有重要意义。成成 骨骨 型型瘤骨、骨质破坏、骨膜增生、瘤软骨钙化、软组织肿块瘤骨、骨质破坏、骨膜增生、瘤软骨钙化、软组织肿块瘤骨瘤骨(髓腔及软组织肿块内髓腔及软组织肿块内)，软组织肿块，骨质破坏，软组织肿块，骨质破坏骨质破坏、瘤骨及软组织肿块骨质破坏、瘤骨及软组织肿块骨肉瘤骨肉瘤溶骨型溶骨型线线骨肉瘤骨肉瘤成骨型成骨型线线骨肉瘤成骨型骨肉瘤成骨型 线线 转移瘤性骨肿瘤转移瘤性骨肿瘤 是指骨外其它组织、器官的恶性肿瘤，如：是指骨外其它组织、器官的恶性肿瘤，如：癌、肉瘤等经血行转移至骨而发病者，是恶性癌、肉瘤等经血行转移至骨而发病者，是恶性骨肿瘤中

35、最常见的肿瘤。骨肿瘤中最常见的肿瘤。骨转移瘤多见于中、老年人。原发肿瘤多为骨转移瘤多见于中、老年人。原发肿瘤多为乳癌、肺癌、甲状腺癌、前列腺癌、肾癌和鼻乳癌、肺癌、甲状腺癌、前列腺癌、肾癌和鼻咽癌等。骨肉瘤、尤文瘤和骨的恶性淋巴瘤也咽癌等。骨肉瘤、尤文瘤和骨的恶性淋巴瘤也可发生骨转移。可发生骨转移。全身任何骨都可发生转移瘤，但以骨盆、脊全身任何骨都可发生转移瘤，但以骨盆、脊柱、颅骨和肋骨最多见。柱、颅骨和肋骨最多见。临床与病理临床与病理表现主要是疼痛，多为持续性，夜间加重。表现主要是疼痛，多为持续性，夜间加重。有时可出现肿块、病理骨折和压迫症状。实有时可出现肿块、病理骨折和压迫症状。实验室检查

36、，成骨性转移者碱性磷酸酶增高、验室检查，成骨性转移者碱性磷酸酶增高、血清钙磷正常或偏低；溶骨性转移者血清钙血清钙磷正常或偏低；溶骨性转移者血清钙磷增高；前列腺癌转移者酸性磷酸酶增高。磷增高；前列腺癌转移者酸性磷酸酶增高。溶骨型溶骨型多见，以破坏为主。多见，以破坏为主。第第4颈椎颈椎混合型转移瘤则兼有溶骨型和成骨型转移的骨质改变。CT：CT显示骨转移瘤远较线平片敏感，还能清楚显示局部软组织肿块的范围、大小以及与邻近脏器的关系。溶骨型转移表现为松质骨或/和皮质骨的低密度缺损区，边缘较清楚，无硬化，常伴有不太大的软组织肿块。成骨型转移为松质骨内斑点状、片状、棉团状或结节状边缘模糊的高密度灶，一般无软组织肿块，少有骨膜反应。混合型则兼有上述两型病灶的表现。CT显示脊椎转移瘤多发生于椎体，然后再蔓延至椎弓根。