医学呼出气一氧化氮(FeNO)在临床中的应用专题培训课件.ppt

1、呼出气一氧化氮呼出气一氧化氮（FeNOFeNO）在临床）在临床中的应用中的应用NO 内源性调节分子合成由一系列酶调节 NO 合成酶 呼出气中的NO主要由支气管壁上皮细胞生成（过敏性）炎症性气道疾病往往伴随呼出气NO的增高，通常和嗜酸性炎症相关IFN-NOiNOSSTAT-1(Homeostatic,source unknown)Corticosteroid-resistant mechanismSoluble mediatorAsthmaHealthyNOiNOSSTAT-6IL-4/IL-13(Th2 cells,mast cells,eosinophils)Corticosteroid-s

2、ensitive mechanismAir pollution(oxidative stress)NONOiNOSAP-1Mucus,AHRAllergen exposureEMD/000585/00 FeNO是一种诊断和监测炎症性气道疾病的重要标志物 一氧化氮由人体自身产生，炎症发生一氧化氮由人体自身产生，炎症发生时升高时升高 与嗜酸性粒细胞炎症相关与嗜酸性粒细胞炎症相关对FeNO研究的文献已超过3000篇所有主要的制药公司在其呼吸道药物临床研究中进行FeNO检测美国变态反应、哮喘和免疫学会(AAAAI)和过敏、哮喘和免疫学院(ACAAI)对ATS指南进行备案。欧洲呼吸协会(ERS)正在评估

3、他们的指南和治疗方案。3J Allergy Clin Immunol.2011 Nov;128(5):927-34;美国胸科学会美国胸科学会(ATS)指南推荐指南推荐:推荐在嗜酸粒细胞性气道炎症诊断中使用FeNO推荐在可能因气道炎症而出现慢性呼吸道症状的个体中使用FeNO检测确定该个体对皮质类固醇治疗产生反应的可能性4 有症状的患者有症状的患者 不太可能不太可能对对ICS治治疗疗有反有反应应；考考虑虑其他原因其他原因有症状患者可能有症状患者可能对对ICS治治疗疗有反有反应应，检查过检查过敏原暴露敏原暴露依据依据临临床判断床判断谨谨慎解慎解释释；考；考虑试虑试用用ICS治治疗疗，并并监测监测Fe

4、NO水平的水平的变变化化美国胸科学会指南关于美国胸科学会指南关于FeNO的解读：的解读：EMD/000585/00 气道炎症疾病病理生理NHLBI.Expert Panel Report 3:Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma.No.08-4051.2007.Available at:http:/www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.pdf.临床症状环环境和境和遗传遗传因素因素 气道炎症气道炎症气道高反应性可逆性的气道阻塞(FeNO)(肺功能测定)气道炎症是多种呼吸道疾病

5、的核心气道炎症是多种呼吸道疾病的核心 inflammation7哮喘哮喘COPD慢性咳嗽气道炎症疾病的评估气道炎症疾病的评估u 症状u 病史u 肺功能炎症评估u 有创：支气管粘膜活检支气管肺泡灌洗u 无创：诱导痰激发试验FeNO （直接的量化数据）FeNO测定测定-气道炎症的量化指标气道炎症的量化指标9炎症FeNO：直接量化 嗜酸性细胞气道炎症FeNO 的临床意义的临床意义在气道炎症患者诊断中的作用在气道炎症患者诊断中的作用 鉴别诊断、处方参考鉴别诊断、处方参考在哮喘管理中的作用在哮喘管理中的作用 炎症评估炎症评估（潜在炎症对气道的损伤）判断患者 对ICS的反应性的反应性、有效性 判断患者使用

6、ICS的的 依从性依从性 预测预测哮喘的复发和恶化 减少急性发作减少急性发作，更好的经济效价比 10FeNO在气道炎症患者评估诊断中的作用在气道炎症患者评估诊断中的作用鉴别诊断鉴别诊断处方参考处方参考11初诊患者:(未经ICS治疗)FeNO可以鉴别炎症的类型吸烟患者的吸烟患者的FeNO水平偏低水平偏低ATS 指南 2011FeNO Has a High Negative Predictive Value Taylor J Breath Res 2012低低FeNO值的疑似患者，最后被确诊为哮喘及对激素的反应性的可能性很低值的疑似患者，最后被确诊为哮喘及对激素的反应性的可能性很低复诊患者：FeN

7、O可以反映炎症是否得到控制控制症状控制症状 炎症被控制炎症被控制 哮喘管理指南目标：控制症状，防止肺功能损害15Fractional exhaled nitric oxide and forced expiratory flow between 25%and 75%of vital capacity in children with controlled asthma.JY.Yoon,et al.Korean J Pediatr.2012;55(9):330-336结果结果 6周后16治疗组较对照组能有更好的治疗组较对照组能有更好的FeNO水平降低水平降低,同时肺功能的进一步改善同时肺功能的进

8、一步改善 依据症状和正常FEV1来监测哮喘控制可能会导致治疗不够，因为持续的气道炎症并不一定表现出症状或者肺功能降低。FeNO测定用来监测气道隐性炎症或许可以更好针对目标和监测抗炎治疗 无症状患者的FeNO水平增高和正发生哮喘的患者相似，以及相当部分的哮喘控制患者FeNO水平和未控制哮喘的患者相似，提示无症状患者也有活动的嗜酸粒细胞气道炎症以及哮喘控制可能被破坏 小气道的炎症和重建或许是疾病变得难以控制的一个强烈预测因子，增加哮喘恶化的危险和严重致命的哮喘17Clinical aspects of using exhaled NO in asthma diagnosis and managem

9、ent.Ludviksdottir D,et al.Clin Respir J.2012 Oct;6(4):193-207FeNO在哮喘管理中的作用在哮喘管理中的作用 炎症评估,潜在炎症对气道的损伤 判断ICS的反应性、有效性 判断患者使用ICS的依从性 预测哮喘的复发和恶化 减少急性发作，更好的经济效价比 随访患者判断ICS是否有效：与上次FeNO测定值比较哮喘哮喘20Courtesy of Prof.J.de Jongste,NLFeNOFEV1激素干预,FeNO和嗜酸性炎症有较好的相关性“比起肺功能，支气管扩张反应，峰流速变化，或者激发试验，FeNO 显示可以更好预测对激素反应的可能性

10、Dweik et al.Am J Respir Crit Care Med.2011;184(5):602-615.FeNO可以预测增加ICS治疗剂量对难治性哮喘患者是否获益 Perez de Llano et al.,ERJ,2010cut-off值值30以下的病人以下的病人,即便继续增加即便是口服激素的用量即便继续增加即便是口服激素的用量,病人对其反应的敏感度并不好病人对其反应的敏感度并不好FeNO在哮喘管理中的作用在哮喘管理中的作用 炎症评估,潜在炎症对气道的损伤 判断ICS的反应性、有效性 判断患者使用ICS的依从性 预测哮喘的复发和恶化 减少急性发作,更好的经济效价比 Am J Re

11、spir Crit Care Med Vol 186,Iss.11,pp 11021108,Dec 1,2012依从性组 非依从性组非依从性组有更高的FeNO值下降的空间结论结论Am J Respir Crit Care Med Vol 186,Iss.11,pp 11021108,Dec 1,2012 在难治性哮喘病人中可以用在难治性哮喘病人中可以用FeNO指标来判断患者的指标来判断患者的ICS的依从性的依从性,即便病人在紧遵医嘱的情况下即便病人在紧遵医嘱的情况下,也可以使用也可以使用FeNO值的变化而明确值的变化而明确该病人对进一步增加药物干预的敏感性是否良好该病人对进一步增加药物干预的敏

12、感性是否良好,辨别出患者对药物的依从性有助于我们对病人进行个体化的治疗辨别出患者对药物的依从性有助于我们对病人进行个体化的治疗FeNO在哮喘管理中的作用在哮喘管理中的作用 潜在炎症对气道的损伤 判断ICS的反应性,有效性 判断患者使用ICS的依从性 预测哮喘的复发和恶化 减少急性发作,更好的经济效价比 随访患者炎症有活跃迹象：与上次FeNO测定值比较随访患者疾病可能失去控制：与上次FeNO测定值比较预测哮喘复发预测哮喘复发29FeNO在哮喘管理中的作用在哮喘管理中的作用 潜在炎症对气道的损伤 判断ICS的反应性、有效性 判断患者使用ICS的依从性 预测哮喘的复发和恶化 减少急性发作,更好的经济

13、效价比 FeNO 管理方法有效降低恶化率317550150Time,weeksExacerbations,nFigures reprinted from The Lancet,378,Powell et al,Management of asthma in pregnancy guided by measurement of fraction of exhaled nitric oxide:a double-blind,randomised controlled trial,983-990,Copyright 2011,with permission from Elsevier.NNT,num

14、ber needed to treat.Powell et al.Lancet.2011;378(9795):983-990.Control group(n=109)FeNO group0510152025900800700600500VisitMean ICS dose,g/dControl group(n=109)FeNO group(n=111)123456P=0.043FeNO组恶化率为组恶化率为25%，对照组恶化率为，对照组恶化率为 41%(P=0.011)NNT=6;每6个基于FeNO策略治疗的患者，有1名哮喘未恶化与对照组(17%)相比，新生儿住院时间显著减少(8%;P=0.04

15、6)更少的激素吸入降低疾病的恶化纳库仑呼气分析仪纳库仑呼气分析仪结果稳定，重复性好，有利于数据比对无创7岁以上一般都可正确使用操作简便计算机可记录操作结果，便于历史数据查询配套软件可打印报告稳定性：=30ppb误差+_10%影响影响FeNO的因素的因素+-气道感染(鼻病毒)过敏性鼻炎 过敏性疾病 富氮食物 支气管扩张剂肺功能测定囊性纤维化纤毛运动障碍肺动脉高压支气管痉挛运动酒精吸烟ICS治疗测定前测定前1小时避开影响因素小时避开影响因素总结总结-FeNO作为气道炎症的生物标记物作为气道炎症的生物标记物在气道炎症患者诊断中的作用在气道炎症患者诊断中的作用 鉴别诊断,处方参考在哮喘管理中的作用在哮喘管理中的作用 潜在炎症对气道的损伤 判断ICS的反应性,有效性 判断患者使用ICS的依从性 预测哮喘的复发和恶化 减少急性发作,更好的经济效价比 测定FeNO精确度高：30ppb 以下+_3ppb，30ppb 以上+_10%长期监测数据可靠，准确提供患者炎症信息，便于临床判断。作为长期的个体炎症监测，有助于哮喘的个性化管理。作为长期的个体炎症监测，有助于哮喘的个性化管理。35FeNO 测定开创哮喘管理新局面测定开创哮喘管理新局面