保洁员医院感染知识培训2课件.ppt

1、感染管理科感染管理科目的、意义及重要性：目的、意义及重要性：加强医院感染知识的认识加强医院感染知识的认识确保医院环确保医院环境的清洁境的清洁卫生卫生做好双向性保护（既保护自已，又保护病人）做好双向性保护（既保护自已，又保护病人）达到控制医院感染，确保医疗安全，提高医疗质量。达到控制医院感染，确保医疗安全，提高医疗质量。是医院生存、发展的需要，是医院保障系统的重要任务是医院生存、发展的需要，是医院保障系统的重要任务。展现医院的整体形象，反映医院精神风貌，展现医院的整体形象，反映医院精神风貌，清洁卫生工作是控制医院感染的基础清洁卫生工作是控制医院感染的基础清洁是任何消毒或灭菌措施必要的第一步清洁是

2、任何消毒或灭菌措施必要的第一步医院的保洁团队也是感染控制团队的一部分医院的保洁团队也是感染控制团队的一部分清洁卫生的程序和方法清洁卫生的程序和方法消毒隔离基本知识消毒隔离基本知识医疗废物的管理医疗废物的管理职业暴露与标准预防职业暴露与标准预防手卫生规范手卫生规范 保洁人员不了解清洁区、半污染区、污染区的划分及意义。保洁人员不了解清洁区、半污染区、污染区的划分及意义。拖布没有分区，为了完成工作任务，保洁工具混放混用拖布没有分区，为了完成工作任务，保洁工具混放混用 。抹桌毛巾未做到一桌一用一消毒，而是一桌多用。抹桌毛巾未做到一桌一用一消毒，而是一桌多用。医疗废弃物混装，混运。医疗废弃物混装，混运。

3、手套的错误使用，自我保护意识差手套的错误使用，自我保护意识差，不了解消毒的目的，意义和要求，不知道消毒液的使用方不了解消毒的目的，意义和要求，不知道消毒液的使用方法法 一般要求：一般要求：湿式清扫，一天湿式清扫，一天1-21-2次。次。拖把拖把严格分区严格分区使用，标识清楚。使用，标识清楚。使用后冲洗晾干备用，定期消毒。使用后冲洗晾干备用，定期消毒。有条不紊，有秩序、不遗漏、一次擦完。有条不紊，有秩序、不遗漏、一次擦完。不宜反复擦拭无序进行。不宜反复擦拭无序进行。每个拖布清洁面积最好不超过每个拖布清洁面积最好不超过20m20m2 2。早晨早晨8 8点之前完成。点之前完成。坚持每日定时清扫制度，

4、清扫必须在早晨上班前进行，坚持每日定时清扫制度，清扫必须在早晨上班前进行，经常保持医院内、外环境整洁，防经常保持医院内、外环境整洁，防“脏、乱、差脏、乱、差”。及时清扫地面，清除痰迹、污物、废弃物、积水，制止随及时清扫地面，清除痰迹、污物、废弃物、积水，制止随地吐地吐痰痰和乱扔、乱倒废弃物和乱扔、乱倒废弃物。防止空气污染，坚持湿式清扫，防止空气污染，坚持湿式清扫，严禁在医院内焚烧树叶、纸屑等。严禁在医院内焚烧树叶、纸屑等。达到窗明、物洁、地净。达到窗明、物洁、地净。一般要求：一般要求：病房各类用品表面的病房各类用品表面的清洁与清洁与消毒消毒：病房内物品桌子、椅子、凳子、床头柜、病房内物品桌子、

5、椅子、凳子、床头柜、床栏杆床栏杆、窗台、窗台、等一般情况下这些物品的表面只进行日常的清洁卫生工作，等一般情况下这些物品的表面只进行日常的清洁卫生工作，用清洁的湿抹布每日用清洁的湿抹布每日2 2次擦拭，次擦拭，可去除大部分微生物可去除大部分微生物 当以上物品的表面当以上物品的表面受到病原菌的污染时，受到病原菌的污染时，必须采取严格的必须采取严格的消毒处理，可用含消毒处理，可用含有效氯有效氯的消毒液擦拭。的消毒液擦拭。其它表面的其它表面的清洁和清洁和消毒消毒 包括门把手、水龙头、洗手池、卫生间、便池等物表，这包括门把手、水龙头、洗手池、卫生间、便池等物表，这些地方容易受到污染，要求些地方容易受到污

6、染，要求每天用清水擦拭或刷洗处理，每天用清水擦拭或刷洗处理，特别是特别是共用坐式便器，共用坐式便器，应每日用含应每日用含有效氯有效氯500mg/L500mg/L消毒液消毒液擦洗坐板及盖板，擦洗坐板及盖板，便器外表面用清水冲洗干净。便器外表面用清水冲洗干净。当受到病原微生物污染时可用含有效氯当受到病原微生物污染时可用含有效氯1000mg/L1000mg/L 2000mg/L2000mg/L进行消毒处理。进行消毒处理。地面清洁和消毒地面清洁和消毒当地面无明显污染情况下，通常采用湿拭清扫，用清水当地面无明显污染情况下，通常采用湿拭清扫，用清水拖地每日拖地每日2 2次。次。当地面受到病原菌污染时（血迹

7、、分泌物、排泄物时），当地面受到病原菌污染时（血迹、分泌物、排泄物时），先用先用500mg/L500mg/L含氯消毒剂适量倒在污染地面（覆盖法：含氯消毒剂适量倒在污染地面（覆盖法：使用一次性沾有消毒剂的织物或擦手纸覆盖）避免污染使用一次性沾有消毒剂的织物或擦手纸覆盖）避免污染区域扩大，区域扩大，3030分钟后用拖把拖干净。分钟后用拖把拖干净。拖把用拖把用500mg/L 500mg/L 含氯消毒剂浸泡含氯消毒剂浸泡30min30min，再用清水冲洗，再用清水冲洗干净，晾干备用。干净，晾干备用。对多重耐药菌感染病人（传染病人）体液污染的表面，对多重耐药菌感染病人（传染病人）体液污染的表面，用含有效

8、氯用含有效氯1000mg/L2000mg/L1000mg/L2000mg/L进行消毒处理。进行消毒处理。拖把标识拖把标识拖把上粘一段相应色不粘胶纸：拖把上粘一段相应色不粘胶纸：治疗室使用治疗室使用绿色绿色标识标识 病房使用病房使用黄色黄色标识标识 楼道楼道(公共区域公共区域)使用黑色使用黑色标识标识 卫生间使用卫生间使用红色红色标识标识 清洁用具分区使用标记明确清洁用具分区使用标记明确！一个床单元一个抹布一个床单元一个抹布,一房间一拖布！一房间一拖布！每个拖布清洁面积最好不超过每个拖布清洁面积最好不超过20m20m2!2!擦擦拭顺序：拭顺序：先污染轻的区域，后污染重的区先污染轻的区域，后污染重

9、的区域！域！拖把分池清洗，禁止在洗漱池冲洗，拖把及水桶用后要洗干净进行消毒并拖把分池清洗，禁止在洗漱池冲洗，拖把及水桶用后要洗干净进行消毒并晾晾干，拖把不干，拖把不晾晾干不准隔天再用。干不准隔天再用。要严格区分，固定放置，不得交叉使用。要严格区分，固定放置，不得交叉使用。注意：注意：病房分区：病房分区：清洁区：清洁区：医护人员值班室、更衣室、储物间。医护人员值班室、更衣室、储物间。半污染区：半污染区：治疗室、护士站、内走廊。治疗室、护士站、内走廊。污染区：污染区：病房、走廊、接诊室、厕所、污物间。病房、走廊、接诊室、厕所、污物间。手术室分区：手术室分区：非限制区：非限制区：值班室、洗澡更衣室、

10、换鞋及推车转值班室、洗澡更衣室、换鞋及推车转 换处、污物间、病人接收区。换处、污物间、病人接收区。半限制区：半限制区：办公室、敷料准备室、器械室、刷手办公室、敷料准备室、器械室、刷手间。间。限制区：限制区：无菌手术间、一般手术间、隔离手术间、无菌手术间、一般手术间、隔离手术间、无菌物品存放间。无菌物品存放间。浓度浓度含氯消毒片量含氯消毒片量水量水量500mg/L1片片1000mL1000mg/L2片片1000mL消毒剂的配制方法消毒剂的配制方法配含氯消毒剂时要做好相关防护 因为含氯消毒剂虽然有优点，但也有缺点：易受有机物及酸碱度的影响，有腐蚀性，不稳定，有难闻的氯味，浓度高可对皮肤粘膜产生刺激

11、性。而值得注意的是其与甲醛接触或用热水稀释都可生成致癌物质。高浓度氯侵入呼吸道可很快导致“内击性死亡”配制时戴口罩，一次性薄膜手套、必要时戴橡胶手套，防配制时戴口罩，一次性薄膜手套、必要时戴橡胶手套，防护眼镜、穿防护服或围护眼镜、穿防护服或围裙。裙。应在科室护士指导下进行应在科室护士指导下进行 清洁用具有明显标志（清洁用具有明显标志（清洁区绿色，清洁区绿色，半污半污染区黄色，染区黄色，污染区红色污染区红色）。）。清洁程序：清洁程序：先清洁区，先清洁区，再半污染区，再半污染区，最后最后污染污染区。区。悬吊式或移动式等消毒时，离污染表面不宜超过悬吊式或移动式等消毒时，离污染表面不宜超过1 1米米,

12、消毒消毒有效区为灯管周围有效区为灯管周围1.51.5米米-2-2米米 紫外线灯管必须保持清洁，每周紫外线灯管必须保持清洁，每周1 1次用酒精擦拭一次，照次用酒精擦拭一次，照射时间不得少于射时间不得少于3030分钟分钟,根据根据物物品及要杀的病原微生物适品及要杀的病原微生物适当延长照射时间。当延长照射时间。照射时注意不要直接照射到人，以免引起伤害照射时注意不要直接照射到人，以免引起伤害。因。因紫外线紫外线对人的眼睛和皮肤均有对人的眼睛和皮肤均有刺激作刺激作用用，因此勿直视紫外线光源因此勿直视紫外线光源 在紫外线灯照射下工作时，必须戴防护镜、穿防护服，不在紫外线灯照射下工作时，必须戴防护镜、穿防护

13、服，不宜超过宜超过2 2小时。小时。医疗废物医疗废物 医院废物医院废物生活垃圾生活垃圾感染性废物感染性废物损伤性废物损伤性废物药物性废物药物性废物病理性废物病理性废物化学性废物化学性废物 活生废物活生废物黑色黑色袋袋 医疗垃圾医疗垃圾有警示标识的有警示标识的黄色黄色专用包装袋专用包装袋 放射垃圾放射垃圾 红色红色袋装袋装 三不准三禁止 三不准：不准混合放置医疗废物三不准：不准混合放置医疗废物 不不准取出已放入容器中的医疗废物准取出已放入容器中的医疗废物 不不准运出未达包装要求的医疗废物准运出未达包装要求的医疗废物 三禁止三禁止：禁禁止买卖医疗废物止买卖医疗废物 禁禁止在非存放地点倾倒医疗废物止

14、在非存放地点倾倒医疗废物 禁禁止将医疗废物混入生活垃圾止将医疗废物混入生活垃圾 四川遂宁农妇张秀琼，在九龙坡区被查获非法收购了四川遂宁农妇张秀琼，在九龙坡区被查获非法收购了33.933.9吨废旧输液器、针头、输血器等，涉嫌非法贮存危险物质吨废旧输液器、针头、输血器等，涉嫌非法贮存危险物质罪，被九龙坡区检察院批准逮捕。如果罪名成立，她将坐罪，被九龙坡区检察院批准逮捕。如果罪名成立，她将坐牢牢3 3年至年至1010年。据悉，她是重庆市也是全国第一个因为收年。据悉，她是重庆市也是全国第一个因为收购医疗废物而被逮捕的人。（购医疗废物而被逮捕的人。（20072007年年1212月月2020日）日）医疗废

15、物产生科室要求 在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏或其它缺陷。隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层黄色包装袋，及时密封，并在包外贴明显的警示标识，立即送医疗废物暂存间。盛装的医疗废物达到包装袋或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装袋或者容器的封口紧实、严密。错误的封口和标识医疗废物外露、无效封口有效封口和标识有效封口和标识 包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。盛装医疗废物的每个包装袋、容器外表面要贴警示标识和中文标签，内容包括：医疗废物产生科室、产生日期、类别、重量、

16、袋数、交接人签名及需要的特别说明等。运送、收集的工作要求 运送人员每天从科室用“医疗废物专用密封车”将分类包装的医疗废物按照规定的时间和路线送至医疗废物暂存间。医疗废物转运、收集时要核对重量、数量、类别等，科室医务人员和收运员要分别签名，科室监管员监督。移交情况记录于科室医疗废物登记本内。运送人员在运送医疗废物时，应当防止造成包装物或容器破损和医疗废物的流失、泄漏和扩散，并防止医疗废物直接接触身体。错误的运送 医疗废物处理员将医疗废物移交给哈国环医疗废物处理中心，要认真清点核实数量，如实填写四联单并签名。以上各种记录资料要妥善保管，至少保留3年。收运来的医疗废物要放入暂存间，不得露天存放；医疗

17、废物暂时贮存的时间不得超过2天。医疗废物转出后及时进行清洁消毒场地。每天运送工作结束后，应当对运送工具及时进行清洁和消毒。职业暴露 是指医务人员在从事临床医疗或相关工作中意外被血源性传播性疾病感染者或患者血液或体液污染了皮肤或粘膜或被污染的针头及其他锐器刺破皮肤，以及吸入具有感染性的气溶胶或直接接触了传染性物质而暴露于某种传染源的情况。血源性传播性血源性传播性感染者或患者感染者或患者血液、体液血液、体液传染性物质传染性物质感染性的感染性的气溶胶气溶胶工作人员工作人员被污染的针头或其他锐器 经呼吸道传播麻疹、水痘、结核、流感等 经消化道传播甲型肝炎、戊型肝炎、感染性腹泻等 经血液传播乙型肝炎、丙

18、型肝炎、艾滋病、梅毒、疟疾等被锐器刺伤被锐器刺伤冲洗伤口冲洗伤口碘伏消毒碘伏消毒报告报告科室负责人科室负责人必要时包扎必要时包扎 标准预防主要内容：把来自任何病人的血液、体液、分泌物、排泄物 均视为有传染性，须进行隔离，不论是否接触非完整的皮肤与粘膜，必须采取防护措施。手卫生（洗手和手消毒）手套 口罩、护目镜、面罩 防护服装 按要求收集、运送、储存医疗垃圾 工作人员在处理医疗废物时必须穿工作服、戴工作帽，戴橡胶手套。近距离操作时要戴口罩，防止身体接触医疗废物，更要防止被利器刺伤、割伤。每次处理医疗废物后均要用洗手液洗手。什么是手卫生？什么是手卫生？手卫生手卫生(hand hygiene):ha

19、nd hygiene):为医务人员洗手、卫生为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称手消毒和外科手消毒的总称 洗手洗手(hand washinghand washing)卫生手消毒卫生手消毒 (antiseptichandrubbing)antiseptichandrubbing)外科手消毒外科手消毒(surgicalhandantisepsis)(surgicalhandantisepsis)洗手：洗手：医务人员用肥皂医务人员用肥皂(皂液皂液)和流动水洗手，去和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程 卫生手消毒：卫生手消毒：医务人员用速

20、干手消毒剂揉搓双手，医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。以减少手部暂居菌的过程。外科手消毒：外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂外科手术前医务人员用肥皂(皂液皂液)和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。具有持续抗菌活性。手部卫生与医院感染的关系 洗手能有效预防控制和降低医院感染 洗手是自我防护的重要措施 既古老又现实，既熟悉又陌生既古老又现实，既熟悉又陌生 概念似乎清楚，实践起来困难概念似乎清楚，实践起来困难应遵循以下原则应遵循

21、以下原则 当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂(皂液皂液)和流动水洗手和流动水洗手 手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。代替洗手。摘手套后要洗手摘手套后要洗手 洗手或使用速干手消毒剂指征洗手或使用速干手消毒剂指征 直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。部位移动到清洁部位时。接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷

22、料等之后。的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。洗手或使用速干手消毒剂指征洗手或使用速干手消毒剂指征 穿脱隔离衣前后，摘手套后。穿脱隔离衣前后，摘手套后。进行无菌操作、处理清洁、无菌物品之前。进行无菌操作、处理清洁、无菌物品之前。接触患者周围环境及物品后。接触患者周围环境及物品后。处理药物或配餐前。处理药物或配餐前。重要的知识往往是简单的！重要的知识往往是简单的！简单的事情做好了就不简单！简单的事情做好了就不简单！护理记录书写要求护理记录书写要求 20192019年年9 9月月1 1日起卫生部颁布的日起卫生部颁布的医医疗事故处理条例疗事故处理条例明确规定患者有权复明确规定患者有权复印或

23、复制其门诊病历、住院志、体温单、印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及记录单及护理记录护理记录。以上病历资料作为。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。客观性病历资料提供给患者。一患者护理记录书写原则一患者护理记录书写原则1.1.符合病历书写的基本规范符合病历书写的基本规范护理记录护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真 实反映。因此护理记录书写应当遵循实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准

24、确、客观、真实、准确、及时、完整的原则。及时、完整的原则。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的

25、症状、体症、疾病名称可使用原文。护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。的文

26、字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6 6小时小时内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。例例:顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写2009-6-19 10AM，以后只写6-20 时间，时间具体到分钟第二行空两个格开始写内容。第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾签全名。另起一行并在行末尾签全名。2.2.护理记录应采

27、用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录，连贯有序，体现护理记录的连续性录，连贯有序，体现护理记录的连续性护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方 法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如：患

28、者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。如需描述应记录具体数值。护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。

29、录。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。当发现病情变化时应及时记录。入院至出院连续性入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。使之了解病情发展和转归。各班交接的连续性各班交接的连续性护理记录内容的连续性护理记录内容的连续性 3.3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗

30、性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。等）应与医疗记录、医嘱内容一致。根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、

31、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。给予相应治疗及护理措施等内容。病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。行的诊治护理一致性。4.4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体

32、征等病情对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。变化，予以客观描述并做好记录。5.5.如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式护理记录可采取阶段性的小结形式一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录3 3次，并视病情变化随时进行次，并视病情变化随时进行病情记录。病情记录。二级护理中对病

33、情稳定患者，每周至少有病情记录二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-21-2次，若有病情变化应及时记录。次，若有病情变化应及时记录。三级护理的患者每周至少有病情小结记录三级护理的患者每周至少有病情小结记录1 1次，若有病情变化应及时记录。次，若有病情变化应及时记录。2 2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。3 3.新入院患者护理记录应在患者入院后新入院患者护

34、理记录应在患者入院后24h24h内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。4.4.手术患者护理记录，有以下几种。手术患者护理记录，有以下几种。术前记录术前记录:一般在术前一般在术前1 1日记录。日记录。记录内容：患者拟定手

35、术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）术后记录术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。患者返回病房处置后应立即记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口

36、出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）录）5.5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）6.6.出院记录：一般于出院前出院记录：一般于出院前1 12 2天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般

37、情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。三、危重患者护理记录要求1.1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊

38、需要设重症监果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。护记录单。2.2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录1 12 2次。次。3.3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化

39、、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h6h内据实补记。内据实补记。4.4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。5.5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。6.6.危

40、重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：7am7am7pm7pm用蓝色水笔画横线总结用蓝色水笔画横线总结12h12h出入量，在横线下出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h12h病情变化；病情变化；7pm7pm7am7am用红色水笔在其下画横线总结用红色水笔在其下画横线总结24h24h出入量，出入量，在

41、横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。四、客观性、主观性资料四、客观性、主观性资料 1.客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者护理记录中必

42、须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。更切实际。2.主观性病历资料：医护人员在主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识的主观认识。护理护理问题问题 客观资料客观资料 主观资料主观资

43、料尿潴留尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊 由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高 便秘便秘患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感 因活动量少肠蠕动减慢因活动量少肠蠕动减慢而引起排便困难而引起排便困难失眠失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-43-4小时小时失眠与环境改变有关失眠与环境改变有关 出血出血患者心率患者心率130130次分钟，左腹腔引流管流出血性液达次分钟，左腹腔引流管流出血性液达200ml 200ml 患者返回病房患者返

44、回病房患者主诉心情好患者主诉心情好 与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关术中顺利、一般情况好、患者安返病房术中顺利、一般情况好、患者安返病房患者心理状态良好患者心理状态良好 例：例：要求护士在记录中没有做过的事情不要写，要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中内容、尚未实施的措施写在记录中。例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿 1 1床旁备气管切

45、开包一个，密切观察呼吸变化床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化 2 2嘱患者安静少说话保持声带休息状态嘱患者安静少说话保持声带休息状态 3 3定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头4545）4 4按需给予吸氧（持续氧气吸入按需给予吸氧（持续氧气吸入3L3L分）分）5 5如果患者不能自主咳痰需给予吸痰如果患者不能自主咳痰需给予吸痰条例规定条例规定“在特殊情况下，为了争取时间在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录无误，护士可执行并认真记录”。由于危。由于危重患者抢救成功

46、率难以保证极易发生医疗重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。程是判定责任的重要依据。条例中规定条例中规定“在发生医疗事故争议时，在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。出异议。五、护理记录的陈述要以存在问题五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存问题

47、、高危问题、合作性问题）采取护理措施及评价效果形式记录，采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。料作以支持。现存问题：现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温测体温38.838.8，遵医嘱安痛定，遵医嘱安痛定2ml2ml肌注，给温水擦浴，肌注，给温水擦浴，协助饮水协助饮水300ml300ml。3030分钟后测体温分钟后测体温37.837.8，安静入睡。，安静入睡。高危问题：高危问题：内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml

48、100ml，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。帮助整理床单位。合作性问题：合作性问题：病人于病人于3PM3PM排出柏油样大便一次约排出柏油样大便一次约200ml200ml，主诉心慌，主诉心慌，P120P120次次/分、分、R24R24次次/分、分、Bp100/70mmHgBp100/70mmHg。通。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血1ku1ku，急合血，急合血600ml600

49、ml，安慰病人嘱卧床休息，监测，安慰病人嘱卧床休息，监测BpBp、P P、R R及严密观察大便颜色。及严密观察大便颜色。2019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼患者主诉因胃疼3个月，半月前来我院门诊行胃镜检查个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌诊断胃癌,于今日于今日9AM 由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医 疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支

50、持。按常规进行各项检查。疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。刘华刘华2-15 11AM 患者胸片、心电图回报正常。血糖值为患者胸片、心电图回报正常。血糖值为9.6mmol/L，遵医嘱每日测血糖，遵医嘱每日测血糖4次次口服优降糖口服优降糖2.5mg每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，4PM测测血糖值血糖值7.8 mmol/L。刘华刘华2-21 10AM 术前记录 患者准备明日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备已做，青霉素皮试（+）,利君呱舒皮试（），已向患者做好手术前配合教育，患者情绪稳定，主诉能全力