休克综合征医学课件培训课件.ppt

1、休克综合征医学课件n休克源于希腊文,是英文Shock的译音，原意为“打击”、“震荡”，最初用来表示人体受伤后的一种危重状态。n1743 年法国的Le Dren首次将secousseuc翻译成英文shock,并作为医学术语。概述概述休克综合征医学课件2n直到19世纪末,对休克才有了较完整的临床描述。1872年Gross将休克定义为“生命之链突然断开(a rude unhinging of the machinery of life)。1895年Collins称休克为死亡过程的瞬间中止，表现为脉搏细弱无力。1899年Crice强调静脉容量不足在休克发生中的作用，并证实输注生理盐水可逆转休克。War

2、ren 对休克的经典描述（面色苍白火紫绀、大汗淋漓、四肢厥冷、脉搏细数、脉压小、尿量减少和神志淡漠）至今对休克的临床诊断具有现实指导意义。概述概述休克综合征医学课件3n20世纪30年代直接血压测量引入临床，休克常被用作创伤和失血引起低血压的同义语。20世纪60年代，人们开始认识到休克发生的关键环节在于血流而不是血压，微循环障碍为休克的主要病理生理学改变。休克是低灌注的表现而不单纯是血压降低。70年代，血流动力学监测广泛应用于临床，使人们对休克血流动力学变化有了进一步了解。同时也逐步认识到氧的供需平衡与休克的预后密切相关，休克的一切治疗手段都在于恢复组织的氧供。概述概述休克综合征医学课件4二、血

3、压调节二、血压调节n动脉血压是组织和器官灌注的决定因素n 足够的循环血容量（前提足够的循环血容量（前提）n血压形成血压形成 心脏泵血功能（动力）心脏泵血功能（动力）n n 外周血管阻力（维持势能）外周血管阻力（维持势能）n血压受心排血量（cardiac output，CO）、血管阻力和微循环等因素影响。休克综合征医学课件5心排出量心排出量nCO=心搏量(stroke volume,SV)心率。SV由前负荷、后负荷和心肌收缩力三方面因素决定。n 1.前负荷 即心室舒张末容量。由血容量、静脉血管张力和心功能状态决定。输液或静脉血管张力增高时，心室舒张末容量和心搏量增加。急性大失血时前负荷急剧下降，

4、心搏量减少。n 2.心肌收缩力 是指心室收缩射血能力。AMI是心肌收缩力下降最常见原因。心室肌纤维破坏超过40%时，发生心源性休克。心力衰竭时心肌收缩力降低，可通过代偿性增加前负荷、提高左室充盈压来维持CO。n 3.后负荷 即心室射血阻力。高血压、主动脉瓣狭窄和肺栓塞等使心室后负荷增加，阻碍心室排空，如无前负荷和心肌收缩力相应增加，会导致心搏量减少及CO下降。n4.心率 正常人能耐受的心率范围为35180次/min。老年人或心脏病患者心率超过120140次/min时，心脏舒张时间明显缩短，心室充盈和冠状动脉灌注减少，CO下降。n 血压调节血压调节休克综合征医学课件6血压调节血压调节n外周血管阻

5、力外周血管阻力 血管阻力与血管长度和血液粘滞度成正比，与血管半径的4次幂成反比。系统血管阻力（system vascular resistance，SVR）主要由动脉产生，动脉血管半径由动脉平滑肌张力控制。n 微循环因素微循环因素 休克病理生理学基础是微循环改变。白细胞粘附、血小板活化和血管内皮损伤使血流淤滞。凝血系统激活、纤维蛋白沉积和微血栓形成引起微血管栓塞。微血管栓塞后，毛细血管内流体静压升高，超过胶体渗透压时，液体由血管内转移到组织间隙。缺氧、酸中毒、循环毒素和白细胞粘附作用使局部毛细血管通透性增加，血浆蛋白向组织间隙转移，引起血容量减少、血压下降和组织水肿。微循环内分流和红细胞变形能

6、力下降使氧输送减少。休克综合征医学课件7三、病因及分类三、病因及分类 根据病因和血流动力学改变（肺毛细血管楔压、心排血量和系统血管阻力变化）将休克分为四类:低血容量休克（低血容量休克（hypovolemic shock）血容量丢失血容量丢失：创伤出血、胃肠道出血、咯血。血气胸、腹腔出血、腹膜后出血、夹层动脉瘤破裂、骨折。血浆容量丢失血浆容量丢失：大面积烧伤、剥脱性皮炎、腹膜炎、急性坏死性胰腺炎和肠梗阻等 脱水：脱水：呕吐、腹泻、肾上腺皮质功能不全、过度利尿和大量出汗。休克综合征医学课件8分布性休克（分布性休克（distributive shock）神经源性休克神经源性休克（脊髓损伤、脑损伤、严

7、重自主神经功能障碍）、脓毒性休克脓毒性休克、过敏性休克过敏性休克、药物过量药物过量（麻醉药、肾上腺素能阻断药、动静脉血管扩张药、巴比妥类药）、内分泌内分泌性休克性休克：肾上腺皮质功能减退症。心源性休克（心源性休克（cardiogenic shock）心肌损伤或抑制心肌损伤或抑制：AMI、心肌炎、心肌病、脓毒性休克和酸中毒。机械因素机械因素：乳头肌或腱索断裂造成二尖瓣返流、心室壁破裂、室壁瘤、主动脉缩窄或肥厚型心肌病引起左室流出道梗阻、心脏肿瘤。心律失常：心律失常：严重心动过速或过缓、心脏阻滞、心室颤动心外梗阻性休克心外梗阻性休克（obstructive shock）心脏压塞、张力性气胸、肺栓塞

8、 病因病因及及分类分类休克综合征医学课件9低血容量性休克低血容量性休克 血容量减少、前负荷降低和心搏量减少所致。由于外周血管收缩和低灌注，末梢皮肤湿冷，又称。休克的严重程度休克的严重程度与血容量丢失量、丢失速度和血管代偿性反应及肾脏对水、钠回吸收能力有关。正常人血容量急剧丢失25%以上，即可发生休克。数日内丢失相同容量则不会发生。老年人或患各种疾病时，血容量减少不足25%也可发生休克，且对休克代偿能力下降。病因病因及及分类分类休克综合征医学课件10心源性休克心源性休克n系心脏泵血功能衰竭引起系心脏泵血功能衰竭引起CO急剧下降所致。引起心源急剧下降所致。引起心源性休克主要机制有：性休克主要机制有

9、：n严重心肌功能障碍 AMI最常见，发生率约5%10%。n 腱索或乳头肌断裂急性二尖瓣返流，室间隔穿孔左向右分流，使射入到主动脉的血液急剧减少；n心律失常 心率过快缩短心室排空和充盈时间，促进休克发生。下壁心肌梗死后，心脏迷走神经反射性引起心动过缓和低血压，也诱发心源性休克。病因病因及及分类分类休克综合征医学课件11分布性休克由容量血管扩张，循环容量相对不足所致。包括由容量血管扩张，循环容量相对不足所致。包括：n1脓毒性休克（septic shock）主要由动脉血管张力和反应性降低所致。2/3由革兰阴性菌感染引起，院内感染是危重症病人发生脓毒性休克的重要原因之一，约为15%25%。n2神经源性

10、休克（neurogenic shock）常因剧烈疼痛刺激、颈部或上胸部损伤引起下行交感神经损害导致血管运动张力降低或丧失、静脉血管扩张、有效循环容量和静脉回流减少及CO下降所致。早期，因静脉扩张常表现手足温暖，又称暖休克。晚期，皮肤血管发生强烈收缩，皮温降低。n3过敏性休克（anaphylactic shock）接触抗原物质后，抗原与肥大细胞表面特异IgE作用，刺激细胞释放组胺、血清素、激肽和细胞因子，引起静脉血管扩张和毛细血管通透性增加，导致血容量减少、血液浓缩和CO急剧减少。可在接触抗原数分钟内发生，常伴发喉或支气管痉挛，呼吸窘迫和荨麻疹等，喉水肿引起呼吸道阻塞是主要死因。常见过敏原有药物

11、、造影剂和血制品。病因病因及及分类分类休克综合征医学课件12梗阻性休克由循环血流梗阻引起由循环血流梗阻引起CO急剧减少所致。常见原因：急剧减少所致。常见原因：急性心脏压塞急性心脏压塞 血液或液体填充心包腔，引起心包腔内压力升高，心室舒张受限和充盈受阻；n 急性肺栓塞急性肺栓塞 大块肺动脉栓塞时右室射血受阻。弥散性小栓子栓塞引起介质释放，肺血管强烈收缩，使右室压升急剧高，室间隔凸向左室腔，限制左室充盈。n 胸内压力升高胸内压力升高 张力性气胸患者发生休克的主要机制是减少静脉 回心血量。间歇正压或呼气末正压通气时胸内压升高也影响CO。病因病因及及分类分类休克综合征医学课件13四、发病机制四、发病机

12、制 n不同类型休克发病机制不同。心源性休克、低血容量休克和心外梗阻性休克是CO减少所致；分布性休克是SVR降低所致。微循环血流分布异常是引起MODS（multiple organ dysfunction syndrome）的主要原因。目前对休克发病机制研究已深入到细胞和分子水平。休克综合征医学课件14（一）代偿反应n人体对休克的代偿反应几乎涉及各个系统。n皮肤、骨骼肌和内脏血管进行性收缩、血流减少，外周血管阻力增加以保证重要器官（心、脑和肾脏）灌注；n心率增快、心肌收缩力增加，维持CO；n静脉血管收缩和毛细血管回吸收恢复有效血管内容量。n呼吸频率和潮气量增加，增加氧供；n肾脏对水的滤过减少，以

13、维持血容量n上述代偿反应通过以下几种机制来完成。上述代偿反应通过以下几种机制来完成。发病机制发病机制休克综合征医学课件15 1交感神经系统兴奋 n休克初期，CO减少和动脉压降低刺激颈动脉窦、主动脉体和内脏血管床的高压牵张感受器，血容量减少刺激右心房低压感受器，使交感神经系统兴奋，引起：n动脉血管床收缩动脉血管床收缩 外周血管阻力增加，骨骼肌、内脏血流减少使血液重新分布到重要器官；n直接刺激心脏直接刺激心脏 使心率加快、心肌收缩力增强；n静脉容量血管静脉容量血管（尤其是内脏血管床）收缩 使静脉血回心量增多；n肾上腺髓质激素肾上腺髓质激素（肾上腺素和脑啡肽）释放，激活肾素-血管紧张素轴。发病机制发

14、病机制休克综合征医学课件162肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增强n休克时，肾脏近球细胞分泌肾素，在肾素酶和血管紧张素转换酶作用生成血管紧张素。血管紧张素主要作用于肠系膜血管床，通过增加动脉血管张力维持血压。血管紧张素还可兴奋肾上腺轴，增加醛固酮分泌，促进水、钠潴留。n垂体后叶释放血管加压素，失血时，心脏牵张感受器受刺激，引起血管加压素释放。增加内脏和其它血管床阻力，对低容量起急性代偿作用。发病机制发病机制休克综合征医学课件173经毛细血管回吸收下列方程表示影响血管内液体向间质腔转移因素下列方程表示影响血管内液体向间质腔转移因素：Q=kf（Pmv-pt）-（mv-t）Q=单位时间内通过毛细血管

15、血流量；Pmv=毛细血管流体静压；pt=组织间液流体静压；=渗透反射系数；mv=毛细血管胶体渗透压；t=组织间液胶体渗透压n表示毛细血管壁对溶质的通透性，其范围从0（对小分子物质）到近乎1（对大分子蛋白）。病理状态下由于微血管漏，对所有血浆蛋白通透性都接近0。发病机制发病机制休克综合征医学课件183经毛细血管回吸收从该方程式可以看出，毛细血管内液体流动速率和方向主要受毛细血管和间质之间的流体静压梯度影响。休克代偿期，前毛细血管收缩，Pmv降低，液体从间质流向微血管。此外,早期代谢改变释放葡萄糖和糖酵解产物进入间质，使细胞脱水，间质腔容量扩大、压力增加。间质腔流体静压升高，血管内容量进一步恢复。

16、这种通过流体静压和渗透力改变增加血管内容量的过程称为经毛细血管回流，是休克又一重要代偿机制。以中度失血性休克为例，毛细血管回流量达50120mm/h。发病机制发病机制休克综合征医学课件19(二)失代偿机制n休克的病因未纠正，休克持续时间过长，将发生严重血流动力学紊乱，休克进入不可逆或失代偿期。多种机制参与失代偿休克发展。发病机制发病机制休克综合征医学课件201外周血管运动失代偿n前毛细血管括约肌扩张前毛细血管括约肌扩张是不可逆性休克发生的信号。外周血管失代偿机制有：n反向调节物质反向调节物质-PG（prostaglandin）释放）释放；n儿茶酚胺再循环和摄取异常，导致儿茶酚胺缺乏；儿茶酚胺再

17、循环和摄取异常，导致儿茶酚胺缺乏；n中枢神经缺血，使交感神经冲动传出减少；中枢神经缺血，使交感神经冲动传出减少；n内源性强力血管扩张物质一内源性强力血管扩张物质一NO（nitric oxide）产生。）产生。n内源性阿片肽释放内源性阿片肽释放与休克失代偿有关。休克时，血中阿片肽（-内啡肽和met-脑啡肽）水平升高。内源性阿片肽可使CNS到交感神经冲动传出减少。发病机制发病机制休克综合征医学课件212微循环衰竭 休克晚期，前毛细血管与后毛细血管阻抗比率失常、微循环衰竭，表现毛细血管通透性增加，活化的血小板和白细胞聚集、堵塞毛细血管网是导致微循环衰竭。毛细血管通透性增加毛细血管通透性增加 组织胺、

18、缓激肽、PAF、白三烯（Leukotrients，LT）和细胞因子等介质释放，使血管扩张、毛细血管通透性增加。发病机制发病机制休克综合征医学课件222微循环衰竭白细胞和内皮细胞相互作用白细胞和内皮细胞相互作用 休克时，在白细胞和内皮细胞粘附分子作用下，嗜中性粒细胞粘附到微血管床，增加毛细血管流入阻力，损害微循环。活化的多形核白细胞和黄嘌呤氧化酶系统生成氧自由基引起内皮损伤，血小板聚集，微血栓形成。红细胞变形能力改变红细胞变形能力改变 人类正常红细胞直径为79m，毛细血管直径为 4.5m。因此，正常微循环有赖于红细胞通过毛细血管网受挤压时的变形能力。失血性或脓毒性休克时，红细胞变形能力降低。氧自

19、由基引起红细胞膜脂质过氧化起一定作用。红细胞变形能力改变是导致休克（特别是脓毒性休克）时微循环衰竭的因素之一。发病机制发病机制休克综合征医学课件233心肌衰竭不可逆休克时常伴有心肌功能衰竭，与以下因素有关：舒张压下降舒张压下降 引起冠脉灌注不足，冠状动脉硬化时更严重，这是老年休克患者病死率高的原因之一；脂类介质释放脂类介质释放 引起冠状动脉收缩，使心肌灌注进一步减少。PAF和LT是主要脂类介质；失血性休克时冠状动脉血管自主调节功能受损。失血性休克时冠状动脉血管自主调节功能受损。心肌抑制物质心肌抑制物质 脓毒性休克时，冠状动脉血流灌注常能满足心脏代谢需要，循环中心肌抑制物质对心肌功能损害起主要作

20、用。某些单核因子特别是TNF为心肌抑制物质。发病机制发病机制休克综合征医学课件24（三）氧输送与氧消耗异常 所有类型休克都存在氧输送（oxygen delivery，DO2）受损，休克病生理学机制是组织灌注减少和DO2缺乏，休克晚期组织细胞不能利用运送的氧。发病机制发病机制休克综合征医学课件251氧输送DO2是指组织在单位时间内能获取的氧量（即左室每分钟向组织输送的氧容量），由Hb浓度、SaO2和CO三个因素决定。DO2=CICaO210，正 常 参 考 值 为 5 2 0 7 2 0 m l/m i n.m2。CaO2=SaO2Hb。DO2是评价循环功能的最佳指标，是组织氧合的必要条件。休克

21、时，CO急剧或进行性减少是造成DO2不足最常见原因。发病机制发病机制休克综合征医学课件262氧消耗指组织在单位时间内利用氧量。正常氧消耗（Oxygen consumption）或称氧利用（Oxygen uptake，VO2）正常为120140ml/min.m2。正常情况下，人体输送氧为氧利用的4倍（血红蛋白携带氧的25被组织消耗），额外部分返回到肺作为一种氧储存（返回右心的静脉血氧饱和度为75）。VO2反映机体氧需求和组织代谢情况。VO2减少常见于各种休克类型，并与病死率直接相关。发病机制发病机制休克综合征医学课件273氧摄取率是指VO2与DO2的比率。氧提取率（Oxygen extracti

22、on rate，O2ER）=VO2/DO2或C(a-v)O2/CaO2，是组织实际利用是组织实际利用DO2能力能力，正常参考值22%32%。O2ER值升高提示组织需氧量增加，降低则表示氧需要减少或利用能力下降。发病机制发病机制休克综合征医学课件28 4.氧输送与氧消耗比例失衡 n除肌细胞的肌球蛋白外，其它组织无贮存氧，需要血流不断地运送氧进行有氧代谢。正常情况下，VO2由代谢需要决定，而不受其获取能力限制。当DO2降低到临界值时，VO2受获取能力和代谢需要调节，会发生缺氧。DO2降至临界水平以下，VO2随之减少，将依赖于DO2。此时，无氧代谢和乳酸产生增多。严重缺氧或缺氧持续存在，细胞内贮存的

23、高能磷酸键减少，机体发生重要生化过程紊乱，如细胞膜泵功能改变，导致生物膜去极化、细胞水肿、细胞内Ca2+浓度调节紊乱、细胞膜完整性丧失，终致细胞死亡。发病机制发病机制休克综合征医学课件29（四）细胞改变细胞改变 n细胞功能障碍是休克的最终结局。细胞功能障碍是休克的最终结局。代偿机制衰竭，组织灌注严重持续减少导致细胞膜损伤、溶酶体酶漏出、细胞内能量减少，引起细胞死亡。重要器官发生大量细胞损害，休克将不可逆转。发生细胞功能障碍的机制主要有三：发病机制发病机制休克综合征医学课件30（四）细胞改变细胞改变细胞缺氧细胞缺氧 无氧代谢使高能磷酸盐缺乏，能量依赖性离子转运泵衰竭，钠、水进入细胞内导致细胞肿胀

24、；无氧代谢使细胞内乳酸蓄积；线粒体内钙丢失进一步损害氧化磷酸化作用，干扰器官的特殊功能（如心肌收缩力）。炎症介质炎症介质 TNF、IL-1、IL-2等细胞因子及干扰素、廿烷类（eicosaniods）、PAF是主要炎症介质。TNF刺激其它炎性细胞因子释放，粘附分子在嗜中性粒细胞和内皮细胞表达，激活凝血过程、降低离子跨膜转运能力，引起动脉血管扩张和增加微血管通透性或直接阻滞细胞内途径。IL-1能增加TNF作用。干扰素促进IL-1、TNF和廿烷类释放，并与上述细胞因子协同产生细胞毒作用。PAF促使TNF和廿烷类释放，并明显增加微血管通透性。自由基损伤自由基损伤 突然恢复再灌注后，大量超氧化物产生。

25、氧自由基与其它分子反应可灭活蛋白质、破坏DNA，产生脂质过氧化的连锁反应，严重损害膜稳定性。发病机制发病机制休克综合征医学课件31休克综合征医学课件32五、休克的分期五、休克的分期n根据休克发病机制，临床上常将休克过程分为三阶段：n 第一阶段第一阶段 又称早期又称早期、可逆期或代偿期。此期机体代偿功能正常，无重要器官损害，如能及时纠正原发病，则可完全康复。n第二阶段第二阶段 发生微血管和细胞损害。如休克得以成功治疗，病人常能存活。因一或多个器官功能障碍，康复过程漫长而复杂。n第三阶段第三阶段 又称晚期又称晚期、不可逆期或失代偿期。发生重要组织器官损伤，即使加强监护治疗也不能阻止病变进展。休克综

26、合征医学课件33六、诊断六、诊断 各种类型休克的症状和体征基本相同，主要表现为：低血压、心动过速、呼吸增快、少尿、意识模糊、皮肤湿冷、四肢末端皮肤呈花斑状改变、毛细血管再充盈时间2s等。休克综合征医学课件34诊断诊断休克综合征医学课件35（一）休克诊断（一）休克诊断1.存在引起休克的病因和病史存在引起休克的病因和病史 如创伤、失血、脱水、严重感染、药物过敏或麻醉药过量或急性心肌梗死等。出现下列临床表现时，应考虑休克2休克的临床表现：休克的临床表现：n 心动过速心动过速 最早出现，无特异性，如同时伴有直立性低血压，可以提示休克存在。如果体位改变后收缩压下降2.67kPa或以上，并伴有脉率增加15

27、bpm者提示血管内容量不足。合并自主神经病变或服用降压药物者血容量正常时也可出现直立性低血压，但不伴有脉率增加。诊断诊断休克综合征医学课件362休克的临床表现休克的临床表现n低血压低血压 成人SBP 10.67kPa或 MAP8kPa。原有高血压者，SBP较前降低30%以上或MAP下降5.33kPa时，即使MAP仍大于8kPa也为低血压。慢性低血压者，MAP小于6.67kPa示为低血压。n其他肾上腺素能反应其他肾上腺素能反应 休克病人常有焦虑不安、出汗。n外周组织低灌注外周组织低灌注 四肢皮肤苍白、湿冷或网状青斑（Livedo reticularis）、脉搏细弱无力或不能触及。n精神状态改变精

28、神状态改变 休克早期病人精神状态可正常，随着休克的发展，依次表现为焦虑不安、精神混乱、表情冷淡或嗜睡状或昏迷，是为大脑血流灌注减少所致。诊断诊断休克综合征医学课件37nCompensated shock is Compensated shock is the most difficult stage the most difficult stage of shock to detect.of shock to detect.However,prompt However,prompt recognition and recognition and treatment are essential.

29、treatment are essential.诊断诊断休克综合征医学课件38（二）休克严重程度的判断（二）休克严重程度的判断n1轻度休克轻度休克 仅有非重要器官和组织（皮肤、脂肪、骨骼肌和骨骼）灌注减少的表现，在低灌注时，上述组织能较好耐受。轻度休克时无精神状态改变、尿排出量减少或轻度减少，无或仅有轻度代酸。n2中度休克中度休克 除心脑外重要器官（肝、胃肠道及肾脏等）出 现 低 灌 注 状 态。常 出 现 少 尿（尿 量0.5ml/Kg/h）和代酸表现，神志尚无变化。n3重度休克重度休克 除严重少尿或代酸外，出现心或脑低灌注表现：精神异常和心肌缺血或各种心律失常。诊断诊断休克综合征医学课件3

30、9（三）休克的病因学诊断（三）休克的病因学诊断n1.1.低血容量休克低血容量休克n病因、症状和体征病因、症状和体征 低血容量性休克病人常有胃肠道出血或其它部位失血、大量体液丢失（如腹泻、呕吐）的症状和体征。n实验室检查实验室检查 急性大失血数小时后血细胞比容（hematocrit，Hct）或血红蛋白（hemoglobin，Hb）浓度下降，如果失血短时间内检查Hct或Hb浓度正常不能排除休克。非失血性休克病人，由于血液浓缩，Hct或Hb浓度增加。诊断诊断休克综合征医学课件40（三）休克的病因学诊断（三）休克的病因学诊断2.2.心源性休克心源性休克病因、症状和体征病因、症状和体征 心脏病的症状和体

31、征，如奔马律以及呼吸浅速、双肺底湿性罗音等心衰表现；机械原因（如急性二尖瓣反流、室间隔缺损）所致者可出现相应的杂音；右室衰竭时出现颈静脉怒张。心脏压塞时可有奇脉，听诊心音遥远。实验室检查实验室检查 ECG 可有AMI特征性表现或出现各种心律失常，以窦性心动过速最常见。X线检查线检查 初期肺部X线表现正常或有急性肺充血征象。床旁床旁UCG检查检查 用于发现左室功能障碍、二尖瓣反流，了解有无心包积液。血流动力学发现血流动力学发现 SBP12.0kPa、CI1800dyne/scm-5、左室EF12109/L或10%、血小板减少；细菌学细菌学 血、脓性分泌物和体液培养及Gram染色片阳性；ABG 休

32、克早期，由于过度通气，ABG常表现原发性代酸和呼碱。晚期，通气衰竭和严重组织缺氧，出现呼酸合并代酸。血流动力学改变血流动力学改变 早期CO增加(815L/min)、MAP和CVP下降或无变化及PCWP和SVR（(80%)；晚期CO（4L/min），MAP、CVP和PCWP、SvO2降低(1200dyne/s.cm-5)。诊断诊断休克综合征医学课件42（三）休克的病因学诊断（三）休克的病因学诊断3 3.分布性休克分布性休克n过敏性休克过敏性休克 接触某种致敏源后迅速发生呼吸困难、支气管喘鸣、心动过速和低血压，常同时伴有皮肤红肿、紫绀等。由于微血管通透性增加、液体和蛋白由血管内转移到间质腔，常发生

33、：n血液浓缩血液浓缩nABG表现表现 PaO2和SaO2降低；n心电图心电图可见心动过速、心律失常，部分病人可发生AMI，出现ST-T的特征性表现。诊断诊断休克综合征医学课件43（三）休克的病因学诊断（三）休克的病因学诊断3.3.分布性休克分布性休克n神经源性休克神经源性休克 创伤、强烈的精神刺激、剧烈疼痛、全身麻醉或脊髓麻醉或应用交感神经阻滞药后发生，如无休克的其它原因，出现低血压、心动过缓、皮肤干燥温暖可考虑神经源性休克。诊断诊断休克综合征医学课件44七、休克的处理七、休克的处理n休克治疗目的休克治疗目的：n是稳定血流动力学状态 维持收缩压12.0kPa、心脏指数（cardiac inde

34、x，CI）2.2L/min.m2；n恢复重要器官组织灌注和理想氧合 使动脉血氧饱和度95%、血红蛋白100g/L及血乳酸浓度10.64kPa或动脉血氧饱和度95%。心源性休克合并肺水肿是气管内插管和机械通气指征。休克处理休克处理休克综合征医学课件48 分钟通气量18L/min 潮气量45ml/kg 肺活量6.0kPa合并代谢性酸中毒，或PaCO26.677.33KPa碳酸氢盐正常.吸入氧浓度为40%时，PaO28.0Kpa，或吸入氧浓度为1.0时，PaO23035次/min 呼吸费力休克处理休克处理休克综合征医学课件493建立静脉通路道诊断休克后，立即放置1416号静脉导管，便于快速输液和抽取

35、血标本进行有关化验检查。对低血容量休克患者，可行大隐静脉切开或放置中心静脉导管。休克处理休克处理休克综合征医学课件504液体复苏n恢复有效血液循环和适当组织灌注是休克治疗的关键。输入液体类型和速度取决于休克的严重程度和病因。常用液体有晶体溶液、胶体溶液、血液及血液成分三种。休克处理休克处理休克综合征医学课件51液体复苏-晶体溶液 n细胞外液（组织间液）是毛细血管和细胞间运输氧和营养的媒介，补充细胞外液是保持细胞功能的重要措施。n休克发生后，细胞外液向血管内转移。同时，由于细胞膜通透性增加和钠泵功能降低，细胞外液也向细胞内大量转移,致使细胞外夜大量丢失。n晶体溶液能恢复血管内和组织间液容量，输入

36、2小时内，约80%漏到血管外间质。胶体溶液只保留在血管内。常用晶体溶液包括：休克处理休克处理休克综合征医学课件52晶体溶液 n 生理盐水生理盐水 为等张溶液。组织间液充足时，输入能增加血容量。大量输注可引起高氯、高钠和低钾血症，应用时需监测血清电解质。n 乳酸林格液乳酸林格液 除扩容外，乳酸盐成分在肝脏内转变成碳酸氢盐，有助于缓冲酸中毒。大量输入可引起代谢性碱中毒。n5%葡萄糖溶液葡萄糖溶液 严重脱水或低血容量休克时输入后能均匀分布到全身。常与其它溶液联合应用。n高渗氯化钠溶液高渗氯化钠溶液 有3%、5%和7%浓度配置。输入后，通过渗透压作用使血管外液进入血管内。优点是复苏时所需液量少，并发症

37、发生率低。过多输入易引起 高 钠、高 氯 血 症 和 血 浆 渗 透 压 升 高。血 钠160mmol/L时，避免输注。休克处理休克处理休克综合征医学课件53液体复苏-胶体溶液 n胶体溶液胶体溶液含有大量血浆蛋白或淀粉，产生胶体渗透压使液体保留在血管内，是治疗低血容量休克是治疗低血容量休克的理想液体。的理想液体。增加相同的CO所需胶体溶液量仅为晶体溶液的1/3。常用胶体液有白蛋白、羟乙基淀粉和右旋糖酐。休克处理休克处理休克综合征医学课件54胶体溶液 n 白蛋白白蛋白 是血浆中维持胶体渗透压的主要蛋白，在血管内保留时间较长。有5%和25%两种制剂，分别能产生2.67kPa和9.33kPa的胶体渗

38、透压。n 羟乙基淀粉羟乙基淀粉 为合成淀粉，维持血浆胶体渗透压能力类似白蛋白，作用时间达36小时。n右旋糖酐右旋糖酐 常用于快速扩容。能降低血小板粘附性，可引起出血并发症，应用时需监测凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）和血小板计数。每日输入量不超过1000ml。休克处理休克处理休克综合征医学课件55血液和血液成分血液包括：新鲜全血和贮存全血。血液成分：浓缩红细胞、浓集血小板和 血浆等。休克处理休克处理休克综合征医学课件565药物治疗 n1 1血管活性药血管活性药 休克时

39、，交感肾上腺素能活性增强引起微循环血管强烈收缩。在未补足血容量前禁用血管加压剂。充分补液或内在交感神经反应不能维持血压时，充分补液或内在交感神经反应不能维持血压时，可选用肾上腺素、去甲肾上腺素或多巴胺等。n2 2抗心律失常药抗心律失常药 休克时可发生各种心律失常。根据心律失常类型及对血流动力学影响选择适当治疗。n3 3葡萄糖葡萄糖-胰岛素胰岛素-钾钾 输注极化液提供心肌能量物质，改善心肌功能。休克处理休克处理休克综合征医学课件57药物治疗n4呋噻米 充分补液后，仍少尿时静脉给予呋噻米。n5 5血管扩张药血管扩张药 用来对抗休克时的严重血管收缩，应用前，必须先纠正血容量不足。n6 6碳酸氢钠碳酸

40、氢钠 对严重酸中毒（pH10g/kg.min）兴奋和受体，心率和血压持续增高；20g/kg.min时，主要兴奋受体，引起血管收缩，增加外周血管阻力。n 多巴胺可增加PCWP，大剂量可诱发冠状动脉痉挛和心绞痛，引起心动过速、增加心肌耗氧量和肺内分流。n 休克处理休克处理休克综合征医学课件70 4.药物治疗-血管活性药n多巴酚丁胺多巴酚丁胺 与异丙肾上腺素结构相似，能与1、1和2受体结合，有正性肌力及弱的变时作用，对心率和外周血管影响较小，致心律失常作用明显低于其它儿茶酚胺类药物。静脉输注210g/kg.min能降低心脏充盈压，主要用于AMI合并心源性休克患者。n 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 能兴奋

41、和受体，具有强烈血管收缩作用。由于其能减少肾脏血流，不推荐常规用于休克治疗，仅在其它治疗方法不能维持平均动脉压6.67kPa时应用。右室衰竭时，去甲肾上腺素（28g/min）经中心静脉导管输注，能改善右室灌注及其功能。休克处理休克处理休克综合征医学课件714.药物治疗-正性肌力药 洋地黄类洋地黄类 用于休克合并心力衰竭或室上性心动过速时。由于休克常伴有电解质、酸碱失常和低氧血症，注意发生洋地黄中毒。磷酸二酯酶抑制药磷酸二酯酶抑制药 氨力农和米力农有正性肌力和外周血管扩张作用。主要通过抑制磷酸二酯酶活性，使环磷酸腺苷蓄积，增强心肌收缩力。常在其它药物治疗无效时使用。小剂量能增加CO，降低心室充盈

42、压。由于不直接作用于肾上腺素能受体，在受体数目减少情况下可能有效。其半衰期长于多巴酚丁胺，可引起低血压。氨力农首剂0.75mg/kg，缓慢静脉注射，继而以510g/kg.min静脉输注，根据血流动力学变化调整剂量。对单一药物无效者，可联合应用多巴胺或多巴酚丁胺。休克处理休克处理休克综合征医学课件724.药物治疗-血管扩张药n能减轻心脏前、后负荷，促进心室排空、心搏量增加、全身灌注改善和心脏负荷减轻，尤其适用于急性主动脉瓣、二尖瓣返流或室间隔缺损所致心源性休克。收缩压升至13.3kPa以上仍存在组织器官低灌注及心脏指数2.2L/min.m2时，给予血管扩张药。常用血管扩张药有：休克处理休克处理休

43、克综合征医学课件734.药物治疗-血管扩张药n硝普钠硝普钠 为均衡性血管扩张药。适于外周血管阻力增高者，常与正性肌力药合用，初始剂量0.3g/kg.min。输注期间应连续监测血压，根据监测结果调整输入剂量。收缩压12.0kPa时，适当补充容量后逐渐减少输入剂量至停药。硝普钠可引起冠状动脉窃血，长时时间应用易产生硫氰酸盐蓄积,引起氰化物中毒，停止输注后反跳作用可加重血流动力学障碍。n硝酸甘油硝酸甘油 主要作用于静脉血管，尚能降低外周动脉阻力、增加CO。初始剂量10g/min，以后可每分钟增加10g。休克处理休克处理休克综合征医学课件745.机械辅助循环装置治疗n主动脉内球囊反搏泵主动脉内球囊反搏

44、泵 是一种机械辅助循环装置。经股动脉将可容纳3040ml气体的气囊置于胸主动脉处，心室舒张期将气囊充气，血液返流到主动脉根部，增加冠状动脉血流。在等容收缩期使气囊放气，主动脉内产生负压，降低后负荷。此种治疗方法使住院病死率降低10%。主要并发症是下肢动脉缺血、主动脉夹层、血栓形成或出血。n心室辅助装置心室辅助装置 有单室辅助装置和双室辅助装置两种，能减少心室负荷，降低心肌耗氧量，改善严重心室功能障碍和组织灌注，提供长期血流动力学支持。主要用于终末期心脏病等待心脏移植者，也可用于急性右室梗死所致的右室衰竭。应用心室辅助装置的血流动力学指标为：经主动脉内囊反搏泵或其它治疗后，心脏指数1.8L/mi

45、n.m2、PCWP3.23kPa、收缩压10.64kPa。休克早期应用双室辅助装置更为有效。休克处理休克处理休克综合征医学课件75主动脉内球囊反搏泵主动脉内球囊反搏泵休克处理休克处理休克综合征医学课件76 心室辅助装置心室辅助装置 休克处理休克处理休克综合征医学课件776.心肌再灌注治疗n早期冠状动脉血管再通可使AMI所致休克患者的住院病死率由80%90%降至60%。n溶栓治疗溶栓治疗 在大面积AMI早期，应给予溶栓治疗。n经皮冠状动脉成形术经皮冠状动脉成形术 经皮冠状动脉成形术（PTCA）疗效优于溶栓，使再灌注率达70%。血栓较大或严重溃疡斑块者，禁行PTCA。n紧急冠状动脉搭桥术紧急冠状动

46、脉搭桥术 手术效果取决于休克时间，休克后18小时内手术者预后最好。休克处理休克处理休克综合征医学课件78脓毒性休克休克处理休克处理休克综合征医学课件791.控制感染n怀疑脓毒性休克时，即应给予抗生素治疗。病原菌未明时，经验性选择能杀灭革兰阳性菌和革兰阴性菌的广谱抗生素，对革兰阴性菌推荐双覆盖。如三代头孢菌素与氨基糖苷类联合应用。对危重病、免疫功能缺陷和病灶未明的脓毒性休克患者，开始即可给予万古霉素。怀疑腹腔感染时，加用抗厌氧菌药。获取阳性血、体液或分泌物培养及药敏结果后，改用敏感抗生素。休克处理休克处理休克综合征医学课件802.清除感染灶n抗生素治疗后，应积极寻找感染病灶，注意导管放置部位感染

47、。及时移除感染异物，引流局部脓肿或手术清除腹腔感染灶。休克处理休克处理休克综合征医学课件813.循环支持n脓毒性休克患者常有发热和弥漫性毛细血管渗漏，多存在容量不足。细菌杀灭后大量释放内毒素可使病情恶化，应给予循环支持。n加强液体复苏加强液体复苏 通常，开始复苏时先快速输入5002000ml晶体溶液。如血浆白蛋白4时存活率高，2秒，严重者出现皮肤网状青斑或紫绀。四肢温暖、皮肤干燥红润，毛细血管再充盈时间缩短提示休克状态缓解或纠正。休克综合征医学课件100(一一)生命体征监测生命体征监测n6 6尿量尿量 是休克的敏感指标。对所有休克患者均应放置Foley导尿管，3060分钟测定并记录一次尿量。正

48、常尿流率0.5ml/kgh。肾功能正常者，少尿提示肾灌注不良。血压正常时，尿量少、尿比重低，可能发生急性肾衰竭。低血容量休克时，常表现尿钠减少、尿渗透压升高和尿比重增加。尿量增加是肾脏灌注增加的早期标志。尿量持续在30ml/h以上，表明休克状态纠正。n7 7留置胃管留置胃管 留置胃管进行持续抽吸引流并记录引流量，应观察引流出的胃内容物有无血液。如果胃肠道出血是导致休克的原因，此方法简便、易行和可靠。在休克过程中发生上消化道出血，提示应激性溃疡，为预后不良征象。休克综合征医学课件101(二二)心电监测心电监测n 休克使心肌血流灌注减少，引起心肌缺血。电解质和酸碱失常又可引起心律失常。在心源性休克

49、时，心电监测尤为重要。常规心电图检查和连续心电监测有助于病因诊断，能及时发现AMI和严重心律失常，并有效指导治疗。对AMI或严重心律失常者需每小时描记一次心电图。休克综合征医学课件102(三三)动脉血气及血乳酸浓度监测动脉血气及血乳酸浓度监测n休克时常有低氧血症和代谢性酸中毒，应常规监测动脉血气和血乳酸浓度。开始氧疗后，每1015分钟测定一次动脉血气以评价动脉氧合状态。n乳酸是葡萄糖无氧酵解的终末产物，乳酸是葡萄糖无氧酵解的终末产物，主要在肝脏清除，肝功能损害时血乳酸水平升高。正常动脉血乳酸浓度为0.61.8mmol/L，超过2mmol/L为乳酸酸中毒,超过4mmol/L为严重酸中毒。非缺氧性

50、高乳酸血症，血乳酸浓度不应超过3mmol/L。休克时，血乳酸浓度升高与缺氧呈正相关，超过5mmol/L时病死率高达90%。创伤性休克治疗12小时后，血乳酸浓度持续升高者易发生多器官衰竭。休克综合征医学课件103(四四)脉搏血氧饱和度监测脉搏血氧饱和度监测n脉搏血氧计是一种无创性技术，可连续监测脉搏血氧饱和度，已广泛用于危重症（如休克和围手术期）病人监测。脉搏血氧饱和度较动脉血氧饱和度高2%5%。严重休克患者由于脉压差变小，影响测定结果。休克综合征医学课件104(五五)其它实验室参数监测其它实验室参数监测n定期测定全血细胞计数、凝血功能、血清电解质、血清尿素氮、肌酐和转氨酶等，了解病情进展。失血