休克新近展医学知识专题讲座培训课件.ppt
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1、休克新近展医学知休克新近展医学知识专题讲座识专题讲座l 休克新近展医学知识专题讲座2一、对休克本质的认识一、对休克本质的认识l 休克是因任何急重症打击而出现休克是因任何急重症打击而出现机体真毛细血管网内广泛而深刻的机体真毛细血管网内广泛而深刻的灌注衰竭,组织中氧和营养底物的灌注衰竭,组织中氧和营养底物的供应降到细胞可以耐受的临界水平供应降到细胞可以耐受的临界水平以下,并发生代谢产物的积聚,这以下,并发生代谢产物的积聚,这是一种急性循环衰竭、生命器官的是一种急性循环衰竭、生命器官的低灌注和伴随代谢障碍的急性、全低灌注和伴随代谢障碍的急性、全身性病理过程。身性病理过程。休克新近展医学知识专题讲座3
2、q其本质是重要脏器微循环灌注流量急剧其本质是重要脏器微循环灌注流量急剧减少和细胞受损。休克引起的各种临床减少和细胞受损。休克引起的各种临床表现和对机体造成的严重危害都是在此表现和对机体造成的严重危害都是在此基础上产生的。基础上产生的。q目前多数学者提出休克的微循环分三期:目前多数学者提出休克的微循环分三期:第一期第一期 循环应急期循环应急期第二期第二期 循环应急与细胞代谢障碍并存循环应急与细胞代谢障碍并存第三期第三期 组织细胞严重代谢障碍向细胞损组织细胞严重代谢障碍向细胞损伤死亡转化伤死亡转化休克新近展医学知识专题讲座4二、休克分类进展二、休克分类进展 既往休克按临床来源分类:如出血性既往休克
3、按临床来源分类:如出血性休克、心源性休克、过敏性休克等一目休克、心源性休克、过敏性休克等一目了然的指明了休克的临床来源。了然的指明了休克的临床来源。休克新近展医学知识专题讲座5 心源性休克:作为循环动力中心的心脏心源性休克:作为循环动力中心的心脏尤其是左心室发生前向性(泵)衰竭造尤其是左心室发生前向性(泵)衰竭造成的休克。成的休克。病因:病因:1、心肌收缩力下降、心肌收缩力下降 2、心脏机械结构异常、心脏机械结构异常 3、严重心律紊乱尤其是室性、严重心律紊乱尤其是室性 心律失常心律失常休克新近展医学知识专题讲座6 低容量性休克:各种原因导致的病人血低容量性休克:各种原因导致的病人血管内容量不足
4、是这类休克的主要病理生管内容量不足是这类休克的主要病理生理改变。理改变。病因:病因:1、出血、出血 2、呕吐、腹泻、呕吐、腹泻 3、创伤、烧伤、创伤、烧伤 分布性休克:其共同特点是外周血管失分布性休克:其共同特点是外周血管失张及阻力血管小动脉失张使大血管内压张及阻力血管小动脉失张使大血管内压力损伤,容量血管失张使回心血量锐减力损伤,容量血管失张使回心血量锐减休克新近展医学知识专题讲座7 这二种情况可以单独存在或合并存在,这二种情况可以单独存在或合并存在,血液在毛细血管内和血液在毛细血管内和/或静脉内潴留,或或静脉内潴留,或以其它形式重新分布,而微循环中有效以其它形式重新分布,而微循环中有效灌注
5、不足。灌注不足。病因:病因:1、严重感染、严重感染 2、药物或农药中毒、药物或农药中毒 3、过敏及神经原性原因、过敏及神经原性原因l 心外阻塞性休克:这类休克的基础是心心外阻塞性休克:这类休克的基础是心脏以外原因的血流阻塞导致左室舒张期脏以外原因的血流阻塞导致左室舒张期不能充分充盈,从而使心输出量下降。不能充分充盈,从而使心输出量下降。休克新近展医学知识专题讲座8l病因:病因:1、急性心包填塞、急性心包填塞l 2、缩窄性心包炎、缩窄性心包炎l 3、主干内肺栓塞、主干内肺栓塞l 4、主动脉缩窄、主动脉缩窄三、复苏终点标准(治疗目标进展)三、复苏终点标准(治疗目标进展)传统的复苏标准是恢复血压、心
6、率传统的复苏标准是恢复血压、心率和尿量。但这些终点标准最终常导致许和尿量。但这些终点标准最终常导致许多患者死亡,因为这些指标不能反映组多患者死亡,因为这些指标不能反映组织灌流和氧合状况,特别是患者处于代织灌流和氧合状况,特别是患者处于代偿期时,其血流动力学指标常是正常的偿期时,其血流动力学指标常是正常的休克新近展医学知识专题讲座9v 新尽提出新的复苏标准:新尽提出新的复苏标准:1、MAP65mmHg 2、HR 80-120bpm 3、PCWP 13-18mmHg 4、CI 非感染性休克非感染性休克2.2Lminm-2 感染性休克感染性休克4.5Lminm-2 5、SaO2 90%或或SvO2
7、70%6、DO2600ml minm-2 7、V O2170ml minm-2 8、血、血LA2mmol/L休克新近展医学知识专题讲座10 9、UO 50ml/h 10、BD-5.0mmol/L 11、pHi 7.32 DO2、V O2、血血LA、BD反映机体全身的反映机体全身的组织灌流和氧合状况,不能完全反映每个器组织灌流和氧合状况,不能完全反映每个器官血管床的血流情况。当然也可通过测定某官血管床的血流情况。当然也可通过测定某个器官的血流量计算出这个器官个器官的血流量计算出这个器官DO2、V O2来来反映某个器官的血液灌流和氧合状况,但费反映某个器官的血液灌流和氧合状况,但费时且昂贵。时且昂
8、贵。胃粘膜为休克缺氧最早累积的器官,也是胃粘膜为休克缺氧最早累积的器官,也是复苏后最后恢复的器官,故监测复苏后最后恢复的器官,故监测 pHi可反映组可反映组织灌流和氧供情况。织灌流和氧供情况。休克新近展医学知识专题讲座11v 复苏的目标应是在复苏的目标应是在24小时内恢复这些反小时内恢复这些反映组织灌流和氧合指标到正常水平映组织灌流和氧合指标到正常水平v 简言之,既往休克复苏强调纠正简言之,既往休克复苏强调纠正BP,而而现代更注重生命器官的血流灌注和组织氧的现代更注重生命器官的血流灌注和组织氧的供给和摄取供给和摄取v 再明确地讲:休克的治疗追求的是压力再明确地讲:休克的治疗追求的是压力和血流量
9、二者同时得到恢复和血流量二者同时得到恢复四、休克的评分标准四、休克的评分标准 能比较全面、准确地反映休克时的能比较全面、准确地反映休克时的组织灌组织灌流和氧合状况,并可作为休克复苏的终点标流和氧合状况,并可作为休克复苏的终点标准及判断预后的指标,且应用方便。准及判断预后的指标,且应用方便。休克新近展医学知识专题讲座12 监测监测 项目项目 分分 数数 0 1 2 3SBp(mmHg)SBP100 80 SBP 10060 SBP 80SBP 60HR (bpm)HR 100 100 HR 120 120 HR140HR140BE(mmol/L BE 5 5 BE 10 10 BE 15BE 1
10、5UV (ml/hr)UV 50 25 UV 50 0 UV 25 0 意识意识 清醒清醒兴奋到轻度应答兴奋到轻度应答 延迟延迟 显著应答延迟显著应答延迟 昏睡或昏昏睡或昏迷迷休克新近展医学知识专题讲座13五、治疗进展五、治疗进展 对休克的治疗切忌千篇一律,应尽量弄对休克的治疗切忌千篇一律,应尽量弄清休克的病因及病理生理机制,有针对性的清休克的病因及病理生理机制,有针对性的加以处理,同时要注意个体化原则。加以处理,同时要注意个体化原则。1 1、对于心源性休克,重在、对于心源性休克,重在挽救濒死心肌和挽救濒死心肌和/或纠正严重心律紊乱,因心脏机械结构异常或纠正严重心律紊乱,因心脏机械结构异常(二
11、尖瓣返流、室间隔穿孔等)应尽快行介(二尖瓣返流、室间隔穿孔等)应尽快行介入或手术治疗。入或手术治疗。2 2、对于心外阻塞性休克,如急性心包填塞、对于心外阻塞性休克,如急性心包填塞、缩窄性心包炎、大块或次大块肺栓塞、张力缩窄性心包炎、大块或次大块肺栓塞、张力休克新近展医学知识专题讲座14性气胸等也应有性气胸等也应有针对性的进行处理。针对性的进行处理。3、对于药物及农药中毒所导致的休克,应尽可、对于药物及农药中毒所导致的休克,应尽可能彻底清除毒物,并尽早应用特效解毒剂。能彻底清除毒物,并尽早应用特效解毒剂。4、过敏性及神经原性休克,由于一开始全身毛、过敏性及神经原性休克,由于一开始全身毛细血管就处
12、于扩张状态,且通透性增加,因此细血管就处于扩张状态,且通透性增加,因此应尽早应尽早应用肾上腺素和糖皮质激素应用肾上腺素和糖皮质激素。5、对于创伤、失血性休克,尽快通过手术或介、对于创伤、失血性休克,尽快通过手术或介入治疗入治疗去除出血原因是关键性措施,同时应尽去除出血原因是关键性措施,同时应尽早输血力求使早输血力求使Hb达到达到120g/L、Hct维持在维持在0.30-0.32,以保证血液有较高的携氧能力,以保证血液有较高的携氧能力。休克新近展医学知识专题讲座156、对于感染性休克应尽早采取措施、对于感染性休克应尽早采取措施防止毛细血防止毛细血管渗漏,早期应用胶体液。管渗漏,早期应用胶体液。7
13、、在整个休克复苏过程中,要根据患者年龄、在整个休克复苏过程中,要根据患者年龄、心、肺、肾功能状况、有无低蛋白血症、营养心、肺、肾功能状况、有无低蛋白血症、营养状况、酸碱失衡情况等因素予以状况、酸碱失衡情况等因素予以个体化治疗个体化治疗。(一)液体复苏进展及争论(一)液体复苏进展及争论 液体复苏对危重病患者是重要的治疗手段,液体复苏对危重病患者是重要的治疗手段,众所周知,如果休克处理欠妥,它所造成的后众所周知,如果休克处理欠妥,它所造成的后果将为发生和发展脓毒症和果将为发生和发展脓毒症和MODS奠定关键性奠定关键性基础。因此,基础。因此,及时、快速、充分地液体复苏,及时、快速、充分地液体复苏,休
14、克新近展医学知识专题讲座16使使CI等各项血流动力学指标迅速恢复至生理水等各项血流动力学指标迅速恢复至生理水平,保证广泛组织的氧输送量;同时迅速恢复平,保证广泛组织的氧输送量;同时迅速恢复肠道供血减轻肠黏膜缺血性损伤,限制内毒素肠道供血减轻肠黏膜缺血性损伤,限制内毒素血症;防治再灌注触发的氧应急性损伤等对休血症;防治再灌注触发的氧应急性损伤等对休克治疗具有重要意义。克治疗具有重要意义。根据病理生理学知识,根据病理生理学知识,Frank-starling左心左心功能曲线呈功能曲线呈S型,在其中斜率较大的上升段中,型,在其中斜率较大的上升段中,可能以较小的代价(心肌耗氧量的增加)换取可能以较小的代
15、价(心肌耗氧量的增加)换取较大的治疗效果(心输出量增加)。除分布性较大的治疗效果(心输出量增加)。除分布性休克是以血流分布异常为主要发生机制外,其休克是以血流分布异常为主要发生机制外,其休克新近展医学知识专题讲座17它三类休克均是以心输出量减少为特征,它三类休克均是以心输出量减少为特征,四类四类休克的共同结局是有效血容量减少。所以休克休克的共同结局是有效血容量减少。所以休克治疗的第一步是了解和调整前负荷,应用液体治疗的第一步是了解和调整前负荷,应用液体疗法或血管活性药物、利尿剂等手段使前负荷疗法或血管活性药物、利尿剂等手段使前负荷相应于心肌收缩力处于最佳(相应于心肌收缩力处于最佳(PCWP1.
16、99-2.39Kpa)。)。为加快复苏,液体复苏疗法原则如为加快复苏,液体复苏疗法原则如下:下:1、强调及时、快速、充分地液体复苏疗法;、强调及时、快速、充分地液体复苏疗法;2、液体复苏疗法不仅要考虑局部丢失的液体量,、液体复苏疗法不仅要考虑局部丢失的液体量,而且还要考虑由于血管扩张导致的循环容量相而且还要考虑由于血管扩张导致的循环容量相休克新近展医学知识专题讲座18对不足和毛细血管渗漏而形成的循环容量向组对不足和毛细血管渗漏而形成的循环容量向组织的移动;织的移动;3、在毛细血管渗漏的早期采取措施,尽早应用、在毛细血管渗漏的早期采取措施,尽早应用胶体液,尽量提高血浆胶体渗透压,使间质中胶体液,
17、尽量提高血浆胶体渗透压,使间质中的液体能重吸收入血,同时也使输入的电解质的液体能重吸收入血,同时也使输入的电解质溶液保留于血循环中;溶液保留于血循环中;4、为维持有效血容量,即使承担一定程度的组、为维持有效血容量,即使承担一定程度的组织水肿也是值得的,此时,让一些脏器作出牺织水肿也是值得的,此时,让一些脏器作出牺牲是无法避免的。牲是无法避免的。5、尽快打断机体为保护重要脏器而让非重要脏、尽快打断机体为保护重要脏器而让非重要脏器所作出的牺牲。器所作出的牺牲。休克新近展医学知识专题讲座19 争争 论论 1、严重创伤休克传统的复苏方法是积极(正、严重创伤休克传统的复苏方法是积极(正压)复苏、即刻复苏
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