人工关节置换术和脂肪栓塞医学课件.ppt
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- 人工关节 置换 脂肪 栓塞 医学 课件
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1、人工关节置换术人工关节置换术与与肺脂肪栓塞肺脂肪栓塞1编辑版pptBergman 1863年年 猫静脉内注射油滴猫静脉内注射油滴描述了脂肪栓塞综合征描述了脂肪栓塞综合征1873年对一例多发骨折病人年对一例多发骨折病人第一次提出了脂肪栓塞第一次提出了脂肪栓塞综合征的临床诊断综合征的临床诊断2编辑版ppt1976年年国外报告:人工关节并发脂肪栓塞国外报告:人工关节并发脂肪栓塞 综合征逐渐增多综合征逐渐增多1995年年 国内开始报导:骨水泥全髋关节置换国内开始报导:骨水泥全髋关节置换 术并发脂肪栓塞综合术并发脂肪栓塞综合 征导致死亡的病例征导致死亡的病例3编辑版ppt脂肪栓塞和脂肪栓塞综合征:脂肪栓
2、塞和脂肪栓塞综合征:两个不同的概念两个不同的概念l 脂肪栓塞:肺实质或外周血微脂肪栓塞:肺实质或外周血微循环中发现脂肪球循环中发现脂肪球l 脂肪栓塞综合征:脂肪栓塞综合征:指创伤或骨折后,在脂肪栓塞的指创伤或骨折后,在脂肪栓塞的基础上发生的以肺部病变为主,基础上发生的以肺部病变为主,以呼吸困难为主要表现的综合征以呼吸困难为主要表现的综合征 4编辑版ppt发生机制发生机制 1.机械学说:机械学说:1924年年Gaus假说假说脂肪被释放进入血液循环脂肪被释放进入血液循环造成机械性堵塞引发病理生理造成机械性堵塞引发病理生理变化变化5编辑版ppt机械学说的三个条件:机械学说的三个条件:1.有游离脂肪的
3、释放有游离脂肪的释放脂栓的来源脂栓的来源2.有破裂的血管允许脂肪进入有破裂的血管允许脂肪进入3.髓腔内压力增加,促使脂肪进入血管髓腔内压力增加,促使脂肪进入血管 人工关节置换术同时具备这三个条件人工关节置换术同时具备这三个条件 6编辑版ppt.游离脂肪的释放游离脂肪的释放扩髓、插入假体等髓内操作均扩髓、插入假体等髓内操作均可以使髓腔脂肪游离可以使髓腔脂肪游离7编辑版ppt.血管壁破坏:血管壁破坏:股骨髓腔内血管壁比较薄,髓腔内压力增股骨髓腔内血管壁比较薄,髓腔内压力增高,很容易导致其破裂造成脂肪,骨髓成高,很容易导致其破裂造成脂肪,骨髓成分等通过位于沿股骨粗线分布的静脉、干分等通过位于沿股骨粗
4、线分布的静脉、干骺端的血管进入循环。骺端的血管进入循环。8编辑版pptC.髓内压增高髓内压增高向髓腔内插入假体,髓腔锉及定位杆时,向髓腔内插入假体,髓腔锉及定位杆时,可形成可形成“活塞效应活塞效应”,导致股骨和胫骨髓,导致股骨和胫骨髓内压升高。内压升高。9编辑版pptKallos:1974年证实,向股骨髓年证实,向股骨髓腔内填骨水泥时,髓腔内压力为腔内填骨水泥时,髓腔内压力为290-900mmhg。病理证实脂肪栓塞发生。病理证实脂肪栓塞发生。10编辑版pptTronzo:也证实在此操作时髓也证实在此操作时髓内压经常内压经常300 mmhg,并有脂肪,并有脂肪栓塞现象,在植入假体过程中,栓塞现象
5、,在植入假体过程中,经食道心脏超声(经食道心脏超声(TEE)可以探)可以探测到右心房内明显的栓塞现象。测到右心房内明显的栓塞现象。11编辑版pptKerstell证实:证实:肺部脂肪肺部脂肪栓和股骨骨髓的甘油三脂中脂栓和股骨骨髓的甘油三脂中脂肪酸组成一致,说明肺部脂肪肪酸组成一致,说明肺部脂肪栓子可能来自髓腔内脂肪。栓子可能来自髓腔内脂肪。12编辑版ppt1.化学学说:化学学说:Lehman 和和 Meore提出认为:提出认为:血液中脂质物理状态的改变导致了脂肪栓血液中脂质物理状态的改变导致了脂肪栓塞的形成塞的形成。在正常情况下,血液中脂质与在正常情况下,血液中脂质与一种或多种蛋白成分结合形成
6、脂蛋白,由一种或多种蛋白成分结合形成脂蛋白,由于某种原因,降低了血管内脂肪的稳定性,于某种原因,降低了血管内脂肪的稳定性,血浆内乳糜微粒聚集导致脂肪栓塞血浆内乳糜微粒聚集导致脂肪栓塞 13编辑版ppt支持化学学说的一些现象:支持化学学说的一些现象:(1)创伤使释放的儿茶酚胺促使脂肪动员,创伤使释放的儿茶酚胺促使脂肪动员,血中的甘油三脂和游离脂肪酸增高血中的甘油三脂和游离脂肪酸增高(2)非创伤性炎症:如胰腺炎,骨髓炎,脂非创伤性炎症:如胰腺炎,骨髓炎,脂肪肝条件下也在血浆反应蛋白水平增高肪肝条件下也在血浆反应蛋白水平增高条件下,可以导致乳糜微粒和极低密度脂条件下,可以导致乳糜微粒和极低密度脂蛋白
7、的聚集。蛋白的聚集。14编辑版ppt 人工关节置换术甲基丙烯酸甲酯人工关节置换术甲基丙烯酸甲酯()单体释放进入循环能促进()单体释放进入循环能促进脂肪的聚集和栓塞形成,导致脂肪栓脂肪的聚集和栓塞形成,导致脂肪栓塞吗?塞吗?静脉内可以测得单位,却静脉内可以测得单位,却没有甘油三脂和胆固醇水平的变化,没有甘油三脂和胆固醇水平的变化,因此,目前对上述理论值得怀疑因此,目前对上述理论值得怀疑 同时,循环中的脂肪不能作为脂同时,循环中的脂肪不能作为脂肪栓子的来源,因为高血脂症并不增肪栓子的来源,因为高血脂症并不增加脂肪栓塞的几率。加脂肪栓塞的几率。15编辑版ppt病理生理学改变病理生理学改变人工关节置换
8、术可以造成如下人工关节置换术可以造成如下血流动力学改变:血流动力学改变:1.血压降压血压降压2.心输出量下降心输出量下降3.肺动脉压和肺血管阻力增高肺动脉压和肺血管阻力增高4.肺分流量增加肺分流量增加5.肺泡死腔增大肺泡死腔增大6.血氧分压降低血氧分压降低16编辑版ppt这些变化的解释:这些变化的解释:1.脂肪栓塞的机械作用:脂肪栓塞的机械作用:在作时,插入股骨假体时,经在作时,插入股骨假体时,经食道心脏超声()可以发现明食道心脏超声()可以发现明显的显的“阵雨阵雨”样栓塞流,植入骨水泥样栓塞流,植入骨水泥股骨假体后分钟即可观察到肺内分股骨假体后分钟即可观察到肺内分流量的增加,这种栓塞现象和立
9、即发流量的增加,这种栓塞现象和立即发生的肺功能异常即是骨髓成分机械堵生的肺功能异常即是骨髓成分机械堵塞的直接效应塞的直接效应17编辑版ppt作高压脉冲冲洗后肺栓塞的面积作高压脉冲冲洗后肺栓塞的面积 非冲洗组非冲洗组作高压脉冲冲洗后肺栓塞的心输出量不变作高压脉冲冲洗后肺栓塞的心输出量不变 非冲洗组心输出量和血压下降非冲洗组心输出量和血压下降 说明:脂肪栓塞才是造成呼吸循环系统改变说明:脂肪栓塞才是造成呼吸循环系统改变的原因的原因 18编辑版ppt1.前列腺素类物质的作用前列腺素类物质的作用大约的肺血管被堵塞时,才可大约的肺血管被堵塞时,才可能导致持续的肺动脉压升高,实际上,能导致持续的肺动脉压升
10、高,实际上,推测大约的肺毛细血管被脂肪推测大约的肺毛细血管被脂肪微粒堵塞,因此有两种可能:微粒堵塞,因此有两种可能:(1)被激活的促进血管收缩的因素加被激活的促进血管收缩的因素加剧脂肪栓塞的堵塞作用剧脂肪栓塞的堵塞作用(2)肺的营养血管被堵塞,所以实际肺的营养血管被堵塞,所以实际被堵塞的肺血管比形态计量学观察到被堵塞的肺血管比形态计量学观察到的结果要多。的结果要多。19编辑版pptByrick 等研究了在关节置换术中,前列等研究了在关节置换术中,前列腺素类物质对血流动力学改变作用。腺素类物质对血流动力学改变作用。发现:骨水泥关节置换术急性肺脂肪栓发现:骨水泥关节置换术急性肺脂肪栓塞发生的同时,
11、伴随发生四烯酸代谢产塞发生的同时,伴随发生四烯酸代谢产物。物。(肺血管收缩剂,稳定的血(肺血管收缩剂,稳定的血栓塞栓塞A2代谢产物)和代谢产物)和Ket.20编辑版ppt PGFL(体循环扩张剂,稳定的(体循环扩张剂,稳定的前列环素代谢产物)水平增高。前列环素代谢产物)水平增高。高压脉冲冲洗后肺组织内栓塞减高压脉冲冲洗后肺组织内栓塞减轻,轻,-Keto PGFL 也减少。也减少。21编辑版ppt3.骨水泥单体:骨水泥单体:Mir等认为聚甲酯丙烯酸甲酯等认为聚甲酯丙烯酸甲酯(PMMA)诱导的心肌抑制;)诱导的心肌抑制;Peebles和和Kim等提出是骨水泥诱等提出是骨水泥诱导的血管扩张导的血管扩
12、张22编辑版ppt以下资料并不支持使用骨水泥含导致以下资料并不支持使用骨水泥含导致上述血流动力学改变:上述血流动力学改变:1.在动物实验造成血管扩张所需的在动物实验造成血管扩张所需的 PMMA单体剂量明显超过临床骨水泥人工关节术单体剂量明显超过临床骨水泥人工关节术中释放出的单体剂量。中释放出的单体剂量。2.Elmaraghy等实验提出:无论是否存在等实验提出:无论是否存在MMA单体,在髓和髓腔准备中都可以观单体,在髓和髓腔准备中都可以观察到肺脂肪栓塞引起的血流动力学变化;察到肺脂肪栓塞引起的血流动力学变化;23编辑版ppt3.用骨腊代替骨水泥固定假体,用骨腊代替骨水泥固定假体,并没有观察到脂肪
13、栓塞的减轻并没有观察到脂肪栓塞的减轻4.非骨水泥非骨水泥THA和骨水泥和骨水泥THA 的实验,都有脂肪栓塞发生的实验,都有脂肪栓塞发生5.24编辑版ppt3.反常栓塞反常栓塞 在心脏没有异常分流的情况下,在心脏没有异常分流的情况下,如果肺部脂肪栓子来自髓腔内脂肪就如果肺部脂肪栓子来自髓腔内脂肪就不会在心脏、肾脏、脑等血管发生体不会在心脏、肾脏、脑等血管发生体循环栓塞循环栓塞 但实际情况是:还在脑、心脏、但实际情况是:还在脑、心脏、肾都存在脂肪栓塞,称之为:反常栓肾都存在脂肪栓塞,称之为:反常栓塞塞 25编辑版ppt 什么原因造成反常栓塞?什么原因造成反常栓塞?有变形能力的脂肪球能穿透过肺有变形
14、能力的脂肪球能穿透过肺循环,从而引发体循环栓塞的症循环,从而引发体循环栓塞的症状,形成反常栓塞。状,形成反常栓塞。26编辑版ppt临床表现临床表现27编辑版ppt1.脂肪栓塞综合征的典型表现:脂肪栓塞综合征的典型表现:1962年年Sevitt分类:分类:(1)亚临床型:创伤后三天左右发生,以亚临床型:创伤后三天左右发生,以低氧血症和轻度血液学改变为特征低氧血症和轻度血液学改变为特征(2)非暴发型:伤后六天后发生,表现为:非暴发型:伤后六天后发生,表现为:发烧,皮肤出血点,心动过速、呼吸衰竭,发烧,皮肤出血点,心动过速、呼吸衰竭,中枢神经系统栓塞症状,血小板下降,贫中枢神经系统栓塞症状,血小板下
15、降,贫血,凝血异常。胸片:肺部密度增加血,凝血异常。胸片:肺部密度增加(3)暴发型:创伤后突然发生,进展迅速,暴发型:创伤后突然发生,进展迅速,经常在伤后数小时内死亡。主要特点是:经常在伤后数小时内死亡。主要特点是:急性呼吸衰竭,急性神经系统栓塞症状。急性呼吸衰竭,急性神经系统栓塞症状。28编辑版pptv呼吸系统经常首先出现症状:呼吸急促、呼吸呼吸系统经常首先出现症状:呼吸急促、呼吸困难、紫绀等。困难、紫绀等。v心动过速、发热。肺部罗音、胸膜摩擦音心动过速、发热。肺部罗音、胸膜摩擦音vNS:头痛、烦燥不安、兴奋异常、惊厥、脑水:头痛、烦燥不安、兴奋异常、惊厥、脑水肿肿v第二、三天,第二、三天,
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