肺结核医学知识讲座培训课件.ppt

1、 结核病是由结核分支杆菌引起结核病是由结核分支杆菌引起的慢性传染病的慢性传染病,可侵犯许多器官可侵犯许多器官,但但以肺结核最常见以肺结核最常见.1肺结核医学知识讲座10/14/2022一、流行病学 结核病是人类最古老的传染病之一，至今仍在全球流行，对人类生命健康造成严重威胁。据统计，全世界每年有 200-300万人死于结核病。2肺结核医学知识讲座10/14/20222020世纪，结核病流行三次大的回升世纪，结核病流行三次大的回升 1 1、第一次世界大战；、第一次世界大战；2 2、第二次世界大战；、第二次世界大战；3 3、八十年代至今、八十年代至今。其原因其原因1 1、爱滋病的流行传播、爱滋病的

2、流行传播;2 2、世界性移民增多、世界性移民增多;3 3、对结核病防治的忽略、对结核病防治的忽略;4 4、耐药菌增加。、耐药菌增加。3肺结核医学知识讲座10/14/2022据据WHOWHO近年来统计近年来统计 全球有三分之一的人全球有三分之一的人(20(20亿亿)曾受到结核杆菌感染。曾受到结核杆菌感染。每年死亡每年死亡300300万人。万人。全球每全球每1010秒钟就有秒钟就有1 1人死于结核病。人死于结核病。全球每全球每4 4秒钟就有人患上结核病。秒钟就有人患上结核病。全球现有病人全球现有病人20002000多万，每年新增病人多万，每年新增病人80012008001200万。万。高负担、高危

3、险性国家高负担、高危险性国家:印度、中国、俄罗斯、印度、中国、俄罗斯、南非、秘鲁等南非、秘鲁等2222个国家（世界卫生组织）。个国家（世界卫生组织）。4肺结核医学知识讲座10/14/2022我国疫情我国疫情 高感染率：全国有高感染率：全国有5.5亿人曾感染结核菌。亿人曾感染结核菌。高发病率：高发病率：2000年活动性肺结核发病率年活动性肺结核发病率为为367/10万万。高耐药率：初始耐药率为（高耐药率：初始耐药率为（18.6%）、获）、获得性耐药率为得性耐药率为46.5%高死亡率：每年约有高死亡率：每年约有13万人死于结核病。万人死于结核病。中、青年发病多：中、青年发病多：61.6%地区发病率

4、差异大：西部地区地区发病率差异大：西部地区东部地区。东部地区。5肺结核医学知识讲座10/14/2022结核杆菌结核杆菌 结核病结核病 肺结核肺结核 各脏器各脏器 传染源传染源 排菌病人排菌病人传播途径传播途径 呼吸道。呼吸道。病与否病与否 菌量、毒力和机体的免菌量、毒力和机体的免 疫力。疫力。6肺结核医学知识讲座10/14/2022 病因和发病机制病因和发病机制 etiology and pathogenesis 一、结核菌一、结核菌7肺结核医学知识讲座10/14/2022结核菌为细长、略弯杆菌，可分为：结核菌为细长、略弯杆菌，可分为：人型、人型、牛型、牛型、鼠型、非洲型。鼠型、非洲型。前两型

5、为人类主要致病菌，人型可产生大前两型为人类主要致病菌，人型可产生大量烟酸，牛型则烟酸实验阴性。饮用未消毒量烟酸，牛型则烟酸实验阴性。饮用未消毒的含牛型结核菌牛奶可引起肠道结核感染。的含牛型结核菌牛奶可引起肠道结核感染。8肺结核医学知识讲座10/14/2022结核菌特点：（一）（一）多形性多形性，细长稍彎曲两端圆形的杆菌。细长稍彎曲两端圆形的杆菌。（二）抗酸性：涂片不易染色，经品红加热染色后即使用酸（二）抗酸性：涂片不易染色，经品红加热染色后即使用酸 性酒精冲洗也不脱色，故又称抗酸杆菌。性酒精冲洗也不脱色，故又称抗酸杆菌。（三）生长缓慢，（三）生长缓慢，2-8 2-8周形成明显的菌落。周形成明显

6、的菌落。（四）结核杆菌对外界抵抗力较强，在阴湿的环境中可存活（四）结核杆菌对外界抵抗力较强，在阴湿的环境中可存活 5 5月以上，但烈日暴晒月以上，但烈日暴晒2 2小时、小时、70%70%酒精接触酒精接触2 2分钟，或煮沸分钟，或煮沸1 1分钟均能杀灭。将痰吐在纸上烧掉是最简单的灭菌方法。分钟均能杀灭。将痰吐在纸上烧掉是最简单的灭菌方法。9肺结核医学知识讲座10/14/2022 镜下结核菌10肺结核医学知识讲座10/14/2022根据结核菌代谢、生长速度不同分为根据结核菌代谢、生长速度不同分为4 4组：组：11肺结核医学知识讲座10/14/2022A组菌：快速繁殖菌细胞12肺结核医学知识讲座10

7、/14/2022A组：生长繁殖旺盛、细菌量多组：生长繁殖旺盛、细菌量多存在细胞外、在氧含量多环境致病力强，存在细胞外、在氧含量多环境致病力强，传染性大；传染性大；存在早期活动病灶、空洞壁或空洞内；存在早期活动病灶、空洞壁或空洞内；效果再好的是效果再好的是“雷米封雷米封”；Streptomycin和和 Rifampicin也有作用，但也有作用，但不如前者。不如前者。13肺结核医学知识讲座10/14/2022B组菌：缓慢繁殖菌细胞14肺结核医学知识讲座10/14/2022B组组:存在细胞内，在氧含量少，酸性环存在细胞内，在氧含量少，酸性环境中能够生长境中能够生长,但繁殖缓慢但繁殖缓慢.杀菌效果最好

8、的药杀菌效果最好的药是是 吡嗪酰胺吡嗪酰胺 对杀灭细胞内菌最为有效对杀灭细胞内菌最为有效。15肺结核医学知识讲座10/14/2022C组菌：偶然繁殖菌16肺结核医学知识讲座10/14/2022C组：组：偶然繁殖菌偶然繁殖菌 存在包裹的干酪坏死灶内；存在包裹的干酪坏死灶内；生长环境差，常常呈休眠状态；生长环境差，常常呈休眠状态；偶尔发生短暂生长繁殖；偶尔发生短暂生长繁殖；作用最强的是作用最强的是“利福平利福平”17肺结核医学知识讲座10/14/2022D、休眠菌、休眠菌：病灶少数结核菌完全病灶少数结核菌完全处于休眠状态处于休眠状态无致病力和传染性；无致病力和传染性；任何药物无效；任何药物无效；多

9、数自然消亡或被吞噬杀灭；多数自然消亡或被吞噬杀灭；很少复发。很少复发。18肺结核医学知识讲座10/14/2022B组与组与C组为顽固菌，为日后复发的根源，可存活数组为顽固菌，为日后复发的根源，可存活数月、数年，称为持续存活菌。月、数年，称为持续存活菌。19肺结核医学知识讲座10/14/2022临床上痰培养阳性中约有临床上痰培养阳性中约有5%5%为非结核分为非结核分枝杆菌（除结核分枝杆菌以外的分枝杆菌）。枝杆菌（除结核分枝杆菌以外的分枝杆菌）。它们也是抗酸杆菌，临床表现与结核病相似，它们也是抗酸杆菌，临床表现与结核病相似，但烟酸试验阴性，能在但烟酸试验阴性，能在2828度生长，此与结核菌度生长，

10、此与结核菌不同，多数对抗结核药耐药。不同，多数对抗结核药耐药。20肺结核医学知识讲座10/14/2022 二二 传播途径传播途径：肺结核病主要通过呼吸道传播（咳嗽、喷嚏、大声说肺结核病主要通过呼吸道传播（咳嗽、喷嚏、大声说话的飞沫感染），传染原主要是排菌的肺结核病人。话的飞沫感染），传染原主要是排菌的肺结核病人。次要途径是消化道（如：引用未消毒牛奶）。极少次要途径是消化道（如：引用未消毒牛奶）。极少数通过皮肤及泌尿生殖道感染数通过皮肤及泌尿生殖道感染 21肺结核医学知识讲座10/14/2022三。易感人群：易感性取决于三。易感人群：易感性取决于许多因素许多因素结核菌的毒力、数量、人体免疫力及变

11、态结核菌的毒力、数量、人体免疫力及变态反应高低。反应高低。生活贫困、居住拥挤、营养不良。生活贫困、居住拥挤、营养不良。学习紧张、工作繁忙、过度疲劳。学习紧张、工作繁忙、过度疲劳。婴幼儿、青春发动期、年老体弱。婴幼儿、青春发动期、年老体弱。HIV感染者、糖尿病、免疫抑制剂使用等。感染者、糖尿病、免疫抑制剂使用等。22肺结核医学知识讲座10/14/2022四。影响传染性的因素四。影响传染性的因素患者排出结核杆菌的数量、毒力、空患者排出结核杆菌的数量、毒力、空间含结核杆菌微粒的密度及通风情况；间含结核杆菌微粒的密度及通风情况；接触的密切程度和时间长短；接触的密切程度和时间长短；个体免疫力的情况；个体

12、免疫力的情况；治愈结核病患者。治愈结核病患者。23肺结核医学知识讲座10/14/2022五五.化学治疗对结核病传染性的影响化学治疗对结核病传染性的影响 接受治疗后患者痰中结核杆菌呈对数减少，接受治疗后患者痰中结核杆菌呈对数减少，2周减少至原有菌量的周减少至原有菌量的5%，4周减少至周减少至0.25%；痰中结核杆菌不但数量减少，而且活力也减弱痰中结核杆菌不但数量减少，而且活力也减弱或消失。或消失。24肺结核医学知识讲座10/14/2022结核病的发生与发展结核病的发生与发展（一）原发感染：吸入结核杆菌后，肺组织出现（一）原发感染：吸入结核杆菌后，肺组织出现炎症病变，称为原发病灶炎症病变，称为原发

13、病灶引流淋巴管引流淋巴管肺门肺门淋巴结淋巴结淋巴结肿大，称为原发综合症。淋巴结肿大，称为原发综合症。原发病灶可直接或经过血流播散至邻近组织器官，原发病灶可直接或经过血流播散至邻近组织器官，发生结核病；发生结核病；人体通过细胞介导的免疫系统，使结核杆菌停止人体通过细胞介导的免疫系统，使结核杆菌停止生长繁殖，原发病灶吸收或钙化生长繁殖，原发病灶吸收或钙化淋巴结缩淋巴结缩小、纤维化或钙化；全身各器官的结核杆菌大小、纤维化或钙化；全身各器官的结核杆菌大部分被消灭。少数结核菌长期处于休眠期，成部分被消灭。少数结核菌长期处于休眠期，成继发结核病的潜在来源。继发结核病的潜在来源。25肺结核医学知识讲座10/

14、14/2022（二）结核病免疫和迟发性变态反应二）结核病免疫和迟发性变态反应 结核病主要免疫机制是细胞免疫。肺泡的巨噬细胞大量分泌白介素1、6和TNF使淋巴细胞及单核细胞聚集到结核杆菌入侵部位结核肉芽肿；限制结核杆菌扩散并杀灭结核杆菌；T淋巴细胞有独特作用，与巨噬细胞相互作用与协调，完善免疫保护功能。结核病免疫保护机制十分复杂。26肺结核医学知识讲座10/14/2022初感染与再感染：初感染与再感染：初次注射结核菌，初次注射结核菌，10141014天后注射局部天后注射局部出现红肿，并形成溃疡，出现红肿，并形成溃疡，结核菌大量繁殖，局部结核菌大量繁殖，局部淋巴结肿大并沿淋巴结淋巴结肿大并沿淋巴结

15、及血循环向全身播散，及血循环向全身播散，豚鼠易于死亡。豚鼠易于死亡。说明豚鼠对结核菌无免疫力说明豚鼠对结核菌无免疫力.27肺结核医学知识讲座10/14/2022 用同量结核菌注入用同量结核菌注入46周前已受少量结核菌周前已受少量结核菌感染的豚鼠体内，出现高热，感染的豚鼠体内，出现高热，23天天后，注射局部反应剧烈，组织红肿后，注射局部反应剧烈，组织红肿溃疡坏死，但不久可愈合、结痂，溃疡坏死，但不久可愈合、结痂，局部淋巴结并不肿大，既不发生局部淋巴结并不肿大，既不发生全身播散，亦不死亡。全身播散，亦不死亡。机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象称为机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象称为

16、koch 现象现象。28肺结核医学知识讲座10/14/2022（三）继发性结核（三）继发性结核继发性肺结核包括浸润性肺结核、干酪性肺炎、纤继发性肺结核包括浸润性肺结核、干酪性肺炎、纤维空洞性肺结核维空洞性肺结核 原发结核感染遗留潜在病灶重新活动（内源性复发）；原发结核感染遗留潜在病灶重新活动（内源性复发）；结核分支杆菌再感染；结核分支杆菌再感染；继发性结核病有明显症状，容易出现空洞和排菌，有传染继发性结核病有明显症状，容易出现空洞和排菌，有传染 性。性。发病慢：临床症状轻，痰菌阴性发病慢：临床症状轻，痰菌阴性 两种类型两种类型 发病快：空洞、播散，痰菌阳性发病快：空洞、播散，痰菌阳性29肺结核

17、医学知识讲座10/14/2022 病理学病理学 病理特点病理特点 结核结节结核结节 干酪样坏死，干酪样坏死，空洞形成。空洞形成。30肺结核医学知识讲座10/14/2022三、病理三、病理 Pathology（一）、结核病的基本病变：主要有三种（一）、结核病的基本病变：主要有三种:渗出渗出增生增生变质变质 31肺结核医学知识讲座10/14/20221、渗出为主的病变：充血水肿和白细胞浸润。、渗出为主的病变：充血水肿和白细胞浸润。早期主要为中性粒细胞，以后逐渐为吞噬细早期主要为中性粒细胞，以后逐渐为吞噬细胞代替。胞代替。渗出多出现在疾病的早期或恶化时，病情好渗出多出现在疾病的早期或恶化时，病情好转

18、时可以吸收消散。转时可以吸收消散。32肺结核医学知识讲座10/14/20222、增生为主的病变：大单核细胞吞噬结核菌后，形态增生为主的病变：大单核细胞吞噬结核菌后，形态变大、扁平，类似上皮细胞称类上皮细胞。类上皮细胞变大、扁平，类似上皮细胞称类上皮细胞。类上皮细胞相聚成团，中央可有多核巨细胞相聚成团，中央可有多核巨细胞(langhan cells)出现。出现。其外围常有较多淋巴细胞的聚集，形成典型的结核结节，其外围常有较多淋巴细胞的聚集，形成典型的结核结节，为结核病特征性病变。结核由此得名。为结核病特征性病变。结核由此得名。33肺结核医学知识讲座10/14/20223 3、变质为主的病变：、变

19、质为主的病变：当人体抵抗力降低，或细菌量过多、毒力过当人体抵抗力降低，或细菌量过多、毒力过强，变态反应过于强烈时，渗出增生病变连同原有强，变态反应过于强烈时，渗出增生病变连同原有组织结构一起坏死，状似干酪故称干酪样坏死。组织结构一起坏死，状似干酪故称干酪样坏死。34肺结核医学知识讲座10/14/2022 渗出、增生、变质三种病变可同时存在一渗出、增生、变质三种病变可同时存在一个肺部病灶中，但以一种病变为主。个肺部病灶中，但以一种病变为主。35肺结核医学知识讲座10/14/2022（二）病理变化转归（二）病理变化转归 1.1.采用化学治疗后早期渗出性病灶可以吸收消采用化学治疗后早期渗出性病灶可以

20、吸收消散。病灶在愈合过程中常伴有纤维组织增生，散。病灶在愈合过程中常伴有纤维组织增生，形成条索状瘢痕。干酪样病灶可由于失水收缩形成条索状瘢痕。干酪样病灶可由于失水收缩和钙盐沉着，形成钙化灶愈合。和钙盐沉着，形成钙化灶愈合。36肺结核医学知识讲座10/14/2022 2.结核杆菌结核杆菌 部分吸收部分吸收 干酪坏死干酪坏死 病灶病灶 液化坏死液化坏死 （未治疗）未治疗）大量繁殖大量繁殖 支气管排出支气管排出 形成空洞、播散形成空洞、播散人体免疫功能增强人体免疫功能增强 抗结核药物治疗抗结核药物治疗 ：吸收、钙化、愈合吸收、钙化、愈合37肺结核医学知识讲座10/14/2022(三三)、结核病灶的播

21、散：结核病灶的播散：人体初次接触结核菌时，结核菌被细胞吞噬被带到肺人体初次接触结核菌时，结核菌被细胞吞噬被带到肺门淋巴结，少量结核菌可进入血循环向全身播散，可无全门淋巴结，少量结核菌可进入血循环向全身播散，可无全身临床症状。大量结核菌进入血循环，可引起全身粟粒性身临床症状。大量结核菌进入血循环，可引起全身粟粒性结核。肺内结核菌也可沿支气管播散到其它肺叶。当大量结核。肺内结核菌也可沿支气管播散到其它肺叶。当大量痰结核菌被咽入消化道可引起肠结核腹膜结核等。痰结核菌被咽入消化道可引起肠结核腹膜结核等。38肺结核医学知识讲座10/14/2022结核菌感染和肺结核发生发展结核菌感染和肺结核发生发展 结核

22、菌初次感染在肺内的病变称原发性肺结核，多见结核菌初次感染在肺内的病变称原发性肺结核，多见于小儿，继发性肺结核多发生在曾受过结核菌感染的成年于小儿，继发性肺结核多发生在曾受过结核菌感染的成年人，病灶多位于肺尖部，原发灶多不波及淋巴结，较少引人，病灶多位于肺尖部，原发灶多不波及淋巴结，较少引起血性播散。但肺内炎症反应剧烈，易发生干酪样坏死和起血性播散。但肺内炎症反应剧烈，易发生干酪样坏死和空洞。这是发生在人体的空洞。这是发生在人体的 Koch现象。现象。39肺结核医学知识讲座10/14/2022 原发性肺结核（原发综合征）原发性肺结核（原发综合征）好发部位：上叶下、下叶上、中叶好发部位：上叶下、下

23、叶上、中叶 症状：类似感冒症状：类似感冒 转归：转归：肺门淋巴结的结核菌常少量进入血循环，播肺门淋巴结的结核菌常少量进入血循环，播散到全身各器官，常因人体抵抗力强，仅产生肺尖、散到全身各器官，常因人体抵抗力强，仅产生肺尖、骨、脑、肾等的孤立病灶，逐渐愈合。但其中结核菌骨、脑、肾等的孤立病灶，逐渐愈合。但其中结核菌可存活数年之久，具有潜在复发的可能可存活数年之久，具有潜在复发的可能。综综合合征征40肺结核医学知识讲座10/14/2022一、原发性肺结核（原发综合征）：一、原发性肺结核（原发综合征）：41肺结核医学知识讲座10/14/2022原发综合症原发综合症 胸内淋巴结肺结核胸内淋巴结肺结核4

24、2肺结核医学知识讲座10/14/2022 二、二、血行播散型肺结核：血行播散型肺结核：小儿多由原发性肺结核发展而来，小儿多由原发性肺结核发展而来，成人是由肺或肺外结核病灶溃破到血管引起成人是由肺或肺外结核病灶溃破到血管引起。急性血播急性血播X线特点：线特点：3个一致：大小一致、密度一致、分布均匀个一致：大小一致、密度一致、分布均匀 亚急性或慢性血播特点：人体免疫力较高，少量结核菌亚急性或慢性血播特点：人体免疫力较高，少量结核菌,分批分批 经血行进入肺部时，则病灶大小不一、新旧不等，分布在经血行进入肺部时，则病灶大小不一、新旧不等，分布在 两两 肺的中上部。肺的中上部。43肺结核医学知识讲座10

25、/14/2022 急性粟粒型肺结核 血行播散型肺结核（型）44肺结核医学知识讲座10/14/2022 亚急性、慢性血行播散型肺结核 血行播散型（型）45肺结核医学知识讲座10/14/2022三、浸润型肺结核三、浸润型肺结核：46肺结核医学知识讲座10/14/2022 原发感染经血行播散而潜伏在肺内的结核菌绝大多原发感染经血行播散而潜伏在肺内的结核菌绝大多数逐渐死亡。数逐渐死亡。内源性感染内源性感染当免疫力低下时，潜伏的结核菌重新当免疫力低下时，潜伏的结核菌重新繁殖，引起以渗出和细胞浸润为主，伴有不同程度的干繁殖，引起以渗出和细胞浸润为主，伴有不同程度的干酪样病灶。酪样病灶。外源性感染外源性感染

26、原发病灶直接进展成浸润型肺结核。原发病灶直接进展成浸润型肺结核。再感染再感染与排菌病人密切接触反复经呼吸道感染，亦与排菌病人密切接触反复经呼吸道感染，亦可因再感染发生浸润型肺结核的，但较少见。可因再感染发生浸润型肺结核的，但较少见。47肺结核医学知识讲座10/14/2022 继发性肺结核以浸润型肺结核最为常见，多为成年患者。继发性肺结核以浸润型肺结核最为常见，多为成年患者。部位：病灶多在锁骨上下，部位：病灶多在锁骨上下，形状：云雾状边缘模糊。形状：云雾状边缘模糊。48肺结核医学知识讲座10/14/2022 浸润性肺结核：结核瘤49肺结核医学知识讲座10/14/2022干酪样肺炎干酪样肺炎：(浸

27、润型肺结核大片干酪坏死浸润型肺结核大片干酪坏死)当人体敏感性很高，大量结核菌侵入，病灶干酪当人体敏感性很高，大量结核菌侵入，病灶干酪样坏死液化，形成空洞和支气管播散，干酪样坏死灶样坏死液化，形成空洞和支气管播散，干酪样坏死灶部分消散后，周围形成纤维包膜，或空洞的引流支气部分消散后，周围形成纤维包膜，或空洞的引流支气管阻塞空洞内干酪样物不能排出凝成球状病灶称结核管阻塞空洞内干酪样物不能排出凝成球状病灶称结核球。球。50肺结核医学知识讲座10/14/202251肺结核医学知识讲座10/14/2022 当病变处在炎症渗出、细胞浸润、干酪坏死阶段当病变处在炎症渗出、细胞浸润、干酪坏死阶段,经经过适当的

28、化学治疗可使炎症吸收消散。小的干酪样病灶过适当的化学治疗可使炎症吸收消散。小的干酪样病灶可逐渐失水干燥可逐渐失水干燥,甚至钙化，称为纤维硬结钙化病灶或临甚至钙化，称为纤维硬结钙化病灶或临床痊愈。床痊愈。有效的化疗能使空洞逐渐缩小，闭合。有效的化疗能使空洞逐渐缩小，闭合。若空洞存在若空洞存在,但结核菌已全部消灭称为空洞开放愈合。但结核菌已全部消灭称为空洞开放愈合。52肺结核医学知识讲座10/14/2022四、慢性纤维空洞型肺结核：四、慢性纤维空洞型肺结核：53肺结核医学知识讲座10/14/2022 未及时发现或治疗不当，空洞长期不愈合，空洞壁变未及时发现或治疗不当，空洞长期不愈合，空洞壁变厚，病

29、灶广泛纤维化。随机体免疫力高低起伏，病灶吸收厚，病灶广泛纤维化。随机体免疫力高低起伏，病灶吸收修补与恶化、进展交替发生称为慢性纤维空洞型肺结核。修补与恶化、进展交替发生称为慢性纤维空洞型肺结核。常有反复的支气管播散，症状时起时伏、痰中带有结核菌，常有反复的支气管播散，症状时起时伏、痰中带有结核菌，是结核病重要传染源。由于肺纤维组织收缩，肺门上提肺是结核病重要传染源。由于肺纤维组织收缩，肺门上提肺纹理垂柳状阴影纹理垂柳状阴影,纵隔向病侧移位。纵隔向病侧移位。54肺结核医学知识讲座10/14/2022慢性纤维空洞型肺结核（慢性纤维空洞型肺结核（型型）55肺结核医学知识讲座10/14/2022 肺部

30、基本病变肺部基本病变X线表现：空洞线表现：空洞 无壁空洞：干酪肺炎无壁空洞：干酪肺炎 薄壁空洞：肺结核薄壁空洞：肺结核 56肺结核医学知识讲座10/14/2022 综上所述肺结核的演变过程就是人体与结综上所述肺结核的演变过程就是人体与结核菌相互较量后果的反映。人体抵抗力强并核菌相互较量后果的反映。人体抵抗力强并接受治疗时病变可吸收消散，反之病情进展接受治疗时病变可吸收消散，反之病情进展恶化。恶化。57肺结核医学知识讲座10/14/202258肺结核医学知识讲座10/14/2022临床表现临床表现一、一、症状症状1、全身症状：结核病是一慢性过程，全身毒性症状全身症状：结核病是一慢性过程，全身毒性

31、症状表现为午后低热、乏力、食欲减退、盗汗、体重下降表现为午后低热、乏力、食欲减退、盗汗、体重下降等。育龄女性可有月经不调。等。育龄女性可有月经不调。59肺结核医学知识讲座10/14/20222、呼吸系统症状：呼吸系统症状：60肺结核医学知识讲座10/14/202261肺结核医学知识讲座10/14/202262肺结核医学知识讲座10/14/2022 二、二、体征体征 早期或病灶较小时多无病变，较大时可早期或病灶较小时多无病变，较大时可出现患侧呼吸运动减弱，叩诊呈浊音，听出现患侧呼吸运动减弱，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱，咳嗽后可闻及湿罗音。诊呼吸音减弱，咳嗽后可闻及湿罗音。63肺结核医学知识讲座1

32、0/14/2022实验室和其他检查实验室和其他检查一、一、结核菌检查结核菌检查：64肺结核医学知识讲座10/14/2022 痰中找到结核菌是确诊肺结核的依据（金标痰中找到结核菌是确诊肺结核的依据（金标准）。痰菌阳性说明病灶是开放性的有传染性。准）。痰菌阳性说明病灶是开放性的有传染性。1、直接涂片法：细菌数、直接涂片法：细菌数10万万/毫升毫升 2、厚涂片法：细菌数、厚涂片法：细菌数110万万/毫升毫升 3、集菌法：、集菌法：1万以下万以下/毫升毫升 65肺结核医学知识讲座10/14/2022细菌学检查重要性1、细菌检查科学性强，准确可靠，人为干扰因素少。2、排菌病人是危险传染源，发现排菌病人有

33、助于掌握疫情，加强管理，督导治疗。66肺结核医学知识讲座10/14/2022分离培养法 是高灵敏的结核菌的检查方法。是高灵敏的结核菌的检查方法。缺点：由于结核菌生长慢，培养往往需缺点：由于结核菌生长慢，培养往往需要要4848周时间，延误临床诊断周时间，延误临床诊断。67肺结核医学知识讲座10/14/202268肺结核医学知识讲座10/14/2022二、影像学检查：二、影像学检查：胸片、胸片、CT扫描：扫描：常见有纤维化、钙化常见有纤维化、钙化灶、浸润病灶、干酪病灶、空洞等。灶、浸润病灶、干酪病灶、空洞等。69肺结核医学知识讲座10/14/2022原发型肺结核（型）胸淋核内结巴70肺结核医学知识

34、讲座10/14/2022 急性粟粒型肺结核 血行播散型肺结核（型）71肺结核医学知识讲座10/14/2022 右上肺小叶性病变浸润型肺结核（型）72肺结核医学知识讲座10/14/2022 浸润型肺结核（浸润型肺结核（型）：干酪性肺炎型）：干酪性肺炎73肺结核医学知识讲座10/14/2022慢性纤维空洞型肺结核（慢性纤维空洞型肺结核（型）型）74肺结核医学知识讲座10/14/2022胸膜病变：胸腔积液（局限性）包裹性积液 叶间积液75肺结核医学知识讲座10/14/2022右侧胸腔积液右侧胸腔积液结核性胸膜炎结核性胸膜炎76肺结核医学知识讲座10/14/2022三、三、结核菌素试验结核菌素试验：（

35、旧结素：（旧结素 old tuberculin,OT old tuberculin,OT）是从生长过结核菌的液体培养基中提出的结核菌代谢产是从生长过结核菌的液体培养基中提出的结核菌代谢产物，主要含有结核蛋白。物，主要含有结核蛋白。结素的纯蛋白衍化物结素的纯蛋白衍化物(Purified protein derivative,(Purified protein derivative,PPD)PPD)，为纯结素，不产生非特异性反应，为纯结素，不产生非特异性反应，0.1ml0.1ml为为5IU5IU用用于临床诊断，硬结直经大于于临床诊断，硬结直经大于5mm5mm为阳性反应。结素试验为阳性反应。结素试验

36、阳性仅表示结核感染并不一定患病，但如用高稀释试验阳性仅表示结核感染并不一定患病，但如用高稀释试验阳性则有意义。阳性则有意义。77肺结核医学知识讲座10/14/2022PPD试验试验78肺结核医学知识讲座10/14/2022结核菌素实验的判断硬结平均直径（硬结平均直径（mmmm）判定判定 5mm 20mm 20mm（水疱坏死）（水疱坏死）强阳性（强阳性（+）79肺结核医学知识讲座10/14/2022结核菌素临床意义结核菌素临床意义 阳性：婴幼儿（未接种阳性：婴幼儿（未接种BCGBCG），提示活动性肺），提示活动性肺结核。结核。强阳性：提示活动性肺结核，需进一步寻找病强阳性：提示活动性肺结核，需进

37、一步寻找病灶。灶。阴性：若排除免疫抑制剂或变态反应前期等因阴性：若排除免疫抑制剂或变态反应前期等因素影响，较高浓度（素影响，较高浓度（100250Tu100250Tu）结素试验仍）结素试验仍为阴性，可以排除结核。为阴性，可以排除结核。80肺结核医学知识讲座10/14/2022（四）、其他检查1.血沉增快，白细胞正常或增高。2.痰、BALF、胸液结核分支杆菌聚合酶链反应（PCR）+探针检查。3.血清抗结核抗体测定81肺结核医学知识讲座10/14/2022 诊断诊断可疑病人：可疑病人：（1）5岁以下儿童：有肺结核密切接触史，岁以下儿童：有肺结核密切接触史，并有肺结核临床症状，或临床症状并并有肺结核

38、临床症状，或临床症状并PPD实验强阳性。实验强阳性。（2）具有肺结核的胸部影像学改变。）具有肺结核的胸部影像学改变。82肺结核医学知识讲座10/14/2022临床诊断病例 （符合下列条件之一）具有肺结核临床表现及胸部X线表现；具有肺结核胸部X线表现并血清抗结核抗体或其他辅助诊断方法依据；具有肺结核胸部X线表现及肺外组织病理检查证实；可疑肺结核病人经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病。83肺结核医学知识讲座10/14/2022确诊病例确诊病例（1）痰涂片阳性（金标准）符合下列条件之一：1.2份痰涂片结核杆菌阳性。2.1份痰标本涂片结核杆菌检查阳性并同时具有肺结核胸部X线影像学表现。3.1份痰

39、标本涂片抗酸杆菌检查阳性并1份痰标本结核杆菌培养阳性者。（2）分支杆菌分离培养阳性肺结核的诊断：符合肺结核的胸部X线影像学表现，痰培养阳性并结核分支杆菌培养阳性者。（3）肺部病变标本病理学诊断为结核病变者。84肺结核医学知识讲座10/14/2022DIAGNOSING TBThink TB Watch out for signs and symptoms.Other tests:1.Skin test2.Sputum examination3.Chest X-ray4.Urine&blood tests5.Ask your doctor 85肺结核医学知识讲座10/14/2022目前国内最新分

40、型：目前国内最新分型：I I 型型 原发型肺结核原发型肺结核II II 型型 血行播散型肺结核血行播散型肺结核III III 型型 继发性型肺结核（浸润性）继发性型肺结核（浸润性）IV IV 型型 结核性胸膜炎结核性胸膜炎V V 型型 肺外结核肺外结核 86肺结核医学知识讲座10/14/2022诊断公式诊断公式右侧病变在横线上，左侧病变在横线下，无病变右侧病变在横线上，左侧病变在横线下，无病变（一），空洞用（一），空洞用0表示，病变分上、中、下。表示，病变分上、中、下。病变分进展、好转、稳定三期。病变分进展、好转、稳定三期。举例：举例：上上0中中 浸润性肺结核浸润性肺结核（111）涂（涂（+）

41、进展期）进展期 中中87肺结核医学知识讲座10/14/2022鉴别诊断鉴别诊断 1、肺炎：主要与继发性肺结核鉴别。起病急有发热、咳嗽、咳痰，胸片病灶密度较淡，较均匀的片状阴影，白细胞及中性白细胞增高明显，抗菌治疗体温很快正常。2 、慢性阻塞性肺病：慢性咳嗽、咳痰病史，冬季加重，肺通气功能减退。X线可诊断。3、肺癌：多有长期吸烟史，刺激性咳嗽、痰中带血、胸痛病史，X线及CT检查肺癌肿块有毛刺、分叶,癌空洞（后壁、偏心）、痰中可找到癌细胞。4、肺脓肿：高热、大量臭脓痰、胸片病灶空洞有液平面周围有浓密的炎性阴影；白细胞及中性白细胞增高。5、支气管扩张：多有慢性反复咳嗽、咳脓痰、咳血。X线典型者有卷发

42、状阴影，CT可见管腔扩大。88肺结核医学知识讲座10/14/2022并发症并发症 1、自发性气胸、自发性气胸 2、肺心病、肺心病 3、支气管扩张、支气管扩张89肺结核医学知识讲座10/14/2022治疗治疗肺结核病的治疗包括以下三方面：肺结核病的治疗包括以下三方面：1 1、抗结核药物的合理使用、抗结核药物的合理使用 2 2、外科手术切除破坏性结核病变防止、外科手术切除破坏性结核病变防止播散和造成传染源，播散和造成传染源，3 3、对症治疗。、对症治疗。90肺结核医学知识讲座10/14/2022 一、一、抗结核化学药物治疗抗结核化学药物治疗 化疗原则：化疗原则：早期、联用、适量、规律、全程。早期、

43、联用、适量、规律、全程。化疗适应症：化疗适应症：1、有中毒症状，痰菌阳性。、有中毒症状，痰菌阳性。2、X线显示：新鲜浸润病变；活动性肺结核线显示：新鲜浸润病变；活动性肺结核或或 病变进展。病变进展。91肺结核医学知识讲座10/14/2022化疗药物与结核化疗药物与结核 进入细胞内药物：雷米封、利福平、吡嗪酰胺。进入细胞内药物：雷米封、利福平、吡嗪酰胺。全杀菌剂：雷米封、利福平。全杀菌剂：雷米封、利福平。半杀菌剂：链霉素、吡嗪酰胺。半杀菌剂：链霉素、吡嗪酰胺。抑菌剂：乙胺丁醇、对氨水杨酸。抑菌剂：乙胺丁醇、对氨水杨酸。92肺结核医学知识讲座10/14/2022 二、化疗方法二、化疗方法1.初治肺

44、结核的治疗初治肺结核的治疗 1）常规化疗：雷米封、对氨水杨酸、链霉素常规化疗：雷米封、对氨水杨酸、链霉素1218月。月。2）短程化疗：联用雷米封、利福平等）短程化疗：联用雷米封、利福平等2个以上杀菌剂，个以上杀菌剂，可使疗程缩短至可使疗程缩短至69月。月。两阶段用药：两阶段用药：(1)强化阶段强化阶段(2）巩固阶段。）巩固阶段。如前如前2个月强化期用个月强化期用S、INH、RFP及及Z每天每天1次，后次，后4个月继续用个月继续用INH及及RFP，每天，每天1次。（次。（2S（E）HRZ/4HR表示）。也可在巩固期隔日用药（每周表示）。也可在巩固期隔日用药（每周3次），以次），以2S（E）HRZ

45、/4H3R3。3）标准化疗：）标准化疗：2HSP（E）/10HP（E）表示。）表示。93肺结核医学知识讲座10/14/20222.复治肺结核的治疗复治肺结核的治疗 1）初始治疗失败的病人。）初始治疗失败的病人。2）规则治疗满疗程痰菌复阳的病人。）规则治疗满疗程痰菌复阳的病人。3）不规则化疗超过）不规则化疗超过1个月者。个月者。4）慢性排菌病人。）慢性排菌病人。复治方案：复治病人应做药物敏感试验。复治方案：复治病人应做药物敏感试验。强化期强化期3个月个月/巩固期巩固期5个月。个月。94肺结核医学知识讲座10/14/20223.耐药肺结核 耐药结核病，特别是耐多药结核病（MDR-TB）及超级耐多药

46、结核病，给我们带来了极大困难。世界卫生组织估计全球MDR-TB约有100万人。制定MDR-TB治疗方案应详细了解患者用药病史、药物敏感实验、治疗方案至少含有4种可能的敏感药物。药物每周使用6天。吡嗪酰胺、乙胺丁醇、氟喹諾酮应每天给药；氨基糖甙类或卷曲霉素至少使用6个月、痰涂片或培养阴转后至少治疗18个月。MDR-TB治疗：分两个阶段（总疗程18个月）；强化期（用注射剂）：6 z-Km-Ofx-Eto-Cs/12Z-Ofx-Eto-Cs;初始强化期为5种药，治疗6个月。继续期（停注射剂）：持续至少12个月。95肺结核医学知识讲座10/14/2022三三.督导用药督导用药 抗结核治疗至少半年，有的

47、长达1年半，病人往往不能坚持，医务人员必须督导用药，加强宣传教育，是作好全程管理的重要环节。96肺结核医学知识讲座10/14/2022四.对症治疗 1、中毒症状：可退热、止咳。2、咯血：药物止血，大咯血内科治疗无效可行介入治疗或外科手术治疗。五.手术治疗97肺结核医学知识讲座10/14/2022肺结核与相关疾病肺结核与相关疾病 HIV/AIDS：2004年全球HIV/AIDS约3940万例，死亡310万例，至少1/3与结核共同存在的双重感染所致。治疗以6个月的短程化疗为主；一般预后差。肝炎：异烟肼、利福平与吡嗪酰胺对肝脏均有毒性作用。必要时可考虑使用2SHE/10HE方案。糖尿病：糖尿病与肺结

48、核相互影响。矽肺：矽肺是并发肺结核的高危人群。98肺结核医学知识讲座10/14/2022 小 结结核菌的分组结核菌的分组 耐药菌的分类耐药菌的分类细胞免疫机制细胞免疫机制 初感染与再感染初感染与再感染结核菌病理特征结核菌病理特征 临床分型临床分型药物理解药物理解 治疗原则治疗原则99肺结核医学知识讲座10/14/2022思考题思考题1、结核菌的类脂质、蛋白质和多糖类在免疫和变态反应中、结核菌的类脂质、蛋白质和多糖类在免疫和变态反应中起何作用？起何作用？2、试述四种菌的特点？、试述四种菌的特点？3、耐药菌分几种？、耐药菌分几种？4、何为结核菌的免疫和变态反应？、何为结核菌的免疫和变态反应？5、结

49、核菌体的什么成分与免疫和变态反应有关？、结核菌体的什么成分与免疫和变态反应有关？6、何为、何为Koch现象？现象？100肺结核医学知识讲座10/14/20227、肺结核分型？、肺结核分型？8、结核菌素试验阴、阳性有何意义？、结核菌素试验阴、阳性有何意义？9、肺结核化疗原则？、肺结核化疗原则？10、何为常规化疗及短程化疗？、何为常规化疗及短程化疗？11、能进入细胞内的抗结核药物有哪些？、能进入细胞内的抗结核药物有哪些？12、何为杀菌剂半杀菌剂？、何为杀菌剂半杀菌剂？13、如何书写肺结核的和、如何书写肺结核的和 诊断？诊断？14、常用药物的副作用？、常用药物的副作用？101肺结核医学知识讲座10/

50、14/2022102肺结核医学知识讲座10/14/2022103肺结核医学知识讲座10/14/2022One word,One dream同一个世界，同一个梦想同一个世界，同一个梦想。104肺结核医学知识讲座10/14/2022第一节第一节 USG成像的基本原理与设备成像的基本原理与设备105肺结核医学知识讲座10/14/2022 1、普通检查：荧光透视荧光透视和摄影摄影 2、特殊检查：体层摄影体层摄影、软软X线摄影线摄影（钼靶）放大摄影放大摄影、荧光摄影荧光摄影、记波记波摄影摄影106肺结核医学知识讲座10/14/2022107肺结核医学知识讲座10/14/2022108肺结核医学知识讲座1