毛霉菌感染的临床特征与治疗医学课件.pptx
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- 毛霉 感染 临床 特征 治疗 医学 课件
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1、毛霉菌感染的临床特征与治疗毛霉菌感染的临床特征与治疗1内容提要内容提要一、概念一、概念二、病原学和流行病学二、病原学和流行病学三、分类三、分类四、诊断四、诊断五、预防五、预防六、治疗六、治疗七、典型案例七、典型案例2一、概念一、概念 毛霉菌病毛霉菌病(mucormycosis)又称接合菌病又称接合菌病(Zygomycosis),是一种由接合菌亚门、毛霉目、毛是一种由接合菌亚门、毛霉目、毛霉科中的多种真菌所致的疾病,也是一种发病急、进霉科中的多种真菌所致的疾病,也是一种发病急、进展快、病死率高的条件致病性真菌感染。展快、病死率高的条件致病性真菌感染。其发病有多种易感因素,如高血糖、代谢性酸中其发
2、病有多种易感因素,如高血糖、代谢性酸中毒、大剂量应用皮质类固醇激素、白细胞减少等。大毒、大剂量应用皮质类固醇激素、白细胞减少等。大多数患者通过吸入空气中毛霉孢子而感染,其次是食多数患者通过吸入空气中毛霉孢子而感染,其次是食入或外伤致病,肺和鼻窦最常受累。入或外伤致病,肺和鼻窦最常受累。3二、病原学:毛霉菌特征二、病原学:毛霉菌特征 毛霉菌(毛霉菌(mucor)又叫黑霉、长毛霉。)又叫黑霉、长毛霉。所有的毛霉菌均能在含或者不含抗生素的沙保培养基(所有的毛霉菌均能在含或者不含抗生素的沙保培养基(Sabourauds medium)上良好生长。培养生长的菌丝体可长出孢子柄,末端生有孢)上良好生长。培
3、养生长的菌丝体可长出孢子柄,末端生有孢子囊孢子。但孢子不多,在组织中主要呈菌丝态。毛霉菌菌丝较粗大,子囊孢子。但孢子不多,在组织中主要呈菌丝态。毛霉菌菌丝较粗大,不规则形,无隔或稀疏分隔状,菌丝壁厚,直径约不规则形,无隔或稀疏分隔状,菌丝壁厚,直径约560m,常呈钝,常呈钝角或直角分支。在病变组织中检出形态特征符合毛霉菌菌丝特点的真角或直角分支。在病变组织中检出形态特征符合毛霉菌菌丝特点的真菌是确诊毛霉菌病的金标准。菌是确诊毛霉菌病的金标准。AB图图A:病例活检组织中可见大量粗大、无:病例活检组织中可见大量粗大、无节、呈直角分支的毛霉菌菌丝。节、呈直角分支的毛霉菌菌丝。图图B:光镜下可见粗大、
4、无节、呈直角分:光镜下可见粗大、无节、呈直角分支的菌丝。支的菌丝。4孢子成熟后孢子囊即破裂并释放孢子孢子成熟后孢子囊即破裂并释放孢子。毛霉在土壤、粪便、禾草及空气等环境中存在。毛霉在土壤、粪便、禾草及空气等环境中存在。在高温、高湿度以及通风不良的条件下生长良好。在高温、高湿度以及通风不良的条件下生长良好。5二、流行病学二、流行病学由毛霉菌(由毛霉菌(mucor)引起的疾病,主要菌种为丝生毛)引起的疾病,主要菌种为丝生毛霉菌霉菌(M.corymbifer)可侵犯血管壁,引起血栓,组织可侵犯血管壁,引起血栓,组织坏死。器官移植患者和恶性肿瘤患者中的发病率约坏死。器官移植患者和恶性肿瘤患者中的发病率
5、约1%。依据临床表现分依据临床表现分6种种:鼻脑型(鼻脑型(39%75%)、肺型)、肺型(24%)、播散型()、播散型(23%)、皮肤型()、皮肤型(19%)、胃肠)、胃肠型及单纯中枢神经系统型少见。型及单纯中枢神经系统型少见。6三、分类三、分类1.鼻脑型鼻脑型:系毛霉菌从鼻腔,付鼻窦沿小血管到达脑部,:系毛霉菌从鼻腔,付鼻窦沿小血管到达脑部,引起血栓及坏死。鼻脑型引起血栓及坏死。鼻脑型70%存在糖尿病,而糖尿病患存在糖尿病,而糖尿病患者中的毛霉菌病者中的毛霉菌病66%表现为该型。表现为该型。2.肺型肺型:最常见的基础疾病史最常见的基础疾病史为为血液系统恶性肿瘤血液系统恶性肿瘤和和使使用糖皮质
6、激素。用糖皮质激素。影像学:常表现为进行性、均质性肺叶影像学:常表现为进行性、均质性肺叶或肺段的实变,双肺多发结节,很难与其他血管侵袭性或肺段的实变,双肺多发结节,很难与其他血管侵袭性真菌感染(如曲菌)鉴别。有以下特征更倾向于毛霉菌真菌感染(如曲菌)鉴别。有以下特征更倾向于毛霉菌病的诊断:伴鼻窦炎、病的诊断:伴鼻窦炎、CT上超过上超过10个肺结节、胸腔积个肺结节、胸腔积液以及预防性使用伏立康唑。液以及预防性使用伏立康唑。7三、分类三、分类3.播散型播散型:表现为两个或以上不相邻系统受累,脑为最表现为两个或以上不相邻系统受累,脑为最常见的播散部位,常迅速致死。常见的播散部位,常迅速致死。4.皮肤
7、型:切口红肿不明显;坏死组织多,呈灰黄色或皮肤型:切口红肿不明显;坏死组织多,呈灰黄色或灰黑色,主要位于腹膜外和肌层并连成片状;皮下脂肪灰黑色,主要位于腹膜外和肌层并连成片状;皮下脂肪可见岛状坏死灶;病变进展迅速。可见岛状坏死灶;病变进展迅速。5.胃肠道毛霉菌病,多见于回肠末端、盲肠及结肠、食胃肠道毛霉菌病,多见于回肠末端、盲肠及结肠、食道及胃亦可累及。道及胃亦可累及。8组织病理学和影像学特点组织病理学和影像学特点 浸润、血栓形成和坏死是其特征。浸润、血栓形成和坏死是其特征。镜下显示病变呈急性炎症过程,镜下显示病变呈急性炎症过程,组织严重坏死、化脓,其中可见大量巨噬细胞及中性粒细胞和嗜组织严重
8、坏死、化脓,其中可见大量巨噬细胞及中性粒细胞和嗜酸性粒细胞浸润,间质纤维组织增生,毛细血管壁增厚。酸性粒细胞浸润,间质纤维组织增生,毛细血管壁增厚。病变区病变区域内包括坏死区、血管壁、血管腔和血栓内均可见大量菌丝,但域内包括坏死区、血管壁、血管腔和血栓内均可见大量菌丝,但是极少见到肉芽肿,是本病的特征性改变是极少见到肉芽肿,是本病的特征性改变。影像学检查可见单发或多发浸润影或结节影,部分呈间质性肺炎影像学检查可见单发或多发浸润影或结节影,部分呈间质性肺炎或肿块样改变,单发或多发,可有或肿块样改变,单发或多发,可有“晕轮征晕轮征”、新月征和空洞。、新月征和空洞。9四、诊断四、诊断确诊确诊:真菌病
9、原学和组织病理学真菌病原学和组织病理学。毛霉菌病的最终诊断依赖于病理发现并经培养证实,毛霉菌病的最终诊断依赖于病理发现并经培养证实,但培养的假阴性多。组织病理学或涂片常成为诊断的但培养的假阴性多。组织病理学或涂片常成为诊断的唯一证据。唯一证据。G试验、试验、GM试验等在毛霉菌感染时均为阴性试验等在毛霉菌感染时均为阴性。10五、预防五、预防积极治疗原发病,尽可能保护解剖生理屏障,减少不必要的侵入性操作。积极治疗原发病,尽可能保护解剖生理屏障,减少不必要的侵入性操作。已存在解剖生理屏障损伤或进行了必要的有创操作后,应注意积极保护并已存在解剖生理屏障损伤或进行了必要的有创操作后,应注意积极保护并尽早
10、恢复屏障的完整性。如尽早拔除留置的导管,缩短静脉营养的应用时尽早恢复屏障的完整性。如尽早拔除留置的导管,缩短静脉营养的应用时间,早日转为肠内营养等;对有免疫功能抑制的患者,需促进免疫功能的间,早日转为肠内营养等;对有免疫功能抑制的患者,需促进免疫功能的恢复。恢复。加强对于加强对于ICU环境的监控,进行分区管理,建设隔离病房。严格执行消毒环境的监控,进行分区管理,建设隔离病房。严格执行消毒隔离制度、无菌技术操作规程、探视制度及洗手制度等,减少交叉感染的隔离制度、无菌技术操作规程、探视制度及洗手制度等,减少交叉感染的几率。对病房、仪器、管路等进行定期严格的消毒,尽可能减少灰尘,避几率。对病房、仪器
11、、管路等进行定期严格的消毒,尽可能减少灰尘,避免污水存留。此外,尚需对医护人员及病人家属加强卫生宣教力度,开展免污水存留。此外,尚需对医护人员及病人家属加强卫生宣教力度,开展医院感染监控,了解侵袭性真菌在当地的病种及其流行状况。医院感染监控,了解侵袭性真菌在当地的病种及其流行状况。推荐意见推荐意见1:预防侵袭性真菌感染(预防侵袭性真菌感染(IFI)首先要治疗原发病,尽可能保护)首先要治疗原发病,尽可能保护并早期恢复生理屏障。并早期恢复生理屏障。(推荐级别为推荐级别为E级级)推荐意见推荐意见2:预防预防IFI需要加强需要加强ICU环境的监控。环境的监控。(推荐级别为推荐级别为E级级)1、一般预防
12、、一般预防中华内科学杂志,中华内科学杂志,2007,46(11):):962-966.11五、预防五、预防对于存在免疫功能抑制的患者,预防用药可以减少其尿路真菌感染的发生,同对于存在免疫功能抑制的患者,预防用药可以减少其尿路真菌感染的发生,同时呼吸道真菌感染和真菌血症的发生率也表现出下降趋势。时呼吸道真菌感染和真菌血症的发生率也表现出下降趋势。在在ICU中,以下具有免疫功能抑制的患者需要进行预防治疗,其中包括有高危中,以下具有免疫功能抑制的患者需要进行预防治疗,其中包括有高危因素的粒缺患者,接受免疫抑制治疗的高危肿瘤患者;具有高危因素的肝移植因素的粒缺患者,接受免疫抑制治疗的高危肿瘤患者;具有
13、高危因素的肝移植和胰腺移植患者;高危的和胰腺移植患者;高危的HIV感染患者等。感染患者等。对于存在免疫功能抑制的患者,预防治疗应当持续到完全的免疫抑制治疗结束,对于存在免疫功能抑制的患者,预防治疗应当持续到完全的免疫抑制治疗结束,或者持续到免疫抑制已经出现缓解。或者持续到免疫抑制已经出现缓解。推荐意见推荐意见3:对于免疫功能抑制的重症患者应该进行抗真菌药物的预防对于免疫功能抑制的重症患者应该进行抗真菌药物的预防治疗。治疗。(推荐级别为推荐级别为A级级)2、靶向预防、靶向预防12五、预防五、预防ICU中部分患者,例如机械通气超过中部分患者,例如机械通气超过48小时,预期的小时,预期的ICU停留时
14、间超过停留时间超过72小时;有小时;有外科吻合口漏;感染性休克患者等,均为外科吻合口漏;感染性休克患者等,均为IFI的高危人群,研究显示,靶向预防治的高危人群,研究显示,靶向预防治疗能降低真菌感染的发生率。但疗能降低真菌感染的发生率。但2006年的年的meta分析显示,预防性用药虽然降低了分析显示,预防性用药虽然降低了真菌感染的发生率,但是不改善预后,同时存在出现耐药和花费增加的问题。真菌感染的发生率,但是不改善预后,同时存在出现耐药和花费增加的问题。因为因为IFI的预防用药存在有不可避免的副作用,过度使用又会出现耐药危险,尚需的预防用药存在有不可避免的副作用,过度使用又会出现耐药危险,尚需
15、进行更大规模的实验来明确预防用药的获益人群。进行更大规模的实验来明确预防用药的获益人群。推荐意见推荐意见4:对对ICU中无免疫抑制的患者一般不进行抗真菌药物的预防治中无免疫抑制的患者一般不进行抗真菌药物的预防治疗。疗。(推荐级别为推荐级别为C级级)13六、治疗六、治疗 首选药物:脂质两性霉素首选药物:脂质两性霉素B或两性霉素或两性霉素B:剂量迅速增至:剂量迅速增至0.81.5mg/kg/d,症状改善后改为隔日一次,总剂量通常,症状改善后改为隔日一次,总剂量通常2.53g。替代药物:泊沙康唑替代药物:泊沙康唑 400mg po bid 进餐时,如果不进餐进餐时,如果不进餐则用则用200mg po
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