放射病的诊断与治疗-医学辐射防护学教学课件-精选.ppt

1、 放射病的诊断与治疗放射病的诊断与治疗 王明明王明明 核医学教研室核医学教研室1.外照射急性放射病外照射急性放射病2.外照射慢性放射病外照射慢性放射病3.内照射放射病内照射放射病4.放射性皮肤病放射性皮肤病5.放射性白内障放射性白内障1外照射急性放射病外照射急性放射病2一一.定义定义 外照射急性放射病外照射急性放射病(acute radiation sickness from external 3exposure)系指系指人体一次或数日内受到多次全身照射，剂量大人体一次或数日内受到多次全身照射，剂量大于于1Gy4的外照射时所引起的全身性疾病的外照射时所引起的全身性疾病。二.二.发病条件发病条件

2、 X 射线和中子射线和中子等均可引发该病。等均可引发该病。三.三.（一（一）核武器试验核武器试验四.四.核武器爆炸早期核辐射和放射性沾染都可产生急性放射病。核武器爆炸早期核辐射和放射性沾染都可产生急性放射病。核核五.五.爆炸早期辐射主要是爆炸早期辐射主要是射线和中子辐射射线和中子辐射，特点照射，特点照射时间短，剂时间短，剂量率量率六.六.高高。放射沾染是由于人员停留在严重沾染区。放射沾染是由于人员停留在严重沾染区 的时间长，受落下的时间长，受落下灰灰七.七.的的射线照射。射线照射。核爆炸可产生大量急性放射病伤员。核爆炸可产生大量急性放射病伤员。（二）（二）事故照射事故照射 由于对放射源或辐射装

3、置使用、管理不当、操作失误等均可引由于对放射源或辐射装置使用、管理不当、操作失误等均可引发核事故。包括源丢失、被盗或反应堆事故如美国发核事故。包括源丢失、被盗或反应堆事故如美国三里岛三里岛（1979）前苏联前苏联Cherbobyl（1986）事故。一般）事故。一般射线所致伤亡事故远低于交射线所致伤亡事故远低于交通事故和火灾。通事故和火灾。据光明日报（据光明日报（2019）亚洲地区公路交通事故每年造成约亚洲地区公路交通事故每年造成约1000万万人死伤人死伤,公路交通事故已成为该地区十分严重的问题。公路交通事故已成为该地区十分严重的问题。今年今年1至至4月份，全国共发生火灾月份，全国共发生火灾11

4、7502起，死亡起，死亡1229人，伤人，伤1113人，直接财产损失人，直接财产损失6亿元，起数、死人和伤人同比分别上升了亿元，起数、死人和伤人同比分别上升了14.1%、16.4%和和11%。（2019东北新闻网）东北新闻网）（三）（三）医疗照射医疗照射 放疗或白血病患者移植治疗预处理，均采用大放疗或白血病患者移植治疗预处理，均采用大剂量照射，引起医源性急性放射病。剂量照射，引起医源性急性放射病。（四）（四）应急照射应急照射 核事故时为防止事故扩大或抢修、抢救等，工作核事故时为防止事故扩大或抢修、抢救等，工作人员受到超过规定剂量限值达到人员受到超过规定剂量限值达到1Sv以上，导致放射病。前苏联

5、以上，导致放射病。前苏联Cherbobyl（1986）事故中消防人员和营救人员均有急性放射病例。）事故中消防人员和营救人员均有急性放射病例。三.三.发病影响因素发病影响因素 射线种类、剂量、剂量率、照射面积、照射方射线种类、剂量、剂量率、照射面积、照射方四.四.式、照射部位、单或分次照射、个体辐射敏感性和年龄式、照射部位、单或分次照射、个体辐射敏感性和年龄等等四.四.外照射急性放射病分型外照射急性放射病分型 根据剂量大小、病理变化、根据剂量大小、病理变化、五.五.临床表现可分成三型：临床表现可分成三型：骨髓型骨髓型（bone marrow form）110Gy六.六.胃胃 肠型肠型（intes

6、tinal form）1020Gy 七.七.心血管型心血管型（cardiovascular form）2050Gy 八.八.脑型脑型（cerebral form）50Gy 五.五.病理变化病理变化六.六.（一）骨髓型（一）骨髓型 主要为主要为造血组织损伤、造血功能障碍、出血、造血组织损伤、造血功能障碍、出血、感染。感染。1.造血功能障碍造血功能障碍 受照早期骨髓细胞分裂指数降低，血窦扩张、受照早期骨髓细胞分裂指数降低，血窦扩张、2.充血充血,有核细胞减少，主要为中幼阶段细胞减少，且红系早于粒有核细胞减少，主要为中幼阶段细胞减少，且红系早于粒系。系。3.随后随后血窦明显渗血、出血血窦明显渗血、出

7、血，严重者出现，严重者出现骨髓空虚骨髓空虚。4.骨髓造血组织受到严重破坏后，在一定剂量范围内仍有恢骨髓造血组织受到严重破坏后，在一定剂量范围内仍有恢复潜复潜5.能。首先能。首先血窦重建血窦重建，随之，随之造血功能逐渐恢复造血功能逐渐恢复。恢复早期，。恢复早期，红系红系幼稚幼稚6.细胞细胞增多，依次为增多，依次为单核细胞单核细胞、嗜碱和嗜酸性细胞嗜碱和嗜酸性细胞增多，中性粒增多，中性粒细胞细胞7.回升，淋巴细胞比例减少，回升，淋巴细胞比例减少，巨核细胞巨核细胞最晚恢复。最晚恢复。外周血象变化尤其白细胞数变化是急性放射病病情轻重的标志之外周血象变化尤其白细胞数变化是急性放射病病情轻重的标志之一。急

8、性放射病进程中白细胞数变化特点见图一。急性放射病进程中白细胞数变化特点见图101。5.恢复恢复 6.过度增多过度增多 7.恢复正常恢复正常早期增多阶段早期增多阶段：照后照后12天内白细胞可一过性增多，峰值可达照天内白细胞可一过性增多，峰值可达照前前150200，以粒细胞增多为主，原因在于机体应激反应，以粒细胞增多为主，原因在于机体应激反应，骨骨髓粒系释放增多髓粒系释放增多，及，及边缘池、循环池白细胞重新分配边缘池、循环池白细胞重新分配。初期下降阶段初期下降阶段：早期增多持续早期增多持续12天后，白细胞数开始下降，天后，白细胞数开始下降，下降下降幅度与剂量成正比。幅度与剂量成正比。顿挫回升阶段顿

9、挫回升阶段：人体受人体受26Gy射线外照射后射线外照射后1015天，常出现外天，常出现外周血白细胞暂时回升，原因在于骨髓周血白细胞暂时回升，原因在于骨髓造血干细胞暂时恢复增殖造血干细胞暂时恢复增殖。它。它表明预后良好。表明预后良好。最低值阶段：最低值阶段：血细胞短暂回升后又开始进行性下降，直至最低水平。血细胞短暂回升后又开始进行性下降，直至最低水平。最低值出现时间与剂量相关最低值出现时间与剂量相关，剂量越大，最低值越低，出现越早。，剂量越大，最低值越低，出现越早。恢复阶段：恢复阶段：白细胞恢复顺序白细胞恢复顺序:单核细胞单核细胞、嗜碱性嗜碱性、中性和嗜中性和嗜酸性粒细胞、淋巴细胞。酸性粒细胞、

10、淋巴细胞。过度增多阶段：一段时间内增生过旺超过正常水平。过度增多阶段：一段时间内增生过旺超过正常水平。恢复正常阶段：白细胞逐渐恢复至正常水平。恢复正常阶段：白细胞逐渐恢复至正常水平。各类白细胞中，淋巴细胞下降最迅速，其次是中性粒细胞。各类白细胞中，淋巴细胞下降最迅速，其次是中性粒细胞。淋巴细胞不表现早期升高。红细胞血小板变化较慢。淋巴细胞不表现早期升高。红细胞血小板变化较慢。除数量变化外，白细胞还发生形态变化，中性粒细胞常见除数量变化外，白细胞还发生形态变化，中性粒细胞常见核核空泡、浆空泡、中毒颗粒、分叶过多、巨型胞体和胞核、核固缩、空泡、浆空泡、中毒颗粒、分叶过多、巨型胞体和胞核、核固缩、核

11、碎裂；淋巴细胞常见双核、双叶核淋巴细胞核碎裂；淋巴细胞常见双核、双叶核淋巴细胞。2.出血出血 出血部位以出血部位以皮肤粘膜皮肤粘膜最明显最明显,极期多见极期多见便血和尿血便血和尿血。原。原因在于因在于血小板减少和凝血功能降低、血管壁脆性和通透性增加血小板减少和凝血功能降低、血管壁脆性和通透性增加。此外，此外，神经体液调节紊乱、物质代谢障碍、细菌感染神经体液调节紊乱、物质代谢障碍、细菌感染也使出血加也使出血加重。重。3.感染感染 并发感染是急性放射病重要病理特点并发感染是急性放射病重要病理特点,影响预后。急影响预后。急性放射病进程中，性放射病进程中，肺炎、出血坏死性肠炎和泌尿系统感染肺炎、出血坏

12、死性肠炎和泌尿系统感染尤为常尤为常见。细菌感染主要由内源性细菌引起，早期为呼吸道革兰氏见。细菌感染主要由内源性细菌引起，早期为呼吸道革兰氏阳性阳性球菌，晚期则为肠道革兰氏球菌，晚期则为肠道革兰氏阴性杆菌阴性杆菌。感染特点：感染特点：炎症反应轻，白细胞不高炎症反应轻，白细胞不高，体温与白细胞数，体温与白细胞数负相关负相关，与与L/N正相关正相关。感染局部细菌大量繁殖，产生大量毒素，有严重。感染局部细菌大量繁殖，产生大量毒素，有严重出血坏死表现。出血坏死表现。（二）肠型（二）肠型 主要病理表现为主要病理表现为小肠粘膜广泛性坏死小肠粘膜广泛性坏死。（三）脑型（三）脑型 以中枢神经系统以中枢神经系统小

13、脑、基底核、丘脑和大脑皮层小脑、基底核、丘脑和大脑皮层病病变为主，表现变为主，表现血管炎、脑膜和脑实质炎症血管炎、脑膜和脑实质炎症，大脑充血水肿，神经大脑充血水肿，神经细胞变性坏死，细胞变性坏死，血管周围血管周围水肿水肿、出血出血、炎症细胞浸润炎症细胞浸润、血管壁变血管壁变性等。性等。六.六.临床表现临床表现 七.七.各种急性放射病的病程各种急性放射病的病程:骨髓型骨髓型2个月，肠型个月，肠型2周，脑型周，脑型1天天左右左右。八.八.（一）骨髓型急性放射病（一）骨髓型急性放射病九.九.根据根据受照剂量和病情受照剂量和病情分四度：分四度：轻度、中度、重度、极重轻度、中度、重度、极重度度，一.一.

14、其中中度和重度的临床分期典型，可分其中中度和重度的临床分期典型，可分四期：初期、假愈期、四期：初期、假愈期、极期极期一一.一一.、恢复期。、恢复期。一二.一二.1.轻度轻度(12Gy)分期不明显。常在受照后几天内出现分期不明显。常在受照后几天内出现轻度神轻度神一三.一三.经和消化系统症状，如经和消化系统症状，如头昏、乏力、恶心、食欲减退和失眠头昏、乏力、恶心、食欲减退和失眠。一般一般一四.一四.不发生出血、感染和脱发。血象有轻度变化，照后不发生出血、感染和脱发。血象有轻度变化，照后12天内淋天内淋巴细巴细一五.一五.胞绝对值为胞绝对值为1.2109/L,白细胞一过性升高，达白细胞一过性升高，达

15、10 109/L，随随后下后下一六.一六.降，照后降，照后35天可降至（天可降至（34）109/L。预后良好，预后良好，2个月可自个月可自恢复。恢复。2中度（中度（24Gy）多数患者临床分期明显。多数患者临床分期明显。3（1）初期初期：多在照后多在照后35h内出现头昏、乏力、恶心、呕吐、内出现头昏、乏力、恶心、呕吐、食食4欲减退、失眠欲减退、失眠。血象变化明显：照后数小时至。血象变化明显：照后数小时至2天内，白细胞短天内，白细胞短暂暂5升高，达升高，达10109/L，随后减少，照后随后减少，照后12天内淋巴细胞绝对值天内淋巴细胞绝对值为为60.9109/L左右。左右。7（2）假愈期假愈期：症状

16、消失或明显减轻，但病情继续恶化，一般持症状消失或明显减轻，但病情继续恶化，一般持续续384周。周。9（3）极期极期：一般状态恶化，出现脱发；白细胞、血小板降至最：一般状态恶化，出现脱发；白细胞、血小板降至最低低10 值，出现感染；体温大于值，出现感染；体温大于38；出血；消化系统症状明显加重。；出血；消化系统症状明显加重。总总11 之，假愈期末出现之，假愈期末出现脱发，皮肤粘膜出血脱发，皮肤粘膜出血，出现，出现感染感染即为极期开即为极期开始。始。（4）恢复期恢复期：一般照后第一般照后第5周开始进入恢复期，一般不存在截然界周开始进入恢复期，一般不存在截然界线。判别依据有：一般状态改变；外周血开始

17、线。判别依据有：一般状态改变；外周血开始出现单核细胞出现单核细胞、网织红细胞，网织红细胞，白细胞开始回升白细胞开始回升；感染消失；体温恢复正常；感染消失；体温恢复正常3天以天以上；出血症状消失；上；出血症状消失；血小板开始回升血小板开始回升；无明显消化道症状；无明显消化道症状；骨骨髓增生改善髓增生改善；幼稚细胞尤其；幼稚细胞尤其红系、单核细胞增多红系、单核细胞增多；3.重度（重度（46 Gy）临床分期明显。初期：临床症状多在照后临床分期明显。初期：临床症状多在照后数数十分钟至十分钟至2小时小时内出现，内出现，呕吐呕吐发生早而频，可发生发生早而频，可发生腹泻腹泻。受照后。受照后2天内淋巴细胞绝对

18、值约天内淋巴细胞绝对值约0.6109/L，白细胞也有一过性增高后白细胞也有一过性增高后下降的特点，假愈期持续下降的特点，假愈期持续23周。极期有周。极期有严重脱发，广泛出血严重脱发，广泛出血，严重感染，伴明显严重感染，伴明显神经、消化系统症状和电解质平衡失调神经、消化系统症状和电解质平衡失调。此。此时白细胞最低值为时白细胞最低值为1 109/L以下，血小板以下，血小板10 109/L以下，有明以下，有明显贫血。照显贫血。照 后后58周周后进入恢复期。后进入恢复期。4.极重度（极重度（610Gy）病情严重，发展迅速，病程分期不明显。病情严重，发展迅速，病程分期不明显。5.照后照后1小时小时 内可

19、发生内可发生反复呕吐和腹泻反复呕吐和腹泻。此时淋巴细胞绝对值约。此时淋巴细胞绝对值约0.36.109/L,白细胞继续下降。假愈期很短，约白细胞继续下降。假愈期很短，约1周左右。极期出现周左右。极期出现高高7.烧、反复呕吐、腹泻、脱水，很快进入衰竭状态烧、反复呕吐、腹泻、脱水，很快进入衰竭状态，预后不良。，预后不良。（二）肠型（二）肠型 全身受到全身受到10Gy以上照射或全身不均匀照射而以上照射或全身不均匀照射而 使腹部使腹部受到特大剂量照射后可发生肠型放射病。病程受到特大剂量照射后可发生肠型放射病。病程10天左右，短则天左右，短则34天死亡。主要临床特点为天死亡。主要临床特点为顽固呕吐和腹泻顽

20、固呕吐和腹泻，淋巴细胞绝对值低于，淋巴细胞绝对值低于0.3109/L。（三）脑型（三）脑型 全身受到全身受到50Gy以上照射或全身不均匀照射而以上照射或全身不均匀照射而 使头部使头部受到特大剂量照射后可发生脑型放射病。临床表现以受到特大剂量照射后可发生脑型放射病。临床表现以神经系统障碍神经系统障碍为主的综合症状。淋巴细胞绝对值低于为主的综合症状。淋巴细胞绝对值低于0.3109/L。病程仅数小时。病程仅数小时至至12天。天。七、诊断七、诊断（一）早期分类诊断（一）早期分类诊断 主要目的：确定受照者是否受到大剂量辐照，有无放射损伤；主要目的：确定受照者是否受到大剂量辐照，有无放射损伤；对有放射损伤

21、的患者作出分型、分段的初步判断。对有放射损伤的患者作出分型、分段的初步判断。早期分类诊断依据：早期分类诊断依据：初期症状、化验结果和估算剂量初期症状、化验结果和估算剂量。（二）临床诊断（二）临床诊断 可根据症状、体征、外周血象变化、骨髓检查、外周血淋巴可根据症状、体征、外周血象变化、骨髓检查、外周血淋巴细胞畸变率及其他生化指标综合分析，作出准确诊断。细胞畸变率及其他生化指标综合分析，作出准确诊断。八、治疗八、治疗 目前对肠型、脑型放射病无有效治疗措施。对骨髓型放射病积目前对肠型、脑型放射病无有效治疗措施。对骨髓型放射病积累了部分经验，主要围绕治疗造血损伤开展治疗，具体如下：累了部分经验，主要围

22、绕治疗造血损伤开展治疗，具体如下：1.早期使用抗放药物：受照当天肌注早期使用抗放药物：受照当天肌注雌三醇雌三醇10mg或或苯甲酸雌二苯甲酸雌二醇醇4mg;2.照后最初三天，输入低分子照后最初三天，输入低分子右旋糖酐右旋糖酐，每日，每日5001000ml。作为治疗重度放射病的主要措施之一。作为治疗重度放射病的主要措施之一。3.抗感染抗感染 消毒隔离、消毒隔离、口腔卫生护理、肠道消毒口腔卫生护理、肠道消毒。4.应用抗生素应用抗生素 用抗生素的体征为：皮肤粘膜出血；发现感染用抗生素的体征为：皮肤粘膜出血；发现感染灶；白细胞下降到灶；白细胞下降到3109/L以下；明显脱发；血沉加快。常用抗生以下；明显

23、脱发；血沉加快。常用抗生素为：素为：青霉素、庆大霉素、氧哌嗪青霉素、丁胺卡那、羟苄青霉素、青霉素、庆大霉素、氧哌嗪青霉素、丁胺卡那、羟苄青霉素、妥布霉素、复达欣、万古霉素及康唑类抗霉菌药妥布霉素、复达欣、万古霉素及康唑类抗霉菌药。根据药敏试验选。根据药敏试验选择抗生素。也可与中药择抗生素。也可与中药黄连、黄嵾、黄柏黄连、黄嵾、黄柏配伍应用。配伍应用。抗感染同时，可肌注人抗感染同时，可肌注人丙种球蛋白丙种球蛋白，以增强免疫力，提高机体抗感，以增强免疫力，提高机体抗感染能力。染能力。5.防出血防出血 输注血小板且输注血小板且静脉注射大量静脉注射大量VC以改善血管抵抗力以改善血管抵抗力,6.输血和血

24、液有形成分输血和血液有形成分:根据需要和相关指标选择全血或白细根据需要和相关指标选择全血或白细胞胞/红细胞红细胞/血小板等血小板等.7.造血干细胞移植造血干细胞移植 目前国内外经验是受目前国内外经验是受8Gy以上照射者，采以上照射者，采用用造血干细胞移植造血干细胞移植来挽救病人生命。来挽救病人生命。2.外照射慢性放射病外照射慢性放射病3.一、定义一、定义 外照射慢性放射病外照射慢性放射病（chronic radiation sickness from 4.external exposure）指放射工作者较长时间连续或间断受到超当指放射工作者较长时间连续或间断受到超当量量5.剂量限值外照射，达到

25、一定累积剂量后引起的一造血组织损伤剂量限值外照射，达到一定累积剂量后引起的一造血组织损伤为主为主6.伴有其他系统改变的全身性疾病。伴有其他系统改变的全身性疾病。7.二、病因与剂量二、病因与剂量 长期连续或间断受到长期连续或间断受到X、射线或中子照射，射线或中子照射，累累8.积剂量超过当量剂量限值积剂量超过当量剂量限值是主要病因。我国职业放射工作者中，是主要病因。我国职业放射工作者中，累累9.积剂量超过积剂量超过1.5Sv者，有的出现慢性放射病。者，有的出现慢性放射病。三、症状与体征三、症状与体征（一）症状（一）症状 外照射慢性放射病早期临床表现主要无力型神经衰外照射慢性放射病早期临床表现主要无

26、力型神经衰弱症候群。多数患者有弱症候群。多数患者有乏力、头昏头疼、睡眠障碍、记忆力减退、乏力、头昏头疼、睡眠障碍、记忆力减退、心悸、情绪波动、多汗心悸、情绪波动、多汗等植物神经紊乱症状。部分患者出现食欲减等植物神经紊乱症状。部分患者出现食欲减退、易感冒症状，主诉脱发、牙龈出血和性欲减退的也不少。有的退、易感冒症状，主诉脱发、牙龈出血和性欲减退的也不少。有的女患者女患者月经过多、经期延长、周期不规则或痛经月经过多、经期延长、周期不规则或痛经。（二）体征（二）体征 外照射慢性放射病早期常无阳性体征。部分患者表外照射慢性放射病早期常无阳性体征。部分患者表现现恶心、立卧反射异常，皮肤划痕试验阳性、两膝

27、反射亢进或减退、恶心、立卧反射异常，皮肤划痕试验阳性、两膝反射亢进或减退、消失或不对称消失或不对称。病情继续发展时，患者。病情继续发展时，患者精神欠佳、消瘦、体重减轻精神欠佳、消瘦、体重减轻脱发、苍老脱发、苍老，有的患者血压偏低、心动过速、束臂试验和胸部皮肤，有的患者血压偏低、心动过速、束臂试验和胸部皮肤挤压试验阳性，双下肢皮肤有出血点或斑。挤压试验阳性，双下肢皮肤有出血点或斑。少数患者伴有手皮肤色少数患者伴有手皮肤色素沉着、皮肤粗糙干燥、指甲有纵嵴、甲床毛细血管排列紊乱素沉着、皮肤粗糙干燥、指甲有纵嵴、甲床毛细血管排列紊乱，血，血管鉡扭曲、血流变慢等改变，极个别患者有管鉡扭曲、血流变慢等改变

28、，极个别患者有双晶体放射性白内障双晶体放射性白内障。由于放射性白内障和慢性放射病的发病累积剂量不同，放射性白由于放射性白内障和慢性放射病的发病累积剂量不同，放射性白内障诊断标准和处理原则规定要大于内障诊断标准和处理原则规定要大于2Sv，因此慢性放射病患者，因此慢性放射病患者可能因眼部受照剂量不足规定剂量阈值而不常伴白内障。但可能因眼部受照剂量不足规定剂量阈值而不常伴白内障。但若诊断若诊断有放射性白内障，则对诊断外照射慢性放射病有参考价值。有放射性白内障，则对诊断外照射慢性放射病有参考价值。四、实验室检查四、实验室检查 主要检查慢性外照射靶器官主要检查慢性外照射靶器官造血组织，它的变造血组织，它

29、的变化是主要诊断依据。化是主要诊断依据。（一）（一）外周血细胞数变化外周血细胞数变化 外照射慢性放射病患者外周血细胞有不同程度减少，并与受外照射慢性放射病患者外周血细胞有不同程度减少，并与受照累积剂量和所受损伤程度成正比，细胞减少顺序为照累积剂量和所受损伤程度成正比，细胞减少顺序为白细胞、血小白细胞、血小板、红细胞板、红细胞；最早变化的是白细胞总数，白细胞进行性下降，嗜酸、；最早变化的是白细胞总数，白细胞进行性下降，嗜酸、嗜碱性粒细胞和单核细胞比例增高，并伴有形态改变。白细胞分类嗜碱性粒细胞和单核细胞比例增高，并伴有形态改变。白细胞分类显示显示L/N增大，淋巴细胞在增大，淋巴细胞在4061之间

30、波动。之间波动。国内刘力群报道国内刘力群报道42例外照射慢性放射病患者血液系统改变，外例外照射慢性放射病患者血液系统改变，外周白细胞总数在（周白细胞总数在（23）109/L的有的有14例，占例，占33.3%；在（；在（34）109/L的有的有28例例,占占66.7%。血小板低于。血小板低于80 109/L的有的有11例，占例，占27.5；血红蛋白男性低于；血红蛋白男性低于110g/L者者5例，女性低于例，女性低于100g/L者者3例。例。在病程早期脱离射线、适当治疗或不作处理，白细胞可恢复至正常在病程早期脱离射线、适当治疗或不作处理，白细胞可恢复至正常水平。若病情未稳定，未完全恢复健康又接触射

31、线或工作量加大时水平。若病情未稳定，未完全恢复健康又接触射线或工作量加大时白细胞又可降至白细胞又可降至4109/L以下，这样波动有的病人出现以下，这样波动有的病人出现12次，有次，有的可出现的可出现3次。白细胞总数稳定在次。白细胞总数稳定在4109/L以下时，白细胞数很难恢以下时，白细胞数很难恢复。复。42例中，有例中，有22例从波动阶段逐步演变到稳定下降的时间，在例从波动阶段逐步演变到稳定下降的时间，在10年以内的有年以内的有18例，例，1020年的仅年的仅4例。例。外照射慢性放射病患者也有外照射慢性放射病患者也有白细胞偏高白细胞偏高表现，在发病早期，血表现，在发病早期，血小板变化不明显，红

32、细胞基本正常，随病情发展其变化逐渐明显。小板变化不明显，红细胞基本正常，随病情发展其变化逐渐明显。（二）（二）白细胞形态变化白细胞形态变化 外照射慢性放射病白细胞形态变化不显著。外照射慢性放射病白细胞形态变化不显著。（三）外周血（三）外周血淋巴细胞微核率淋巴细胞微核率测定测定 外照射慢性放射病诊断标准和处理原则明确指出，外周血外照射慢性放射病诊断标准和处理原则明确指出，外周血淋巴细胞微核显著提高是诊断外照射慢性放射病的参考指标。但目淋巴细胞微核显著提高是诊断外照射慢性放射病的参考指标。但目前没有统一参考值，作为确定发病的标准。前没有统一参考值，作为确定发病的标准。（四）外周血淋巴细胞（四）外周

33、血淋巴细胞染色体畸变分析染色体畸变分析 长期慢性小剂量照射所致外周血淋巴细胞染色体畸变特点是：长期慢性小剂量照射所致外周血淋巴细胞染色体畸变特点是：以以断片为主；双着丝点加环不伴断片断片为主；双着丝点加环不伴断片；染色体畸变率等于畸变细胞染色体畸变率等于畸变细胞率率；稳定畸变如；稳定畸变如易位、臂间倒位增加易位、臂间倒位增加；畸变率和剂量关系不明显畸变率和剂量关系不明显。国内报道国内报道42例患者中，例患者中，18例作染色体检查，其中例作染色体检查，其中15例在例在0.9%7.0%（正常上限为（正常上限为0.3%），但未指明病变程度阈剂量的关系。有教科），但未指明病变程度阈剂量的关系。有教科书

34、提到，断片书提到，断片3、双着丝粒、双着丝粒1、稳定畸变、稳定畸变1，有两项成立即，有两项成立即有临床意义。有临床意义。（五）（五）中型粒细胞碱性磷酸酶百分比、积分值和淋巴细胞糖元积分中型粒细胞碱性磷酸酶百分比、积分值和淋巴细胞糖元积分值值增高对诊断外照射有参考价值。增高对诊断外照射有参考价值。（六）（六）骨髓穿刺检查骨髓穿刺检查 骨髓造血细胞增生程度是诊断外照射慢性放骨髓造血细胞增生程度是诊断外照射慢性放射病的主要依据。常见：增生活跃；增生低下；粒细胞成熟障碍。射病的主要依据。常见：增生活跃；增生低下；粒细胞成熟障碍。北医三院确诊的北医三院确诊的5例患者骨髓穿刺发现，例患者骨髓穿刺发现，2例

35、增生低下，例增生低下，1例巨核细例巨核细胞成熟障碍。国内报道胞成熟障碍。国内报道42例患者，穿刺例患者，穿刺32例发现，增生不良例发现，增生不良7例；例；再障骨髓象再障骨髓象5例；例；6例粒系退变。一般例粒系退变。一般I度外照射慢性放射病早期骨度外照射慢性放射病早期骨髓象正常。髓象正常。（七）（七）骨髓造血细胞有丝分裂指数骨髓造血细胞有丝分裂指数 用于判断增生程度，一般用于判断增生程度，一般0.5%有临床意义。有临床意义。（八）（八）骨髓分裂畸变率骨髓分裂畸变率 外照射慢性放射病患者和长期小剂外照射慢性放射病患者和长期小剂量外照射工作者常见该指标升高。量外照射工作者常见该指标升高。（九）（九）

36、骨髓存储池功能减低骨髓存储池功能减低，结合患者其他指标变化是外照射慢结合患者其他指标变化是外照射慢性放射病诊断的主要依据。有学者认为边缘池细胞再测定中有同样性放射病诊断的主要依据。有学者认为边缘池细胞再测定中有同样意义，并认为白细胞减少症患者中，意义，并认为白细胞减少症患者中，80为假白细胞减少症，它在为假白细胞减少症，它在确定白细胞减少性质方面有一定参考价值。确定白细胞减少性质方面有一定参考价值。（十）（十）免疫系统检查免疫系统检查 B细胞较细胞较T细胞对辐射敏感，细胞对辐射敏感，B细胞比例降细胞比例降低可作为诊断外照射慢性放射病的灵敏指标之一。低可作为诊断外照射慢性放射病的灵敏指标之一。（

37、十一）（十一）内分泌和生殖系统检查内分泌和生殖系统检查 外照射慢性放射病患者有外照射慢性放射病患者有的表现为肾上腺皮质、性腺和甲状腺功能减低。一般甲状腺比肾上的表现为肾上腺皮质、性腺和甲状腺功能减低。一般甲状腺比肾上腺皮质敏感引发肾上腺皮质功能低下的阈剂量要大于腺皮质敏感引发肾上腺皮质功能低下的阈剂量要大于60Gy。有报道。有报道部分外照射慢性放射病患者尿部分外照射慢性放射病患者尿17羟羟、17酮排出量减少，尤以酮排出量减少，尤以17羟更羟更明显。明显。（十二）（十二）血液生化检查血液生化检查 I度外照射慢性放射病患者中，有作者报道血糖和蛋白电泳异常。度外照射慢性放射病患者中，有作者报道血糖和

38、蛋白电泳异常。五、诊断五、诊断（一）外照射慢性放射病分度标准（一）外照射慢性放射病分度标准1、I度度（1）有明显长期射线接触历史和或间断超过剂量当量限值照射史，）有明显长期射线接触历史和或间断超过剂量当量限值照射史，累积剂量当量大于累积剂量当量大于1Sv。（2）接触射线前身体健康，接触数年后出现明显的无力型神经衰）接触射线前身体健康，接触数年后出现明显的无力型神经衰弱综合症，其症状消长与脱离及接触射线有关。弱综合症，其症状消长与脱离及接触射线有关。（3）接触射线前造血功能正常，接触数年后，血相经多次动态观）接触射线前造血功能正常，接触数年后，血相经多次动态观察证明造血功能异常（外周血正常值以耳

39、垂血为准）：白细胞自身察证明造血功能异常（外周血正常值以耳垂血为准）：白细胞自身对照进行性降低，并持续对照进行性降低，并持续6月以上在月以上在4109/L以下；血小板长期低于以下；血小板长期低于80109/L；红细胞减少（男性低于；红细胞减少（男性低于3.51012/L,女性低于女性低于31012/L）；血红蛋白降低（男性低于）；血红蛋白降低（男性低于110g/L，女性低于，女性低于100g/L）骨髓增生活跃或低下、或某系细胞生产不良或成熟障碍。骨髓增生活跃或低下、或某系细胞生产不良或成熟障碍。（4）下列系统检查一项异常：肾上腺皮质功能减低；甲状腺功能）下列系统检查一项异常：肾上腺皮质功能减低

40、；甲状腺功能减低；性腺功能减低；免疫功能降低；物质代谢紊乱。减低；性腺功能减低；免疫功能降低；物质代谢紊乱。（5）脱离射线和积极治疗后症状减轻或恢复正常。）脱离射线和积极治疗后症状减轻或恢复正常。2、II度，除具备度，除具备I度第一条外，有下列各项者可诊断为度第一条外，有下列各项者可诊断为II度。度。（1）有顽固自觉症状和明显出血倾向。）有顽固自觉症状和明显出血倾向。（2）白细胞持续在）白细胞持续在3109/L以下或持续在以下或持续在3109/L4 109/L之间之间兼有血小板数和或血红蛋白量持续减少；兼有血小板数和或血红蛋白量持续减少；（3）骨髓增生低下；）骨髓增生低下；（4）具有）具有I度

41、第（度第（4）条中一项或一项以上异常。）条中一项或一项以上异常。（二）诊断原则（二）诊断原则 必须遵循：具有接触射线和超剂量当量限值的职必须遵循：具有接触射线和超剂量当量限值的职业史；有接触射线的剂量记录；出现临床症状和体征；有实验室检业史；有接触射线的剂量记录；出现临床症状和体征；有实验室检查阳性结果；结合期望体检结果并排出其他疾病、进行者分析。查阳性结果；结合期望体检结果并排出其他疾病、进行者分析。一般由放射医学临床医生作出初步诊断，最后由省级放射病一般由放射医学临床医生作出初步诊断，最后由省级放射病诊断鉴定组确诊或排除诊断。诊断鉴定组确诊或排除诊断。（三）处理原则（三）处理原则 I度：除

42、一般临床治疗外，每年需全面复查一次，恢复后再观察一度：除一般临床治疗外，每年需全面复查一次，恢复后再观察一年，可逐渐恢复工作，病患取消外照射慢性放射病年，可逐渐恢复工作，病患取消外照射慢性放射病I度的诊断。度的诊断。II度：要脱离射线工作，全日休息，必要时进行疗养，定期随访，度：要脱离射线工作，全日休息，必要时进行疗养，定期随访，每两年全面复查一次，根据恢复情况可参加力所能及的每两年全面复查一次，根据恢复情况可参加力所能及的非放射性工非放射性工作。作。六、鉴别诊断六、鉴别诊断 外照射慢性放射病外照射慢性放射病应与应与慢性苯中毒、血小板减少慢性苯中毒、血小板减少症、缺铁性贫血和营养不良性贫血及病

43、毒、立克次体感染、病毒性症、缺铁性贫血和营养不良性贫血及病毒、立克次体感染、病毒性肝炎、脾功能亢进、某些化学药物引起的血液学改变相区别。此外，肝炎、脾功能亢进、某些化学药物引起的血液学改变相区别。此外，还应与神经衰弱、内耳眩晕症、更年期综合症等病区分开来。还应与神经衰弱、内耳眩晕症、更年期综合症等病区分开来。七、治疗和预防措施七、治疗和预防措施1、采取脱离射线接触，进行心理教育和中西医结合的综合治疗措、采取脱离射线接触，进行心理教育和中西医结合的综合治疗措施，对增强患者信心，调动其积极性，改善全身健康状况十分必要施，对增强患者信心，调动其积极性，改善全身健康状况十分必要的。的。2、借助内科，尤

44、其血液内科技术、新疗法以拓宽放射病临床思路，、借助内科，尤其血液内科技术、新疗法以拓宽放射病临床思路，对患者进行有力的治疗。对患者进行有力的治疗。3、采取中西医结合治疗措施促进患者造血功能恢复，是外照射放、采取中西医结合治疗措施促进患者造血功能恢复，是外照射放射病治疗中的主要环节。射病治疗中的主要环节。4、根据患者临床症状对症治疗。、根据患者临床症状对症治疗。5、定期对放射性工作者进行体检，以早发现、早治疗。、定期对放射性工作者进行体检，以早发现、早治疗。6、加强档案管理，详细记录剂量监测结果。、加强档案管理，详细记录剂量监测结果。7、加强防护，重视宣传，改善工作条件。、加强防护，重视宣传，改

45、善工作条件。3、内照射放射病、内照射放射病3.1 定义定义 内照射放射病内照射放射病(radiation sickness from internal exposure)是指大是指大量放射性核素进入体内，作为内照射源对机体照射引起的全身性疾量放射性核素进入体内，作为内照射源对机体照射引起的全身性疾病病。该病一般少见，临床上常见放射性核素内污染（该病一般少见，临床上常见放射性核素内污染（internal contamination of nuclides），指体内放射性核素超过天然含量。），指体内放射性核素超过天然含量。3.2 来源来源 开放型放射源操作、医源性内污染、核爆放射性落下灰开放型放射

46、源操作、医源性内污染、核爆放射性落下灰3.3 吸收途径吸收途径 消化道、呼吸道、正常皮肤和伤口消化道、呼吸道、正常皮肤和伤口，水溶性核素经消化道、皮，水溶性核素经消化道、皮肤及其伤口，气态核素、放射性气溶胶、放射性粉尘经呼吸道、皮肤及其伤口，气态核素、放射性气溶胶、放射性粉尘经呼吸道、皮肤及其伤口。肤及其伤口。影响吸收因素：消化道、呼吸道、神经内分泌功能，毛孔开放程度。影响吸收因素：消化道、呼吸道、神经内分泌功能，毛孔开放程度。3.4 放射性核素在体内的分布及代谢放射性核素在体内的分布及代谢 由于核素及其化合物化学性质和机体代谢水平不同导致其分布由于核素及其化合物化学性质和机体代谢水平不同导致

47、其分布代谢差异。具体见表代谢差异。具体见表105 表表105 放射性核素体内分布放射性核素体内分布 沉积部位沉积部位 放射性核素放射性核素 全身均匀分布全身均匀分布 氚、钠、钾、铷、铯氚、钠、钾、铷、铯 骨骨 骼骼 钙、锶、钡、镭钙、锶、钡、镭 网状内皮系统网状内皮系统 金、钋、铈、钷、钚金、钋、铈、钷、钚bu 钍钍 肾肾 脏脏 铀、锌、钌、锑、铋、汞铀、锌、钌、锑、铋、汞 甲状腺甲状腺 碘碘 红细胞红细胞 铁、钴铁、钴 3.5 放射性核素排泄放射性核素排泄 进入体内放射性核素可通过进入体内放射性核素可通过胃肠道、肾、肺、胆汁、汗液、乳胃肠道、肾、肺、胆汁、汗液、乳汁汁等途径排泄。具体特点如下

48、：等途径排泄。具体特点如下：1）气体或挥发性核素气体或挥发性核素主要由主要由呼吸道呼吸道排出，排出率高，速度快。排出，排出率高，速度快。氡进入体内氡进入体内5小时即可排出绝大部分，小时即可排出绝大部分，2）难溶性放射性核素难溶性放射性核素经口摄入后，不易被胃肠吸收，主要随冯经口摄入后，不易被胃肠吸收，主要随冯粪粪排出，如排出，如210Po、稀土元素、重金属。、稀土元素、重金属。沉积在肝脏核素沉积在肝脏核素，如，如147Pm,可经可经胆汁排至肠道随粪排出胆汁排至肠道随粪排出。3）多数核素）多数核素可溶可溶，进入，进入血液至肾脏经尿排出血液至肾脏经尿排出，如，如3H、24Na、131I、90Sr，

49、初时未与组织结合，随尿排出率高；随时间延长，参与，初时未与组织结合，随尿排出率高；随时间延长，参与体内代谢，与组织结合紧密，随尿排出量下降。体内代谢，与组织结合紧密，随尿排出量下降。核素排出体外以有效半减期表示，核素排出体外以有效半减期表示，131I半衰期半衰期8.1天，生物半排期天，生物半排期138天，有效半减期天，有效半减期7.6天。天。3.6 内照射放射病临床表现内照射放射病临床表现 内照射放射病发病机理和病变本质与外照射损伤类似，如服用内照射放射病发病机理和病变本质与外照射损伤类似，如服用137Cs/226Ra自杀者和注射自杀者和注射198Au治疗骨髓增生者均出现急性放射病症：治疗骨髓

50、增生者均出现急性放射病症：即初期的即初期的神经和消化系症状神经和消化系症状 及随后的白细胞、血小板减少及随后的白细胞、血小板减少。但与外照射放射病不同，病程长而分期不明显，或转为慢性。但与外照射放射病不同，病程长而分期不明显，或转为慢性。慢性的症状和体征与进入体内的核素有关，有持续性和选择性特点。慢性的症状和体征与进入体内的核素有关，有持续性和选择性特点。内照射放射损伤的远期效应为内照射放射损伤的远期效应为恶性肿瘤和白血病。恶性肿瘤和白血病。3.7 诊断诊断 首先全面掌握职业史、临床表现、体征和实验室检查、核素沉首先全面掌握职业史、临床表现、体征和实验室检查、核素沉积器官功能检查和体内核素测定