护理记录单书写规范医学课件.ppt

1、L O G OL O G O 护理记录单的书写规范护理记录单的书写规范1w 护理记录单的书写规范护理记录单的书写规范护理记录单书写基本要求护理记录单书写基本要求1 护理记录单的填写说明护理记录单的填写说明2 简化护理记录的指导意见简化护理记录的指导意见32本本要要求求3w456w7w89w1011w12写写说说明明13护护理理记记录录单单危、危、病病重重的的患患者。者。n病病情情发发生生变变化、化、需需要要监监护护的的患患者。者。n需需要要观观察察某某项项症症状、状、体体征征或或其其他他特特殊殊情情况况的的患患者。者。14护护理理记记录录单单性别、住院病历号、入院日期，用蓝色、蓝黑、碳素笔填写

2、齐全。床号若有异动，用“”表示，如515 表示5床转至15床。15护护理理记记录录单单16护护理理记记录录单单17护护理理记记录录单单分（Lmin），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。18护护理理记记录录单单19护护理理记记录录单单处的体位，如：左/右(侧卧位)、半/平(卧位)。n8）皮肤情况：根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。20护护理理记记录录单单患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。n10)其他：根据医嘱或者患者病情变化采取的措施均可选择适当的代码记录在其他栏内。21护护理理记记录录单单情观察

3、：未列出的观察项目、专科病情观察及中医护理内容，如饮食、生活起居、中药的服法等均可记录在此栏内，尽量简化。22护护理理记记录录单单23护护理理记记录录单单24导导意意见见252627简简化化护护理理记记均要填写护理记录单，记录频次根据医嘱、病情变化随时记录，至少每班记录一次。n2、凡告病重者，根据医嘱或病情变化记录。28简简化化护护理理记记必须记录。记录的频次、记录多长时间，应根据医嘱及病情变化要求决定。29简简化化护护理理记记录录大便者不用些记录，但应在三测单上记录，并通知医生做相应的处理。n2）对bid测量血压的患者，可直接将血压值记录在体温单血压栏内（上下午各一次）30简简化化护护理理记记者，若量体温的次数小于6次，可直接画在体温单上；若测量体温的次数大于6次，需要书写护理记录。n4）病情稳定但存在压疮或需要进行皮肤护理的患者，只需记录皮肤情况。31简简化化护护理理记记32简简化化护护理理记记33简简化化护护理理记记3435可能地减少书写时间，将护士还给病人，提高护理质量及患者满意度!36w37