急性感染急诊与灾难医学第二版配套课件.ppt
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1、急诊与灾难医学急诊与灾难医学第第十二十二章章 急性感染急性感染 急诊与灾难医学急诊与灾难医学第十二章 急性感染:王育珊定 义 急性感染(急性感染(acute infectionacute infection)是指短时间内()是指短时间内(7272小时)致病微生物导致机体组织、器官炎性改变,但小时)致病微生物导致机体组织、器官炎性改变,但临床表现并不完全相同的一类疾病。其临床共同特征表临床表现并不完全相同的一类疾病。其临床共同特征表现为急性发病,有明确或隐匿的感染病灶及相关症状或现为急性发病,有明确或隐匿的感染病灶及相关症状或体征,可伴有或不伴有发热,白细胞增高或降低。严重体征,可伴有或不伴有发
2、热,白细胞增高或降低。严重者可发生感染性休克,病原体侵入血液并繁殖可引起菌者可发生感染性休克,病原体侵入血液并繁殖可引起菌血症或病毒血症,治疗不及时可因多脏器功能衰竭导致血症或病毒血症,治疗不及时可因多脏器功能衰竭导致死亡。死亡。第十二章 急性感染:王育珊概概 论论 急性感染多由细菌、病毒、真菌、支原体或衣原体、急性感染多由细菌、病毒、真菌、支原体或衣原体、寄生虫等病原微生物引发,所涉及的部位可由浅表组织到深寄生虫等病原微生物引发,所涉及的部位可由浅表组织到深部器官,故而临床表现复杂、多样;有时感染的临床表现虽部器官,故而临床表现复杂、多样;有时感染的临床表现虽然典型,但感染部位却难以确定,甚
3、至可以感染性休克为临然典型,但感染部位却难以确定,甚至可以感染性休克为临床首发表现;特别是目前临床上广义的急性感染还涵盖了传床首发表现;特别是目前临床上广义的急性感染还涵盖了传染性疾病,因此,急性感染既是急诊最常见的一类急症或危染性疾病,因此,急性感染既是急诊最常见的一类急症或危症,又可能是在短时间内难以诊断和处理的棘手病症。症,又可能是在短时间内难以诊断和处理的棘手病症。第十二章 急性感染:王育珊急性感染的基本临床特点急性感染的基本临床特点 一一诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 二二急诊处理急诊处理 三三第一节第一节 诊断与处理原则诊断与处理原则 第第十二十二章章 急性感染急性感染王育珊王育珊不
4、同急性感染的基本临床特点不同急性感染的基本临床特点 一一第十二章 急性感染:王育珊真菌感染真菌感染不同急性感染的基本临床特点不同急性感染的基本临床特点 一一急性细菌感染急性细菌感染4急性病毒感染急性病毒感染12支原体感染支原体感染3其他微生物感染其他微生物感染5第十二章 急性感染:王育珊急性细菌感染急性细菌感染 细菌感 染 细菌是急性感染最常见的致病微生物,急性细菌是急性感染最常见的致病微生物,急性细菌性感染约占各类急性感染的半数以上,也是细菌性感染约占各类急性感染的半数以上,也是临床急诊最常见的感染类型。急性细菌性感染可临床急诊最常见的感染类型。急性细菌性感染可由革兰氏阳性或阴性菌引起,也可
5、能是多种细菌由革兰氏阳性或阴性菌引起,也可能是多种细菌混合性感染。混合性感染。第十二章 急性感染:王育珊细菌感 染 急性细菌性感染的临床特点急性细菌性感染的临床特点发热发热典型体征典型体征 表浅部位化脓性病灶表浅部位化脓性病灶红、肿、热、痛红、肿、热、痛 深部感染深部感染局限性或放散性压痛、器官局限性或放散性压痛、器官 功能障碍功能障碍白细胞增高白细胞增高细菌涂片或培养阳性细菌涂片或培养阳性感染生化标志物感染生化标志物 C C反应蛋白(反应蛋白(CRPCRP)降钙素原(降钙素原(PCTPCT)第十二章 急性感染:王育珊C C反应蛋白(反应蛋白(CRPCRP)v 血清血清C C反应蛋白是急性细菌
6、性感染和组织损伤时,快速释放的反应蛋白是急性细菌性感染和组织损伤时,快速释放的一种主要急性期蛋白。一种主要急性期蛋白。v 大多数细菌感染均可引起血清大多数细菌感染均可引起血清CRPCRP水平明显升高,并与感染严水平明显升高,并与感染严重程度呈正相关,具有较高早期诊断敏感性,而病毒感染时重程度呈正相关,具有较高早期诊断敏感性,而病毒感染时CRPCRP水平一般无明显改变。水平一般无明显改变。v 所以可将所以可将CRPCRP作为细菌性感染诊断和与病毒性感染鉴别诊断的作为细菌性感染诊断和与病毒性感染鉴别诊断的首选指标。首选指标。v 此外,由于在炎症恢复期此外,由于在炎症恢复期CRPCRP水平下降速度快
7、水平下降速度快,故也可利用此故也可利用此特性用以评价抗生素治疗效果。特性用以评价抗生素治疗效果。第十二章 急性感染:王育珊降钙素原降钙素原v PCTPCT是一种无激素活性的糖蛋白,也是降钙素是一种无激素活性的糖蛋白,也是降钙素(CT)(CT)的前体,感染发生时降钙素原升高与感染程度呈的前体,感染发生时降钙素原升高与感染程度呈正相关,而局部感染患者正相关,而局部感染患者PCTPCT一般不升高或仅轻微一般不升高或仅轻微升高,因此,也可将其作为判定细菌性感染的良升高,因此,也可将其作为判定细菌性感染的良好指标好指标。第十二章 急性感染:王育珊急性病毒感染急性病毒感染 病毒感染 病毒所致急性感染一年四
8、季均可发生,尤以病毒所致急性感染一年四季均可发生,尤以冬春季节发病率较高。多种传染性疾病与病毒感冬春季节发病率较高。多种传染性疾病与病毒感染密切相关,特别是近些年发生的染密切相关,特别是近些年发生的SARSSARS病毒、病毒、H1N1H1N1禽流感病毒所致的肺炎,不但具有较强的禽流感病毒所致的肺炎,不但具有较强的传染性,而且具有较高的死亡率。传染性,而且具有较高的死亡率。第十二章 急性感染:王育珊急性病毒感染的临床特点急性病毒感染的临床特点 病毒感染 v 发发 热热v 白细胞降低白细胞降低v 病毒抗原检测病毒抗原检测 利用核酸杂交技术利用核酸杂交技术 及及PCRPCR技术技术检测病毒核酸检测病
9、毒核酸 利用疫荧光标记技术、化学利用疫荧光标记技术、化学 发光技术检测组织细胞内的发光技术检测组织细胞内的 病毒抗原和细胞外游离病毒抗原病毒抗原和细胞外游离病毒抗原 第十二章 急性感染:王育珊支支原原体体感感染染 支原体是介于细菌和病毒之间的一支原体是介于细菌和病毒之间的一群原核微生物,临床上引起人类最常见群原核微生物,临床上引起人类最常见的疾病是支原体肺炎,与细菌、病毒等的疾病是支原体肺炎,与细菌、病毒等其他微生物所致肺炎常不易鉴别。其他微生物所致肺炎常不易鉴别。但支原体肺炎也有其临床特征,鉴但支原体肺炎也有其临床特征,鉴别时应注意。别时应注意。支原体感染支原体感染 第十二章 急性感染:王育
10、珊支支原原体体感感染染 支原体感染的临床特点支原体感染的临床特点 v 发热发热v 临床特征临床特征 起病相对较缓,多类似上感表现起病相对较缓,多类似上感表现 特征表现为特征表现为阵发性无痰性刺激性呛咳阵发性无痰性刺激性呛咳v 白细胞正常或略偏高,分类大致正常,个别白细胞正常或略偏高,分类大致正常,个别 淋巴细胞比例高淋巴细胞比例高v 病原学检查病原学检查血清支原体抗体血清支原体抗体Ig-MIg-M是首选是首选 分离培养、分离培养、PCRPCRv X X线检查线检查 缺乏特异性改变缺乏特异性改变 第十二章 急性感染:王育珊真菌感染 真菌感染的临床特点真菌感染的临床特点 真菌性感染一般多为浅表组织
11、的感染,临床较易辨认真菌性感染一般多为浅表组织的感染,临床较易辨认和诊断,而全身性侵袭性真菌性感染并不多见。和诊断,而全身性侵袭性真菌性感染并不多见。近年来随着医疗保健水平的提高,疾病谱发生了一定近年来随着医疗保健水平的提高,疾病谱发生了一定改变,社区内全身性侵袭性真菌性感染有所增加,但改变,社区内全身性侵袭性真菌性感染有所增加,但此类患者仍多见于医院获得性肺炎或免疫力低下、营此类患者仍多见于医院获得性肺炎或免疫力低下、营养不良等长期应用广谱抗菌素、化疗药物、器官移植养不良等长期应用广谱抗菌素、化疗药物、器官移植服用免疫抑制药物的患者。服用免疫抑制药物的患者。目前临床采用的目前临床采用的G G
12、试验和试验和GMGM试验有试验有利于对侵袭性真菌性感染进行判断。利于对侵袭性真菌性感染进行判断。第十二章 急性感染:王育珊其他微生物感染其他微生物感染其其他他微微生生物物感感染染寄生虫和衣原体、螺旋体、立克次体等其寄生虫和衣原体、螺旋体、立克次体等其他微生物也可以引起急性感染,但在急诊他微生物也可以引起急性感染,但在急诊相对少见。相对少见。第第十二十二章章 急性感染急性感染王育珊王育珊诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 二二第十二章 急性感染:王育珊诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 诊断思维诊断思维 诊诊 断断 鉴别诊断鉴别诊断1 1.急性感染的分类急性感染的分类2 2.病病 史史3 3.症状与体征症状
13、与体征诊断流程诊断流程1 1.血液病和恶性肿瘤血液病和恶性肿瘤2 2.变态反应疾病变态反应疾病3 3.结缔组织病结缔组织病4 4.其他其他二二第十二章 急性感染:王育珊1.1.急性感染的分类急性感染的分类方法很多,按致病微生物进行分类临床最常用。方法很多,按致病微生物进行分类临床最常用。最便捷的分类方法是将急性感染分为两大类最便捷的分类方法是将急性感染分为两大类:急性感染急性感染社区获得性感染社区获得性感染医院获得性感染医院获得性感染一、一、诊断思维方法诊断思维方法第十二章 急性感染:王育珊医院获得性感染医院获得性感染 所谓医院获得性感染是指原无感染的患者在住院期间获得的所谓医院获得性感染是指
14、原无感染的患者在住院期间获得的 感染,包括在住院期间发生的感染和在住院期间内获得的致病微生感染,包括在住院期间发生的感染和在住院期间内获得的致病微生物引发的出院后短时间内(物引发的出院后短时间内(72h72h)发生的感染。)发生的感染。医院获得性感染可分为:医院获得性感染可分为:内源性感染内源性感染:又称自身感染,是指各种原因引起的患者在医院:又称自身感染,是指各种原因引起的患者在医院 内遭受自身固有或定植病原体侵袭而发生的感染内遭受自身固有或定植病原体侵袭而发生的感染。外源性感染外源性感染:又称交叉感染,是指各种原因引起的患者在医院:又称交叉感染,是指各种原因引起的患者在医院 内遭受非自身固
15、有病原体的侵袭而发生的感染。内遭受非自身固有病原体的侵袭而发生的感染。第十二章 急性感染:王育珊病病 史史急性感染由于致病原不同、引发感染的部位不同、患者年龄、急性感染由于致病原不同、引发感染的部位不同、患者年龄、性别、身体基本素质和有无基础病,以及用药史的不同,临床性别、身体基本素质和有无基础病,以及用药史的不同,临床表现可有较大差异,详细询问病史不但有利于临床诊断,也有表现可有较大差异,详细询问病史不但有利于临床诊断,也有利于鉴别诊断。利于鉴别诊断。按系统询问病史是急诊便于诊断、不易漏诊的简便思维方式。按系统询问病史是急诊便于诊断、不易漏诊的简便思维方式。第十二章 急性感染:王育珊症状与体
16、征症状与体征 1.1.局部感染局部感染神经系统感染神经系统感染 发热、头痛、头晕、恶心、呕吐等症状,发热、头痛、头晕、恶心、呕吐等症状,严重者可发生抽搐或昏迷,查体多可见项强及病理性反射严重者可发生抽搐或昏迷,查体多可见项强及病理性反射上呼吸道感染上呼吸道感染 往往缺乏特异性症状,头痛、轻咳、流涕往往缺乏特异性症状,头痛、轻咳、流涕 最常见,部分可伴有鼻塞,咽部充血或扁桃体肿大,表面最常见,部分可伴有鼻塞,咽部充血或扁桃体肿大,表面 常附有脓点或脓性分泌物。常附有脓点或脓性分泌物。下呼吸道感染下呼吸道感染 典型症状是咳嗽、咳痰,严重者常伴有典型症状是咳嗽、咳痰,严重者常伴有 气短、喘息或出现呼
17、吸困难气短、喘息或出现呼吸困难,查体可见呼吸急促、甚至查体可见呼吸急促、甚至 发绀,肺部听诊可闻及干性或湿性罗音。发绀,肺部听诊可闻及干性或湿性罗音。第十二章 急性感染:王育珊胃肠道感染胃肠道感染 恶心、呕吐、腹痛、腹泻,可伴有食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻,可伴有食欲不振、脱水、乏力脱水、乏力,查体常在上腹部、左下腹部或全腹部不定位的查体常在上腹部、左下腹部或全腹部不定位的 轻度压痛、不伴有反跳痛,肠鸣音可增强或亢进。轻度压痛、不伴有反跳痛,肠鸣音可增强或亢进。腹腔器官感染腹腔器官感染 与胃肠道感染相似,但可伴有黄疸、放散性与胃肠道感染相似,但可伴有黄疸、放散性 疼痛,查体多于感染器官相应
18、腹部可触及明显压痛,如同时疼痛,查体多于感染器官相应腹部可触及明显压痛,如同时 伴有反跳痛、腹肌紧张及肠鸣音减弱、消失常提示炎症波及伴有反跳痛、腹肌紧张及肠鸣音减弱、消失常提示炎症波及 腹膜,或器官发生梗阻或穿孔。腹膜,或器官发生梗阻或穿孔。泌尿系感染泌尿系感染 尿急、尿频、尿痛是急性泌尿系感染特有的症尿急、尿频、尿痛是急性泌尿系感染特有的症 状,部分患者可伴腰痛、血尿或脓尿。查体多无阳性体征,状,部分患者可伴腰痛、血尿或脓尿。查体多无阳性体征,部分患者可有下腹正中压痛或肾区叩击痛。部分患者可有下腹正中压痛或肾区叩击痛。症状与体征症状与体征 第十二章 急性感染:王育珊症状与体征症状与体征 2.
19、2.全身感染全身感染 脓毒症是全身性感染的典型代表,如若在血中培养出细菌、脓毒症是全身性感染的典型代表,如若在血中培养出细菌、病毒等微生物时又可称为菌血症或病毒血症。病毒等微生物时又可称为菌血症或病毒血症。临床上常表现为寒颤、高热、呼吸急促,心率加快等;严临床上常表现为寒颤、高热、呼吸急促,心率加快等;严重者可由于血流动力学改变引起休克,以及器多官功能障重者可由于血流动力学改变引起休克,以及器多官功能障碍或衰竭。碍或衰竭。第十二章 急性感染:王育珊诊诊 断断一般急性感染诊断多不困难,如若有突然或短时间(一般急性感染诊断多不困难,如若有突然或短时间(7272小时)小时)内发生发热或低体温,白细胞
20、总数增高或降低,同时能确定感内发生发热或低体温,白细胞总数增高或降低,同时能确定感染病灶部位并有相关的症状与体征时临床诊断多可确立(诊断染病灶部位并有相关的症状与体征时临床诊断多可确立(诊断流程详见下页图)。流程详见下页图)。如患者仅以某些临床症状为首发表现则需结合查体和辅助检查如患者仅以某些临床症状为首发表现则需结合查体和辅助检查进一步确定。明确病原学是急性感染诊断最困难的问题,虽然进一步确定。明确病原学是急性感染诊断最困难的问题,虽然临床上绝大多数急性感染是由细菌引起,但诊断时要注意非细临床上绝大多数急性感染是由细菌引起,但诊断时要注意非细菌性感染和传染性疾病菌性感染和传染性疾病。第十二章
21、 急性感染:王育珊白细胞白细胞 常见急性感染诊断流程图常见急性感染诊断流程图注:易感因素:免疫力低下营养不良长期应用广谱抗菌素化疗药物应用器官移植应用免疫抑制剂局部组织、器官阳性症状或体征局部组织、器官阳性症状或体征发热发热白细胞白细胞 疑为细菌性感染疑为细菌性感染疑为病毒性感染疑为病毒性感染疑为支原体感染疑为支原体感染疑为真菌性感染疑为真菌性感染X线检查线检查痰、尿、便痰、尿、便常常 规规痰、尿、痰、尿、便便涂片或培养涂片或培养 明确诊断明确诊断PCT PCT CRP CRP 支原体抗体支原体抗体PCT PCT CRP CRP 病毒抗原病毒抗原 易感因素白细胞白细胞 第十二章 急性感染:王育
22、珊鉴别诊断鉴别诊断其他其他血液病与恶性肿瘤血液病与恶性肿瘤4变态反应疾病变态反应疾病12结缔组织病结缔组织病3第十二章 急性感染:王育珊鉴鉴 别别 诊诊 断断1 1.血液病与恶性肿瘤:白血病、恶性组织细胞病、恶性淋巴血液病与恶性肿瘤:白血病、恶性组织细胞病、恶性淋巴瘤等疾病通常可以表现为发热、贫血、乏力、出血、白细瘤等疾病通常可以表现为发热、贫血、乏力、出血、白细胞计数增高或降低、肝脾肿大或淋巴结肿大,如检查无感胞计数增高或降低、肝脾肿大或淋巴结肿大,如检查无感染性病灶,以及病原学与血清学检查均为阴性,或一定时染性病灶,以及病原学与血清学检查均为阴性,或一定时间内抗菌素治疗无效应注意此类疾病的
23、可能,必要时可通间内抗菌素治疗无效应注意此类疾病的可能,必要时可通过骨髓涂片常规检查以进行鉴别。过骨髓涂片常规检查以进行鉴别。2 2.变态反应疾病:如药物热、血型不合的输血等常在应用某变态反应疾病:如药物热、血型不合的输血等常在应用某种药物或输血后随即发生高热,甚至寒战、皮疹,以及呼种药物或输血后随即发生高热,甚至寒战、皮疹,以及呼吸困难、血红蛋白尿等,但不具备感染的证据。吸困难、血红蛋白尿等,但不具备感染的证据。第十二章 急性感染:王育珊3 3.结缔组织病:系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动结缔组织病:系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动 脉炎、混合性结缔组织病等常有长期不规则发热,有脉炎、混
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