循证医学临床实践-课件.ppt
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- 医学 临床 实践 课件
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1、吴库生汕头大学医学院预防医学教研室lEBM的核心思想是对患者的医疗保健措施做出决策时,要明确、果断地利用当前的最佳证据。lEBM实践就是通过系统研究,将个人的经验与能获得最佳外部证据融为一体。Copyright by Wu Kusheng表表 1 1 循证医学实践类型循证医学实践类型 证据提供者证据提供者 证据应用者证据应用者 确定临床问题确定临床问题 +任务任务 l收集与评价文献收集与评价文献 l提供最佳证据提供最佳证据 l正确地应用证据正确地应用证据 专专 业业 基基 础础 与与 技技 能能 临床实践临床实践 +临床流行病学方法学(临床流行病学方法学(DMEDME)+临床统计学临床统计学
2、+卫生经济学卫生经济学 +社会医学社会医学 +计算机技能计算机技能 +技术力量技术力量 团队力量团队力量 个体个体 Copyright by Wu Kusheng发现证据应用证据评价证据循证医学循证保健个体病人病人组和人群循证实践过程Copyright by Wu KushenglEBM是最佳的证据、临床经验和病人价值的有机结合。l任何临床医疗决策的制订仅仅依靠临床经验是不够的,应当基于当前最佳的科学研究成果,并充分考虑病人对治疗的选择、关注和期望,此即所谓的循证临床决策。Copyright by Wu Kusheng最佳证据除了来自基础医学的研究,更主要的是来自以病人为中心的临床研究。临床经
3、验是指医生利用临床技能和既往经验快速评价病人健康状况、进行诊断、估计所施治疗的可能风险和效益,以及分析病人的价值观念和期望的能力。病人的价值是指每个病人对其治疗的选择、关注和期望。Copyright by Wu Kushengl是一种以治疗病人为目的,不断获得有关重要的诊断、预后、治疗、病因及其他相关健康信息的自我学习实践活动。l通过这一活动,临床医师可以尽最大可能捕捉到最可靠的事实证据来解决各种各样的临床问题l正确评价建立在事实证据上的实践结果并将这些结果应用于今后的临床实践中。Copyright by Wu Kushengl循证思想的日趋深入和广泛传播,出现了循证治疗、循证护理、循证药学、
4、循证精神卫生、循证儿童卫生等诸多的循证应用领域。人们开始使用EBP(evidence based practice)来概括发现、评价和应用科学证据制定临床决策和进行保健系统管理的整个过程。lEBP的最终目的是为决策者提供一种思想方法,即应用当前最佳的研究成果来制定临床和保健决策,以减少甚至消除无效的、不恰当的、昂贵的和可能有害的任何实践活动。Copyright by Wu Kusheng 5.后效评价决策效果,不断提高决策水平和质量2.系统全面地查找证据1.确定需解决的问题4.综合分析证据并用于决策3.严格评价证据发现新问题Copyright by Wu Kusheng1.从病人存在的情况提出
5、临床要解决的问题;2.收集有关问题的资料;3.评价资料的准确性和有用性;4.在临床上应用这些有用的结果;5.后效评价决策效果,不断提高决策水平和质量Copyright by Wu Kushengl根据病人或人群的实际情况提出这类需要解决的问题,是整个中的第一步,也是非常关键的一步,它关系到卫生工作者能否寻找到最佳的证据来解决所面对的临床或保健问题,能否为病人或人群提供一个满意的医疗卫生服务。Copyright by Wu Kusheng如何正确解释从病史、体检得到的资料?如何确定疾病的原因?如何选择、决定诊断试验?如何估计病人可能产生的并发症?如何选择对病人有好处而无害处的治疗手段,从效果和化
6、费来看,是否值得应用?Copyright by Wu Kusheng疾病病因、诊断、治疗方案选择、预后;某种诊断或治疗措施的价值;某种药物的临床应用Copyright by Wu Kushengl例如:对一位有乳腺癌家族史的绝经期妇女,是否可以采用雌激素替代疗法治疗骨质疏松?如果采用,治疗的效益和发生乳腺癌的危险孰大孰小?l宫颈癌严重威胁妇女的健康和生命,是否需要对40岁及以上的妇女进行年度例行宫颈涂片检查,这种筛检计划的成本效果如何,能否制定相应的政策,在社区人群中实施这项筛检?Copyright by Wu Kusheng1.从病人存在的情况提出临床要解决的问题;2.收集有关问题的资料;3
7、.评价资料的准确性和有用性;4.在临床上应用这些有用的结果。5.后效评价决策效果,不断提高决策水平和质量Copyright by Wu Kushengl制定检索策略,进行全面、系统的检索-检索方法、数据库-检索入口:主题词、关键词、自由词-研究类型Copyright by Wu Kushengl期刊、电子光盘检索;lInternet电子数据库l参考文献目录;l与同事、专家、药厂联系获得未发表的文献,如学术报告、会议论文、毕业论文等;l个人通信;Copyright by Wu Kusheng 研究原著 系统评价报告 实践指南 其他针对治疗指南的综合研究证据 专家意见Copyright by Wu
8、 KushengI级:收集所有质量可靠的RCT后作出的 系统评价或Meta分析结果 大样本多中心随机对照试验II级:单个大样本的RCT结果III级:有对照但未用随机方法分组的研究 病例对照研究和队列研究IV级:无对照的系列病例观察V级:专家意见、描述性研究、病例报告论证强度逐渐降低Copyright by Wu Kusheng1.随机对照试验 2.观察性研究(1)病例对照研究(2)队列研究(3)现况研究 3.决策分析 4.定性研究 Copyright by Wu Kusheng1.从病人存在的情况提出临床要解决的问题;2.收集有关问题的资料;3.评价资料的准确性和有用性;4.在临床上应用这些有
9、用的结果。5.后效评价决策效果,不断提高决策水平和质量Copyright by Wu Kushengl循证的核心思想是指临床医疗决策或卫生决策应建立在当前最佳科学研究成果的基础之上。l由于科学研究质量参差不齐,内容丰富多彩,所以对文献的真实性和用途进行科学的评价是十分必要的。Copyright by Wu Kushengl阅读文献时应考虑下述问题:l研究结果正确吗?l结果是多少?l将研究结果外推到全人群的把握度有多大?l干预措施的好处(有效性,安全性和可接受性)是否大于坏处?l研究结果适用于本地区的人群或卫生服务吗?Copyright by Wu Kushengl减少或纠正偏倚及混杂,获得科学
10、的临床研究结果:严格的临床科研设计方法;采用合适的统计学方法。Copyright by Wu Kusheng一、不同临床问题需要不同的研究设计一、不同临床问题需要不同的研究设计临床问题临床问题最佳的研究设计最佳的研究设计疗效评价疗效评价RCT治疗的不良反应治疗的不良反应RCT诊断或筛查试验诊断或筛查试验与金标准进行盲法比较与金标准进行盲法比较预后评价预后评价队列研究队列研究无法进行无法进行RCT或有伦理问或有伦理问题的疗效评价题的疗效评价队列研究队列研究暴露不良环境的危害暴露不良环境的危害病例对照研究病例对照研究Copyright by Wu Kusheng研究结果科学性:是否真实可信研究结果
11、科学性:是否真实可信?研究结果的重要性是什么研究结果的重要性是什么?有多大有多大?研究结果能否应用于我的病人,解研究结果能否应用于我的病人,解决临床问题。决临床问题。Copyright by Wu Kusheng是否同参照标准(金标准)进行独立的盲法比较;研究人群是否包括临床上应用该试验的各种病人;所评价的试验结果有没有影响参照标准检查的实施;诊断试验的方法描述是否详细,能否重复。Copyright by Wu Kusheng有无对照;治疗分配是否随机?随机化方法是否正确;两组基线是否一致(可比性);是否用双盲;是否交待全部研究结果;随访的完整性,有无干扰和污染;Copyright by Wu
12、 Kusheng 患者是否在病程的相同起点开始随访;随访的完整性:从纳入研究到研究规定的终点,失访率高低直接影响研究结果的真实性;结果评定标准的客观性:定义结果的测量或评价标准,评价标准要有足够的客观性;对影响预后的重要因素是否进行校正,如疾病的不同亚型,不同特征的患者人群。Copyright by Wu Kusheng 需要治疗的病人数需要治疗的病人数(Number needed to treat,NNT)NNT=1/ARR 相对危险度的下降相对危险度的下降(Relative risk reduction,RRR)RRR(对照组事件治疗组事件对照组事件治疗组事件)/对照组事件对照组事件 绝对
13、危险度的下降绝对危险度的下降(Absolute risk reduction,ARR)ARR%对照组事件治疗组事件对照组事件治疗组事件Copyright by Wu Kushengl定性的:会有什么样的结果发生;l定量的:这些结果发生的可能性有多大;l时序的:这些结果发生在何时。Copyright by Wu Kusheng1.结果能否用于自己的病人检查样本的代表性:研究人群与我的病人越接近,应用结果的把握就越大2.是否考虑到临床上所有的重要结果3.治疗的利与弊 治疗作用;不良事件;费用1.收集有关问题的资料;2.从病人存在的情况提出临床要解决的问题;3.评价资料的准确性和有用性;4.在临床上
14、应用这些有用的结果。5.后效评价决策效果,不断提高决策水平和质量Copyright by Wu Kushengl评价证据的目的是为了使用,近年已发展并不断更新的各种临床指南和社区预防指南为卫生保健工作者提供了有益的帮助。l医师可以在自己的临床实践中直接利用那些真实有效的证据为病人服务,更有意义的方式是将这些证据在各级查房或小组讨论中提出,供其他医生学习借鉴。Copyright by Wu Kushengl您所在的医疗环境是否有条件开展该项研究并能应用于您所诊治的病人?l你所诊治的病例情况与该文献中报道是否相似?l你的患者从治疗中获得的利弊如何?l对于治疗的疗效和不良反应,你的患者的价值观如何?
15、l Copyright by Wu Kusheng系统评价(Systematic review)或Meta-分析(Meta analysis);临床实践指南Copyright by Wu Kusheng专家讨论:临床疾病及用药的指导原则;针对每一疾病、病原菌或某一特定药物等;按照证据来源等级,对每一种意见提出强烈推荐、推荐、可采用、不用等;证据来源于系统评价、研究原著(RCT试验)、报告、专家意见等。Copyright by Wu Kusheng科学性时效性针对性Copyright by Wu Kusheng1.收集有关问题的资料;2.从病人存在的情况提出临床要解决的问题;3.评价资料的准确性
16、和有用性;4.在临床上应用这些有用的结果。5.后效评价决策效果,不断提高决策水平和质量Copyright by Wu Kushengl依据最佳证据制定的临床决策或卫生保健决策是否达到了预期效果应当进行评估,并据此提出改进建议,重新提出问题,进入新一轮的循证过程。l循证实践的最后一步就是自我评估,实际上这种评估应该贯穿于循证实践的每一过程,可以通过回答下述问题来考核循证实践的质量(表2)。Copyright by Wu Kusheng表2 循证实践自我评估问题 过 程 自我评估问题 提出问题 1 能提出一个临床或保健相关的问题吗?2 是否依次按照病人或疾病类型、干预、比较和感兴 趣的结局来提出问
17、题?3 是否找出了自己在问题相关的知识方面的欠缺?4 提出可以回答的问题的成功率增加了吗?寻找证据 评价证据 应用证据 Copyright by Wu Kusheng表 2 循证实践自我评估问题 过 程 自我评估问题 提出问题 寻找证据 1 寻找证据了吗?2 知道目前最佳的证据来源吗?3 在实际工作中可以立刻查询证据吗?(硬件和软件 是否具备?)4 能更有效地查询证据吗?5 使用 MEDLINE 检索时是否利用 MeSH 主题词,辞典、限制和智能查询等方法?6 与图书馆工作人员或专家相比,我的检索策略是否 可行?评价证据 应用证据 Copyright by Wu Kusheng表 2 循证实践
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