市场经济条件下医院的营运管理课件.ppt

1、市场经济条件下市场经济条件下医院的营运管理医院的营运管理复旦大学公共卫生学院复旦大学公共卫生学院胡善联胡善联2019年年11月月19日日 南京南京1什么是卫生改革成功的标志什么是卫生改革成功的标志卫生服务的可及性（卫生服务的可及性（accessibility）和）和可负担性（可负担性（affordability），即缓解），即缓解“看病难、看病贵看病难、看病贵”公正的卫生筹资机制，建立全民的医疗公正的卫生筹资机制，建立全民的医疗保障制度（保障制度（fairness of financing）良好的健康状况（良好的健康状况（good health）2 中国卫生总费用占中国卫生总费用占GDPGDP

2、比例比例%Years5.62%3中国卫生总费用中国卫生总费用(1978-2019)(1978-2019)年年 份份6584 亿亿亿亿元元4医疗费用占卫生总费用比例医疗费用占卫生总费用比例 1990 2019 2000 2019 2019总卫生费用总卫生费用 860 2396 4870 5872 6590医院费用医院费用 663 1682 3824 4765 5250%77 79 79 81 80*医疗费用包括医院费用和门诊机构费用（亿元）医疗费用包括医院费用和门诊机构费用（亿元）卫生部卫生经济研究所：中国卫生卫生部卫生经济研究所：中国卫生总费用研究报告（总费用研究报告（2019）5医院是医疗保

3、健投资的主体医院是医疗保健投资的主体2019年卫生部公布总卫生支出年卫生部公布总卫生支出3475亿亿89%的卫生支出投入到医院、城市社区的卫生支出投入到医院、城市社区卫生服务中心和乡镇卫生院卫生服务中心和乡镇卫生院医院是健康产业（医院是健康产业（health industry）的）的主体主体6社会医疗保障费占卫生总费用社会医疗保障费占卫生总费用%1991 92 93 94 95 96%39 37 36 35 33 30 2019 98 99 2000 01 02 03%27 24 23 22 20 20 20 7医疗服务体制存在的问题医疗服务体制存在的问题医疗资源过分向大医院集中医疗资源过分向

4、大医院集中非营利性医疗机构的公益性质淡化非营利性医疗机构的公益性质淡化出现追求经济利益的倾向出现追求经济利益的倾向社会资金进入医疗服务领域比较困难社会资金进入医疗服务领域比较困难医药费用增长过快医药费用增长过快群众群众“看病难、看病贵看病难、看病贵”8上海市医疗机构收入分析上海市医疗机构收入分析9上海市医疗机构医疗收入上海市医疗机构医疗收入明细情况明细情况10上海市医院收支及结余情况上海市医院收支及结余情况（2019）收入收入(亿亿)支出支出(亿亿)结余结余(亿亿)医疗机构医疗机构 194.1 185.3 8.7药品药品 86.9 73.2 13.7 医疗医疗 83.4 106.6 -23.2

5、财政专项财政专项 4.49 4.47 0.02医保基金医保基金 121.6 117.1 4.5 资料来源：卫生部资料来源：卫生部2019年全国卫生财务年报年全国卫生财务年报 2019年中国社会保险年鉴年中国社会保险年鉴11各省市城市医院医疗费用的比较各省市城市医院医疗费用的比较省市省市 每诊次费用每诊次费用(元元)每诊次药费每诊次药费(元元)北京北京 218.1 142.0上海上海 160.9 91.1天津天津 158.4 86.9重庆重庆 123.0 71.1深圳深圳 152.4 65.1广东广东 141.6 71.4浙江浙江 144.4 87.7江苏江苏 137.4 83.3(2019年全

6、国卫生财务年报资料年全国卫生财务年报资料)12各省市城市医院医疗费用的比较各省市城市医院医疗费用的比较省市省市 出院医药费用出院医药费用(元元)每床日费用每床日费用(元元)北京北京 12571 614.5上海上海 7220 378.6天津天津 9159 501.6重庆重庆 4577 366.2深圳深圳 6835 642.8广东广东 7624 611.8浙江浙江 8080 579.5江苏江苏 6288 454.513上海市上海市“看病难看病难”的原因分的原因分析析难在大病和疑难杂症的诊断和治疗，看名医难在大病和疑难杂症的诊断和治疗，看名医 专家难专家难三级医院和专科医院看病难，没有合理分流三级医

7、院和专科医院看病难，没有合理分流 病人病人医患信息的不对称，选医院，选医生存在很医患信息的不对称，选医院，选医生存在很 大盲目性大盲目性医院的硬件建设和医生对病人的反应性医院的硬件建设和医生对病人的反应性新区医疗资源相对不足新区医疗资源相对不足缺乏优质的、价廉的长期连续性的医疗服务缺乏优质的、价廉的长期连续性的医疗服务14上海市上海市“看病贵看病贵”的原因分的原因分析析药费贵和药品资源的浪费药费贵和药品资源的浪费害怕医疗纠纷，扩大了检查项目导致检查费害怕医疗纠纷，扩大了检查项目导致检查费用贵用贵医疗价格高医疗价格高，其他费用也在不断攀升其他费用也在不断攀升工资和医院成本上升较快工资和医院成本上

8、升较快公立医院补偿不足，行为扭曲公立医院补偿不足，行为扭曲小病不能在社区卫生服务中心解决小病不能在社区卫生服务中心解决医保的道德危害，导致过度消费，个人自负医保的道德危害，导致过度消费，个人自负比例高比例高15医院的分类医院的分类医院是一个经济的实体医院是一个经济的实体医院可分为政府公立医院、非营利性医医院可分为政府公立医院、非营利性医院和营利性医院三类院和营利性医院三类非营利医院可以获得盈余（利润）非营利医院可以获得盈余（利润）（profits）营利性医院的利润可以在股东中分红，营利性医院的利润可以在股东中分红，成为剩余盈余索取者（成为剩余盈余索取者（residual claimants）1

9、6医院的目标医院的目标营利性医院营利性医院-利润最大化利润最大化非营利医院非营利医院-效用最大化效用最大化医疗机构与患者个人的效用一致性，获医疗机构与患者个人的效用一致性，获得满意（满足）程度的最大化得满意（满足）程度的最大化17非营利医院的盈余索取问题非营利医院的盈余索取问题盈余盈余=收入收入-支出支出非营利医院没有股东，不存在盈余索取非营利医院没有股东，不存在盈余索取（要求）者（要求）者非营利医院存在着不可分配的约束非营利医院存在着不可分配的约束（nondistribution constraint）盈余（利润）可用于雇员提高工资、管盈余（利润）可用于雇员提高工资、管理者发展医院、回归病人

10、、降低价格理者发展医院、回归病人、降低价格18医院中医生人均收入的最大化医院中医生人均收入的最大化医医生生收收入入 医生供给曲线医生供给曲线平均净收入，平均净收入，NBCM*M00 医生数量医生数量AS19契约失灵契约失灵政府向医院购买服务需要签订契约政府向医院购买服务需要签订契约契约失灵（契约失灵（contracting failure）的现）的现象象购买者不能轻易觉察购买产品的数量和购买者不能轻易觉察购买产品的数量和质量质量医院和政府（患者）之间信息不对称医院和政府（患者）之间信息不对称20为什么导致非营利医院向为什么导致非营利医院向营利性医院转化营利性医院转化国家卫生预算投入或税收优惠的

11、减少国家卫生预算投入或税收优惠的减少医院财务陷入困境，需要增加资金和效率医院财务陷入困境，需要增加资金和效率医院决策者侧重利润目标和产出目标医院决策者侧重利润目标和产出目标重视消费者需求的增加以提高医院收益重视消费者需求的增加以提高医院收益将医院的资产卖给另一家营利性的厂商，获将医院的资产卖给另一家营利性的厂商，获取更多资本（利润）的欲望取更多资本（利润）的欲望希望摆脱非营利的约束希望摆脱非营利的约束个人（决策者和管理者）经济和政治的动机个人（决策者和管理者）经济和政治的动机21非营利医院的转化会带来非营利医院的转化会带来 多少净收益多少净收益动态效率动态效率 医院会获得更多的资本，添医院会获

12、得更多的资本，添置设备置设备运行效率运行效率 改变管理模式，提高运行效改变管理模式，提高运行效率率22医院成本增高的原因医院成本增高的原因医院的成本在快速增长（医院总成本、医院的成本在快速增长（医院总成本、均次成本、医生年薪制、举证倒置、固均次成本、医生年薪制、举证倒置、固定资产投资的运行费用）定资产投资的运行费用）医院服务利用率的下降医院服务利用率的下降住院服务向门诊服务的转移，提高了医住院服务向门诊服务的转移，提高了医院的固定成本院的固定成本医疗市场的特征（市场竞争、高新技术医疗市场的特征（市场竞争、高新技术应用）应用）23市场竞争与成本的关系市场竞争与成本的关系一般的竞争规律不适用于医疗

13、服务市场，一般的竞争规律不适用于医疗服务市场，高成本可以获得高补偿，除非改变支付高成本可以获得高补偿，除非改变支付方式方式医疗设备的竞赛，是利益最大化的选择医疗设备的竞赛，是利益最大化的选择竞争加剧了服务的供给量竞争加剧了服务的供给量通过诱导需求提高医疗费用和床位使用通过诱导需求提高医疗费用和床位使用率率医院的营销和广告费用医院的营销和广告费用24博弈论和医疗设备竞赛博弈论和医疗设备竞赛150，150200，-50100,100-50 200医院医院 B医医院院A购买购买 不购买不购买购买购买不购买不购买*表中数字为万元表中数字为万元25加速英国国家卫生服务的市场化加速英国国家卫生服务的市场化

14、The Accelerating Marketization of the UKs National Health Services26英国国家卫生服务的历史使命英国国家卫生服务的历史使命国家卫生服务对所有居民提供免费医疗，国家卫生服务对所有居民提供免费医疗，根据卫生需要而不是支付的能力根据卫生需要而不是支付的能力70年代后英国的卫生服务引入市场力量年代后英国的卫生服务引入市场力量卫生服务的筹资和提供引入私有化卫生服务的筹资和提供引入私有化在齿科、视光学、精神卫生和长期保健在齿科、视光学、精神卫生和长期保健服务方面服务方面加剧了可及性和覆盖率的不公加剧了可及性和覆盖率的不公平性平性27英国私有

15、化和市场化的过程英国私有化和市场化的过程由于缺乏资金，由于缺乏资金，1979年开始走私有化的道路年开始走私有化的道路政治家用隐晦的方式，从管理改革开始，由政治家用隐晦的方式，从管理改革开始，由卫技管理人员转向专业管理人员，卫技管理人员转向专业管理人员，80年代外年代外包各项后勤和医疗辅助服务包各项后勤和医疗辅助服务90年代开始医院资产引入新的私人所有制年代开始医院资产引入新的私人所有制（private finance initiative），内部市场和），内部市场和购买者与提供者分离（购买者与提供者分离（purchaser-provider split)，医院自主经营公司化等做法，医院自主经营

16、公司化等做法28英国私有化和市场化的过程英国私有化和市场化的过程以以“需要需要”为基础区域卫生规划被废除，为基础区域卫生规划被废除，大医院起了主导作用大医院起了主导作用非营利医院的行为类似于营利性医院，非营利医院的行为类似于营利性医院，部分工作外包给营利性机构，签订合同部分工作外包给营利性机构，签订合同私人部门选择条件较好的病人（私人部门选择条件较好的病人（cherry pick），留下脆弱的人群给公立部门），留下脆弱的人群给公立部门公众仍然怀念旧有的国家卫生服务体制公众仍然怀念旧有的国家卫生服务体制29中国医改还要市场化中国医改还要市场化（标题录自医院领导决策参考（标题录自医院领导决策参考2

17、019年年16期）期）“今后（医疗）改革的基本思路是，今后（医疗）改革的基本思路是，由政由政府制定统一的区域卫生规划府制定统一的区域卫生规划，根据公共卫生，根据公共卫生服务和居民基本医疗服务服务和居民基本医疗服务需求需求，确定保留公，确定保留公立医疗机构的数量和规模，负责公共卫生和立医疗机构的数量和规模，负责公共卫生和基本医疗服务，其余的公立医院可基本医疗服务，其余的公立医院可引入市场引入市场机制，吸收社会资金，改制改造成社会非营机制，吸收社会资金，改制改造成社会非营利或营利性医疗机构利或营利性医疗机构”（高强部长（高强部长2019年年7月月1日的讲话）日的讲话）30发展卫生事业需要引入市场机

18、制发展卫生事业需要引入市场机制发展卫生事业应该发展卫生事业应该坚持以政府为主导，坚持以政府为主导，同时发挥市场机制同时发挥市场机制作用的方针作用的方针坚持走适合我国国情的发展道路不能变坚持走适合我国国情的发展道路不能变坚持为人民健康服务和公益性质不能变坚持为人民健康服务和公益性质不能变政府承担公共卫生和维护居民健康权益政府承担公共卫生和维护居民健康权益的责任不能变的责任不能变 （高强部长（高强部长2019年年7月月1日的讲话）日的讲话）31国内医疗体制改革的模式国内医疗体制改革的模式委托民营企业管理公立医院委托民营企业管理公立医院公立医疗机构资源重组模式公立医疗机构资源重组模式企业医院的重组改

19、革企业医院的重组改革民营企业收购公立医院改制为营利医院民营企业收购公立医院改制为营利医院建立合资医院建立合资医院组建医院集团组建医院集团中外合作医院中外合作医院健康管理组织健康管理组织32不同模式的特点（不同模式的特点（1 1）委托民营企业管理委托民营企业管理公立医院公立医院引入现代化或企业引入现代化或企业化医院管理模式化医院管理模式医院的所有权和经医院的所有权和经营权分离营权分离管理公司没有股权，管理公司没有股权，只收取管理费只收取管理费（10%利润）利润）公立医院资产重组公立医院资产重组三级医疗机构兼并三级医疗机构兼并一、二级医院，作一、二级医院，作为分院为分院所有权与经营权分所有权与经营

20、权分离离所有权仍属地方卫所有权仍属地方卫生局生局33不同模式的特点（不同模式的特点（2 2）企业医院重组改革企业医院重组改革企业医院占企业医院占44%，具有很大的潜在市具有很大的潜在市场场可与大的公立医院可与大的公立医院重组重组可被社会资金收购、可被社会资金收购、控股、参股、托管、控股、参股、托管、股份制改造股份制改造民营企业收购公立医院民营企业收购公立医院收购公立医院改制收购公立医院改制为营利医院为营利医院或有民营企业委托或有民营企业委托医院管理机构管理医院管理机构管理34不同模式的特点（不同模式的特点（3 3）中外合作医院中外合作医院在医疗技术上进行在医疗技术上进行中外合作中外合作建立合资

21、医院建立合资医院外方持股比例不能外方持股比例不能超过超过70%，中方持，中方持股比例不能低于股比例不能低于30%，投资总额不，投资总额不得低于得低于2000万万35不同模式的特点（不同模式的特点（4 4）组建医院集团组建医院集团形成医院网络，利形成医院网络，利用非资本纽带，资用非资本纽带，资源共享，双向转诊源共享，双向转诊利用资本纽带，买利用资本纽带，买断或控股一家或数断或控股一家或数家医院，发行股票家医院，发行股票上市，走投融资的上市，走投融资的资本市场化改革的资本市场化改革的道路道路健康管理组织健康管理组织建立健康体检中心，建立健康体检中心，普及健康知识普及健康知识建立连锁模式建立连锁模式

22、36公立医院改革的四个案例公立医院改革的四个案例宿迁模式；医院拍卖，全部公立医院变宿迁模式；医院拍卖，全部公立医院变成民营医院成民营医院新乡模式：一家企业收购新乡模式：一家企业收购5家医院家医院荷泽模式：荷泽模式：“一刀切一刀切”式卖掉医院式卖掉医院上海模式：上海模式：“管办分离管办分离”，成立，成立“医疗医疗管理中心管理中心”37宿迁医改宿迁医改2000年正式启动乡镇卫生院公开拍卖年正式启动乡镇卫生院公开拍卖2019年年7月宿迁市人民医院以月宿迁市人民医院以7013万向万向金陵药业转让金陵药业转让70%股权股权目前目前135家公立医院中已有家公立医院中已有133家完成家完成产权制度改革，全部

23、公立医院变成民营产权制度改革，全部公立医院变成民营医院医院医院经营日益艰难，加上职工不稳定因医院经营日益艰难，加上职工不稳定因素，很多医院不得不进行二次改制素，很多医院不得不进行二次改制38新乡医改新乡医改2019年年3月中国华源集团下属华源生命产月中国华源集团下属华源生命产业公司以有偿方式整体接受业公司以有偿方式整体接受5家医院的净资家医院的净资产（市中心、市二、市三、市妇幼保健和产（市中心、市二、市三、市妇幼保健和市中医院）市中医院）新乡国资单位参股华源中原医院管理有限新乡国资单位参股华源中原医院管理有限公司公司改制后改制后“看病难、看病贵看病难、看病贵”的问题依然存的问题依然存在在职工切

24、身利益问题（身份置换、养老保险）职工切身利益问题（身份置换、养老保险）没有得到解决没有得到解决39对新乡医改的评价对新乡医改的评价认为医院效益不高的重要的原因是体制落后，认为医院效益不高的重要的原因是体制落后，缺乏现代医院管理与运营机制缺乏现代医院管理与运营机制与华源合作可引进先进管理经验，实行集团与华源合作可引进先进管理经验，实行集团化、企业化的管理模式，市场化运作，保证化、企业化的管理模式，市场化运作，保证提升医院的效益提升医院的效益目前目前5家医院仍然保持非营利医院身份家医院仍然保持非营利医院身份五家医院的药品器械配送、洗涤、采购药品五家医院的药品器械配送、洗涤、采购药品和医疗器械由华源

25、统一配置，减少了中间流和医疗器械由华源统一配置，减少了中间流通环节，从而降低成本，拉长产业链，股价通环节，从而降低成本，拉长产业链，股价上升，政府减轻负担上升，政府减轻负担40对新乡医改的评价对新乡医改的评价5家医院有家医院有1700张病床，营业收入张病床，营业收入2亿亿多元，药品、耗材按多元，药品、耗材按45%、毛利润、毛利润20%计算，约在计算，约在2000万元以上万元以上医疗市场的收入仍以药品、器械和耗材医疗市场的收入仍以药品、器械和耗材为主为主“看病难、看病贵看病难、看病贵”的问题仍然不能解的问题仍然不能解决，医药的价格反而贵了决，医药的价格反而贵了41荷泽医改荷泽医改2019年年12

26、月市政府出台关于推进公立医月市政府出台关于推进公立医院产权制度改革的意见，平均每月卖出院产权制度改革的意见，平均每月卖出一家医院一家医院2019年年9月上海道勤控股有限公司接收二次月上海道勤控股有限公司接收二次转让荷泽市立医院（三甲），资产转让荷泽市立医院（三甲），资产1.4亿亿首付首付4000万元，按万元，按2%利率计算剩余款项付利率计算剩余款项付清，一年内承诺投资清，一年内承诺投资1.2亿，建立病房大楼亿，建立病房大楼2019年年7月将月将80%股权转买给深圳宝福公司股权转买给深圳宝福公司荷泽市政府常务会议在荷泽市政府常务会议在2019年年9月作出决定月作出决定将市立医院和第三人民医院（精

27、神病院）将市立医院和第三人民医院（精神病院）收归国有收归国有42荷泽医院改制后的经营方式荷泽医院改制后的经营方式取消奖金，改为提成（药品、开单）取消奖金，改为提成（药品、开单）检查费、化验费、手术费明显上扬检查费、化验费、手术费明显上扬由于医院的垄断地位，门诊量和床位使由于医院的垄断地位，门诊量和床位使用率并没有下降用率并没有下降将医院当成企业，体现出资本的逐利性将医院当成企业，体现出资本的逐利性看病贵、看病难看病贵、看病难人员安置和继续教育发生困难人员安置和继续教育发生困难43荷泽医改的教训荷泽医改的教训改制方案未经职工代表大会讨论通过改制方案未经职工代表大会讨论通过“官商勾结、暗箱操作、贱

28、卖国有资产官商勾结、暗箱操作、贱卖国有资产”的传的传言言会遭到不同利益群体的反对会遭到不同利益群体的反对 卫生部卫生部：城市医院改革不是市场化、民营：城市医院改革不是市场化、民营 化，化，更不是私有化更不是私有化 地方政府地方政府：改制是为了发展，改制方式由政：改制是为了发展，改制方式由政府决定，职工有知情权和建议权府决定，职工有知情权和建议权 没有事先向业务主管部门（省卫生厅）报告没有事先向业务主管部门（省卫生厅）报告要规范改制的操作过程，公示国有资产评估信要规范改制的操作过程，公示国有资产评估信息和交易程序息和交易程序44上海市公立医疗机构上海市公立医疗机构“管办分离管办分离”推进市级医疗

29、机构推进市级医疗机构“管办分离管办分离”的改革的改革上海申康投资有限公司的转型是改革内容的上海申康投资有限公司的转型是改革内容的重要体现重要体现上海成立申康医院发展中心是医疗卫生领域上海成立申康医院发展中心是医疗卫生领域一项重大的体制改革举措一项重大的体制改革举措该中心是国有非营利性的事业法人，是市级该中心是国有非营利性的事业法人，是市级公立医疗机构国有资产投资、管理、运营的公立医疗机构国有资产投资、管理、运营的责任主体和政府办医的责任主体，管理卫生责任主体和政府办医的责任主体，管理卫生局下属市级医疗机构局下属市级医疗机构45市级机构市级机构“管办分离管办分离”的职的职责责 医院发展中心医院发

30、展中心受市国资委托，承担投受市国资委托，承担投资举办市级公立医疗机资举办市级公立医疗机构的职能构的职能对国有资产实施监督管对国有资产实施监督管理，履行出资人职责，理，履行出资人职责，承担国有资产保值增效承担国有资产保值增效责任责任办医主体，提高医疗机办医主体，提高医疗机构整体水平，提供质优构整体水平，提供质优价廉的医疗服务价廉的医疗服务 卫生局卫生局主管全市卫生工作的政主管全市卫生工作的政府组成部门府组成部门公共卫生管理职能公共卫生管理职能全市医疗卫生行业管理全市医疗卫生行业管理职能职能宏观调控、规划管理、宏观调控、规划管理、政策制订、准入管理质政策制订、准入管理质量监控、信息发布、监量监控、

31、信息发布、监督执法督执法46无锡市医院管理中心模式无锡市医院管理中心模式无锡市成立医院管理中心，对无锡市成立医院管理中心，对10所公立医院所公立医院管理管理按照按照“政事分开、管办分离政事分开、管办分离”的思路的思路该中心建立党委，直接接受市委、市政府领该中心建立党委，直接接受市委、市政府领导和任命，卫生局行业管理导和任命，卫生局行业管理负责所属单位的资产、经费运筹和绩效考核负责所属单位的资产、经费运筹和绩效考核深化以托管为主要内容的国有医院运行机制深化以托管为主要内容的国有医院运行机制改革改革47无锡市医院管理中心的职责无锡市医院管理中心的职责医院院长由医院管理中心聘任医院院长由医院管理中心

32、聘任扩大医院自主权（人事管理、分配、干扩大医院自主权（人事管理、分配、干部聘用、资产经营决策等）部聘用、资产经营决策等）加大医疗市场开放力度，形成多元化的加大医疗市场开放力度，形成多元化的办医格局，加快发展民营医疗机构办医格局，加快发展民营医疗机构支持民资、外资参与发展社区卫生服务支持民资、外资参与发展社区卫生服务优化卫生资源，集中力量办好优化卫生资源，集中力量办好1-2所综所综合性医院和合性医院和1所中医院和公共卫生机构所中医院和公共卫生机构48 政府的责任政府的责任公立医院是政府社会责任的载体公立医院是政府社会责任的载体保证通过公立医院提供基本医疗服务，保证通过公立医院提供基本医疗服务，保

33、证社会公平，加强公共卫生的建设保证社会公平，加强公共卫生的建设公立医院的改革应把握政府主导与市场公立医院的改革应把握政府主导与市场机制相结合的原则机制相结合的原则尽快出台公立医院改制的相关政策尽快出台公立医院改制的相关政策支持、引导和规范非公有资本投资卫生支持、引导和规范非公有资本投资卫生事业事业49 非价格竞争非价格竞争当患者有医疗保险覆盖并有自由选择医当患者有医疗保险覆盖并有自由选择医院和医生时，医院的价格竞争就显得并院和医生时，医院的价格竞争就显得并不重要不重要质量竞争成为唯一的竞争形式质量竞争成为唯一的竞争形式如果医疗市场是竞争的，提高医疗质量如果医疗市场是竞争的，提高医疗质量就要增加成本，直到达到盈亏平衡点或就要增加成本，直到达到盈亏平衡点或医疗保险补偿的标准时医疗保险补偿的标准时50谢谢！谢谢！卫生改革是卫生改革是世界性难题世界性难题51