妊娠合并APS医学课件.ppt

1、妊娠合并抗磷脂综合征 1 抗磷脂综合征 Anti-Phospholipid Syndrome，APS 由抗磷脂抗体(Anti-Phospholipid Antibody，APA)引起 2临床表现 动静脉血栓形成 病理妊娠(妊娠早期流产和中晚期死胎)血小板减少 3APS与妊娠 血栓形成复发性流产胎儿宫内窘迫 宫内生长受限或死胎妊娠期高血压疾病4APS与复发性流产 典型的由APS引起的流产发生在10周以后 但也可以表现为反复妊娠10周前流产 流产发生时间与抗体滴度无关5APS与复发性流产 复发性流产人群：15存在APS正常人群：2存在APS 复发性流产合并APS不干预：妊娠至足月无合并症几率10干

2、预：80%左右6APS分类 原发性APS继发性APS：继发于自身免疫性疾病暴发性APS：短期内广泛血栓形成，多器官功能衰竭甚至死亡 上述分类有争议 7抗磷脂抗体 狼疮抗凝物（Lupus anticoagulant，LA）抗心磷脂抗体（Anticardiolipin，aCL）抗2糖蛋白-I抗体（Anti-2 glycoprotein-I antibody）其他抗体：不能提高目前诊断标准的敏感性和特异性 8抗磷脂抗体 9抗磷脂抗体 抗磷脂抗体阳性不一定发生血栓 12健康人中lgG/IgM型aCl阳性 其他疾病或药物可诱导抗磷脂抗体阳性10抗磷脂抗体11抗磷脂抗体 因而磷脂抗体的诊断需具备以下条件：

3、a)同时具备临床表现和抗磷脂抗体阳性b)抗磷脂抗体需间隔12周重复检测12发病机制aPL抗体阳性患者血清妊娠BALB/C小鼠流产/死胎病理：蜕膜坏死，血管内IgG机纤维蛋白沉积 动物试验提示aPL抗体引起损伤13发病机制 假说免疫反应机制 抑制前列腺环素释放抑制蛋白C-蛋白S复合物活化促进血小板聚集激活补体通路激活血管性假性血友病因子(vWF)抗原结合2糖蛋白I-磷脂复合物 14发病机制 免疫反应假说aPL与细胞表面磷脂结合，引起血栓形成、血小板减少及Coombs阳性溶血相关15发病机制 抑制前列腺环素释放2例血栓史患者血清流产史的SLE患者血清抑制兔动脉前列腺素释放具有LA活性抑制鼠及牛内皮

4、细胞释放前列腺素假说：APL抑制前列腺素释放，增加血小板粘附作用但不是所有APL阳性均有前列素变化16发病机制 影响内皮细胞调节蛋白-蛋白C-蛋白S通路与血栓形成相关遗传性蛋白C或蛋白S缺乏易发生血栓磷脂为活化蛋白C-蛋白S复合物必需假说：aPL与磷脂结合，抑制蛋白C-蛋白S复合物活化，导致血栓形成 17发病机制 促进血小板聚集aPL抗体与血小板上的65kD蛋白结合，引起血小板聚集功能异常或体内活化障碍，引起血栓 18发病机制 激活补体通路aPL抗体阳性患者，C4水平下降学者认为产生aPL抗体的患者同时伴有C4无效等位基因者多，也有人认为是由于补体转化增快所致 19发病机制 激活血管性假性血友

5、病因子(vWF)抗原 aPL抗体阳性患者血清中vWF水平增高，血清补体C1q结合活性增高APS患者血清的IgG与血管内皮细胞共同孵育后，刺激内皮细胞产生高水平的vWF假说：aPL抗体，激活血清补体C1q结合活性，释放vWF，促进血栓20 结合2糖蛋白I-磷脂复合物糖化程度很高的糖蛋白，分子量50kD抑制接触性凝血因子的活化，抑制前凝血酶原激酶活性假说：磷脂成分移至血小板，内皮细胞，滋养层细胞胞膜外层，循环中的2-GP I与这些磷脂成分结合，aPL抗体与2-GP I结合，并产生粘附分子，促使产生血栓21发病机制 总结：aPL在2-GP I的介导下与内皮细胞或血小板细胞膜上的磷脂结合；或与内皮细胞

6、和血小板都发生结合，破坏细胞的基本功能，如前列环素释放、纤溶或内皮细胞的蛋白C、蛋白S通路或血小板聚集/活化 22诊断 1991年英国血液学会止血与血栓组发表了狼疮抗凝物(LA)的检测指南 1992年Alarcon-segovia等首先提出了抗磷脂综合征的诊断标准23诊断24诊断 Alarcon-segovia标准诊断特异性差 1998年在日本举办的第八届抗磷脂综合征国际研讨会上提出新的诊断标准2006年悉尼第十二届会议修订上述标准 1998年标准中，要求抗体检测应间隔6周复测阳性才能确认抗体阳性，而在2006年的标准中则要求上述间隔达到12周 25诊断26诊断27诊断 对悉尼标准的补充APS

7、检测的时机，应在临床表现发生后12周以上和5年以内存在其他引起血栓的因素时，仍按上述标准诊断，但应注明其他危险因素浅表静脉血栓不包括在临床标准28诊断 悉尼标准推荐对APS分型如下I、1项以上（任意组合）实验室指标阳性；IIa、仅LA阳性；IIb、仅aCL阳性；IIc、仅抗2-GP抗体阳性 aCL-IgA不作为APS诊断标准 29诊断 2011年ACOG及中华医学会风湿病学会各自提出了APS诊断及治疗标准，基本沿用了2006年悉尼标准的共识，但对治疗方案进行了总结30治疗 妊娠合并APS及APS患者产后治疗的文献报道并不充分 可选治疗方案：激素、免疫球蛋白、肝素及阿司匹林 31治疗 肝素联合阿司匹林复发性流产患者中诊断APS者，阿司匹林合并肝素的治疗方案比单纯使用阿司匹林可以显著提高新生儿活产率达54%32治疗 激素使用强的松并没有提高新生儿活产率 33治疗 丙种球蛋白丙种球蛋白联合肝素及阿司匹林的治疗方案与单纯使用肝素和阿司匹林相比，没有显著降低流产率 34治疗 2011年中国标准一般不需用激素或免疫抑制剂治疗,除非对于继发性APS 抗凝治疗主要应用于aPL阳性伴有血栓患者或抗体阳性又有反复流产史的孕妇 无症状的抗体阳性患者不宜进行抗凝治疗 35治疗36治疗37谢谢38