缺血性卒中规范化治疗-课件.ppt

1、缺血性卒中规范化治疗_课件缺血性卒中急性期治疗一般处理还要注意血压、血糖控制及营养支持4、血压控制准备溶栓患者：应使血压控制在11.1mmol/L时宜给予胰岛素等降糖药物治疗血糖2.8mmol/L时给予10%20%葡萄糖口服或静脉注射治疗6、营养支持正常进食者无需额外补充营养不能正常进食者可鼻饲国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):146-153 急性期降压尚存在争议-研究证实早期强化降压对预后没有获益CATIS研究：急性IS患者早期强化降压治疗对减少患者死亡率和重度残疾无影响CATIS是一项单盲，终

2、点双盲的随机临床试验，纳入4071例急性IS且收缩压升高的患者。患者随机分为两组：降压组（n=2038，24h内降压目标为降低10%-25%的收缩压，7天内降压目标为少于140/90mmHg），对照组（n=2033，无降压治疗）。主要终点：14天内的死亡率和重度残疾（mRS3）或出院He J,et al.JAMA.2014 Feb 5;311(5):479-89.P=0.98死亡或重度残疾的复合终点死亡或重度残疾的复合终点人数（人数（n）P=0.98急性期治疗措施一般处理特异性治疗并发症处理改善脑循环改善脑循环神经保护神经保护中医中药中医中药改善脑血循环包括多种措施溶栓治疗是目前最重要的恢复血

3、流措施溶栓治疗方案选择溶栓治疗方案选择rtPA溶栓治疗对缺血性卒中发病3h内和3-4.5h的患者，应根据适应征严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗尿激酶治疗发病6h内的缺血性卒中患者，如不能使用rtPA，可考虑静脉给予尿激酶其他溶栓药物不推荐研究以外使用动脉溶栓有待更多临床试验证实降低死亡率方面的获益注：溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):146-153 静脉溶栓患者必须重视溶栓时间窗关于卒中发病时间，应当为患者最后处

4、于正常状态或处于卒中前基线水平的时间。如果患者的症状完全缓解而又重新出现，应当如果患者的症状完全缓解而又重新出现，应当以患者以患者最后最后1次正常的时间次正常的时间作为发病时刻。作为发病时刻。如果患者在睡眠醒后发现症状，那么发病时间如果患者在睡眠醒后发现症状，那么发病时间是患者是患者睡眠前仍可正常活动睡眠前仍可正常活动的时间或者的时间或者最后最后1次看到患者神经系统功能正常次看到患者神经系统功能正常时。时。目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5h或或6h国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制对缺血性卒中发病3h内和3-4.5h的患者，应

5、根据适应征严格筛选患者尽快静脉rtPA溶栓治疗国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制rtPA静脉溶栓治疗方案对象：2小时内到院的缺血性卒中患者和3.5小时内到院的缺血性卒中患者时机：急诊和（或）收住院治疗方案：对缺血性脑卒中发病3小时内和34.5小时的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗使用方法：rt-PA 0.9mg/kg（最大剂量90mg）静脉滴注，其中10%在最初1 min内静脉推注，其余持续滴注1h发病6h内的缺血性卒中患者，如不能使用rtPA，可考虑静脉给予尿激酶尿激酶静脉溶栓方案对象：发病6h内的缺血性卒中患者，不能使用rtPA时机：急诊和

6、（或）收住院规范：尿激酶100万150万IU，溶于生理盐水100200 ml，持续静脉滴注30分钟，用药期间应如前述严密监护患者国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):146-153 中国UA研究证实6h内采用尿激酶相对安全、有效治疗后治疗后组别例数治疗前1d7d30d90d150万U UK15548.146.8766.4823.14*73.1523.20*81.1020.04*84.1318.08*100万U UK16247.7115.6963.3824.1069.2924.8278.6021.248

7、2.2719.37安慰剂组14846.3518.8058.7225.3663.8925.9272.0523.4876.5322.07 本研究为一多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床研究，评价尿激酶(UK)对急性脑梗死(发病6 h内)的疗效及其安全性 该研究未得到国外同行的认可，认为其有一定缺陷，其结果未被纳入循证医学证据库 与安慰剂组相比，P0.05中华神经科杂志.2002;35(4):210-213中国UA研究：溶栓后ESS分数迅速增加，3组间有显著差异。尿激酶用于急性脑梗死(发病6 h内)相对安全、有效对于不同发病时间的缺血性卒中患者指南溶栓治疗策略推荐（ACCP-9、ASA)对于症状出现在

8、3小时内的急性缺血性卒中患者，推荐静脉rt-PA治疗（优于不给静脉rt-PA）（Grade 1A）对于发病3-4.5小时的急性缺血性卒中病人，推荐静脉rt-PA治疗（优于不给静脉rt-PA）（Grade 2C）对于不能在发病4.5小时内治疗的急性缺血性卒中患者，不推荐rt-PA（Grade 1B）对于由于近端脑动脉闭塞而不符合静脉rt-PA标准的急性缺血性卒中患者，建议在症状发作后6小时内动脉rt-PA（优于不给动脉rt-PA）（Grade 2C）对于急性缺血性卒中患者，静脉rt-PA优于动静脉联合rt-PA（Grade 2C）静脉溶栓：操作规范溶栓前血压应控制在收缩压180mmHg、舒张压1

9、00mmHg。如果收缩压180mmHg或者舒张压100mmHg，应多次检查血压。可酌情选用拉贝洛尔、乌拉地尔。应应确认完善确认完善血常规、血糖、电解质、肝肾功能、凝血常规、血糖、电解质、肝肾功能、凝血象等化验，若血小板计数低于血象等化验，若血小板计数低于100 109L，血糖血糖2.7mmol/L，INR1.5或或APTT超出正常范超出正常范围，肝肾功能明显异常者则不适合溶栓治疗。围，肝肾功能明显异常者则不适合溶栓治疗。国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制静脉溶栓：操作规范溶栓过程123456尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护定期进行神经功能评估，第1小时内30

10、 min 1次，以后每小时1次，直至24h应密切观察病情变化，如出现意识障碍加重等或出现新的神经功能缺损等，根据病情决定是否停用溶栓药物，监测血常规、凝血象，并复查头颅CT，必要时请神经外科会诊定期监测血压，最初2h内15 min 1次，随后6h内30 min 1次，以后每小时1次，直至24h如收缩压180 或舒张压100 mmHg，应增加血压监测次数，并给予降压药物溶栓治疗后24h在给予抗凝药、抗血小板药物前应复查颅脑复查颅脑CT或或MRI，有条件者可复查多模式头CT或多模式头MRI国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制静脉溶栓：溶栓注意事项避免第1个24h内植入中心静脉导

11、管或行动脉穿刺避免在注药期间留置导尿，并且应在注射结束后至少30min后再进行留置导尿在第1个24h 内，如果可行，应避免插鼻饲管在第1个24h内避免使用抗凝剂、抗血小板或非甾体消炎药国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制不符合溶栓适应证无禁忌证的缺血性卒中患者应尽早进行抗血小板治疗抗血小板治疗方案对象：缺血性卒中患者时机：急诊接诊和（或）收住院急诊接诊和（或）收住院48小时内小时内规范：不符合溶栓适应证无禁忌证的缺血性卒中患者应在发病后不符合溶栓适应证无禁忌证的缺血性卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林给予口服阿司匹林100-300mg/天。急性期后可改为预防剂量（天。急

12、性期后可改为预防剂量（50-150mg/天）。天）。溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后并复查头后并复查头CT或或MRI评价脑内评价脑内情况后开始使用。情况后开始使用。对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):146-153 大样本研究证实：抗血小板聚集治疗在卒中急性期的治疗地位Lancet,1997,349(9065):1569-1581.Lan

13、cet,1997,349(9066):1641-1649.治疗治疗4周死亡率周死亡率%降低降低1414天缺血性卒中发生率天缺血性卒中发生率降低降低2814天死亡或非致死性卒中发生率天死亡或非致死性卒中发生率降低降低9大样本试验（中国急性脑卒中试验和国际脑卒中试验）研究了脑卒中后48小时内口服阿司匹林的疗效结果显示，阿司匹林能显著降低随访期末的病死或残疾率，减少复发，仅轻度增加症状性颅内出血的风险IST研究研究CAST研究研究某些特殊类型的的缺血性卒中患者中可在谨慎评估风险、效益后慎重给予抗凝治疗抗凝治疗方案规范：对大多数急性缺血性脑卒中患者，对大多数急性缺血性脑卒中患者，不应早期进行抗凝治疗。

14、进行抗凝治疗。某些特殊类型的的缺血性卒中患者中可在某些特殊类型的的缺血性卒中患者中可在谨慎评估风险、效益后慎重给予抗凝治疗，比如心源性栓塞、动脉夹层。，比如心源性栓塞、动脉夹层。抗凝药物包括普通肝素、低分子肝素和华法林等。抗凝药物包括普通肝素、低分子肝素和华法林等。国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):146-153 对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者可选用降纤治疗常用的降纤药物包括：常用的降纤药物包括：降纤酶国产降纤酶可改善神经功能，降低脑卒中复发率，发病6h内效果更佳，但纤维蛋白原降至1.3g

15、/L以下时增加了出血倾向巴曲酶国内已应用多年，积累了一定临床经验安克洛酶国外研究最多的降纤制剂，但结果尚不一致其他降纤制剂如蚓激酶临床也有应用中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):146-153 急性期治疗措施一般处理特异性治疗并发症处理改善脑循环改善脑循环神经保护神经保护中医中药中医中药理论上针对急性缺血或再灌注后细胞损伤的药物可保护脑细胞主要神经保护剂包括：主要神经保护剂包括：钙拮抗剂神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实兴奋性氨基酸拮抗剂神经节苷脂NXY-059依达拉奉胞二磷胆碱吡拉西坦中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中华

16、神经科杂志.2010;43(2):146-153 急性期治疗措施一般处理特异性治疗并发症处理改善脑循环改善脑循环神经保护神经保护中医中药中医中药作者评价：作者评价：l时至今日，治疗急性缺血性卒中的药物只有时间窗内时至今日，治疗急性缺血性卒中的药物只有时间窗内rtPA溶栓得到溶栓得到公认，阿司匹林在某种程度上也被证明有效。公认，阿司匹林在某种程度上也被证明有效。l尽管荟萃分析发现中成药物治疗急性卒中有效，但试验方法学的尽管荟萃分析发现中成药物治疗急性卒中有效，但试验方法学的偏差可能会影响研究结果，单纯的偏差可能会影响研究结果，单纯的Meta分析并不一定总是临床可分析并不一定总是临床可信的。因此，

17、只有在精心设计的随机化对照实验证明了中成药物信的。因此，只有在精心设计的随机化对照实验证明了中成药物的疗效后，这种治疗才值得推荐。的疗效后，这种治疗才值得推荐。l现阶段还不能将中成药物治疗急性卒中作为当今的世界奇迹现阶段还不能将中成药物治疗急性卒中作为当今的世界奇迹。Bereczki D.Stroke.2007,38(11):e142中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):146-153 中成药治疗急性卒中的疗效尚需要更多高质量中成药治疗急性卒中的疗效尚需要更多高质量RCT进一步证实进一步证实急性期治疗措施一般处理特异性治疗并发症处理缺血性卒中急性期需要注意

18、处理以下并发症急性期急性期并发症并发症出血转化与深静脉血栓形成出血转化与深静脉血栓形成脑水肿与颅内压增高脑水肿与颅内压增高癫痫癫痫吞咽困难吞咽困难排尿障碍与尿路感染排尿障碍与尿路感染肺炎肺炎重视脑水肿和颅内压增高的处理防止患者死亡国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制脑水肿与颅内压增高的处理规范：卧床，减轻和消除引起颅内压增高的因素，减轻和消除引起颅内压增高的因素可使用可使用甘露醇静脉滴注，必要时也可用甘油果糖或呋塞米等，必要时也可用甘油果糖或呋塞米等对于发病对于发病48h内，内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高、内科治疗不满岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内

19、压增高、内科治疗不满意且无禁忌证者，可请神经外科会诊考虑是否行去骨瓣减压术意且无禁忌证者，可请神经外科会诊考虑是否行去骨瓣减压术对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请神经外科会诊协助处理对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请神经外科会诊协助处理多种因素都会增加出血转化的风险需要重视出血转化的处理国家脑卒中医疗质量控制中心发布和实施.2013年4月.国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国医药前沿杂志.2010,2(4):50-59出血转化比例：脑梗死出血转化发生率为8.5%-30%，症状性出血转化为1.5%-5%规范

20、：注意以下几类病人的抗凝及溶栓治疗方案选择：脑叶部位、高龄、脑叶部位、高龄、严重严重高血压、抗凝剂、透析、白质疏松和高血压、抗凝剂、透析、白质疏松和MRI上存在微出血。上存在微出血。重视深静脉血栓形成（DVT）的处理防止并发肺栓塞国家脑卒中医疗质量控制中心发布和实施.2013年4月.国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国医药前沿杂志.2010,2(4):50-59DVT与肺栓塞的处理与肺栓塞的处理比例：比例：症状性症状性DVT发生率为发生率为2%规范：规范：应鼓励患者尽早活动尽早活动、抬高下肢，应尽量避免下

21、肢（尤其是瘫痪侧）静脉输液。对于发生DVT及肺栓塞风险高且无禁忌者，给予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗。可联合加压治疗（弹力袜或交替式压迫装置）和药物预防DVT；但对有抗栓禁忌的缺血性脑卒中患者，可单独应用加压治疗预防DVT和肺栓塞。对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先可行肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端DVT或肺栓塞患者可给予溶栓治疗。癫痫的处理国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制癫痫的处理比例：早期发生率2%-33%，晚期发生率3%-67%规范：缺血性卒中后可出现症状性癫痫，但缺血性卒中后可出现症状性癫痫，但不应预防性使用抗癫痫药物。抗癫痫药

22、物。孤立发作孤立发作1次或缺血性卒中急性期痫性发作控制后，不宜长期使用抗癫痫药次或缺血性卒中急性期痫性发作控制后，不宜长期使用抗癫痫药物。物。卒中后卒中后23个月再发的癫痫，应按癫痫常规治疗，即进行的癫痫，应按癫痫常规治疗，即进行长期药物治疗。卒中后癫痫持续状态，应按癫痫持续状态治疗原则处理卒中后癫痫持续状态，应按癫痫持续状态治疗原则处理。为防治脑卒中后肺炎与营养不良应重视吞咽困难的评估与处理国家脑卒中医疗质量控制中心发布和实施.2013年4月.国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国医药前沿杂志.2010,

23、2(4):50-59吞咽困难处理比例：约50%的脑卒中患者入院时存在吞咽困难，3个月时降为15%左右规范：建议于患者进食前采用饮水试验进行吞咽功能评估。建议于患者进食前采用饮水试验进行吞咽功能评估。吞咽困难短期内不能恢复者早期可插鼻胃管进食吞咽困难长期不能恢复者可行吞咽困难长期不能恢复者可行PEG进食进食肺炎是脑卒中患者死亡的主要原因之一必须重视肺炎的评估与处理国家脑卒中医疗质量控制中心发布和实施.2013年4月.国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国医药前沿杂志.2010,2(4):50-59肺炎的处理肺

24、炎的处理比例：比例：约5.6%脑卒中患者合并肺炎，误吸是主要原因规范：规范：卒中后患者由于意识障碍、吞咽困难、呕吐、卧床等因素导致误吸，引起肺炎，影响患者预后。应早期评估和处理早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应注意预防肺炎。疑有肺炎的发热患者宜给予抗感染治疗，不宜预防性使用抗感染治疗不宜预防性使用抗感染治疗。重视排尿障碍与尿路感染防止预后不良国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制排尿障碍与尿路感染的处理排尿障碍与尿路感染的处理比例：比例：住院期间住院期间40%-60%中重度脑卒中患者发生尿失禁、中重度脑卒中患者发生尿失禁、20%发生尿发生尿潴留规范：规范：卒中

25、后排尿障碍主要包括尿失禁和尿潴留，可继发引起尿路感染。对排尿障碍应进行早期评估和干预早期评估和干预，并记录排尿情况。尿失禁者宜尽量避免留置尿管尽量避免留置尿管。尿潴留者应测定膀胱残余尿，排尿时可在耻骨上施压加强排尿。必要时可间歇性导尿或留置导尿。有尿路感染者应给予抗感染治疗。2022-10-14重视脑卒中患者康复治疗 早期积极、正确、科学的康复措施介入，可使80%的患者功能明显改善，促进患者早日生活自理、回归社会。缺血性卒中二级预防规范我国卒中现状日益严峻高高发病率发病率高高复发率复发率高高致残率致残率我国现存卒中患者我国现存卒中患者700余万余万人，人，每年有每年有150万万-200万万新发

26、卒中病例新发卒中病例11.中华神经科杂志.2010;43(2):154-1602.中国脑卒中防治.2011;1(1):4-62.卫生部脑卒中筛查与防治工程工作进展汇报会议资料.2011;3:2门诊的卒中患者中约门诊的卒中患者中约40%为复发病例为复发病例2存活者中约存活者中约3/4丧失丧失劳动能力劳动能力3面对如此现状，需遵循“缺血性卒中二级预防”指南进一步强调规范化治疗*中国132家医院11384例缺血性脑血管病患者的中国国家卒中登记(CNSR)数据显示，缺血性卒中患者1年累积复发率为16%，即每6个患者中就有1人复发。1.Meng X,et al.Stroke.2011;42(12):36

27、19-202.中国脑卒中防治.2011;1(1):4-61年内年内3-5年年25%-33%的卒中患者将在3-5年内再次发作2 每6个缺血性卒中患者中就有1人卒中复发1二级预防何时启动二级预防何时启动行为学危险因素调控行为学危险因素调控非药物治疗非药物治疗二级预防三大基石二级预防三大基石卒中二级预防何时启动？急性期治疗急性期治疗一周二周 三周 四周二级预防“二级预防应该从急性期就开始实施二级预防应该从急性期就开始实施”2010卒中指南卒中指南中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):154-160.二级预防何时启动二级预防何时启动行为学危险因素

28、调控行为学危险因素调控非药物治疗非药物治疗二级预防三大基石二级预防三大基石缺血性卒中患者应该进行生活方式的改变以减少卒中再发的可能性缺血性卒中生活方式的改变包括：缺血性卒中生活方式的改变包括：戒烟让吸烟者增强戒烟意识，提高戒烟率，是预防卒中的一项重要举措；让吸烟者增强戒烟意识，提高戒烟率，是预防卒中的一项重要举措；对于卒中患者应该坚决劝告其戒烟，同时避免被动吸烟；坚决劝告其戒烟，同时避免被动吸烟；建议采用综合性控烟措施，包括心理辅导、尼古丁替代疗法、口服戒烟药物等，严格遵守公共场所禁止吸烟的规定；过量饮酒或酗酒宣教对于过量饮酒或酗酒者应戒酒或减少饮酒量；对于过量饮酒或酗酒者应戒酒或减少饮酒量；

29、男性每日饮酒的酒精摄入量不应超过20-30克，女性不应超过12-20克；国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制其他生活方式改变包括体力活动建议国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制体力活动建议 从卒中预防的角度讲，不提倡剧烈的活动；从卒中预防的角度讲，不提倡剧烈的活动；对于能进行体力活动的缺血性卒中或对于能进行体力活动的缺血性卒中或TIA患者，建议每周患者，建议每周3次以上次以上的至少的至少30分钟的锻炼；分钟的锻炼；对于遗留功能残疾的缺血性卒中患者，建议早期开始体力活动，对于遗留功能残疾的缺血性卒中患者，建议早期开始体力活动，以预防及减少并发症改善预后；以

30、预防及减少并发症改善预后；禁止吸烟的规定；禁止吸烟的规定；二级预防何时启动二级预防何时启动行为学危险因素调控行为学危险因素调控非药物治疗非药物治疗二级预防三大基石二级预防三大基石大动脉粥样硬化性卒中患者可以通过非药物治疗方式进行二级预防减少卒中复发可能颈动脉内膜剥脱术（颈动脉内膜剥脱术（CEA）可以降低同侧颈内动脉严重狭窄患者再发致）可以降低同侧颈内动脉严重狭窄患者再发致残性脑卒中或死亡风险，中度同侧颈内动脉狭窄患者也可能从中获益残性脑卒中或死亡风险，中度同侧颈内动脉狭窄患者也可能从中获益颈动脉内膜剥脱术症状性颈动脉狭窄70%-99%的患者，推荐实施CEA症状性颈动脉狭窄50%-69%的患者，

31、根据患者的年龄、性别、伴发疾病及首发症状严重程度等实施CEA建议在最近一次缺血事件发生后2周内施行CEA不建议给颈动脉狭窄70%）的患者，无条件做CEA时，可考虑行CAS症状性颅内动脉狭窄患者行血管内支架治疗可能有效支架植入术前即给予氯吡格雷和阿司匹林联用，持续至术后至少1个月，之后单独使用氯吡格雷至少12个月国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):154-160.二级预防何时启动二级预防何时启动行为学危险因素调控行为学危险因素调控非药物治疗非药物治疗二级预防三大基石二级预防三大基石降

32、压治疗降压治疗他汀治疗抗血小板治疗卒中10大可控危险因素：高血压危害最大卒中危险因素人群归因危险度（99%CI）OR高血压史34.6%(30.4%-39.1%)2.64吸烟18.9%(15.3%-23.1%)2.09腰臀比26.5%(18.8%-36.0%)1.65饮食18.8%(11.2%-29.7%)1.35规律体力活动28.5%(14.5%-48.5%)0.69糖尿病5.0%(2.6%-9.5%)1.36饮酒3.8%(0.9%-14.4%)1.51心理应激4.6%(2.1%-9.6%)1.30心脏原因6.7%(4.8%-9.1%)2.38ApoB/ApoA124.9%(15.7%-37.

33、1%)1.89INTERSTROKE研究：约90%的卒中风险归因于10种可控危险因素ODonnell MJ,et al.Lancet.2010;376(9735):112-23.卒中后长期血压控制患者会有更好的获益SPS3研究降压治疗，终点血压可降至研究降压治疗，终点血压可降至127mmHg，可减少，可减少19%的卒中复发风险的卒中复发风险PROGRESS研究降压治疗，终点平均收缩压研究降压治疗，终点平均收缩压水平为水平为138mmHg，可减少，可减少28%的卒中复发风的卒中复发风险险The SPS3 Study Group.Lancet.2013 May 28.pii:S0140-6736(

34、13)60852-1.然而，最佳的临床实践需要建立血压目标值与临床获益和风险之间的关系然而，最佳的临床实践需要建立血压目标值与临床获益和风险之间的关系对于缺血性脑卒中，建议进行抗高血压治疗，降低卒中复发风险规范：规范：缺血性脑卒中和TIA合并高血压者，应进行抗高血压治疗应进行抗高血压治疗，以降低降低脑卒中和其他 血管事件复发的风险；复发的风险；在参考发病年龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该降压目标一般应该 达到达到140mmHg/90mmHg，理想应达到130mmHg/80mmHg；存在明显血管狭窄的患者血压目标值尚不确定尚不确定，具体药物的选择和联合方案应个体化；个体

35、化；国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制二级预防高血压治疗方案他汀类药物可以预防全身动脉粥样硬化性病变的进展，降低卒中复发风险卒中卒中16%P=0.03卒中卒中/TIA23%P0.001主要冠脉事件主要冠脉事件35%P=0.003针对卒中二级预防的他汀研究：针对卒中二级预防的他汀研究：他汀显著降低卒中再发和其他心血管事件他汀显著降低卒中再发和其他心血管事件Corvol JC,et al.Arch Intern Med,2003,163:669-676.中华神经科杂志.2010;43(2):154-160.Amarenco P,et al.N Engl J Med.2006;

36、355:549-59.他汀治疗的目标人群2008ESC卒中卒中/TIA防治指南防治指南2011 ESC/EAS血脂指南血脂指南非心源性缺血性卒中均推荐使用他汀非心源性缺血性卒中均推荐使用他汀Cerebrovasc Dis 2008;25:457507European Heart Journal(2011)32,17691818I,A胆固醇水平升高的缺血性卒中患者，应该进行他汀类药物治疗规范：脂代谢异常管理规范：脂代谢异常管理 存在胆固醇水平升高的缺血性脑卒中和TIA患者，目标LDL-C水平水平2.07mmol/L，应将LDL-C40%；对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺

37、血性脑卒中和颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性脑卒中和TIA 患者患者，可尽尽早启动早启动强化他汀类药物治疗，目标目标LDL-C40%；长期长期使用他汀类药物总体上是安全安全的；对于有脑出血病史或脑出血高脑出血病史或脑出血高风险风险人群人群应权衡风险和获益，可谨慎使用他汀类药物；谨慎使用他汀类药物；国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制二级预防他汀治疗方案二级预防何时启动二级预防何时启动行为学危险因素调控行为学危险因素调控非药物治疗非药物治疗二级预防三大基石二级预防三大基石降压治疗他汀治疗抗血小板治疗抗血小板治疗血小板是缺血性卒中最重要的罪犯因子血小板聚

38、集形成血栓 血流中的正常血小板 血小板粘附于损伤的内皮表面并被激活 血小板内皮细胞内皮下腔血小板粘附到内皮下腔血小板血栓接受抗血小板治疗可显著减少卒中后死亡和复发脑血管事件风险。一项多中心、前瞻性登记研究，纳入中国23家医院的1951例缺血性卒中后1-6个月的成年患者，随访12个月。接受抗血小板治疗接受抗血小板治疗未接受抗血小板治疗未接受抗血小板治疗未接受抗血小板治疗未接受抗血小板治疗接受抗血小板治疗接受抗血小板治疗P=0.027P=0.018Ding D,et al.Circ J 2009;73:2342 2347抗血小板治疗：已证实的二级预防有效治疗措施国内外指南IA类推荐：非心源性缺血性

39、卒中应使用抗血小板治疗氯吡格雷氯吡格雷作为首选推荐作为首选推荐1.Lansberg MG,et al.Chest 2012;141;e601S-e636S2.中华神经科杂志.2010;43(2):154-160 2010中国缺血性卒中中国缺血性卒中二级预防指南二级预防指南2l对于非心源性栓塞性缺血性脑对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中，除少数情况需要抗凝治疗，卒中，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中和药物预防缺血性脑卒中和TIA复复发发(I,A)。l 抗血小板药物的选择以单药治抗血小板药物的选择以单药治疗为主，疗为主，氯吡格雷氯吡格

40、雷(75 mg/d)、阿司匹林阿司匹林(50325 mg/d)都可都可以做为首选药物以做为首选药物(I,A);有证据表有证据表明明氯吡格雷优于阿司匹林氯吡格雷优于阿司匹林，尤其，尤其对于对于高危患者获益更显著高危患者获益更显著(I,A)2012美国美国ACCP-9缺血性卒缺血性卒中抗栓和溶栓治疗指南中抗栓和溶栓治疗指南1l 对非心源性缺血性卒中患者，对非心源性缺血性卒中患者，推荐推荐长期长期阿司匹林阿司匹林(75-100mg/d)、氯吡格雷氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林阿司匹林/缓释双嘧达莫缓释双嘧达莫(25mg/200mg bid)或西洛他唑或西洛他唑(100mg bid)治疗优于无抗血

41、小治疗优于无抗血小板治疗板治疗(1A)、口服抗凝药、口服抗凝药(1B)、联合氯吡格雷和阿司匹林联合氯吡格雷和阿司匹林(1B)、或三氟柳或三氟柳(2B).l 在推荐的抗血小板方案中，推在推荐的抗血小板方案中，推荐荐氯吡格雷氯吡格雷或阿司匹林或阿司匹林/缓释双缓释双嘧达莫优于阿司匹林嘧达莫优于阿司匹林(2B)或西洛或西洛他唑他唑(2C).对于缺血性卒中患者可以通过ESSEN评分预测卒中再发风险*ESSEN评分是基于评分是基于CAPRIE研究卒中亚组的卒中预测模型研究卒中亚组的卒中预测模型中国门诊卒中患者中，既往有卒中史占中国门诊卒中患者中，既往有卒中史占40%2；全球卒中门诊患者中（；全球卒中门诊

42、患者中（REACH研究），卒中合并多血管床病变占研究），卒中合并多血管床病变占40%3；中国卒中患者中（中国卒中患者中（CNSR研究），卒中合并糖尿病占研究），卒中合并糖尿病占27%4。1.CAPRIE Steering Committee.Lancet,1996;348:1329-392.中国脑卒中防治,2011;1(1):4-63.Rother J,et al.Cerebrovasc Dis.2008;25:366-3744.Meng X,et al.Stroke.2011;42(12):3619-20ESSEN评分卒中风险评分量表评分卒中风险评分量表1危险因素或疾病分数评分75岁2高血压

43、1糖尿病1既往心肌梗死1其他心脏病（除外心梗或房颤）1外周动脉疾病1吸烟1既往TIA或缺血性卒中病史1最高分值9如何区分卒中再发高危患者呢？通过科学分层确定高危患者风险评估风险评估分层分层合适的预合适的预防措施防措施危险分层是贯穿缺血性卒中二级预防的核心理念危险分层是贯穿缺血性卒中二级预防的核心理念Christian Weimar,et al.Stroke,2009,40:350-354.REACH登记研究:ESSEN评分越高，卒中和复合心血管事件发生率越高REACH研究入选研究入选15,605例病情稳定的缺血性卒中例病情稳定的缺血性卒中/TIA门诊患者门诊患者(排除房颤患者排除房颤患者)，随

44、访，随访1年年无论住院或门诊患者，无论住院或门诊患者，ESSEN评分有助于识别高危患者，评估卒中患者再发风险评分有助于识别高危患者，评估卒中患者再发风险卒中卒中复合心血管事件复合心血管事件14.012.010.08.06.04.02.00.001234566ESSENESSEN3 30%ESSEN3 70%事事件件率率/年年%*血管事件：致死或非致死性缺血性卒中或心梗Fitzek S,et al.Cerebrovasc Dis 2011;31:400407德国研究：ESSEN3分患者再发血管事件风险显著高于3分患者！无血管事件比例*(%)61中国验证：中国验证：ESSEN3分患者卒中复发风险分

45、患者卒中复发风险显著高于显著高于3分患者分患者1.Meng X,et al.Stroke.2011;42(12):3619-20中国国家卒中登记(CNSR)，采用前瞻性队列研究设计，纳入全国132家医院发病14天内的10323例缺血性卒中患者，研究终点是卒中复发和联合血管事件，评估ESSEN评分对中国卒缺血性中患者再发风险的预测效度。*联合血管事件：卒中复发、心梗或心血管死亡62ESSEN评分的应用评分的应用9876543210高危，卒中风险4中危，卒中风险4强化抗血小板治疗标准抗血小板治疗长期使用：氯吡格雷较阿司匹林显著降低死亡率及心脑血管风险Milionis HJ,et al.Arch M

46、ed Res.2011;42(6):443-50*复合心脑血管事件复合心脑血管事件:卒中复发卒中复发,心梗心梗,不稳定心绞痛不稳定心绞痛,冠脉血运重建冠脉血运重建,主动脉瘤破裂主动脉瘤破裂,外周动脉粥样硬化血管病变外周动脉粥样硬化血管病变,猝死猝死雅典雅典5年回顾性观察研究，纳入年回顾性观察研究，纳入1228例使用氯吡格雷或阿司匹林治疗的首发急性缺血性卒中患者，平均使用剂例使用氯吡格雷或阿司匹林治疗的首发急性缺血性卒中患者，平均使用剂量氯吡格雷量氯吡格雷75mg/d，阿司匹林，阿司匹林104mg/d，平均治疗随访，平均治疗随访41个月（阿司匹林组）和个月（阿司匹林组）和39个月（氯吡格雷组），

47、最个月（氯吡格雷组），最长达长达5年。年。氯吡格雷与阿司匹林整体安全性相当Lancet.1996;348:1329-39来自CAPRIE研究，采用前瞻性、随机、双盲设计，共纳入19185例近期缺血性卒中、心梗或外周动脉病患者，随机接受氯吡格雷75mg/d和阿司匹林325mg/d，平均随访1.9年。氯吡格雷和阿司匹林整体安全性相当，胃肠道不良反应氯吡格雷优于阿司匹林。P=NSP=NSp0.05p0.05特定情况下，应联合使用氯吡格雷+阿司匹林中华神经科杂志.2010;43(2):154-160 不推荐常规应用双重抗血小板药物（I，A）。但对于有急性冠状动脉疾病（例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死）或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷和阿司匹林（I，A）2010中国缺血性卒中二级预防指南中国缺血性卒中二级预防指南总结 缺血性卒中二级预防应该从急性期就开始实施 通过生活方式的改变可以减少卒中复发的可能性 对于特定人群可以通过非药物治疗方式预防卒中复发 降压治疗、他汀治疗、抗血小板治疗可以有效降低卒中复发风险谢谢 谢！谢！