缺血性卒中急性期治疗与二级预防课件.ppt

1、 缺血性卒中急性期治疗与二级预防云南省第一人民医院神内科 丁里 教授缺血性卒中急性期治疗与二级预防列宁斯大林丘吉尔罗斯福李钟郁沙龙肢体瘫痪言语障碍视力障碍 感觉障碍认知障碍意识障碍时间就是大脑可防可治慢性疾病发病急骤的慢性疾病：出血性卒中脑出血蛛网膜下腔出血缺血性卒中动脉粥样硬化性小动脉性心源性其他时间就是大脑脑出血缺血性卒中蛛网膜下腔出血经典症状：异质性强的综合征：脑血管病：发病急骤的慢性病缺血性卒中急性期治疗与二级预防World Stroke Day 10月29日One in Six 每6秒钟就有1人死于中风病 每6个人之中就有1个人在一生中会经历1次中风 10月月8日日 全国高血压日全国

2、高血压日 11月月14日联合国糖尿病日日联合国糖尿病日缺血性卒中急性期治疗与二级预防缺血性卒中急性期治疗与二级预防中国脑血管病疾病负担严重脑血管病是中国第一死因中国卒中死亡率是北美的5倍陈竺:卫生部全国第三次死因调查,2008,人民卫生出版社S Claiborne Johnston,Lancet Neurol.2009;8:34554（n/10万）缺血性卒中急性期治疗与二级预防卒中亚型、内科疾病和严重程度变量N=21902脑血管病类型 SAH ICH IS TIA 其他744(3.4%)5136(23.4%)14526(66.3%)1369(6.2%)137(0.6%)内科疾病 卒中史 糖尿病

3、 高血压 高脂血症 冠心病 房颤6773(30.9%)3866(17.7%)13842(63.2%)2123(9.7%)2590（11.8）1200(5.5%)NIHSS 1410887(49.7%)7609(34.7%)3406(15.6%)Wang YJ,Cui LY,Ji XM,et al.IJS 2011:6(4):355-361缺血性卒中急性期治疗与二级预防缺血性卒中急性期治疗缺血性卒中急性期治疗与二级预防早期救治的关键：再灌注和神经保护缺血性卒中急性期治疗与二级预防卒中卒中发作发作120/EMSDispatchEMS-现场现场院前卒中筛检表院前卒中筛检表确定发病时间确定发病时间AB

4、C 监测监测/Glu快速通知医院快速通知医院IV溶栓溶栓血管内血管内急诊治疗急诊治疗Patient DetectionDispatch如果需要溶栓，如果需要溶栓，30min到达卒中中心到达卒中中心Call 120 fast!EMS根据卒中中心根据卒中中心认证分诊认证分诊初级初级卒中中心卒中中心高级高级卒中中心卒中中心公众早期公众早期识别症状识别症状症状发生症状发生5min内内5min内内EMS DiliveryEMS到达到达20min缺血性卒中急性期治疗与二级预防国际卒中指南的建议 公众意识和教育 通过教育计划提高公众对于卒中的知晓度(类证据，B级建议)卒中治疗延误的原因：意识认识 多途径的健

5、康教育 通过教育计划提高专业人员（辅助医疗人员/急诊医生）对于卒中的知晓度(类证据，B级建议)缺血性卒中急性期治疗与二级预防国际卒中指南的建议 转诊和患者转运 立即联系急救医疗服务，优先给予派遣(类证据，B级建议)对调度员和急救人员进行培训，使他们能够利用简单的工具识别卒中(类证据，优良临床实践)面-臂-言语试验*Give me 5（Walk、Talk、Reach、See、Feel）缺血性卒中急性期治疗与二级预防缺血性卒中急性期治疗与二级预防缺血性卒中急性期治疗与二级预防缺血性卒中急性期治疗与二级预防基于发病时间患者分类及其处理缺血性卒中急性期治疗与二级预防一般处理缺血性卒中急性期治疗与二级预

6、防基于发病时间患者分类及其处理缺血性卒中急性期治疗与二级预防3 hours6 hoursConfidence limitsCurrent LicenseECASS IIIIST-3卒中发病到溶栓时间（分钟）优势比缺血性卒中的溶栓治疗缺血性卒中急性期治疗与二级预防不同时间窗内每100个病人有利和有害的人数 Lansberg et al,Stroke 2009获益有害缺血性卒中急性期治疗与二级预防不同溶栓治疗人群3个月的结局(mRS)Int J Stroke.2012 Sep 18.doi:10.1111/j.1747-4949.2012.00895.x.Lancet,2007,369:275-2

7、82.缺血性卒中急性期治疗与二级预防指南（ACCP-9、ASA)缺血性卒中急性期治疗与二级预防静脉溶栓缺血性卒中急性期治疗与二级预防静脉溶栓方案 rt-PA0.9mg/kg(最大90mg)：10%静推(超过1分钟)；余60分钟静脉点 监测神经功能变化和出血征象 测血压q15min2h，其后q30min6h，其后60min16h 生命体征q1h12h，其后q2h12h 神经功能评分q1h6h；其后q3h72h；24小时后每天神经系统检查 用药后卧床24小时，其后再评价 维持血压低于180/105mmHg 如果出现严重头痛、急性高血压、恶心和呕吐，停止使用rtPA，即刻CT检查 24小时后重复CT

8、检查 原则上24小时内不使用静脉肝素和阿司匹林，24小时后重复CT没有发现出血，可以开始使用阿司匹林和/或肝素 用药后45分钟时检查舌和唇判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿立即停药，并给予抗组织胺药物和糖皮质激素缺血性卒中急性期治疗与二级预防 绝对禁忌症l 病史和体检符合蛛网膜下腔出血l 两次降压治疗后血压仍高于185/110mmHgl 治疗前CT检查发现有出血、占位效应、水肿、肿瘤、AVMl 在过去14天内有大手术和创伤l 活动性内出血l 7天内进行过动脉穿刺l 病史中有血液学异常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病（PT15sec，INR1.4，PTT40sec，血小板1.5）或卒中发作

9、前48小时内应用肝素者(APTT延长）缺血性卒中急性期治疗与二级预防相对禁忌症 意识障碍 CT显示早期大面积病灶 2月内进行过颅内和脊髓内手术 过去3个月患有卒中或头部外伤 前21天有消化道和泌尿系出血 血糖22.2mmol/L 卒中发作时有癫痫 以往有脑出血史 妊娠 心内膜炎、急性心包炎 严重内科疾病，包括肝肾功能衰竭缺血性卒中急性期治疗与二级预防高血压：溶栓过程中和溶栓后的处理1 监测血压2 DB140 3 SB230 或DB121-1404 DB180-230或SB105-120 前2小时每15分钟测1次血压，随后6小时每30分钟测1次血压，再后16小时每小时测1次血压。硝普钠0.5 g

10、/kg/min，直到理想水平。Labetalol 10-20mg,IV,1-2分钟。每10分钟可重复或加倍（最大剂量300mg)。或开始注射，之后2-8mg/hr。或 尼卡地平IV，开始5mg/hr，以后每5分钟增加2.5mg/hr，直至理想状态，最大剂量15mg/hr。目的是血压降低10-15%。如果血压不能控制，考虑用硝普钠。Labetalol 10-20mg,IV,1-2分钟。每10分钟可重复或加倍（最大剂量300mg)。或开始注射，之后2-8mg/hr。缺血性卒中急性期治疗与二级预防缺血性卒中急性期治疗与二级预防关键救治时间点缺血性卒中急性期治疗与二级预防Fonarow GC et a

11、l.Circulation.2011;123:750-758.DTN60min的患者比例1082 GWTG-Stroke Hospitals1082家项目目标医院缺血性卒中急性期治疗与二级预防GWTG数据库DTN60min对结局的影响预后OR95%CIp死亡0.780.69-0.900.0003出院回家0.980.91-1.070.7310出院回家或急性期康复1.070.98-1.170.1277出院用救护车1.030.95-1.130.4848LOS(4d)0.980.91-1.050.4982症状0.880.75-1.020.0886症状性出血0.810.59-1.130.2171任何并发

12、症0.910.81-1.020.1148调整后，DTN每减少15分钟，在院死亡减少5缺血性卒中急性期治疗与二级预防中国缺血性卒中溶栓药物的使用Stroke.2011;42:1658-1664.缺血性卒中急性期治疗与二级预防Wang Y et al.Stroke 2011;42:1658-1664中国溶栓(DTN)到医院至溶栓时间到医院至影像学检测时间影像学检测至溶栓时间缺血性卒中急性期治疗与二级预防Wang Y et al.Stroke 2011;42:1658-1664溶栓onset-to-needle 时间比较缺血性卒中急性期治疗与二级预防结论在发病3小时到达医院的急性缺血性卒中患者约15

13、接受溶栓治疗，从发病到给药时间（door-to-needle time）、尤其是影像到给药时间（imaging-to-needle time）明显长于发达国家，减少院内延误将会改善静脉溶栓现状。Stroke.2011;42:1658-1664.缺血性卒中急性期治疗与二级预防基于发病时间患者分类及其处理缺血性卒中急性期治疗与二级预防缺血半暗带缺血核心区血流减少到正常的15缺血半暗带血流减少到正常的4015IschemiccoreIschemicpenumbraOcclusion(clot or embolus)Lipton P.Physiological Reviews 1999;79:1431

14、-1568 Lo EH et al.Nat Rev Neurosci 2003;4:399-415缺血性卒中急性期治疗与二级预防缺血半暗带 缺血性卒中急性期治疗与二级预防多模式影像学缺血性卒中急性期治疗与二级预防再灌注是治疗的关键再灌注（reperfusion)恢复器官或组织的血流再通（recanalization)血管阻塞部位建立新的通道和路径再血管化（revascularization)通过外科技术提供新的额外的强化的血流供应缺血性卒中急性期治疗与二级预防缺血性卒中的二级预防缺血性卒中急性期治疗与二级预防我国卒中现状日益严峻高高发病率发病率高高复发率复发率高高致残率致残率我国现存卒中患者我

15、国现存卒中患者700余万余万人，人，每年有每年有150万万-200万万新发卒中病例新发卒中病例11.中华神经科杂志.2010;43(2):154-1602.中国脑卒中防治.2011;1(1):4-62.卫生部脑卒中筛查与防治工程工作进展汇报会议资料.2011;3:2门诊的卒中患者中约门诊的卒中患者中约40%为复发病例为复发病例2存活者中约存活者中约3/4丧失丧失劳动能力劳动能力3缺血性卒中急性期治疗与二级预防面对如此现状，需遵循“缺血性卒中二级预防”指南进一步强调规范化治疗*中国132家医院11384例缺血性脑血管病患者的中国国家卒中登记(CNSR)数据显示，缺血性卒中患者1年累积复发率为16

16、%，即每6个患者中就有1人复发。1.Meng X,et al.Stroke.2011;42(12):3619-202.中国脑卒中防治.2011;1(1):4-61年内年内3-5年年25%-33%的卒中患者将在3-5年内再次发作2 每6个缺血性卒中患者中就有1人卒中复发1缺血性卒中急性期治疗与二级预防缺血性卒中急性期治疗与二级预防卒中二级预防何时启动？急性期治疗急性期治疗一周二周 三周 四周二级预防“二级预防应该从急性期就开始实施二级预防应该从急性期就开始实施”2010卒中指南卒中指南中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):154-160.缺

17、血性卒中急性期治疗与二级预防缺血性卒中急性期治疗与二级预防缺血性卒中患者应该进行生活方式的改变以减少卒中再发的可能性缺血性卒中生活方式的改变包括：缺血性卒中生活方式的改变包括：戒烟让吸烟者增强戒烟意识，提高戒烟率，是预防卒中的一项重要举措；让吸烟者增强戒烟意识，提高戒烟率，是预防卒中的一项重要举措；对于卒中患者应该坚决劝告其戒烟，同时避免被动吸烟；坚决劝告其戒烟，同时避免被动吸烟；建议采用综合性控烟措施，包括心理辅导、尼古丁替代疗法、口服戒烟药物等，严格遵守公共场所禁止吸烟的规定；过量饮酒或酗酒宣教对于过量饮酒或酗酒者应戒酒或减少饮酒量；对于过量饮酒或酗酒者应戒酒或减少饮酒量；男性每日饮酒的酒

18、精摄入量不应超过20-30克，女性不应超过12-20克；国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制缺血性卒中急性期治疗与二级预防其他生活方式改变包括体力活动建议与口服避孕药及雌激素替代治疗问题国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制体力活动建议 从卒中预防的角度讲，不提倡剧烈的活动；对于能进行体力活动的缺血性卒中或TIA患者，建议每周3次以上的至少30分钟的锻炼；对于遗留功能残疾的缺血性卒中患者，建议早期开始体力活动，以预防及减少并发症改善预后；禁止吸烟的规定；口服避孕药及雌激素替代35岁以上，吸烟、高血压、糖尿病、偏头痛或既往出现血栓栓塞事件（特别是口服避孕药期

19、间），应该给予关注；绝经后的缺血性卒中或TIA女性通常患者不宜激素替代治疗；缺血性卒中急性期治疗与二级预防缺血性卒中急性期治疗与二级预防大动脉粥样硬化性卒中患者可以通过非药物治疗方式进行二级预防减少卒中复发可能颈动脉内膜剥脱术（颈动脉内膜剥脱术（CEA）可以降低同侧颈内动脉严重狭窄患者再发致）可以降低同侧颈内动脉严重狭窄患者再发致残性脑卒中或死亡风险，中度同侧颈内动脉狭窄患者也可能从中获益残性脑卒中或死亡风险，中度同侧颈内动脉狭窄患者也可能从中获益颈动脉内膜剥脱术 症状性颈动脉狭窄70%-99%的患者，推荐实施CEA 症状性颈动脉狭窄50%-69%的患者，根据患者的年龄、性别、伴发疾病及首发症

20、状严重程度等实施CEA 建议在最近一次缺血事件发生后2周内施行CEA 不建议给颈动脉狭窄70%）的患者，无条件做CEA时，可考虑行CAS 症状性颅内动脉狭窄患者行血管内治疗可能有效 支架植入术前即给予氯吡格雷和阿司匹林联用，持续至术后至少1个月，之后单独使用氯吡格雷至少12个月国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):154-160.缺血性卒中急性期治疗与二级预防降压治疗降压治疗他汀治疗抗血小板治疗缺血性卒中急性期治疗与二级预防卒中10大可控危险因素：高血压危害最大卒中危险因素人群归因危

21、险度（99%CI）OR高血压史34.6%(30.4%-39.1%)2.64吸烟18.9%(15.3%-23.1%)2.09腰臀比26.5%(18.8%-36.0%)1.65饮食18.8%(11.2%-29.7%)1.35规律体力活动28.5%(14.5%-48.5%)0.69糖尿病5.0%(2.6%-9.5%)1.36饮酒3.8%(0.9%-14.4%)1.51心理应激4.6%(2.1%-9.6%)1.30心脏原因6.7%(4.8%-9.1%)2.38ApoB/ApoA124.9%(15.7%-37.1%)1.89INTERSTROKE研究：约90%的卒中风险归因于10种可控危险因素ODonn

22、ell MJ,et al.Lancet.2010;376(9735):112-23.缺血性卒中急性期治疗与二级预防PROFESS研究证实：高血压导致卒中复发风险增高11.21.41.6校正后的卒中复发风险比1.101.232.081.29对照95%CI:0.95-1.2895%CI:1.07-1.4195%CI:1.83-2.3795%CI:1.07-1.56120mmHg (n1919)120-130mmHg (n3982)130-140mmHg (n6004)140-150mmHg (n4520)150mmHg (n3905)1.82.02.22.435个国家695个中心20330例患者

23、Ovbiagele B,et al.JAMA.2011;306:2137-44.缺血性卒中急性期治疗与二级预防卒中后长期血压控制患者会有更好的获益SPS3研究降压治疗，终点血压可降至研究降压治疗，终点血压可降至127mmHg，可减少，可减少19%的卒中复发风险的卒中复发风险PROGRESS研究降压治疗，终点平均收缩压研究降压治疗，终点平均收缩压水平为水平为138mmHg，可减少，可减少28%的卒中复发风的卒中复发风险险The SPS3 Study Group.Lancet.2013 May 28.pii:S0140-6736(13)60852-1.然而，最佳的临床实践需要建立血压目标值与临床获

24、益和风险之间的关系然而，最佳的临床实践需要建立血压目标值与临床获益和风险之间的关系缺血性卒中急性期治疗与二级预防对于缺血性脑卒中，建议进行抗高血压治疗，降低卒中复发风险规范：规范：缺血性脑卒中和TIA合并高血压者，应进行抗高血压治疗应进行抗高血压治疗，以降低降低脑卒中和其他 血管事件复发的风险；复发的风险；在参考发病年龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该降压目标一般应该 达到达到140mmHg/90mmHg，理想应达到130mmHg/80mmHg；存在明显血管狭窄的患者血压目标值尚不确定尚不确定，具体药物的选择和联合方案应个体化；个体化；国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床

25、诊疗规范和医疗质量控制二级预防高血压治疗方案缺血性卒中急性期治疗与二级预防降压治疗他汀治疗他汀治疗抗血小板治疗缺血性卒中急性期治疗与二级预防他汀类药物可以预防全身动脉粥样硬化性病变的进展，降低卒中复发风险卒中卒中16%P=0.03卒中卒中/TIA23%P21岁患者，无心衰（NYHA II-IV级），不伴终末期肾病（透析）评估ASCVD风险检测LDL-c基线水平临床确诊的临床确诊的ASCVD患者患者 原发性原发性LDLC升高升高 190 mg/dL患者患者糖尿病无糖尿病无ASCVD，年龄，年龄40-75岁之间，岁之间，LDLC 70-189 mg/dL之间者之间者无无ASCVD 或糖尿病，年或糖

26、尿病，年龄龄40-75岁之间，岁之间，LDLC 70-189 mg/dL之间，之间，10年年ASCVD风险风险 7.5%者者 高强度他汀治疗高强度他汀治疗评估ASCVD 10年风险评估ASCVD 10年风险高强度他汀治疗高强度他汀治疗ASCVD 10年风险7.5%则应用中等强度中等强度他汀治疗他汀治疗ASCVD 10年风险 7.5%则应用高强度他高强度他汀治疗汀治疗ASCVD 10年风险 7.5%则应用中等中等-高强高强度他汀治疗度他汀治疗Keaney JF,et al.,New England Journal of Medicine,Nov.2013.DOI:10.1056/NEJMms13

27、14569新英格兰医学杂志：新英格兰医学杂志：2013胆固醇指南临床实用解读胆固醇指南临床实用解读缺血性卒中急性期治疗与二级预防胆固醇水平升高的缺血性卒中患者，应该进行他汀类药物治疗规范：脂代谢异常管理规范：脂代谢异常管理 存在胆固醇水平升高的缺血性脑卒中和TIA患者，目标LDL-C水平水平2.07mmol/L，应将LDL-C40%；对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性脑卒中和颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性脑卒中和TIA 患者患者，可尽尽早启动早启动强化他汀类药物治疗，目标目标LDL-C40%；长期长期使用他汀类药物总体上是安全安全的；对于有

28、脑出血病史或脑出血高脑出血病史或脑出血高风险风险人群人群应权衡风险和获益，可谨慎使用他汀类药物；谨慎使用他汀类药物；国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制二级预防他汀治疗方案缺血性卒中急性期治疗与二级预防降压治疗他汀治疗抗血小板治疗抗血小板治疗缺血性卒中急性期治疗与二级预防血小板是缺血性卒中最重要的罪犯因子血小板聚集形成血栓 血流中的正常血小板 血小板粘附于损伤的内皮表面并被激活 血小板内皮细胞内皮下腔血小板粘附到内皮下腔血小板血栓缺血性卒中急性期治疗与二级预防抗血小板治疗药物通过阻断血小板活化通路抑制血栓形成64胶原凝血酶TXA2ADP纤维蛋白原受体双密达莫、西洛他唑磷酸二

29、酯酶GPIIb/IIIa氯吡格雷阿司匹林Schafer AI.Am J Med.1996;101:199-209.各类抗血小板药物的作用机制缺血性卒中急性期治疗与二级预防接受抗血小板治疗可显著减少卒中后死亡和复发脑血管事件风险。一项多中心、前瞻性登记研究，纳入中国23家医院的1951例缺血性卒中后1-6个月的成年患者，随访12个月。接受抗血小板治疗接受抗血小板治疗未接受抗血小板治疗未接受抗血小板治疗未接受抗血小板治疗未接受抗血小板治疗接受抗血小板治疗接受抗血小板治疗P=0.027P=0.018Ding D,et al.Circ J 2009;73:2342 2347抗血小板治疗：已证实的二级预

30、防有效治疗措施缺血性卒中急性期治疗与二级预防国内外指南IA类推荐：非心源性缺血性卒中应使用抗血小板治疗1.Lansberg MG,et al.Chest 2012;141;e601S-e636S2.中华神经科杂志.2010;43(2):154-160 2010中国缺血性卒中中国缺血性卒中二级预防指南二级预防指南2对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中和TIA复发(I,A)。抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷氯吡格雷(75 mg/d)、阿司匹林(50325 mg/d)都可以做为首选药物(I,A);有证据表明氯吡格雷优于阿司

31、匹林氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著高危患者获益更显著(I,A)2012美国美国ACCP-9缺血性卒缺血性卒中抗栓和溶栓治疗指南中抗栓和溶栓治疗指南1 对非心源性缺血性卒中患者，推荐长期长期阿司匹林(75-100mg/d)、氯吡格雷氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林/缓释双嘧达莫(25mg/200mg bid)或西洛他唑(100mg bid)治疗优于无抗血小板治疗(1A)、口服抗凝药(1B)、联合氯吡格雷和阿司匹林(1B)、或三氟柳(2B).在推荐的抗血小板方案中，推荐氯吡格雷氯吡格雷或阿司匹林/缓释双嘧达莫优于阿司匹林(2B)或西洛他唑(2C).缺血性卒中急性期治疗与二级预防

32、如何区分卒中再发高危患者呢？通过科学分层确定高危患者缺血性卒中急性期治疗与二级预防通过卒中复发风险评分可以对患者进行科学分层，预测患者的再发风险卒中再发风险评分包括：卒中再发风险评分包括：基于人群模型的评分 Framingham风险评分（心血管事件/卒中）SCORE INDIANA项目心血管风险评分基于卒中队列模型的评分 Stroke Prognosis Instrument(SPI)II ESSEN评分评分 Oxford TIA Dutch TIA ABCD2评分Circulation.1998;97:1837Stroke.1994;25:40Eur Heart J.2003;24:987B

33、MJ.2001;323:75Stroke.2000;31:456JNNP.1992;55:640Stroke.1993;24:527Lancet.2007;369:283缺血性卒中急性期治疗与二级预防对于缺血性卒中患者可以通过ESSEN评分预测卒中再发风险*ESSEN评分是基于CAPRIE研究卒中亚组的卒中预测模型中国门诊卒中患者中，既往有卒中史占40%2；全球卒中门诊患者中（REACH研究），卒中合并多血管床病变占40%3；中国卒中患者中（CNSR研究），卒中合并糖尿病占27%4。1.CAPRIE Steering Committee.Lancet,1996;348:1329-392.中国脑

34、卒中防治,2011;1(1):4-63.Rother J,et al.Cerebrovasc Dis.2008;25:366-3744.Meng X,et al.Stroke.2011;42(12):3619-20ESSEN评分卒中风险评分量表评分卒中风险评分量表1危险因素或疾病分数评分75岁2高血压1糖尿病1既往心肌梗死1其他心脏病（除外心梗或房颤）1外周动脉疾病1吸烟1既往TIA或缺血性卒中病史1最高分值9缺血性卒中急性期治疗与二级预防Christian Weimar,et al.Stroke,2009,40:350-354.REACH登记研究:ESSEN评分越高，卒中和复合心血管事件发生

35、率越高REACH研究入选研究入选15,605例病情稳定的缺血性卒中例病情稳定的缺血性卒中/TIA门诊患者门诊患者(排除房颤患者排除房颤患者)，随访，随访1年年无论住院或门诊患者，无论住院或门诊患者，ESSEN评分有助于识别高危患者，评估卒中患者再发风险评分有助于识别高危患者，评估卒中患者再发风险卒中卒中复合心血管事件复合心血管事件14.012.010.08.06.04.02.00.001234566ESSENESSEN3 30%ESSEN3 70%事事件件率率/年年%缺血性卒中急性期治疗与二级预防*血管事件：致死或非致死性缺血性卒中或心梗Fitzek S,et al.Cerebrovasc D

36、is 2011;31:400407德国研究：ESSEN3分患者再发血管事件风险显著高于3分患者！无血管事件比例*(%)缺血性卒中急性期治疗与二级预防中国验证：中国验证：ESSEN3分患者卒中复发风险分患者卒中复发风险显著高于显著高于3分患者分患者1.Meng X,et al.Stroke.2011;42(12):3619-20中国国家卒中登记(CNSR)，采用前瞻性队列研究设计，纳入全国132家医院发病14天内的10323例缺血性卒中患者，研究终点是卒中复发和联合血管事件，评估ESSEN评分对中国卒缺血性中患者再发风险的预测效度。*联合血管事件：卒中复发、心梗或心血管死亡缺血性卒中急性期治疗与

37、二级预防ESSEN评分的应用评分的应用强化抗血小板治疗标准抗血小板治疗缺血性卒中急性期治疗与二级预防ATC荟萃分析：阿司匹林有效预防卒中2009年5月30日，Lancet上发表了ATC2009荟萃分析：共入选16个二级预防试验，17000例高危患者。共统计43000人年数、3306个严重的血管事件缺血性脑卒中男性女性总计0.73（0.50-1.06）0.91（0.52-1.57）0.78（0.61-0.99）0.50 0.75 1.0 1.25 1.5951234553140176P=0.04事件（发生率/年）阿司匹林组 安慰剂组每年事件发生比率阿司匹林：安慰剂阿司匹林组更佳 阿司匹林组更差L

38、ancet 2009;373:184960缺血性卒中急性期治疗与二级预防CAPRIE研究证实氯吡格雷75mg/天较阿司匹林显著降低心梗、卒中或血管性死亡风险 来自CAPRIE研究，采用前瞻性、随机、双盲设计，共纳入19185例近期缺血性卒中、心梗或外周动脉病患者，其中4,496例是既往有缺血性卒中或心梗史的患者，3,866例是合并有糖尿病的患者，随机接受氯吡格雷75mg/d和阿司匹林325mg/d，平均随访1.9年。*CAPRIE主研究主要终点事件为心梗、卒中或血管性死亡*CAPRIE既往有缺血性事件（缺血性卒中或心梗）亚组研究亚组研究分析采用的终点事件为心梗、卒中或血管性死亡CAPRIE糖尿

39、病亚组研究主要终点事件为心梗、卒中、血管性死亡或因缺血或出血再入院8.7%14.9%p=0.043p=0.045所有所有CAPRIE患者患者（n=19185）既往有缺血性卒中既往有缺血性卒中或心梗史患者或心梗史患者（n=4496）终点事件*相对风险降低比例%12.5%p=0.042合并糖尿病患者合并糖尿病患者（n=3866）1.CAPRIE Steering Committee.Lancet.1996;348:1329-392.Ringleb PA,et al.Stroke.2004;35;528-5323.Bhatt DL,et al.Am J Cardiol.2002;90(6):625-

40、8缺血性卒中急性期治疗与二级预防MATCH研究表明：缺血性卒中高危患者，单用氯吡格雷即可预防卒中再发 7599例近期TIA/缺血性卒中高危患者 伴有至少一项血管危险因素 治疗18个月 RRR:6.4%(p=0.244)波立维75mg/d+ASA 75mg/d单用波立维75mg/dIS,MI,VD,因急性缺血性事件再入院累积事件发生率%0.000.040.080.120.160.20随访月数 0 3 6 9121518主要终点(ITT)Lancet 2004;364:331-337加用阿司匹林未能显著降低严重血管事件的发生*，未给更高危的脑血管病人带来额外的临床益处，却带来更多的威胁生命的出血事

41、件。缺血性卒中急性期治疗与二级预防长期使用：氯吡格雷较阿司匹林显著降低死亡率及心脑血管风险Milionis HJ,et al.Arch Med Res.2011;42(6):443-50*复合心脑血管事件:卒中复发,心梗,不稳定心绞痛,冠脉血运重建,主动脉瘤破裂,外周动脉粥样硬化血管病变,猝死雅典5年回顾性观察研究，纳入1228例使用氯吡格雷或阿司匹林治疗的首发急性缺血性卒中患者，平均使用剂量氯吡格雷75mg/d，阿司匹林104mg/d，平均治疗随访41个月（阿司匹林组）和39个月（氯吡格雷组），最长达5年。缺血性卒中急性期治疗与二级预防氯吡格雷与阿司匹林整体安全性相当Lancet.1996;

42、348:1329-39来自CAPRIE研究，采用前瞻性、随机、双盲设计，共纳入19185例近期缺血性卒中、心梗或外周动脉病患者，随机接受氯吡格雷75mg/d和阿司匹林325mg/d，平均随访1.9年。氯吡格雷和阿司匹林整体安全性相当，胃肠道不良反应氯吡格雷优于阿司匹林。P=NSP=NSp0.05p0.05缺血性卒中急性期治疗与二级预防特定情况下，应联合使用氯吡格雷+阿司匹林中华神经科杂志.2010;43(2):154-160 不推荐常规应用双重抗血小板药物（I，A）。但对于有急性冠状动脉疾病（例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死）或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷和阿司匹林（I，A）

43、2010中国缺血性卒中二级预防指南中国缺血性卒中二级预防指南缺血性卒中急性期治疗与二级预防缺血性卒中急性期治疗与二级预防中国缺血性卒中病因学亚型（中国缺血性卒中病因学亚型（CISS）Gao S,et al.Frontiers in Neurology,2011,2(6):1-5.大动脉粥样硬化性大动脉粥样硬化性（LAA）心源性卒中心源性卒中（CS）穿支动脉疾病穿支动脉疾病（PAD）其他病因其他病因（OE）病因不明病因不明（UE）CISS分型主动脉弓主动脉弓颅内颅内/颅外动脉颅外动脉穿支动脉闭塞穿支动脉闭塞动脉动脉-动脉栓塞动脉栓塞低灌注低灌注/栓子清除下降栓子清除下降混合机制混合机制缺血性卒中

44、急性期治疗与二级预防基于病因和发病机制的干预基于病因和发病机制的干预病因和发病机制抗血小板治疗他汀降压其他大动脉粥样硬化性载血动脉斑块堵塞穿支氯吡格雷阿司匹林当LDL2.1mmol时启用他汀强化他汀降压达标动脉到动脉栓塞阿司匹林氯吡格雷一周后改为氯吡格雷立即启动，不考虑LDL水平强化他汀降压达标低灌注栓子清除障碍阿司匹林氯吡格雷一周后改为氯吡格雷立即启动，不考虑LDL水平强化他汀谨慎降压扩容支架穿支动脉疾病 阿司匹林氯吡格雷当LDL2.6mmol时启用他汀标准他汀降压达标首选ACEI/ARB缺血性卒中急性期治疗与二级预防遵循指南遵循指南对卒中医疗质量管理的对卒中医疗质量管理的帮助究竟会有多大？

45、帮助究竟会有多大？缺血性卒中急性期治疗与二级预防美国美国“跟着指南走跟着指南走”卒中项目卒中项目卒中领域：卒中领域：2010全球最有影响的十大研究进展之一 全球最成功的卒中医疗质量改进项目 旨在提高遵循治疗指南的依从性旨在提高遵循治疗指南的依从性Fonarow GC,et al.Circ Cardiovasc Qual Outcomes.2010;3(3):291-302.缺血性卒中急性期治疗与二级预防参与的医院和患者参与的医院和患者 纳入病例数超过100万 遍布美国每一个州，1392家医院参与，占美国医院总数的39.5%按地理分布依次为南部（n=500），东北部（n=346），中西部（n=3

46、25），西部（n=252）缺血性卒中占60.2%，TIA占22.8%历时7年Fonarow GC,et al.Circ Cardiovasc Qual Outcomes.2010;3(3):291-302.缺血性卒中急性期治疗与二级预防从从2003年到年到2009年，指南的遵循度越来越高年，指南的遵循度越来越高Fonarow GC,et al.Circ Cardiovasc Qual Outcomes.2010;3(3):291-302.患者治疗全或无指标t-PA治疗-2小时早期抗凝治疗静脉血栓栓塞的预防出院时抗栓治疗心房颤动抗凝戒烟建议LDL100缺血性卒中急性期治疗与二级预防遵循指南，切实

47、临床获益遵循指南，切实临床获益GWTG-STROKE项目缺血性卒中7年住院死亡率变化住院死亡率P 0.001遵循指南使缺血性卒中住院死亡率大幅度下降遵循指南使缺血性卒中住院死亡率大幅度下降Fonarow GC,et al.Circ Cardiovasc Qual Outcomes.2010;3(3):291-302.缺血性卒中急性期治疗与二级预防美国美国“跟着指南走跟着指南走”卒中项目卒中项目（Get With The Guidelines-Stroke，GWTG）GWTG研究结果证实了遵循指南对卒中患者转归的价值；遵循指南对卒中患者转归的价值；卒中二级预防，规范化治疗的核心核心是遵循指南；遵循指南；为我们树立了良好的榜样！为我们树立了良好的榜样！缺血性卒中急性期治疗与二级预防缺血性卒中急性期治疗与二级预防