继发性甲旁亢的治疗和生活护理培训课件.ppt
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1、继发性甲旁亢的治疗继发性甲旁亢的治疗和生活护理和生活护理目录 日常治疗管理 生活护理三要素饮食运动心理调节2继发性甲旁亢的治疗和生活护理继发性甲状旁腺功能亢进发病率高继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗进展90%血透患者患有继发性甲旁亢!慢性肾脏病3期慢性肾脏病4期慢性肾脏病5期3继发性甲旁亢的治疗和生活护理血透患者切记SHPT危害大 随着病情的进展,PTH升高,严重时可出现:骨痛、骨折、异位钙化、血管钙化、身高明显缩短的退缩人综合症、面部畸形的为Sagliker综合征、皮肤瘙痒等。异位钙化退缩人综合症骨折血管钙化、缺血性坏死4继发性甲旁亢的治疗和生活护理Floege J,et al.Serum N
2、ephrol Dial Transplant 2011;26:19481955 n=7,970 欧洲血液透析患者 21 个月SHPT并不是只有一个指标并不是只有一个指标:PTH和钙、磷和钙、磷 与死亡率均相关与死亡率均相关钙PTH磷5继发性甲旁亢的治疗和生活护理随时间变化的血清碱性磷酸酶 U/L11.Kovesdy CP,et al.Nephrol Dial Transplant 2010;25:30033011;2.Regidor DL,et al.J Am Soc Nephrol.2008 Nov;19(11):2193-203.n=1,158 男性 CKD 15(非透析)单中心 1990
3、.1.12007.6.30 随访到2009.4.1SHPT 并不是只有一个指标并不是只有一个指标:碱性磷酸酶与碱性磷酸酶与CKD死亡率相关死亡率相关Log危险度95%CI-有研究认为,SHPT治疗要控制碱性磷酸酶水平尽量不高于120IU/L26继发性甲旁亢的治疗和生活护理心血管疾病死亡率全因死亡率对444 例eGFR 60 mL/min/1.73 m2的患者进行前瞻性观察,中位随访期为 9.4 年 25(OH)D 10 ng/mL25(OH)D 10 ng/mL25(OH)D 30 ng/mL25(OH)D 30 ng/mLPilz S,et al.Nephrol Dial Transplan
4、t 2011;26:36033609SHPT并不是只有一个指标并不是只有一个指标:维生素维生素 D 水平与死亡率相关水平与死亡率相关累计生存率累计生存率随访时间(年)随访时间(年)7继发性甲旁亢的治疗和生活护理为取得最佳效果为取得最佳效果需综合评估,兼顾治疗需综合评估,兼顾治疗 甲状旁腺激素 磷 钙 碱性磷酸酶/骨特异碱性磷酸酶 维生素D孤立的单个指标不能反映全部情况8继发性甲旁亢的治疗和生活护理继发性甲旁亢的治疗目标的治疗目标慢性肾脏病PTH钙磷3期35-70 pg/ml 8.4-9.6mg/dl 2.7-4.6mg/dl4期70-110 pg/ml5期(透析)150-300 pg/ml8.
5、4-10.2mg/dl 3.5-5.5mg/dl不同程度的慢性肾脏病患者继发性甲旁亢的治疗目标9继发性甲旁亢的治疗和生活护理规范血透好处多 一般建议每周三次,每次4小时,即每周12小时来充分排毒、排水、维持电解质及酸碱平衡 有利于残余肾功能的维持孙世仁等主编。血液透析患者手册第四军医大学出版社2013年11月第1版临床研究显示:透析频率2次周的患者死亡率为2次/周患者的6倍;透析频率每减少1次/周,死亡风险增加40.710继发性甲旁亢的治疗和生活护理SHPT 治疗方法治疗方法内科治疗:控制高血磷:限制磷的摄入、使用磷的结合剂、充分透析维持血钙水平及钙受体激动剂:防止低钙、防治高钙和异位钙化活性
6、维生素活性维生素D3:重要治疗靶点,作用于甲状旁腺:重要治疗靶点,作用于甲状旁腺选择性活性选择性活性VD受体激动剂:选择作用于甲状旁腺,钙磷影响更小受体激动剂:选择作用于甲状旁腺,钙磷影响更小拟钙剂:辅助治疗外科治疗:甲状旁腺手术切除11继发性甲旁亢的治疗和生活护理非选择性维生素D受体激动剂HNF3CCH3HCl骨化三醇 1a,25-二羟维生素D3OHHOOHOHHOOHHOOHHOOHCalcijex package insert.North Chicago,IL:Abbott Laboratories;2007.Zemplar package insert.North Chicago,IL
7、:Abbott Laboratories;2009.Hectorol package insert.Cambridge,MA:Genzyme Corp.;2008.Sensipar package insert.Thousand Oaks,CA:Amgen,Inc.;2010.选择性VDR激动剂拟钙剂模拟内源性VDR激素溉纯溉纯(Calcijex,静脉静脉IV)罗盖全(Rocaltrol,口服Oral)仿制药(静脉及口服,IV&Oral)激素原经由肝脏催化激活阿法骨化三醇/度骨化醇1a-羟基维生素D3/D2对分子的支链进行修饰阿法迪三One AlphaHectorol 帕立骨化醇19-去甲-1
8、a,25-二羟维生素D2对分子的支链和A环进行修饰胜普乐(Zemplar)西那卡塞钙敏感受体激动剂Sensipar Mimpara 胜普乐胜普乐(帕立骨化醇注射液)国内唯一的选择性维生素(帕立骨化醇注射液)国内唯一的选择性维生素D受体激动剂受体激动剂*在在WHO分类中列为分类中列为“拮抗甲状旁腺药物拮抗甲状旁腺药物”,与维生素,与维生素D3非同类药物非同类药物SPTH治疗选择治疗选择溉纯溉纯 国内唯一的国内唯一的VD针剂针剂12继发性甲旁亢的治疗和生活护理 静注静注 vs 口服的益处:口服的益处:获得更高的药物峰值浓度避免肝脏首过效应,增加药物的生物利用度避免药物与小肠上皮细胞接触,降低高钙、
9、高磷血症发生率胃肠道反应小,减轻服药痛苦,提高患者的依从性顺应规律血透,不会漏用错用,更适合长期治疗(每次血透结束前给药)Reichel H,et al.Medical management of renal hyperparathyroidism.Pulse treatment with vitamin D metabolites or not?Nephrol Dial Transplant.1994;1368-1370.静脉治疗药物顺应血透SHPT患者治疗13继发性甲旁亢的治疗和生活护理选择性VD受体激动剂-帕立骨化醇 一项国际、多中心研究显示:应用帕立骨化醇及骨化三醇治疗血液透析的终末期
10、肾病患者,对比骨化三醇,帕立骨化醇治疗iPTH达标更迅速帕立骨化醇治疗15周,iPTH即降低50%;骨化三醇需要23周帕立骨化醇治疗18周,iPTH即达标,骨化三醇未达标 美国一项为期36个月的、针对血透患者的研究,临床研究显示:对比骨化三醇,帕立骨化醇治疗长期血透患者的生存优势比提高了16%钙磷影响更少,钙化风险更小维生素D类似物帕立骨化醇的药理作用研究进展14继发性甲旁亢的治疗和生活护理用药原则 尿毒症患者应避免使用肾毒性药物;若药物排泄经肾脏,应根据血肌酐和肾小球滤过率水平及时调整药物剂量,并且定期检测药物浓度,必要时减量或延长给药时间;透析患者根据血透或腹透时对血药浓度的影响大小、药物
11、清除情况来决定给药量及是否需要酌情补充用量;尿毒症患者用药应当谨慎。特别是标有“肝肾功能不全者慎用”的药应该在医师指导监测下使用。丁小强,邹建洲。中国医药科技出版社2009年4月第1版P1515继发性甲旁亢的治疗和生活护理用药注意事项 一定要遵医嘱用药,勿自行增减用量。应用维生素D(如骨化三醇注射液)、选择性VD受体激动剂(如帕立骨化醇)抑制PTH升高时忌随意停药 应用钙剂磷结合剂时注意钙片咀嚼,磷结合剂研碎后 进餐时与食物同服,才会有效果。降压药要按时吃,定时测量、记录血压。透析时出现低血压者,透析前停服或减量服用一次降压药。足量正确使用抗贫血药,口服叶酸、维生素B12、铁剂,服用铁剂后出现
12、黑便注意与上消化道出血鉴别。刘法芹,李述真。尿毒症患者透析间期的健康指导。中国医药指南2009 年3月第7卷 第5期139-14116继发性甲旁亢的治疗和生活护理定期监测相关生化指标并记录CKD分分期期血钙血钙血磷血磷ALP(碱性磷酸酶碱性磷酸酶)iPTH(全段甲状旁腺激素全段甲状旁腺激素)CKD 1-2期期6-12月月6-12月月6-12月月根据基线水平和根据基线水平和CKD进展情况决定进展情况决定CKD 3期期6-12月月6-12月月6-12月月根据基线水平和根据基线水平和CKD进展情况决定进展情况决定CKD 4期期3-6月月3-6月月6-12月,月,如如iPTH升高可增加频率升高可增加频
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