经胸体外电复律治疗课件.ppt
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- 体外 电复 治疗 课件
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1、经胸体外电复律治疗卫生部北京医院卫生部北京医院温伟温伟 2012.10.23经胸体外电复律治疗1经胸体外电复律治疗2经胸体外电复律治疗3重点重点电复律的分类、定义、机理电复律的分类、定义、机理1适应症及禁忌症适应症及禁忌症2操作规程操作规程3术前及术后注意事项术前及术后注意事项4经胸体外电复律治疗4电转复历史电转复历史17741774年:法国的一个偶然事件年:法国的一个偶然事件18991899年:年:Prevost Prevost 和和BattlliBattlli:高压电流终止狗室颤:高压电流终止狗室颤-提出电除颤提出电除颤19331933年:年:HookerHooker等首次用交流电对实验犬
2、成功除颤等首次用交流电对实验犬成功除颤19471947年:年:BeckBeck首次在病人体内用首次在病人体内用交流电交流电成功除颤成功除颤19561956年:年:ZollZoll首次在体外用交流电除颤成功首次在体外用交流电除颤成功19611961年:年:LownLown首次用首次用直流电直流电转复室性心动过速成功转复室性心动过速成功19651965年:增加了年:增加了同步化同步化装置装置 19791979年:发明自动体外除颤仪年:发明自动体外除颤仪 (AEDAED)19801980年:埋藏式自动复律年:埋藏式自动复律/除颤除颤 (ICDICD)技术技术19961996年:年:双相脉冲双相脉冲电
3、转复电转复经胸体外电复律治疗5电复律历史电复律历史 在中国,中国,1965 1965年前主要局限地在心脏外科手术时作年前主要局限地在心脏外科手术时作交流电复律,交流电复律,19651965年后则普遍用直流电复律。年后则普遍用直流电复律。1975 1975年在南京召开了座谈会后,电复律治年在南京召开了座谈会后,电复律治 疗心律失常已在全国各地广泛开展。疗心律失常已在全国各地广泛开展。公众启动除颤计划(公众启动除颤计划(PadPad计划)计划)经胸体外电复律治疗6经胸体外电复律治疗7经胸体外电复律治疗8心室易损期心室易损期 心室肌细胞在复极过程中心室肌细胞在复极过程中 膜电位膜电位-20mV-20
4、mV-55mV-55mV间为绝对不应期,任间为绝对不应期,任何刺激均不能引起细胞兴奋;何刺激均不能引起细胞兴奋;膜电位膜电位-55mV-55mV-60mV-60mV间为有效不应期;间为有效不应期;膜电位膜电位-60mV-60mV-80mV-80mV间为相对不应期,强间为相对不应期,强刺激才能引起细胞兴奋,在此期前有短暂的易刺激才能引起细胞兴奋,在此期前有短暂的易惹期(易损期)。惹期(易损期)。经胸体外电复律治疗9心室易损期心室易损期 所谓所谓“易损期易损期”是指在心电周期中一个特定的时期,是指在心电周期中一个特定的时期,在此时期内给予心室的刺激极易引起一连串的室性心在此时期内给予心室的刺激极易
5、引起一连串的室性心动过速甚至室颤。动过速甚至室颤。这个时期在体表心电图上大致在这个时期在体表心电图上大致在T T波的升支到顶峰前波的升支到顶峰前30ms30ms内。内。在心室的复极过程中,相邻近的心肌组织存在着复极在心室的复极过程中,相邻近的心肌组织存在着复极程序的差异。程序的差异。如果恰恰此时有一个刺激,则极易引起一系列的折返如果恰恰此时有一个刺激,则极易引起一系列的折返激动,发生室性心动过速或室颤。激动,发生室性心动过速或室颤。经胸体外电复律治疗10快速心律失常的发病机制快速心律失常的发病机制 原因:缺血、炎症或其它理化因素刺激引起原因:缺血、炎症或其它理化因素刺激引起 机理机理 起源异常
6、起源异常 自律性异常:窦房结控制性下降或异位节律点兴奋性升高自律性异常:窦房结控制性下降或异位节律点兴奋性升高 触发活动触发活动 (后除极):药物中毒、电解质紊乱、缺血损伤所致(后除极):药物中毒、电解质紊乱、缺血损伤所致 传导异常传导异常 传导障碍:传导障碍:激动折返:激动折返:传导通路传导通路 单向传导阻滞单向传导阻滞 合适的时间窗合适的时间窗经胸体外电复律治疗11电复律原理电复律原理将一定强度的电流通过心脏,将一定强度的电流通过心脏,使全部或大部分心肌在瞬间除使全部或大部分心肌在瞬间除极极然后等待心脏自律性最高的起然后等待心脏自律性最高的起搏点(通常是窦房结)重新主搏点(通常是窦房结)重
7、新主导心脏节律导心脏节律经胸体外电复律治疗12电复律分类电复律分类 交流电转复:交流电转复:1.1.交流电大小和方向随时间作周期性变化,交流电大小和方向随时间作周期性变化,无需分正负极。无需分正负极。2.2.交流电放电时电流量大,放电时间长达交流电放电时电流量大,放电时间长达 20ms 20ms不易避开心室易损期,易引起心肌损伤和不易避开心室易损期,易引起心肌损伤和严重心律失常。严重心律失常。3.3.尤其体内交流电除颤直接导致心功能恶尤其体内交流电除颤直接导致心功能恶 化,且常会因触电而伤亡。化,且常会因触电而伤亡。4.4.目前已不采用。目前已不采用。经胸体外电复律治疗13电复律分类电复律分类
8、 直流电转复:直流电转复:1.1.直流电大小和方向不随时间变化,正电荷直流电大小和方向不随时间变化,正电荷经电阻从高电势处流向低电势处。经电阻从高电势处流向低电势处。2.2.先向除颤仪内的高压电容器充电,达到设先向除颤仪内的高压电容器充电,达到设置的势能,然后在数秒钟内突然向心脏释放,置的势能,然后在数秒钟内突然向心脏释放,使之复律。使之复律。3.3.由于其电压、电能、电脉冲宽度控制在一由于其电压、电能、电脉冲宽度控制在一定范围内,故比较安全。定范围内,故比较安全。经胸体外电复律治疗14单相波与双相波单相波与双相波 单相波形由单极发出电流从一个电极单相流到单相波形由单极发出电流从一个电极单相流
9、到另一个电极。另一个电极。单相波除颤仪主要有两个缺点:单相波除颤仪主要有两个缺点:除颤需要的除颤需要的能量水平比较高,电流峰值比较大,对心肌可能量水平比较高,电流峰值比较大,对心肌可能造成一定程度的损伤;能造成一定程度的损伤;对人体经胸阻抗的对人体经胸阻抗的变化没有自动调节功能,特别是对高经胸阻抗变化没有自动调节功能,特别是对高经胸阻抗者除颤效果不佳。者除颤效果不佳。经胸体外电复律治疗15单相波与双相波单相波与双相波 双相波电流在两相流动,第一相是从一个电极双相波电流在两相流动,第一相是从一个电极流向另一个电极,然后再从另一个通路流回。流向另一个电极,然后再从另一个通路流回。双相波除颤仪具有以
10、下优势:双相波除颤仪具有以下优势:随经胸阻抗而变化,首次电击成功率较随经胸阻抗而变化,首次电击成功率较高高 选择的能量较小,电流峰值较低或相对选择的能量较小,电流峰值较低或相对“恒定恒定”,对心肌的损伤轻微。,对心肌的损伤轻微。由于具有上述优势,双相波取代单相波是除颤由于具有上述优势,双相波取代单相波是除颤仪与电除颤技术的发展趋势。仪与电除颤技术的发展趋势。经胸体外电复律治疗16电复律分类电复律分类同步同步电复律电复律常用在室上性心动过速,如常用在室上性心动过速,如房颤、阵发性室上性心动过房颤、阵发性室上性心动过速速非同步非同步电复律电复律常用在室性心动过速,如室常用在室性心动过速,如室颤、室
11、扑或无脉性室性心动颤、室扑或无脉性室性心动过速过速经胸体外电复律治疗17同步电复律定义同步电复律定义 以患者自身的心电信号(以患者自身的心电信号(R R波)为触发标志,在波)为触发标志,在R R波的下降支瞬间发放高能脉冲电流通过心脏,波的下降支瞬间发放高能脉冲电流通过心脏,中断心脏中的折返激动和抑制异位兴奋灶,使中断心脏中的折返激动和抑制异位兴奋灶,使异位快速心律失常转复为窦性心律异位快速心律失常转复为窦性心律经胸体外电复律治疗18同步电复律同步电复律 易损期在心电图上表现为易损期在心电图上表现为T T波顶峰前波顶峰前30ms30ms(约(约T T波升支后波升支后2/32/3),在这一点上诱发
12、室颤所需电),在这一点上诱发室颤所需电量最低。量最低。在心室缺血时,诱发室颤所需的刺激能量比正在心室缺血时,诱发室颤所需的刺激能量比正常心脏还要低的多。常心脏还要低的多。为防止诱发室颤,除颤仪要采取程序控制,避为防止诱发室颤,除颤仪要采取程序控制,避免电流释放在心室易损期的可能性。免电流释放在心室易损期的可能性。所谓所谓“同步同步”,是指电流的释放正好与,是指电流的释放正好与R R波同波同步。步。经胸体外电复律治疗19同步电复律同步电复律 利用特殊的电子装置,自动检索利用特殊的电子装置,自动检索QRSQRS波群,以波群,以R R波来触发电流脉冲的发放,使放电发生在波来触发电流脉冲的发放,使放电
13、发生在R R波波的降支或的降支或R R波开始后波开始后30ms30ms以内,即心室绝对不以内,即心室绝对不应期中,以免刺激落入心室易损期而引起室颤。应期中,以免刺激落入心室易损期而引起室颤。按下除颤仪上的按下除颤仪上的“同步同步/SYNC”/SYNC”按钮,实际上按钮,实际上是先启动了除颤仪的自动搜索心电图是先启动了除颤仪的自动搜索心电图R R波的程波的程序。序。有监护功能的除颤仪在每个主波(一般是有监护功能的除颤仪在每个主波(一般是R R波)波)上面看到有一个小点。当按下上面看到有一个小点。当按下“放电放电”按钮后,按钮后,除颤仪不会立即释放电脉冲,而是与除颤仪不会立即释放电脉冲,而是与R
14、R波同步波同步放电。因此,同步的前提是心电图放电。因此,同步的前提是心电图R R波和波和T T波能波能清楚分辨出来。清楚分辨出来。经胸体外电复律治疗20同步电复律适应症同步电复律适应症1原则上任何类原则上任何类型的快速心律型的快速心律失常导致血流失常导致血流动力学障碍且动力学障碍且药物疗效不佳药物疗效不佳时时2心律失常症心律失常症状影响生活状影响生活质量:心慌质量:心慌、心衰、心、心衰、心绞痛绞痛3药物无效或药物无效或不能耐受药不能耐受药物治疗物治疗经胸体外电复律治疗21同步电复律适应症同步电复律适应症同步电复律的心律失常类型同步电复律的心律失常类型心房颤动心房颤动部分室速部分室速(尚未引起血
15、流动力学改变)(尚未引起血流动力学改变)心房扑动心房扑动室上性心动室上性心动过速过速经胸体外电复律治疗22心房颤动电复律心房颤动电复律 电复律成功率为电复律成功率为65%65%80%80%成功与否取决于成功与否取决于 病程长短病程长短 心脏形态结构及功能状态心脏形态结构及功能状态 基础心脏病:瓣膜病变、心肌梗死、心肌病基础心脏病:瓣膜病变、心肌梗死、心肌病 其它诱因:甲亢、肺炎、肺栓塞其它诱因:甲亢、肺炎、肺栓塞 复律后窦性心律的维持复律后窦性心律的维持 循证医学证据循证医学证据 控制心室率与控制节律二种方案效果一样控制心室率与控制节律二种方案效果一样经胸体外电复律治疗23房颤电复律的适应症房
16、颤电复律的适应症经胸体外电复律治疗24房颤电复律的适应症房颤电复律的适应症 1 1)房颤时心室率快(超过)房颤时心室率快(超过120bpm120bpm)用洋地黄)用洋地黄难以控制;难以控制;2)2)房颤反复诱发心力衰竭或心绞痛药物治疗房颤反复诱发心力衰竭或心绞痛药物治疗无效,预期转复窦律后症状得以改善者。无效,预期转复窦律后症状得以改善者。3 3)预激综合征并发房颤者。)预激综合征并发房颤者。4 4)慢性房颤病程在)慢性房颤病程在1 1年以内,左心房内径不大年以内,左心房内径不大于于45mm45mm者。者。5 5)去除基本病因(甲状腺功能亢进、心肌梗)去除基本病因(甲状腺功能亢进、心肌梗死、肺
17、炎、肺栓塞等)后房颤仍持续者。死、肺炎、肺栓塞等)后房颤仍持续者。6 6)二尖瓣分离术或人工瓣膜置换术)二尖瓣分离术或人工瓣膜置换术4646周后仍周后仍有房颤者。有房颤者。经胸体外电复律治疗25心房扑动电复律心房扑动电复律 所需能量小,成功率高,几乎达所需能量小,成功率高,几乎达100%100%。但仍主。但仍主张先用药物,下列情况考虑电复律治疗张先用药物,下列情况考虑电复律治疗 1 1)持续性房扑药物治疗效果不佳者;)持续性房扑药物治疗效果不佳者;2 2)房扑以)房扑以1:11:1比例下传,心室率加快,导致血比例下传,心室率加快,导致血流动力学迅速恶化者;流动力学迅速恶化者;经胸体外电复律治疗
18、26房颤、房扑电复律禁忌证房颤、房扑电复律禁忌证 洋地黄中毒所致伴房颤伴低钾血症洋地黄中毒所致伴房颤伴低钾血症 伴有高度或三度房室传导阻滞及原有病态窦房结综合伴有高度或三度房室传导阻滞及原有病态窦房结综合征者征者 慢性房颤病程超过慢性房颤病程超过5 5年,心室率不需药物控制亦缓慢者年,心室率不需药物控制亦缓慢者 有外周动脉栓塞史或怀疑心房内有血栓者,可抗凝治有外周动脉栓塞史或怀疑心房内有血栓者,可抗凝治疗疗3 3周再电复律周再电复律 心胸比例大于心胸比例大于55%55%,左心房内径大于,左心房内径大于50mm50mm者者 电复律后药物难以维持窦律或不能耐受胺碘酮等抗心电复律后药物难以维持窦律或
19、不能耐受胺碘酮等抗心律失常药物者律失常药物者 风心病伴风湿活动、亚急性感染性心内膜炎者、中毒风心病伴风湿活动、亚急性感染性心内膜炎者、中毒性心肌炎急性期伴房颤者性心肌炎急性期伴房颤者经胸体外电复律治疗27阵发性室上性心动过速电复律阵发性室上性心动过速电复律 发作持续时间长发作持续时间长 非电复律方法处理无效非电复律方法处理无效 血流动力学受到影响血流动力学受到影响 预激综合征伴发室上速药物治疗无效时预激综合征伴发室上速药物治疗无效时 电复律治疗,成功率约电复律治疗,成功率约90%90%,所需能量较小,所需能量较小(252530J30J)经胸体外电复律治疗28室上速电复律禁忌证室上速电复律禁忌证
20、 洋地黄中毒引起洋地黄中毒引起 室上速发作频繁,药物预防发作效果不佳,室上速发作频繁,药物预防发作效果不佳,导导管射频消融术可使其得到根治。管射频消融术可使其得到根治。经胸体外电复律治疗29室速电复律适应症室速电复律适应症 室速电复律成功率达室速电复律成功率达98%98%100%100%适应证适应证 药物不能很快中止室速或血流动力学受到严重影响药物不能很快中止室速或血流动力学受到严重影响时,采用同步电复律时,采用同步电复律 病情危急,如伴意识障碍、严重低血压、急性肺水病情危急,如伴意识障碍、严重低血压、急性肺水肿等,应首选电复律治疗,不可因选用药物处理而肿等,应首选电复律治疗,不可因选用药物处
21、理而延误抢救;延误抢救;室速频率很快,室速频率很快,QRSQRS波宽大畸形,甚至波宽大畸形,甚至T T波与波与QRSQRS波难波难以区分,可采用低能量(以区分,可采用低能量(100J100J)非同步电除颤)非同步电除颤经胸体外电复律治疗30同步电复律操作规程同步电复律操作规程Step 1Step 2Step 3Title in here术前术前准备准备Title in here操作操作Title in here 术后术后 处理处理经胸体外电复律治疗31同步电复律操作步骤(准备)同步电复律操作步骤(准备)向患者及其家属解释电复律的利弊及可能出现向患者及其家属解释电复律的利弊及可能出现的并发症,并
22、签定知情同意书的并发症,并签定知情同意书经胸或经食道心脏超声,除外心脏血栓经胸或经食道心脏超声,除外心脏血栓抗凝药物的应用:房颤病程不清楚或超过抗凝药物的应用:房颤病程不清楚或超过48h48h者,者,复律前口服华法令复律前口服华法令3 3周,复律后继续周,复律后继续4 4周。复律周。复律前给一次静脉肝素前给一次静脉肝素酌情使用抗心律失常药物:胺碘酮、普罗帕酮、酌情使用抗心律失常药物:胺碘酮、普罗帕酮、索他洛尔等索他洛尔等纠正电解质及酸碱失衡纠正电解质及酸碱失衡经胸体外电复律治疗32同步电复律操作步骤(准备)同步电复律操作步骤(准备)术前禁食术前禁食6 68 8小时小时患者应除去假牙;胸部多毛者
23、应备皮患者应除去假牙;胸部多毛者应备皮患者去枕仰卧床上,常规测血压,做心电图。有条件患者去枕仰卧床上,常规测血压,做心电图。有条件行心电监测行心电监测选择选择R R波较高的导联作为同步放电的触发信号波较高的导联作为同步放电的触发信号评估胸部皮肤完好无损,干燥评估胸部皮肤完好无损,干燥吸氧吸氧5 515min15min。开通静脉输液通道。复苏抢救设备处。开通静脉输液通道。复苏抢救设备处于备用状态于备用状态静脉缓慢注射安定静脉缓慢注射安定101020mg20mg,嘱患者报数直至其睫毛,嘱患者报数直至其睫毛反射消失反射消失经胸体外电复律治疗33同步电复律操作步骤同步电复律操作步骤 打开除颤器开关,将
24、功能钮调到除颤档打开除颤器开关,将功能钮调到除颤档 电极板均匀涂导电糊或垫电极板均匀涂导电糊或垫4 46 6层湿盐水纱布层湿盐水纱布 电极板位置:距离大于电极板位置:距离大于10cm10cm 心尖部:左乳头左侧,中心在左腋中线心尖部:左乳头左侧,中心在左腋中线-心底部:心底部:右锁骨下缘与胸骨右缘右锁骨下缘与胸骨右缘2 23 3肋间交界处肋间交界处 前后位:胸骨左缘第前后位:胸骨左缘第3 34 4肋间肋间-左肩胛间区与脊柱左肩胛间区与脊柱左缘左缘 如有起搏器,除颤电极板应如有起搏器,除颤电极板应至少距离其至少距离其10cm10cm经胸体外电复律治疗34同步电复律操作步骤同步电复律操作步骤 医护
25、人员及家属离开病床,以免遭电击医护人员及家属离开病床,以免遭电击 按下同步按钮按下同步按钮 选择电复律电量选择电复律电量 每只电极板施以每只电极板施以12kg12kg的压力紧贴皮肤的压力紧贴皮肤 听到报警声,提示除颤仪已达到指令充电量,听到报警声,提示除颤仪已达到指令充电量,双手同时按下除颤按钮双手同时按下除颤按钮经胸体外电复律治疗35同步电复律电量选择同步电复律电量选择单相(单相(J J)双相()双相(J J)房颤房颤 10010020020050-10050-100房扑房扑505010010025-7525-75室上速室上速505010010025-7525-75室速室速单型室速:单型室速
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