第八章重症监测治疗与复苏培训课件.ppt

1、第八章重症监测治疗第八章重症监测治疗与复苏与复苏第一节重症监测治疗一、概述：重症监测治疗室（intensive care unit ICU)：是集中各有关专业的知识和技术，对重症病 例进行生理功能的监测和积极治疗的专门 单位。ICU来源于麻醉恢复室和休克治疗室。第八章重症监测治疗与复苏2 ICU特点：疑难危重病例集中；治疗积极；针对性强；护理水平高；工作效率高。第八章重症监测治疗与复苏3 ICU的建设：病床在500张以下设综合ICU。发展方向：专业化，如SICU、CCU、RICU等。ICU床位占36%。监测设备。第八章重症监测治疗与复苏4 ICU的建制：主任1名；主治12名；住院24名；护长1

2、2名；护士数/病床数：34：1；仪器专人管理。第八章重症监测治疗与复苏5ICU的收治对象及管理：主要收治经严密监测和积极治疗后有可能 恢复的各类危重病人：如器官移植等。管理：病人主要由ICU医生管理；原发病由 专业的主管医生处理，共同决策。第八章重症监测治疗与复苏6重症病人的病情评估：1.治疗评分系统（therapeutic intervention scoring system TISS）：根据病人所需要采取的诊疗和 护理措施进行评分。2.APACHE评分系统（acute physiology and chronic health evaluation），目前较常用。是将病人的年 龄、急性病

3、理生理改变及慢性健康状况进行综合 评分。积分越高，病情越严重。第八章重症监测治疗与复苏7二、呼吸功能监测和呼吸治疗（一）呼吸功能监测：判断呼吸功能损害程 度，评估疗效，预测能否脱机。方法：多样化。常用参数：见表83。第八章重症监测治疗与复苏8（二）氧疗：吸氧FiO2PAO2PaO2 缓解、纠正低氧血症。1、高流量系统：（venturi）文图里面罩 FiO2可以调节并能稳定控制。2、低流量系统：鼻管、面罩吸氧，FiO2不稳定。第八章重症监测治疗与复苏9（三）机械通气：治疗呼吸衰竭 通气衰换气衰ARDS1、适应证：见表86。第八章重症监测治疗与复苏102.常用通气模式：(1)控制通气 CMV；(2

4、)间歇指令通气 IMV；(3)辅助/控制通气 A/CMV；(4)同步间歇指令通气SIMV；(5)压力支持通气 PSV；(6)呼气末正压通气PEEP。第八章重症监测治疗与复苏113.呼吸机参数调置：参考表8-7；4.呼吸机的撤离：指从机械通气向自主呼吸过渡的过程。参考表8-8；第八章重症监测治疗与复苏12三.血液动力学监测的临床应用：(一)根据监测参数评估循环功能 各种参数以数据和图形显示记录近期的趋势分析，提供有针对性的治疗方案。第八章重症监测治疗与复苏13表8-9；表8-10；表8-11；第八章重症监测治疗与复苏14(二)根据监测结果决定治疗原则PCWP(pulmonary capillar

5、y wedge pressure)2.4KPa(18mmHg)前负荷 TPR(total peripheral resistance)200KPa.S/L后负荷第八章重症监测治疗与复苏15(三)根据CVP、PCWP指导扩容：1.据CVP指导：“5-2”法则；2.据PCWP指导：“7-3”法则。第八章重症监测治疗与复苏16第二节心肺脑复苏一、概述 现代复苏概念：抢救各种危重病人的措施。早期所谓的“复苏”指“心肺复苏”（cardiopul -monary resuscitation CPR）指针对呼吸和循 环驟停所采取的抢救措施。心肺脑复苏 CPCR。第八章重症监测治疗与复苏17CPCR三阶段：初

6、期复苏：BLS（basic life support）后期复苏：ALS（advanced life support）复苏后治疗：PRT（post-resuscitation treatment）关键：时间4分钟内初期复苏8分钟内后期复苏 全社会CPR训练第八章重症监测治疗与复苏18二、初期复苏（心肺复苏）BLS：呼吸、循环骤停的现场急救。主要任务：迅速恢复生命器官（心、脑）的血液灌注和供氧。步骤：A、B、CA：（airway）指保持气道通畅；B：（breathing）指进行有效的人工呼吸；C：（circulation）指建立有效的人工循环。主要措施：人工呼吸和心脏按压。第八章重症监测治疗与复苏

7、19（一）人工呼吸：（artificial respiration）先决条件：保持呼吸道畅通。有效的人工呼吸：PaO2和PaCO2接近正常。方式：1、徒手人工呼吸：口对口（鼻）人工呼 吸，用于现场复苏；2、呼吸器人工呼吸：用于后期复苏及复 苏后处理。口对口（鼻）人工呼吸方法：5秒吹一次PaO2：10KPa（75mmHg）VT：800ml第八章重症监测治疗与复苏20呼吸停止的判断呼吸停止的判断 看：胸廓起伏看：胸廓起伏 听：呼吸音听：呼吸音 触：呼吸气流触：呼吸气流第八章重症监测治疗与复苏21人工呼吸的分类人工呼吸的分类 徒手人工呼吸徒手人工呼吸 器械人工呼吸器械人工呼吸第八章重症监测治疗与复苏

8、22口对口人工呼吸的方法 头后仰头后仰 捏鼻孔捏鼻孔 用力吸气和吹用力吸气和吹气气 每每5秒吹一次秒吹一次 观察胸廓起伏观察胸廓起伏第八章重症监测治疗与复苏23（二）心脏按压 心脏停搏三种类型：1、心室停顿（Ventricular standstill）心脏完全处于静止状态。2、心室纤颤（Ventricular tibrillation）心室里不规则蠕动，无排血功能。3、电机分离（electro-mechanical dissociation）EKG示有心电活动（心室复合波）无机械收宿和排血功能。第八章重症监测治疗与复苏24诊断：1、神志丧失；2、大动脉搏动消失；3、无自主呼吸；忌：反复测血压

9、或听心音等，延迟复苏时间。脑细胞完全性缺血缺氧46分钟，可引起不可逆损伤。第八章重症监测治疗与复苏25呼吸呼吸心跳停止的诊断 神志消失神志消失 无自主呼吸无自主呼吸 无大动脉搏动无大动脉搏动第八章重症监测治疗与复苏26 病人平卧，背部垫一木板，或平卧于地板上。按压点：胸骨上2/3与下1/3交接处。幅度：下陷45cm；f ：80100次/分 单人复苏：15次按压/2次口对口呼吸（15：2）双人复苏：5次按压/1次口对口呼吸（5：1）效果：大A搏动；ETCO2增加。并发症：肋骨骨折。第八章重症监测治疗与复苏28292、开胸心脏按压（open chest compresscon)适应证：胸外心脏按压

10、无效10分钟；胸廓畸形；多发生肋骨骨折；心包填塞。切口：按压方法：f：6080次/分第八章重症监测治疗与复苏30三、后期复苏：（advance life support ALS）继续BLS 建立维持有效的肺泡通气和循环功能 EKG监测及心律失常的治疗 开放静脉通道，纠正水、电、酸碱失衡第八章重症监测治疗与复苏31（一）呼吸道的管理托下颌、口咽、鼻咽通气道、气管插管、切开（二）呼吸器的使用（三）监测 EKG、呼吸、循环、肾功能 PaO2、PaCO2、CVP、直接动脉压的测定 尿：量、比重及镜检第八章重症监测治疗与复苏32（四）药物治疗 目的：激发心脏复跳，增强心肌收缩力，防治心律失常，调整水、电

11、、酸碱失衡。途径：首选静脉；气管内、心内 药物：肾上腺素、利多卡因、阿托品可气管内给药。第八章重症监测治疗与复苏33 肾上腺素：心肺复苏的首选药 、受体兴奋 恢复自主心律，增加心、脑血流量，使心室纤颤由细颤转发粗颤，提高电除颤 成功率。用法：0.51mg iv 或 0.010.02mg/Kg iv可5分钟重复一次。第八章重症监测治疗与复苏34 阿托品 降低心肌迷走张力，提高窦房结兴奋性，促进房室传导。用法：0.51mg iv 可5分钟重复注射。氯化钙 可使心肌收缩力增强，延长心脏收缩期，提高心肌的激惹性。用法：10%氯化钙2.55ml，iv（慢）。第八章重症监测治疗与复苏35 利多卡因 室性心

12、律失常的首选药 11.5mg/Kg iv 可重复 24mg/min 静滴 碳酸氢钠 纠正酸中毒的主要药物 PH7.20影响复苏效果。第八章重症监测治疗与复苏36 血气分析指导纠酸：碱剩余：10mmol/L NaHCO3(mmol)=SBE*体重（Kg）/4 首剂：1mmol/Kg，每10分钟0.5mmol/Kg 静滴，过度通气。其他血管活性药的应用：多巴胺、异丙肾、去甲肾。第八章重症监测治疗与复苏37（五）体液治疗 低血容量不利复苏 积极恢复有效循环血容量 监测CVP，维持：1015cmH2O 主要以晶体为主，适当输入胶体。（六）心室纤颤和电除颤 电除颤是治疗心室纤颤唯一有效的方法。室颤后4分

13、钟内，CPR8分钟内 除颤使预后明显改善。第八章重症监测治疗与复苏38 电除颤：胸外成：200J，最大：360400J 小儿：2J/Kg 胸内成：2080J 小儿：510J 一次不成功，立即胸外按压、人工呼吸，准备重复除颤。（七）起搏器不应作为CPR常规治疗方法。第八章重症监测治疗与复苏39四、复苏后治疗（一）维持良好的呼吸功能 PaO2、PaCO2及PH 降低颅内压（PaCO2：2535mmHg）（二）确保循环功能的稳定 监测：ECG、ABp、CVP、尿量 必要时：PCWP、CO 目标：不用药物支持，循环功能可保持稳定。第八章重症监测治疗与复苏40（三）防治肾衰 预防：保持肾脏的灌注压。监测：尿量、肌酐、水、电解质第八章重症监测治疗与复苏41（四）脑复苏 防治停搏后缺氧性脑损伤所采取的措施。脑再灌注损伤：（reflow damage）再灌注后缺血性改变继续发展，细胞变性和坏死。脑复苏的原则：防止或缓解脑组织肿胀和水肿。适应证：心肺复苏不够及时者，有脑缺氧性损伤体征时。方法：脱水、降温、肾上腺皮质激素。第八章重症监测治疗与复苏42