社区获得性肺炎CAP的诊断与治疗课件.ppt

1、河南省人民医院老年医学部呼吸科吴纪珍 1、CAP的定义 2、CAP的流行病学资料及 病原学数据 3、CAP的诊断 4、CAP指南治疗的要求 5、可乐必妥在CAP治疗中的应用研究 1.新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。2.发热。3.肺实变体征和(或)湿性罗音。4.WBC10109/L或 65 岁岁25-44/1000/65岁岁(护理院护理院)68-114/1000/y 住院率住院率 17-35%死亡率死亡率 门诊病人门诊病人 1-5%住院病人住院病人 6-24%，平均，平均12%入入ICU病人病人 22-57%，平均接近，平均接近40%CAP病原学分布及

2、构成 CAP病原菌耐药情况 CAP病原学特点总结资料来源于10个国家26个前瞻性研究(5961 例)Woodhead MA,1998Moola S et al.Chest,1999,116:974-983其他病原菌：其他病原菌：军团菌、脑膜军团菌、脑膜炎奈瑟菌、支炎奈瑟菌、支气管鲍特菌和气管鲍特菌和克柔念珠菌各克柔念珠菌各1 1株株 北京地区北京地区103103例成人例成人CAPCAP的致病原构成情况的致病原构成情况肺炎支原体与其肺炎支原体与其他致病原的混合他致病原的混合感染感染刘又宁刘又宁,赵铁梅赵铁梅,姚婉贞等姚婉贞等.中华结核和呼吸杂志，中华结核和呼吸杂志，20042004；2727：2

3、7-3027-30“非典型病原体尤其是肺炎支原体感染在非典型病原体尤其是肺炎支原体感染在CAPCAP中占据重要地位中占据重要地位;肺炎链球菌和流感嗜血杆菌仍为常见的致病细菌肺炎链球菌和流感嗜血杆菌仍为常见的致病细菌;混合感染不容忽视混合感染不容忽视.”上海地区上海地区CAPCAP的致病原构成情况的致病原构成情况(n=244)(n=244)黄海辉，张婴元，黄绍光等黄海辉，张婴元，黄绍光等.中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志.2003；3：321-324 注：部分病例为混合感染注：部分病例为混合感染,14岁以下儿童占岁以下儿童占30.8%（75/244）包括细菌、真菌、支原体、衣原体、病毒等病原

4、微生物。最常见的是细菌性肺炎，其中以肺炎链球菌最多。肺炎支原体、肺炎衣原体等非典型病原体所占比例不断增加尤其以肺炎支原体为多，在成人CAP患者中占2%30%肺炎衣原体约占6%22%嗜肺军团菌属在欧洲、北美洲的各国研究显示其发病率在2%15%多重感染也越来越受到重视。混合感染率可升高到15%38%左右。其中细菌合并非典型病原体、病毒感染比较常见。尤其是肺炎链球菌合并肺炎衣原体感染。老年人CAP中病原体比例有所不同。老年CAP中G杆菌感染较多见，非典型病原体比例低。美国El-Solh调查了2家教学医院年龄75岁的严重的CAP患者：肺炎链球菌（14），革兰阴性杆菌（14），嗜肺军团菌（9），流感嗜血

5、杆菌（7），金黄色葡萄球菌（7）。铜绿假单胞菌多见于有结构性肺病和/或免疫受损患者的CAP 肺炎链球菌耐药：PRSP:7%80%大环内酯：0.5%82 氟喹诺酮：50%；感染性休克或需要使用升压药 4h；急性肾衰（4h内尿量 2mg/dl）。次要标准为呼吸频率 30 次/min；PaO2/FiO2 250；胸片显示双侧或多肺叶受累；收缩压 90 mmHg；舒张压 60mmHg患者特征评分年龄 男 女居住养老院基础疾病肿瘤肝脏疾病充血性心力衰竭脑血管疾病慢性肾脏疾病体检发现意识状态改变呼吸频率30 次/min；年龄（年）年龄（年）-10+10+30+20+10+10+10+20+20 患者特征评

6、分收缩压12.00kpa体温35或40脉搏125次/min实验室检查PH7.35BUN300mg/L血Na130mmol/L血糖2.5g/L红细胞压积30%P(a,O2)8.0kPa或S(a,O2)50%；感染性休克或需要使用升压药 4h；急性肾衰（4h内尿量 2mg/dl）。次要标准为呼吸频率 30 次/min；PaO2/FiO2 250；胸片显示双侧或多肺叶受累；收缩压 90 mmHg；舒张压 60mmHg患者特征评分年龄 男 女居住养老院基础疾病肿瘤肝脏疾病充血性心力衰竭脑血管疾病慢性肾脏疾病体检发现意识状态改变呼吸频率30 次/min；年龄（年）年龄（年）-10+10+30+20+10

7、+10+10+20+20 患者特征评分收缩压12.00kpa体温35或40脉搏125次/min实验室检查PH7.35BUN300mg/L血Na130mmol/L血糖2.5g/L红细胞压积30%P(a,O2)8.0kPa或S(a,O2)6565岁岁2.2.存在基础疾病或相关状态：存在基础疾病或相关状态：慢阻肺、糖尿病、心肾功能不全、吸入或易致慢阻肺、糖尿病、心肾功能不全、吸入或易致吸入因素、吸入因素、1 1年内年内CAPCAP住院史、精神状态改变、脾切住院史、精神状态改变、脾切除、慢性酗酒或营养不良除、慢性酗酒或营养不良3.3.体征异常：体征异常：呼吸呼吸30/min30/min，脉搏，脉搏12

8、0/min120/min，血压，血压12/8kPa12/8kPa，体温体温 40 40 或或3520WBC2010109 9/L/L，或，或3310109 9/L/L，或，或PMN1PMN110109 9/L/L；呼吸空气时呼吸空气时PaOPaO2 28kPa8kPa、PaOPaO2 2/FIO/FIO2 2300,6.7kPa6.7kPa；ScrScr1.2mg/dL1.2mg/dL，或，或BUN20mg/dLBUN20mg/dL；HbHb9g/dL9g/dL，或，或HctHct3030；血浆蛋白血浆蛋白2.5g/L25/LPFWBC25/LPF 接种两种培养基：血琼脂、巧克力接种两种培养基

9、：血琼脂、巧克力 半定量培养半定量培养l检测结果（细菌、非典型病原体）判定检测结果（细菌、非典型病原体）判定1.确定确定:血或胸液培养到病原菌 纤支镜或人工气道吸引标本：细菌细菌10105 5cfu/mlcfu/ml（2+2+）BALFBALF：细菌：细菌10104 4cfu/mlcfu/ml（1-2+1-2+）PSBPSB、PBALFPBALF：细菌：细菌10103 3cfu/mlcfu/ml（1+1+）肺炎衣原体抗体滴度升高肺炎衣原体抗体滴度升高4 4倍倍 LPLP直接荧光抗体阳性抗体滴度升高直接荧光抗体阳性抗体滴度升高l检测结果判定检测结果判定2.2.有意义有意义:合格痰标本培养细菌合格

10、痰标本培养细菌3+3+细菌少量生长，但与镜检结果一致细菌少量生长，但与镜检结果一致 （肺球、流感、卡他莫拉菌）（肺球、流感、卡他莫拉菌）入院入院3 3天内多次培养到相同细菌天内多次培养到相同细菌 血清肺炎衣原体抗体升高血清肺炎衣原体抗体升高1 1：3232 LP LP抗体升高抗体升高1 1：320320（ELISAELISA），），或间接荧光抗体或间接荧光抗体1 1：512512l检测结果判定3.3.无意义无意义:痰培养到上呼吸道正常菌（草链、表 葡、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）多种病原菌少量生长 不符上述“确定”和“有意义”条款 病原体病原体治疗治疗肺炎链球菌肺炎链球菌新大环内酯类新大环内酯

11、类肺炎支原体肺炎支原体（阿齐霉素或克拉霉素）（阿齐霉素或克拉霉素）肺炎衣原体（单独或作为混合感肺炎衣原体（单独或作为混合感染）染）或或流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌多西环素多西环素呼吸道病毒呼吸道病毒其它：军团菌、结核菌、地方性其它：军团菌、结核菌、地方性真菌真菌 病原体病原体治疗治疗肺炎链球菌（包括肺炎链球菌（包括DRSP）肺炎支原体肺炎支原体肺炎衣原体肺炎衣原体混合感染混合感染(细菌非典型病原体或病毒细菌非典型病原体或病毒)流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肠道肠道GNB呼吸道病毒呼吸道病毒卡它莫拉菌、军团菌、厌氧菌（卡它莫拉菌、军团菌、厌氧菌（ORX）结核菌、地方性真菌结核菌、地方性真菌内酰胺类内酰胺类

12、（口服头孢泊肟、头孢呋肟、（口服头孢泊肟、头孢呋肟、高剂量阿莫西林、阿莫西林高剂量阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸。或胃肠外头孢曲克拉维酸。或胃肠外头孢曲松、随后口服头孢泊肟）松、随后口服头孢泊肟）大环内酯类或多西环素大环内酯类或多西环素或或抗肺球氟喹诺酮类抗肺球氟喹诺酮类 （通常单用）（通常单用）病原体病原体治疗治疗肺炎链球菌（包括肺炎链球菌（包括DRSP）流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肺炎支原体肺炎支原体肺炎衣原体肺炎衣原体混合感染混合感染(细菌非典型病原体细菌非典型病原体)厌氧菌（厌氧菌（ORX）病毒病毒军团菌军团菌其它：结核菌、地方性真菌、卡氏肺囊虫其它：结核菌、地方性真菌、卡氏肺囊虫静脉应用静

13、脉应用内酰胺类内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松、（头孢噻肟、头孢曲松、氨苄西林氨苄西林/舒巴坦、高剂舒巴坦、高剂量氨苄西林）量氨苄西林）静脉静脉/口服大环内酯类或口服大环内酯类或多西环素多西环素或或静脉应用抗肺球静脉应用抗肺球氟喹诺酮类氟喹诺酮类 病原体病原体治疗治疗肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肺炎支原体肺炎支原体肺炎衣原体肺炎衣原体混合感染混合感染(单独或作为混合感染单独或作为混合感染)病毒病毒军团菌军团菌其它其它静脉应用阿奇霉素，静脉应用阿奇霉素，若过敏或不能耐受则若过敏或不能耐受则用多西环素和用多西环素和内内酰胺类酰胺类或或抗肺球氟喹诺酮类抗肺球氟喹诺酮类 病原体病原体治疗治

14、疗肺炎链球菌（包括肺炎链球菌（包括DRSP）军团菌军团菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肠道肠道GNB金葡菌金葡菌肺炎衣原体肺炎衣原体呼吸道病毒呼吸道病毒其它其它静脉应用静脉应用内酰胺类，内酰胺类，（头孢噻肟、头孢曲松）（头孢噻肟、头孢曲松）静脉大环内酯类静脉大环内酯类(阿奇霉阿奇霉素素)或或静脉氟喹诺酮类静脉氟喹诺酮类 病原体病原体 治疗治疗前述所有病原体前述所有病原体 铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌选择性静脉内抗假单孢菌选择性静脉内抗假单孢菌内酰胺类内酰胺类（头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南、（头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南、哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦静脉内抗假单孢菌喹诺酮（环丙）静脉内抗假单孢菌喹诺

15、酮（环丙）或或选择性静脉内抗假单孢菌选择性静脉内抗假单孢菌内酰胺类内酰胺类静脉内氨糖苷类静脉内氨糖苷类大环内酯（阿奇）大环内酯（阿奇）/肺抗假单孢菌喹诺酮类肺抗假单孢菌喹诺酮类CDCIDSACIDS/CTSATS大环类大环类多西环素多西环素*内酰内酰胺类胺类大环类大环类多西环素多西环素FQ原健康者：原健康者：大环类大环类有合并症：有合并症：a.COPD抗生素抗生素/激素激素(-)大环类大环类b.COPD抗生素抗生素/激素激素(+)(呼吸呼吸)喹诺酮喹诺酮内酰胺类内酰胺类/酶抑制剂酶抑制剂-CS+大环类大环类c.吸入吸入阿莫西林阿莫西林/克拉克拉+大环类大环类原健康者：原健康者：大大环类环类有合

16、并症：有合并症：内酰胺类内酰胺类+大环大环/多西环素多西环素FQ(单用单用)CDCIDSACIDS/CTSATS普通病房：普通病房：内酰胺类内酰胺类+大环类、大环类、FQICU：内酰胺类内酰胺类+大环类大环类/FQFQ单用单用内酰胺类内酰胺类+大环类、大环类、FQ内酰胺类内酰胺类+大环类大环类/FQ代先锋代先锋+大环类或大环类或FQ内酰胺类内酰胺类+大环类大环类有合并症有合并症内酰胺类内酰胺类+大环类大环类 FQ无合并症无合并症阿齐阿齐或或FQ无绿脓危险无绿脓危险内酰胺类内酰胺类+大环类大环类有绿脓危险有绿脓危险内酰胺类内酰胺类+FQ/AG+AZ/FQ中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志200

17、62006年年1010月第月第2929卷第卷第1010期期 对肺炎链球菌高度敏感（包括耐药肺炎链球菌）抗菌谱广，可覆盖呼吸道感染常见致病菌（包括非典型病原体）充分的证据表明单用新呼吸氟喹诺酮较单用大环内酯或头孢菌素能显著降低病死率 对严重感染，包括肺炎链球菌肺炎菌血症效果明显PRSPPRSP治疗治疗20002000年年NCCLSNCCLS规定规定MIC 0.1MIC 0.11.01.0 g/mlg/ml为中介水平耐药，为中介水平耐药，MIC2.0MIC2.0 g/mlg/ml为高水平耐药。为高水平耐药。临床上除肺炎链球菌脑膜炎外，治疗肺炎链球菌耐药菌株的其它临床上除肺炎链球菌脑膜炎外，治疗肺炎

18、链球菌耐药菌株的其它感染（如肺炎）提高感染（如肺炎）提高内酰胺类抗生素剂量仍然有效。内酰胺类抗生素剂量仍然有效。美国美国CDCCDC研究表明肺炎链球菌临床相关耐药水平是研究表明肺炎链球菌临床相关耐药水平是MICMIC4.04.0 g/mlg/ml。现在主张在非脑膜感染者肺炎链球菌对青霉素的现在主张在非脑膜感染者肺炎链球菌对青霉素的MICMIC22.0.0 g/mlg/ml都认作敏感，都认作敏感，MICMIC4.04.0 g/mlg/ml判作耐药。后者需调整抗生素，虽判作耐药。后者需调整抗生素，虽然不一定需要使用万古霉素。然不一定需要使用万古霉素。结构性肺病结构性肺病抗假单胞菌类抗生素，抗假单胞

19、菌类抗生素，或大环内酯类喹诺酮类或大环内酯类喹诺酮类疑有吸入疑有吸入优选氨苄西林优选氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸，或联合甲硝克拉维酸，或联合甲硝唑唑/克林霉素克林霉素疗程：疗程：热退或呼吸道症状消失后热退或呼吸道症状消失后3 35 5天。视不同病原体和病情严天。视不同病原体和病情严重性而异重性而异 初始治疗有效（初始治疗有效（484872h72h）：继续原有抗菌：继续原有抗菌治疗，不一定考虑痰培养结果。治疗，不一定考虑痰培养结果。初始治疗有效、且症状改善显著初始治疗有效、且症状改善显著：改序贯：改序贯治疗，应用同类、或抗菌谱相近、或病原治疗，应用同类、或抗菌谱相近、或病

20、原体明确并经药敏证明敏感的口服抗菌药物，体明确并经药敏证明敏感的口服抗菌药物，并可出院。并可出院。无效（无效（72h72h后）或一度有效复又恶化后）或一度有效复又恶化药物未覆盖致病菌或细菌耐药药物未覆盖致病菌或细菌耐药特殊病原体感染特殊病原体感染并发症或存在影响疗效的宿主因素并发症或存在影响疗效的宿主因素非感染性肺病误诊肺炎非感染性肺病误诊肺炎搜寻原因、精心诊断、审慎决策、密切观察搜寻原因、精心诊断、审慎决策、密切观察 重要的是选择治疗地点和初始经验性抗菌药物。重要的是选择治疗地点和初始经验性抗菌药物。现应用较为广泛的现应用较为广泛的CAP严重程度分级是以评分法为严重程度分级是以评分法为基础的

21、肺炎基础的肺炎PORT（Patient Outcomes Research Team）分级。）分级。级患者门诊治疗，死亡率级患者门诊治疗，死亡率1-5。级需住院治疗，死亡率在级需住院治疗，死亡率在930左右。左右。经验性治疗选择最强效药物能减少耐药；经验性治疗选择最强效药物能减少耐药；当不考虑当不考虑GNB时所选药抗菌谱应针对社区呼吸时所选药抗菌谱应针对社区呼吸道感染的常见病原菌，耐药菌株和非典型病原道感染的常见病原菌，耐药菌株和非典型病原体，而很少影响正常菌群；体，而很少影响正常菌群；抗生素选择应根据当地耐药情况；抗生素选择应根据当地耐药情况；PK/PD是选择药物的重要参数，以使药物迅速是选

22、择药物的重要参数，以使药物迅速杀菌，优化治疗结果；杀菌，优化治疗结果；合理的抗菌治疗应防止耐药率的增加或新出现合理的抗菌治疗应防止耐药率的增加或新出现耐药。耐药。可乐必妥在CAP治疗中的应用研究可乐必妥可乐必妥500mg IV 高剂量一天一次高剂量一天一次11.28ug/ml1.0ug/mlAUC:51.315血浆血浆2493011975312118126浓度浓度(mg/l or mg/kg)时间时间(h)肺组织肺组织可乐必妥可乐必妥500 mg单次给药单次给药MICMIC9090(mg/l)(mg/l)S.S.pneumoniaepneumoniae1.01.0M.M.pneumoniaep

23、neumoniae0.50.5C.C.pneumoniaepneumoniae0.50.5S.S.aureusaureus0.50.5H.H.parainfluenzaeparainfluenzae0.25 0.25 K.K.pneumoniaepneumoniae0.1250.125L.L.pneumophilapneumophila0.1250.125M.M.catarrhaliscatarrhalis 0.030.03H.H.influenzaeinfluenzae0.0150.015MICMIC9090(mg/l)(mg/l)肺炎链球菌肺炎链球菌1.01.0肺炎支原体肺炎支原体0.50

24、.5肺炎衣原体肺炎衣原体0.50.5 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌0.50.5副流感嗜血杆菌副流感嗜血杆菌0.25 0.25 肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌 0.1250.125嗜肺军团菌嗜肺军团菌0.1250.125卡他莫拉菌卡他莫拉菌 0.030.03流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌0.0150.015mod.fromLee LJ et al(1998)Pharmacother 18:35-41MIC90肺炎链球菌肺炎链球菌Cmax:MIC 10Katherine F.Croom Drugs 2003;63(24)腐生葡萄球菌腐生葡萄球菌PISPPISPPRSP可乐必妥可乐必妥500mg 全全面覆盖

25、呼吸道主要致病菌面覆盖呼吸道主要致病菌Fung-Tomc JC et al.Antimicrob Agents Chemother 2000;44:3351-6 And Hoogkamp-Korstanje JA.J Antimicrob Chemother 1997;40:427-31*P 0.05.Gleason et al.Arch Intern Med.1999.不同抗菌药物治疗老年住院患者的30日死亡率0.000住院时间死亡率0.200.180.160.140.120.100.080.060.040.0251015202530头孢曲松临床和微生物有效率（治疗后临床和微生物有效率（治疗

26、后5-7天，可评价患者天，可评价患者 n=590）96%98%98%90%88%85%0%20%40%60%80%100%临床有效率临床有效率*临床可评价患者临床可评价患者临床有效率临床有效率*微生物可评价患者微生物可评价患者细菌清除率细菌清除率*微生物可评价患者微生物可评价患者有效率有效率(%)可乐必妥 I.v./p.o.,可乐必妥 I.v./p.o.,500mg/day500mg/day头孢曲松 1 to 2 g头孢曲松 1 to 2 gqd/bid 和/或 头孢呋qd/bid 和/或 头孢呋辛酯 500mg bid辛酯 500mg bidFile TM et al.Antimicrobi

27、al Agents Chemother.1997;41:1965-19721.7%1.4%1.0%1.7%2.0%3.8%0.7%1.0%1.0%可乐必妥可乐必妥 i.v./p.o.头孢曲松和头孢曲松和/或头孢呋辛酯或头孢呋辛酯CAP:不良反应发生率比较:不良反应发生率比较可乐必妥 vs 头孢曲松和/或头孢呋辛酯可乐必妥 vs 头孢曲松和/或头孢呋辛酯Total=5.8%Total=8.5%其它静脉炎腹泻恶心恶心腹泻其它呕吐消化不良File TM et al.Antimicrobial Agents Chemother.1997;41:1965-197294.1%89.5%5%92.3%92.

28、3%9.3%0%20%40%60%80%100%有效率有效率(%)可乐必妥可乐必妥头孢曲松+阿奇霉素头孢曲松+阿奇霉素临床有效率临床有效率(治愈治愈+改善）和微生物清除率改善）和微生物清除率临床有效率临床有效率微生物清除率微生物清除率不良反应不良反应Frank E et al.Clinical Therapeutics.24;8.2002Kahn J et al.Data presented at ICC,July 1999,Birmingham PISP:intermediate-level penicillin-resistant strains(MIC=0.12-1 g/ml);40 i

29、solates from 38 patients PRSP:high-level penicillin-resistant strains(MIC 2.0 g/ml);18 isolates from 14 patients MRSP:macrolide(erythromycin)-resistant strains(MIC 1.0 g/ml);31 isolates from 27 patients临床有效率临床有效率病例数有效率(治愈+改善)0 20 40 60 80 100PISP28PISP+MRSP10PRSP10PRSP+MRSP4MRSP12“第一个美国第一个美国FDAFDA批准

30、用于治疗批准用于治疗PRSPPRSP所致所致CAPCAP的氟喹诺酮的氟喹诺酮.”2003年肺炎链球菌的抗菌素敏感性年肺炎链球菌的抗菌素敏感性0102030405060708090%耐药菌株率耐药菌株率阿根廷阿根廷比利时比利时巴西巴西中国中国法国法国德国德国香港香港意大利意大利墨西哥墨西哥南非南非韩国韩国西班牙西班牙泰国泰国英国英国青霉素青霉素甲氧卞啶-新诺明（TMP-SMX）甲氧卞啶-新诺明（TMP-SMX）阿齐霉素阿齐霉素头孢曲松头孢曲松左氧氟沙星左氧氟沙星“全球范围内全球范围内99%99%的肺炎链球菌对的肺炎链球菌对可乐必妥高度敏感可乐必妥高度敏感.”0 038.138.1100100 1

31、001000 00 097.497.4 1001000 00 082.382.30 00 02020404060608080100100耐药率耐药率PRSP(21株)PRSP(21株)PISP(38株)PISP(38株)PSSP(62株)PSSP(62株)可乐必妥可乐必妥头孢曲松头孢曲松阿齐霉素阿齐霉素青霉素青霉素2002-20032002-2003年中国地区肺炎链球菌的耐药性情况年中国地区肺炎链球菌的耐药性情况“可乐必妥对肺炎链球菌可乐必妥对肺炎链球菌(尤其尤其PRSP)PRSP)依然保持高度敏感依然保持高度敏感.”Phase III:250/500 mg(%)CSSS*750 mg(%)呼

32、吸功能不全腹泻便秘恶心病情恶化皮疹败血症兴奋失眠头痛贫血低血压0.25.52.97.20.20.40.10.54.35.30.10.203.05.05.01.000.51.56.04.01.51.0*Complicate skin and skin structure infectionGraham DR,et al.Clin Infect Dis.2002;35:381-389.“所有给药方式，包括所有给药方式，包括250 mg、500 mg、750 mg一天一次与一天一次与500 mg一天两次，不良事件的发生率、一天两次，不良事件的发生率、类型和分布相似类型和分布相似.”19931 BTS

33、(英国胸科协会)CTS(加拿大胸科协会)ATS(美国胸科协会)1998 IDSA(美国感染协会2)ERS(欧洲呼吸协会3)1999 中华医学会呼吸病学分会42000 IDSA(美国感染疾病协会)CDC(美国疾病控制中心)CTS DRSPTWG(治疗耐药的肺炎链球菌工作小组 5)JRS(日本呼吸协会 6)2001 ATS72003IDSA1Niederman MS,et al.Amer Rev Resp Dis.1993;148:1418-1426.2Bartlett JG,et al.Clin Infect Dis.1998;26:811-838.3European Respiratory S

34、ociety.European Respiratory Review.4中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。1999；22：199-2015Heffelfinger JD,et al.Arch Intern Med.2000;160:1399-1408.6Japanese Respiratory Society.2000.7Am J Resp Crit Care Med.2001.查房的基本概念查房的基本概念16查房的内容和方法查房的内容和方法3查房的目的和意义查房的目的和意义4查房的分类查房的分类查房的注意事项查房的注意事项5查房的指导思想

35、查房的指导思想2护理查房护理查房是护理工作中，护理专家、上级护是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。“以病人为中心以病人为中心，以护理程序为，以护理程序为框架框架”的护理查的护理查房房 指导思想指导思想“以问题为中心以问题为中心”的护理查房的护理查房 了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是

36、提高护理质量的重要环节；可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。v对病人来说，能得到更全面的优质服务。对病人来说，能得到更全面的优质服务。v对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。的能力及提高临床护理质量。v采取多种护理查房形式，能促进护理科研的采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。开展。v对护理管理者来说，能及时发现危重病人的对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。护理情况和了解护士解决

37、问题的能力。1 1、对具体病例按护理程序的内容进行查房对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。其实施效果等。2 2、重点查房内容重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3 3、检查检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。教育落实情况等。护理查房方法护理查房方法整体护理查房整体护理查房 主题性护理行政查房主题性护理行政查房

38、案例启发式护理教学查房案例启发式护理教学查房 对比性护理查房对比性护理查房 评价性护理查房评价性护理查房 个案护理查房个案护理查房 以学生主体的护理教学查房以学生主体的护理教学查房 按性质和按性质和作用分类作用分类 护理教学查房护理教学查房 护理业务查房护理业务查房 护理行政查房护理行政查房 护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；管

39、理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。加强质量控制。护士长每天评价性查房护士长每天评价性查房 护士长总值班查房护士长总值班查房 护士长每周一次管理查房护士长每周一次管理查房 护理部每月一次管理查房护理部每月一次管理查房 是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与

40、。包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。制定查房计划制定查房计划 查房前资料的收集查房前资料的收集 查房人员组成查房人员组成查房时限查房时限 物品准备物品准备 查房人员站位查房人员站位 查房前准备查房前准备 病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议

41、题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况

42、适当延长。1.到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）2.责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。3.主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。病人的病情、精神状态病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括责任护士基础护理是否到位（包括 病人床铺卫生和个人卫生）病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人还有哪些护理

43、需求和护理问题病人对责任护士的满意度病人对责任护士的满意度主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。根据护理程序进行评价：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、

44、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。英语护理教学查房英语护理教学查房 护理教学查房护理教学查房 中文护理教学查房中文护理教学查房 是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study，CBS）、以问题为基础（problem based learning，PBL）、以护理程序为框架，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。作用是对带教老师提出了更高的要求

45、，激发了老师的带教责任感。护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房 目的；2、责任护生汇报病历；3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共 同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同 时提问有关问题；4、护士长或带教老师给予补充、指导；5、主查护生总结。按护理查房的按护理查房的内容分类内容分类 个案查房

46、个案查房 重危急救查房重危急救查房 整体护理查房整体护理查房 护理管理查房护理管理查房 护理科研查房护理科研查房 健康教育查房健康教育查房 护理技术查房护理技术查房 典型病例查房典型病例查房 健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前1h内进行，总时间安排在30-40min。查房前先确定专题，挑选2-3名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。具体做法：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。主要目的是

47、增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。常用技术查房 由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。新技术查房 查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。如持续膀胱冲洗的应用、胸腔闭式引流瓶的更换等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于

48、动脑、勤于思考的良好习惯。1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法 和查房的目的；2、护士（生）简单汇报病历；3、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱 冲洗的注意事项及问题；4、带教老师示教操作步骤；5、护士（生）提问题请老师给予回答；6、总结。科内查房科内查房 全院查房全院查房 全市查房全市查房 医护联合查房医护联合查房 按组织形式分类按组织形式分类 目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。一级查房 指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日1次或2次评估病人的主要护理问题。二级查房 专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房1次.三级查房 护士长查房，每周1-3次，危重特殊病

49、例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。查房注意事项查房注意事项 重视人重视人的特性的特性即整体即整体性性 自身理自身理论知识论知识的储备的储备 科学创科学创新思维新思维 语言交语言交流能力流能力 了解各了解各层次人层次人员的需员的需求程度求程度 护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！谢谢！谢

50、谢！三级护理查房及内科护理三级护理查房及内科护理 查房示例查房示例 护理查房护理查房类型类型按查房性质分类按查房性质分类临床业务性查房临床业务性查房教学查房教学查房常规评价性查房常规评价性查房三级护理查房三级护理查房-临床临床 业务业务 查房查房.是以临床罕见病例、是以临床罕见病例、特殊危重病例、特殊危重病例、复杂大手术、复杂大手术、新业务、新技术、新业务、新技术、特殊检查、护理工作中特殊检查、护理工作中 经常遇到的问题及经常遇到的问题及 工作中的经验教训等工作中的经验教训等 为主要内容进行的护理查房为主要内容进行的护理查房 三级护理查房三级护理查房-教学教学 查房查房.是由带教老师按教学大纲