CRRT抗凝治疗监测课件.ppt
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- 关 键 词:
- CRRT 抗凝 治疗 监测 课件
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1、ICUICU:张伟维:张伟维CRRTCRRTC:Continuous 连连续续R:Renal 肾脏肾脏R:Replacement 替代替代T:Therapy 治疗治疗连续性肾脏替代治疗(连续性肾脏替代治疗(CRRT)是指一组体外血液净化的治疗技术,是所有)是指一组体外血液净化的治疗技术,是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称,是采用每天进行连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称,是采用每天进行24h或接近或接近24h的一种连续血液净化疗法,替代受损肾脏功能的一种连续血液净化疗法,替代受损肾脏功能。持续性肾脏替代治疗(持续性肾脏替代治疗(CRRTCRRT)不仅可以有效清除体)不仅可以有效清
2、除体内存在的一些致病性介质,而且通过调节免疫细胞,内存在的一些致病性介质,而且通过调节免疫细胞,内皮细胞和上皮细胞功能,重建水电解质、酸碱和内皮细胞和上皮细胞功能,重建水电解质、酸碱和代谢平衡,有效的维护机体内环境平衡。代谢平衡,有效的维护机体内环境平衡。但要达到这个目的,抗凝剂的使用是连续性血液净但要达到这个目的,抗凝剂的使用是连续性血液净化的一个重要组成部分,也是影响疗效的一个重要化的一个重要组成部分,也是影响疗效的一个重要因素,只有进行合理的使用抗凝剂才能保障连续性因素,只有进行合理的使用抗凝剂才能保障连续性血液净化的顺利实施,提高治疗的效果。血液净化的顺利实施,提高治疗的效果。抗抗 凝
3、凝 目目 的的v尽量减轻滤器膜和血路对凝血系统的激活作用,长时尽量减轻滤器膜和血路对凝血系统的激活作用,长时间维持滤器和血路有效性。间维持滤器和血路有效性。v尽量减少全身出血的发生率,抗凝作用局限在体外循尽量减少全身出血的发生率,抗凝作用局限在体外循环环 理想抗凝剂特点理想抗凝剂特点v(1 1)小剂量)小剂量 ,维持体外循环有效时间长;,维持体外循环有效时间长;v(2 2)不影响或改善滤器膜的生物相容性;)不影响或改善滤器膜的生物相容性;v(3 3)抗血栓作用强而抗凝作用弱;)抗血栓作用强而抗凝作用弱;v(4 4)药物作用时间短抗凝作用局限在滤器内;)药物作用时间短抗凝作用局限在滤器内;v(5
4、 5)监测方法简单、方便、最适合床边进行;)监测方法简单、方便、最适合床边进行;v(6 6)过量时有拮抗剂;)过量时有拮抗剂;v(7 7)长期使用无严重副作用。)长期使用无严重副作用。CRRTCRRT前凝血状态的评估前凝血状态的评估 1.1.正确评估患者的凝血状态正确评估患者的凝血状态.因炎症反应、感染、应激等因素普遍存在血管内皮细胞损伤、凝血活性亢进及血小板因炎症反应、感染、应激等因素普遍存在血管内皮细胞损伤、凝血活性亢进及血小板活化,处于高凝血状态。活化,处于高凝血状态。常常接受各种手术和合并消化道出血等存在出血或常常接受各种手术和合并消化道出血等存在出血或 风险。风险。2.2.评估患者临
5、床上有无出血和血栓栓塞性疾病的发生和风险。评估患者临床上有无出血和血栓栓塞性疾病的发生和风险。3.CRRT3.CRRT前应常规检查血小板数量、血浆抗凝血酶前应常规检查血小板数量、血浆抗凝血酶活性、血浆部分活化凝血酶原时间、活性、血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、凝血酶原时间、国际标准化比值、D-D-双聚体、纤维蛋白原定量等凝血指标。双聚体、纤维蛋白原定量等凝血指标。4.4.推荐实施血小板功能、血浆前凝血酶片段推荐实施血小板功能、血浆前凝血酶片段1+21+2或凝血酶或凝血酶-抗凝血酶抗凝血酶复合物的检测。复合物的检测。合理选择抗凝药物和剂量合理选择抗凝药物和剂量 (1)原则
6、是个体化、动态调整。(2)采用前稀释、置换液剂量和血流量较大的患者可以适当减少抗凝剂用量。(3)采用后稀释、置换液剂量和血流量较小的患者应增加抗凝剂用量。抗凝药物的选择抗凝药物的选择v普通肝素抗凝普通肝素抗凝v低分子肝素抗凝低分子肝素抗凝v枸橼酸钠抗凝枸橼酸钠抗凝适用性患者适用性患者v临床上没有出血性疾病的发生临床上没有出血性疾病的发生和风险;和风险;v血浆抗凝血酶血浆抗凝血酶活性活性50%50%以上;以上;v血小板数量、血浆部分活化凝血小板数量、血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间、血酶原时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、国际标准化比值、D-D-双聚体、双聚体、纤维蛋白原定量正常或升高患
7、纤维蛋白原定量正常或升高患者者普通肝素抗凝法普通肝素抗凝法 方方 法法12500U加入预充液中加入预充液中 浸泡浸泡1 1小时小时前稀释前稀释:首剂量:首剂量:1520mg 维持量:维持量:510mg/h后稀释后稀释:首剂量:首剂量:2030mg 维持量:维持量:8 815mg/h 治疗结束前治疗结束前3060 min停药停药1mg=125U普通肝素抗凝法普通肝素抗凝法 肝素用量个体差异肝素用量个体差异出血部位:表面伤口、引流伤口、出血部位:表面伤口、引流伤口、易控制血肿易控制血肿推荐肝素为预防血栓栓塞性疾病和推荐肝素为预防血栓栓塞性疾病和急性肾衰竭高凝治疗急性肾衰竭高凝治疗存在潜在出血危险存
8、在潜在出血危险首剂量:首剂量:151525U/Kg25U/Kg(正常负荷量(正常负荷量的的1/21/2)维持量:维持量:8 812U/12U/(Kg hKg h)APTTAPTT(活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间)比比正常值延长正常值延长15S15S明显出血倾向:尤其是多发创伤、明显出血倾向:尤其是多发创伤、外科手术后外科手术后首剂量:首剂量:5 5存在存在15U/Kg 15U/Kg(正常负(正常负荷量的荷量的1/41/4)维持量:维持量:5 510U/10U/(Kg hKg h)APTTAPTT维持在正常值维持在正常值凝 血 功 能 明 显 异 常:凝 血 功 能 明 显 异 常:P
9、 L TP L T 5050109/L109/L,且,且APTTAPTT明显延长明显延长观察滤器凝血状态观察滤器凝血状态 级级:无凝血或数条纤维凝血无凝血或数条纤维凝血 级级:部分凝血或成束纤维凝血部分凝血或成束纤维凝血 级级:较严重凝血或半数以上纤维凝血较严重凝血或半数以上纤维凝血 级级:治疗中压力明显升高治疗中压力明显升高,需更换滤器需更换滤器 回顾性经验总结回顾性经验总结 级、级、级滤器级滤器 -肝素用量合适肝素用量合适 级、级、级滤器级滤器 -肝素用量不足肝素用量不足并并 发发 症症v出血:如脑出血、消化道出血等。出血:如脑出血、消化道出血等。v肝素诱导的血小板减少症(肝素诱导的血小板
10、减少症(HITHIT):肝素治疗):肝素治疗1 1周内周内 PLTPLT计数较治疗前减少计数较治疗前减少50%50%PLTPLT(血小板)(血小板)计数计数15015010109 9/L/L且较治疗前减少且较治疗前减少30%30%HITHIT抗体阳性抗体阳性v过敏反应过敏反应:发生率较低,表现为寻麻疹、皮疹、哮喘心前区紧迫感等。发生率较低,表现为寻麻疹、皮疹、哮喘心前区紧迫感等。适用性患者适用性患者v临床上没有出血性疾病的发生,血浆抗凝血酶活性在50%以上,血小板数量基本正常;v但血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间和国际标准化比值轻度延长具有潜在出血风险的患者低分子肝素抗凝低分子肝素抗凝抗
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