CRRT在ARF中的治疗进展课件.ppt
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- CRRT ARF 中的 治疗 进展 课件
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1、oCRRT的现状的现状oCRRT的必要性的必要性oCRRT在在ARF中的治疗机理中的治疗机理o在在ARF中行中行CRRT还是还是HD?oCRRT治疗治疗ARF的适应症的适应症oCRRT治疗治疗ARF的时机的时机oCRRT治疗治疗ARF的模式选择的模式选择oCRRT的缺陷及其发展趋势的缺陷及其发展趋势o结语结语o1960年年,Scribner等人提出等人提出CRRToCAVH 连续性动静脉血液滤过(连续性动静脉血液滤过(1977年)年)oCRRT 连续性肾脏替代治疗(连续性肾脏替代治疗(1984年)oCBP 连续性血液净化(连续性血液净化(2000年)?CRRT CBPo杂合肾脏替代(hybri
2、d renal replacement therapy,HRRT):延长、缓慢、低效、低流量的透析技术组合o持续低效透析(Sustained low-efficiency dialysis,SLED)o缓慢连续透析(slow continuous dialysis,SCD)o延长每天透析(extended daily dialysis,EDD)o连续低效每天透析滤过(sustained low-efficiency daily diafiltration,SLEDDF)o血浆置换和吸附装置oCRRT不是肾脏病治疗专用的技术,适用于不是肾脏病治疗专用的技术,适用于多种危重病例多种危重病例oCRR
3、T的治疗机制是多方面的,不是单纯肾的治疗机制是多方面的,不是单纯肾替代,也不是单纯的从循环中清除有效物质替代,也不是单纯的从循环中清除有效物质(清除,调节内环境,置换组织间隙液)(清除,调节内环境,置换组织间隙液)oCRRT是一组综合性措施,不同病情有不同是一组综合性措施,不同病情有不同的组合,但的组合,但“连续性连续性”是十分重要的是十分重要的o我国上世纪我国上世纪80年代起步,年代起步,90年代发展很年代发展很快,全国约有快,全国约有200台全自动的台全自动的CRRT机机o目前全国目前全国CRRT机器已上千台机器已上千台o陕西仅西安市已超过陕西仅西安市已超过30台台oCRRT的现状的现状o
4、CRRT的必要性的必要性oCRRT在在ARF中的治疗机理中的治疗机理o在在ARF中行中行CRRT还是还是HD?oCRRT治疗治疗ARF的适应症的适应症oCRRT治疗治疗ARF的时机的时机oCRRT治疗治疗ARF的模式选择的模式选择oCRRT的缺陷及其发展趋势的缺陷及其发展趋势o结语结语o50年代以前年代以前,ARF死亡率高达死亡率高达80-95%o60年代年代-80年代年代,血液净化技术广泛应用血液净化技术广泛应用,死亡率渐趋下降死亡率渐趋下降o90年代年代,死亡率略有上升死亡率略有上升,三个脏器功能衰三个脏器功能衰竭者竭者,死亡率高达死亡率高达85%以上以上oARF原发病谱变迁原发病谱变迁
5、单纯性单纯性ARF比例下降比例下降 MODS、老年患者比例上升老年患者比例上升o传统传统HD技术未能缩短技术未能缩短ARF的病程及降低死的病程及降低死亡率亡率o什么方法能降低什么方法能降低ARFARF的死亡率?的死亡率?o发展发展CRRTCRRT的目的是降低重症的目的是降低重症ARFARF及危重病例及危重病例的病死率的病死率oCRRT的现状的现状oCRRT的必要性的必要性oCRRT在在ARF中的治疗机理中的治疗机理o在在ARF中行中行CRRT还是还是HD?oCRRT治疗治疗ARF的适应症的适应症oCRRT治疗治疗ARF的时机的时机oCRRT治疗治疗ARF的模式选择的模式选择oCRRT的缺陷及其
6、发展趋势的缺陷及其发展趋势o结语结语CRRT在在ARF中的治疗机理中的治疗机理 原原 理理 尿素清除率尿素清除率(L/d)尿素清除率尿素清除率 9ml/minCAVH 对流对流 1015 710CVVH 对流对流 2224 1517CAVHD 弥散弥散+少量对流少量对流 弥散:弥散:2224 弥散:弥散:1416 对流:对流:26 对流:对流:25 CVVHD 弥散弥散+少量对流少量对流 弥散:弥散:2224 弥散:弥散:2224 对流:对流:26 对流:对流:25CAVHDF 弥散弥散+对流对流 弥散:弥散:2224 弥散:弥散:1820 对流:对流:14.4 对流:对流:10CVVHDF
7、弥散弥散+对流对流 弥散:弥散:2224 弥散:弥散:1820 弥散:弥散:14.4 对流:对流:1013SCUF 对流对流 2.8 2.5CRRT的治疗机理的治疗机理溶质清除原理溶质清除原理 弥散清除弥散清除 对流清除对流清除 弥散和对流清除结合弥散和对流清除结合 吸附吸附液体平衡液体平衡 超滤、脱水,精确的出入量平衡超滤、脱水,精确的出入量平衡o血液净化效应血液净化效应 Blood Purificationo调节内环境平衡调节内环境平衡 Regulate hemeostasiso组织间液置换作用组织间液置换作用 Intercellular ReplacementCRRT的治疗机理已知的内稳
8、调节作用已知的内稳调节作用o调节容量平衡调节容量平衡o调节离子平衡调节离子平衡o调节酸碱平衡调节酸碱平衡o调节温度平衡调节温度平衡o调节循环功能调节循环功能CRRT的治疗机理正在研究证实的内环境调节作用正在研究证实的内环境调节作用o调节免疫细胞功能调节免疫细胞功能o调节内皮细胞功能调节内皮细胞功能o调节上皮细胞功能调节上皮细胞功能CRRT的治疗机理oCRRT的现状的现状oCRRT的必要性的必要性oCRRT在在ARF中的治疗机理中的治疗机理o在在ARF中行中行CRRT还是还是HD?oCRRT治疗治疗ARF的适应症的适应症oCRRT治疗治疗ARF的时机的时机oCRRT治疗治疗ARF的模式选择的模式
9、选择oCRRT的缺陷及其发展趋势的缺陷及其发展趋势o结语结语 IHD与与CRRT常用参数比较常用参数比较 IHD CRRT血流量血流量(ml/min)250-350 150-250透析液透析液/置换液流量置换液流量(ml/min)500-800 15-35(CVVH)治疗时间治疗时间 3-5h 24h/d膜通透性膜通透性 低低 高高抗凝时间抗凝时间 短短 长长总超滤量(总超滤量(ml/min)10-30 15-35(CVVH)净超滤量(净超滤量(ml/min)10-30 1-2尿素清除率(尿素清除率(ml/min)200-250 15-35o缓慢、连续性疗法缓慢、连续性疗法o等渗地清除水份等渗
10、地清除水份o可清除中、大分子物质可清除中、大分子物质o临床耐受性好、血流动力学稳定临床耐受性好、血流动力学稳定o置换液离子浓度可根据需要调整置换液离子浓度可根据需要调整o稳定体温稳定体温o溶质浓度没有反跳溶质浓度没有反跳o可以满足高营养可以满足高营养o膜的生物相容性好膜的生物相容性好o膜的筛选系数高膜的筛选系数高o膜的吸附能力强膜的吸附能力强CRRT有助于有助于ARF的肾功能恢复的肾功能恢复o回顾性分析了回顾性分析了38例行例行CRRT或或IHD治疗的治疗的ARF患患者者o结果结果 CRRT IHD PAPACHE II 25.1 23.5 0.37肾功恢复肾功恢复(例例)21/24 5/14
11、 0.0003结论:对于肾功能的早期恢复,结论:对于肾功能的早期恢复,CRRT优于优于IHD Jacka MJ,et al.Can J Ana:327-32esth.2005;52重危病人中进行重危病人中进行CRRT与与IHD的比较的比较o随机前瞻性研究随机前瞻性研究104例重危例重危ARF患者,其中继发败患者,其中继发败血症血症52例(例(28例中毒性休克),分别用例中毒性休克),分别用CRRT和和IHD治疗治疗28天天o结果:两组总的存活率血液动力学稳定性方面无明结果:两组总的存活率血液动力学稳定性方面无明显差异显差异o结论:结论:1.两种方法可以互相补充,两种方法可以互相补充,IHD清除
12、电解质清除电解质和有害产物的速度较快,和有害产物的速度较快,CRRT满足高营养支持、满足高营养支持、适合于血液动力学不稳定的患者。适合于血液动力学不稳定的患者。2.两种方法各有优缺点,选择何种治疗模式根据个两种方法各有优缺点,选择何种治疗模式根据个体而定体而定 Gadparorovic V,et al.Ren Fail.2003;25(5):855-62小结小结o重症重症ARF患者不能耐受患者不能耐受IHD应首选应首选CRRT,以期为进一步治疗提供时机,以期为进一步治疗提供时机,缩短病程缩短病程o可以耐受可以耐受IHD的的ARF患者,根据情况患者,根据情况选择适当的选择适当的RRToIHD和和
13、CRRT联合应用联合应用oCRRT的现状的现状oCRRT的必要性的必要性oCRRT在在ARF中的治疗机理中的治疗机理o在在ARF中行中行CRRT还是还是HD?oCRRT治疗治疗ARF的适应症的适应症oCRRT治疗治疗ARF的时机的时机oCRRT治疗治疗ARF的模式选择的模式选择oCRRT的缺陷及其发展趋势的缺陷及其发展趋势o结语结语重症重症ARF患者患者RRT治疗的原则治疗的原则o尽早制定治疗方案尽早制定治疗方案 重症患者在收入重症患者在收入ICU的第一个的第一个24h的生理损伤程度的生理损伤程度直接决定患者的预后直接决定患者的预后o该方法必须能够维持重症患者内环境平衡该方法必须能够维持重症患
14、者内环境平衡o通过该方法治疗能够有效预防患者生理学通过该方法治疗能够有效预防患者生理学损伤,而不是等这些生理学损伤发生后再损伤,而不是等这些生理学损伤发生后再去努力治疗去努力治疗CRRT治疗治疗ARF的适应症的适应症o少尿(尿量少尿(尿量200ml/12h)o无尿(尿量无尿(尿量6.5mmol/L)o重度酸中毒(重度酸中毒(pH30mmol/L)o器官水肿(尤其是肺水肿)器官水肿(尤其是肺水肿)o尿毒症脑病尿毒症脑病o尿毒症心包炎尿毒症心包炎o尿毒症神经病变尿毒症神经病变/心肌病变心肌病变o重度高钠重度高钠/低钠血症(低钠血症(160/115mml/L)o高热高热o药物过量药物过量CRRT治疗
15、ARF的适应症符合一项就应开始治疗符合两项应立即强制性地给予治疗即使未达到以上的极限值,但同时存在多项异常时也应开始治疗临床适应症临床适应症CRRT治疗ARF的适应症 1急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 2伴高分解代谢的伴高分解代谢的ARF 3伴有脑水肿的伴有脑水肿的ARF临床适应症临床适应症ARFARF合并合并o急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎o系统炎症反应综合征系统炎症反应综合征o多脏器功能衰竭综合征多脏器功能衰竭综合征oARDSARDSo挤压综合征挤压综合征o肝性脑病肝性脑病o中毒中毒CRRT治疗ARF的适应症oCRRT的现状的现状oCRRT的必要性的必要性oCRRT在在ARF中的治疗机理中
16、的治疗机理o在在ARF中行中行CRRT还是还是HD?oCRRT治疗治疗ARF的适应症的适应症oCRRT治疗治疗ARF的时机的时机oCRRT治疗治疗ARF的模式选择的模式选择oCRRT的缺陷及其发展趋势的缺陷及其发展趋势o结语结语CRRT治疗治疗ARF的时机的时机o针对针对ARF什么时机治疗比较合适?什么时机治疗比较合适?o具体有什么标准?具体有什么标准?干细胞移植儿童患者的液体负荷过多与干细胞移植儿童患者的液体负荷过多与ARFo26例例ARF患儿患儿14例接受了例接受了CRRT治疗治疗o结果:结果:26例存活例存活11例,其中存活者或者是限制液体入量,例,其中存活者或者是限制液体入量,或者在或
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