癌痛药物治疗新趋势zcz课件.ppt

1、癌痛药物治疗新趋势癌痛药物治疗新趋势-zcz2022-10-14癌痛药物治疗新趋势zcz 疼痛时最常见的癌症相关症状之一，也是患者最恐惧的症状之一。癌症疼痛可能发生在癌症的各个阶段，影响患者的治疗及生活质量 新诊断的癌症患者中大约有1/4出现疼痛，正在接受治疗的患者有1/2伴有疼痛，进展期患者大约3/4伴有疼痛。癌症疼痛的治疗已成为癌症治疗的一个重要组成部分癌痛药物治疗新趋势zcz疼痛的分类 伤害感受性疼痛伤害感受性疼痛是完整的伤害感受器受到有害刺激引起的反应，疼痛的感知与组织损伤有关。神经病理性疼痛神经病理性疼痛是指当神经纤维受损或神经系统因创伤或疾病发生异常改变时也会产生自发冲动，引起的痛

2、感会投射到神经起源部位。癌痛药物治疗新趋势zcz疼痛的分类癌痛药物治疗新趋势zcz疼痛的分类 慢性非癌痛与慢性癌痛有显著的不同 对于癌痛患者，疼痛的缓解依赖于肿瘤细胞的杀灭或阻断疼痛传导路径。多数患者的预期生存时间有限，通常较少考虑药物的依赖性或可能引起的长期毒性 慢性非癌痛患者镇痛的同时不仅要求尽可能地降低药物的短期和长期毒性，而且要尽量保留患者的生活质量癌痛药物治疗新趋势zcz疼痛治疗的常用方法-药物治疗常用药物 麻醉性镇痛药（阿片类镇痛药）：是治疗疼痛的主要药物；常用药有吗啡、芬太尼等 非甾体类抗炎药（NSAIDs）：具有解热镇痛和抗炎作用；中等程度镇痛作用；长期应用无耐受性和成瘾性 抗

3、抑郁药：除抗抑郁效应外还有镇痛作用，可用于治疗各种慢性疼痛综合征。包括三环类抗抑郁药如阿米替林和单胺氧化酶抑制药 镇静催眠抗焦虑药：改善患者的精神症状，达到镇痛目的 糖皮质激素：常用的是类固醇激素中的糖皮质激素和性激素 其他药物癌痛药物治疗新趋势zcz内容癌痛现状及治疗的现代观念癌痛现状及治疗的现代观念WHO阶梯治疗阶梯治疗：批判性评价批判性评价临床实践指南的新内容临床实践指南的新内容阿片类药物的滴定阿片类药物的滴定阿片药物的选择阿片药物的选择：羟考酮的优势羟考酮的优势考虑多模式治疗策略考虑多模式治疗策略癌痛药物治疗新趋势zcz癌痛现状及治疗的现代观念癌痛现状及治疗的现代观念WHO阶梯治疗阶梯

4、治疗：关键的评价关键的评价临床实践指南的更新内容临床实践指南的更新内容阿片类药物的滴定阿片类药物的滴定阿片药物的选择阿片药物的选择：羟考酮的优势羟考酮的优势考虑多模式治疗策略考虑多模式治疗策略内容癌痛药物治疗新趋势zcz疼痛的定义 WHO(1979)和IASP(国际疼痛研究协会)(1986)：疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验 James Campbell(美国疼痛学会主席)(1995)：第五大生命体征 亚太地区疼痛论坛(2001)：消除疼痛是患者的基本权利 10届IASP(2002)：慢性疼痛是一种疾病癌痛药物治疗新趋势zcz生命体征 血压 体温 呼吸 脉搏 疼痛癌痛药

5、物治疗新趋势zcz疼痛治疗的现代观念 疼痛永远是恶性的，需要治疗。慢性疼痛治疗更强调综合疗法，包括：药物、心理治疗、物理治疗、神经阻滞和神经毁损等癌痛药物治疗新趋势zcz疼痛治疗的现代观念lWHO三阶梯原则不适于非癌性疼痛治疗，NSAIDs药物长期应用伴有数以千计的死亡，危险性常被低估，而恐阿片症是慢性疼痛治疗不充分的主要原因。阿片类药物在伤害性疼痛和神经源性疼痛都有良好效应，在慢性癌痛和非癌痛同样有效。未来的给药趋势是更靶向化（如基因治疗、受体水平的止痛、细胞移植止痛、新的给药系统、新的分子等）癌痛药物治疗新趋势zcz慢性疼痛和不充分镇痛 慢性疼痛是一种疾病，而不是急性疼痛的延续 由慢性疼痛

6、或者由于不充分镇痛造成的持续性的疼痛不仅可以导致抑郁或者精神障碍，甚至可以使人的躯体发生永久性的损毁 由于重复性疼痛的刺激会造成神经系统的持续性重塑（Neuroplasticity）癌痛药物治疗新趋势zcz癌痛治疗的现代观念WHO阶梯治疗阶梯治疗：批判性批判性评价评价临床实践指南的新内容临床实践指南的新内容阿片类药物的滴定阿片类药物的滴定阿片药物的选择阿片药物的选择：羟考酮的优势羟考酮的优势考虑多模式治疗策略考虑多模式治疗策略内容癌痛药物治疗新趋势zczWHO三阶梯止痛治疗口服首选按时给药按阶梯给药个体化注意细节癌痛药物治疗新趋势zczWHO阶梯：事实1986年：WHO发布“缓解癌痛”，是WH

7、O发布的第一版关于缓解癌痛的方法2011年：WHO发布缓解癌痛方法25周年在过去的20年里，WHO关于缓解癌痛的方法，即众所周知的“三阶梯止痛原则”也存在争议，该方法简单清晰受到了表扬，同时其不足之处也受到了批评癌痛药物治疗新趋势zczEisenberg E.et al.Pain Clinical Updates Vol XIII No 5,2005WHO阶梯止痛指导原则依然可行吗阶梯止痛指导原则依然可行吗?24年的经验年的经验癌痛药物治疗新趋势zcz Fine PG.Anesth Analg 2005;100:183-188.癌痛药物治疗新趋势zcz对2阶梯的挑战癌痛的管理中“弱”阿片药物(

8、或“2阶梯”药物)的临床使用已经受到了挑战目前尚无充分的证据支持或反驳WHO推荐的“NSAID应联合弱阿片药物治疗中度癌痛”McNicol E,et al.J Clin Oncol 2004;22:1975-1992.Marinangeli F,et al.J Pain Symptom Manage 2004;27:409-416.癌痛药物治疗新趋势zcz2005年提出的治疗建议 Eisenberg E.et al.Pain Clinical Updates Vol XIII No 5,2005对于轻度疼痛，应起始应用非阿片类药物镇痛治疗。如果疼痛不能对于轻度疼痛，应起始应用非阿片类药物镇痛治

9、疗。如果疼痛不能充分控制，应根据患者的个体需要，加用低剂量的强阿片药物并进充分控制，应根据患者的个体需要，加用低剂量的强阿片药物并进行滴定行滴定；对于中度疼痛，应起始应用对于中度疼痛，应起始应用低剂量强阿片低剂量强阿片类药物镇痛治疗并滴定，类药物镇痛治疗并滴定，加用或不加用非阿片类药物加用或不加用非阿片类药物；重度疼痛的治疗需要立即使用强阿片类药物，加用或不加用非阿片重度疼痛的治疗需要立即使用强阿片类药物，加用或不加用非阿片类药物类药物；当有指征时当有指征时，在任何阶段都可以使用辅助药物，在任何阶段都可以使用辅助药物(非典型的镇痛药非典型的镇痛药/抗抗精神病药物精神病药物)。癌痛药物治疗新趋势

10、zcz内容癌痛现状及治疗新观念WHO阶梯治疗：批判性评价临床实践指南的新内容临床实践指南的新内容阿片类药物的滴定阿片类药物的滴定阿片药物的选择阿片药物的选择：羟考酮的优势羟考酮的优势考虑多模式治疗策略考虑多模式治疗策略癌痛药物治疗新趋势zcz临床实践指南(CPG)NEW October 2012癌痛药物治疗新趋势zczCPG：疼痛评估使用VAS、VRS或NRS对疼痛强度和治疗效果进行常规评估包括心理困扰在内的所有影响患者的组成部分都应考虑在内且被评估NEW October 2012无痛剧痛VAS疼痛评分10cmVRS疼痛评分无痛 1很轻 2轻度痛 3中度痛 4重度痛 5剧痛 6无痛剧痛NRS疼

11、痛评分VAS：视觉模拟评分法VRS法：语言描述评分法NRS：数字分级法癌痛药物治疗新趋势zcz癌痛的药物治疗：一般原则Bonicas Management of Pain 4th Edition 2010 p586选择恰当的镇痛药处方恰当的药物剂量选择恰当的给药途径安排恰当的给药间隔预防持续性疼痛和治疗爆发痛积极的药物剂量滴定预防、预知和处理药物不良反应癌痛药物治疗新趋势zcz选择恰当的药物和适当的剂量选择恰当的药物和适当的剂量 根据疼痛程度、性质、正在接受的治疗、伴随疾病根据疼痛程度、性质、正在接受的治疗、伴随疾病 等情况，合理选择止痛药和辅助药，个体化调整剂量、给等情况，合理选择止痛药和辅

12、助药，个体化调整剂量、给药频率，防治不良反应，以获最佳止痛效果。药频率，防治不良反应，以获最佳止痛效果。(1)(1)非甾体类药：轻度疼痛非甾体类药：轻度疼痛;与阿片合用于中重度与阿片合用于中重度疼痛疼痛(2)(2)阿片类药物：中、重度疼痛治疗的首选药物阿片类药物：中、重度疼痛治疗的首选药物癌痛药物治疗新趋势zcz对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 扑热息痛，强扑热息痛，强生公司生公司 美索不达米亚南部地区已经在种植罂粟。苏美尔人将鸦片称为“快乐植物”埃及所使用的鸦片传播到希腊和欧洲其它地区 西奥佛雷特斯是第一个在其著作中提到鸦片的人。“鸦片”这个词本身来源于希腊词汇“植物汁液”；因此是罂粟的汁液。德 国

13、 科 学 家F r i e d r i c h Sertumer提炼鸦片产生吗啡，“上帝自己的药物”。吗啡被首次用于分娩 保泰松 Paul Janssen博士，化学家，药理学家和内科医师Paul Janssen博士在比利时合成芬太尼 吲哚美辛吲哚美辛布洛芬布洛芬双氯芬酸双氯芬酸萘普生萘普生吡罗昔康吡罗昔康 COX-2抑制剂抑制剂 万络撤回万络撤回 癌痛药物治疗新趋势zcz癌痛药物治疗新趋势zcz花生四烯酸花生四烯酸COX-1(基础酶)COX-2(诱导酶)胃肠道胃肠道肾脏肾脏血小板血小板炎症部位炎症部位巨噬细胞巨噬细胞滑液纤维细胞滑液纤维细胞XCOX-2抑制抑制剂剂()传统传统NSAIDsNSA

14、IDsNSAIDs的的COXCOX理论理论细胞膜破损细胞膜破损释放磷脂释放磷脂磷脂酶磷脂酶癌痛药物治疗新趋势zcz 胃肠道 消化不良、腹痛、溃疡、出血、穿孔1 胃镜下的溃疡发生率:1020%1 有症状的溃疡或合并症:24%/年2 6080的病人出血前并无先兆症状3 血小板 影响凝血机制、增加出血4 对肾脏的不良影响5,6 高血压 水肿1Lichtenstein,et al.Arthritis Rheum.1995;38:518;2FDA Drug Bull.1989;19:34;3Armstrong,Blower.Gut.1987;28:527532;4Schafer.J Clin Pharm

15、acol.1995;35:209219;5Brooks,Day.N Engl J Med.1991;324:17161725;6Whelton,Hamilton.J Clin Pharmacol.1991:31:588598.NSAIDsNSAIDs的广泛应用发现了多系统的副作用的广泛应用发现了多系统的副作用癌痛药物治疗新趋势zczNSAIDs癌痛药物治疗新趋势zcz癌痛药物治疗新趋势zcz作用受体作用受体药药 物物受受 体体 类类 型型 吗啡+羟考酮+芬太尼+美沙酮+-+哌替啶+-纳洛酮AntAntAnt癌痛药物治疗新趋势zcz度冷丁为什么不推荐用于癌痛度冷丁为什么不推荐用于癌痛 癌痛是慢性

16、疼痛，度冷丁不适于慢性痛；癌痛是慢性疼痛，度冷丁不适于慢性痛；止痛强度仅为吗啡的止痛强度仅为吗啡的1/10;1/10;代谢产物去甲哌替啶的清除半衰期长代谢产物去甲哌替啶的清除半衰期长;有潜在神经毒性和肾毒性有潜在神经毒性和肾毒性;肌肉注射本身产生疼痛。肌肉注射本身产生疼痛。易于成瘾。易于成瘾。癌痛药物治疗新趋势zcz剂量换算表剂量换算表药物药物口服口服非胃肠给药非胃肠给药 等效剂量等效剂量吗啡10mg30mg10mg非胃肠道：口服1:3可待因15mg30mg吗啡：可待因1:6.51:10羟考酮10、20、40mg吗啡：羟考酮1:0.5芬太尼透皮贴剂25g/h50ug/h吗啡：芬太尼75:112

17、5:1癌痛药物治疗新趋势zcz镇痛药物的剂量转换原来药物口服胃肠外羟考酮1可待因015哌替定0104美沙酮153吗啡0515曲马多013芬太尼贴剂奥施康定25ug/hr15mgQ12hour50ug/hr30mgQ12hour其他药物向奥施康定转换的每日剂量系数其他药物向奥施康定转换的每日剂量系数奥施康定和芬太尼贴剂之间的剂量转换奥施康定和芬太尼贴剂之间的剂量转换 其他药物(mg/d)多瑞吉(ug/h q72h)口服吗啡10.5肌注吗啡11.5曲马多10.1多瑞吉和其他阿片类药物的剂量转换多瑞吉和其他阿片类药物的剂量转换 癌痛药物治疗新趋势zcz 便秘 恶心呕吐 嗜睡及过度镇静 尿潴留 瘙痒

18、眩晕 精神错乱及中枢神经毒性反应 阿片类药物过量及中毒 药物滥用及成瘾问题阿片类镇痛药的不良反应癌痛药物治疗新趋势zcz镇痛药不良反应的防治阿片类药物过量及中毒 呼吸抑制临床表现：呼吸次数减少（小于8次）或潮气量减少、潮式呼吸、紫绀、针尖样瞳孔、嗜睡、昏迷 呼吸抑制的解救：建立通畅呼吸道，辅助或控制通气，使用拮抗剂纳洛酮，严密监测，直到恢复自主呼吸 出现呼吸抑制的处理：纳洛酮0.4mg溶于生理盐水10ml中，每2分钟静脉推注0.5ml，或将纳洛酮0.8mg加入生理盐水250ml中静脉点滴癌痛药物治疗新趋势zcz 需长期止痛治疗，或达日限量时，考需长期止痛治疗，或达日限量时，考虑换用阿片类药；联

19、合用药，则只增虑换用阿片类药；联合用药，则只增加阿片类药剂量加阿片类药剂量癌痛药物治疗新趋势zcz镇痛药物使用方法镇痛药物使用方法:阿片类药物阿片类药物 慢性癌痛慢性癌痛:推荐选择阿片受体激动剂类药物推荐选择阿片受体激动剂类药物 常用常用:吗啡即释片，吗啡缓释片、羟考酮缓释片吗啡即释片，吗啡缓释片、羟考酮缓释片 芬太尼透皮贴剂等芬太尼透皮贴剂等 长期维持治疗：首选口服长期维持治疗：首选口服癌痛药物治疗新趋势zcz镇痛药物使用方法：特别提示镇痛药物使用方法：特别提示1 1、芬太尼透皮贴不推荐用于需要频繁调整剂量的疼痛控制不、芬太尼透皮贴不推荐用于需要频繁调整剂量的疼痛控制不稳定的疼痛患者，芬太尼

20、透皮贴剂仅用于对阿片治疗耐受的稳定的疼痛患者，芬太尼透皮贴剂仅用于对阿片治疗耐受的患者。患者。备注：备注：根据根据FDAFDA指南，阿片类药物耐受是指持续一周或更长时间，每日至少口服指南，阿片类药物耐受是指持续一周或更长时间，每日至少口服60mg60mg吗啡，吗啡，30mg30mg羟考酮或其他阿片类药物等效止痛剂量羟考酮或其他阿片类药物等效止痛剂量2 2、氨酚羟考酮片（氨酚羟考酮片（5mg/325mg5mg/325mg）含）含APAPAPAP成分，美国成分，美国FDAFDA规规定定APAPAPAP最大日剂量不得超过最大日剂量不得超过3g,3g,中国药典中国药典20102010版规定日剂版规定日

21、剂量不得超过量不得超过2g2g（6 6片片/天），持续使用时间不得超过天），持续使用时间不得超过1010天，天，不做为慢性疼痛的一线选择，慢性疼痛建议使用控缓释制剂。不做为慢性疼痛的一线选择，慢性疼痛建议使用控缓释制剂。癌痛药物治疗新趋势zcz作为替代治疗，可以选择低剂量的3阶梯阿片类药物(如吗啡或羟考酮)，而非选择可待因或曲马多目前的欧洲治疗推荐NEW 2012Lancet Oncol 2012;13:e5868 癌痛药物治疗新趋势zcz疼痛管理NEW October 2012弱阿片药物(如可待因曲马多和二氢可待因)应联合非阿片类镇痛药物治疗中度至重度疼痛低剂量的强阿片药物联合非阿片类镇痛药

22、应被考虑作为弱阿片药物的替代药物Ripamonti et al.Annals of Oncology 23(suppl 7)2012癌痛药物治疗新趋势zcz单药治疗的强力证据Wall and Melzacks Textbook of pain,5th edition.P.453;Bonicas Management of pain,4th edition.P.592向上滴定和换药是基本原则向上滴定和换药是基本原则,完成滴定后方可考虑下一步治疗完成滴定后方可考虑下一步治疗!理想状况下，临床医生理想状况下，临床医生应处方单一阿片类药物应处方单一阿片类药物并滴定至稳定的剂量并滴定至稳定的剂量癌痛药物

23、治疗新趋势zczMarinangeli F,et al.J Pain Symptom Manage 2004;27:409-416.使用强阿片类药物治疗晚期癌痛：一项随机试验使用强阿片类药物治疗晚期癌痛：一项随机试验癌痛药物治疗新趋势zczWHOWHO阶梯治疗阶梯治疗 vs.vs.强阿片类药物强阿片类药物Marinangeli F,et al.J Pain Symptom Manage 2004;27:409-416.累计治疗周数的百分比治疗满意的人数治疗满意的人数治疗未改变的人数治疗未改变的人数WHO阶梯治疗 强阿片类药物癌痛药物治疗新趋势zczMarinangeli F,et al.J P

24、ain Symptom Manage 2004;27:409-416.疼痛强度总体状况VAS评分组组A组组B组组B组组AWHO阶梯治疗阶梯治疗 vs.强阿片类药强阿片类药物物之前一周随后的一周癌痛药物治疗新趋势zcz强阿片类药物 vs.WHO阶梯治疗更好更有效地缓解疼痛需要的治疗改变更少当起始治疗改变时，疼痛缓解更好治疗满意度更好生活质量或身体状况无明显改变Marinangeli F.et al.J Pain Sympt.Man Vol 27 No 5 May 2004癌痛药物治疗新趋势zcz内容内容癌痛现状及治疗新观念WHO阶梯治疗：批判性评价临床实践指南的新内容阿片类药物的滴定阿片类药物的

25、滴定阿片药物的选择阿片药物的选择：羟考酮的优势羟考酮的优势考虑多模式治疗策略考虑多模式治疗策略癌痛药物治疗新趋势zcz如何安全有效地使用阿片类药物阿片类药物剂量的个体差异很大Modified from www.medicine.ox.ac.uk/bandolier时间时间阿片类药物剂量无痛无痛 相信患者相信患者疼痛疼痛强度强度不良不良事件事件 滴定至起效滴定至起效=剂量发现剂量发现癌痛药物治疗新趋势zcz阿片类止痛药：初始剂量滴定阿片类止痛药：初始剂量滴定疗效及安全性个体差异大，需滴定最佳用药剂量疗效及安全性个体差异大，需滴定最佳用药剂量 例如：吗啡即释片例如：吗啡即释片第一天第一天 吗啡吗啡

26、5-15 mg5-15 mg，口服，口服q4hq4h；1h 1h后评估及滴定剂量后评估及滴定剂量 第二天第二天 次日总固定量次日总固定量=前前24h24h总固定量总固定量+前日总解救量分前日总解救量分6 6次口服次口服 次日解救量为前次日解救量为前24h24h总固定量的总固定量的1010-20%-20%。依法逐日调整剂量，直到。依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在疼痛评分稳定在0-30-3癌痛药物治疗新趋势zcz癌痛药物治疗新趋势zcz奥施康定滴定的循证根据我国实行国情，利用奥施康定进行阿片类药物剂量滴定，有其依据如下：1.奥施康定作为口服制剂，符合WHOWHO三阶梯的口服首选三阶梯的口服首选

27、。2.首次使用奥施康定10mg，也符合国际规定的剂量；因为奥施康定10mg的38%即释部分的剂量相当于即释吗啡5.77.6mg，属于515mg的剂量范围内。3.直接使用奥施康定滴定，减少了阿片类药物剂量滴定的步骤，方便于广大临床医生癌痛药物治疗新趋势zcz奥施康定滴定结果 以10mg奥施康定作为未使用过阿片药物的中重度癌痛患者的首剂，未发生呼吸抑制或其他严重副作用。所有患者都在1-3轮滴定后达到VAS3月)癌痛药物治疗新趋势zcz奥施康定符合奥施康定符合“癌痛规范化治疗癌痛规范化治疗”需要需要口服给药按时给药按阶梯给药口服给药方便患者长期服用每12小时给药,患者依从性高第二,第三阶梯首选用药5

28、/10/20/40mg四个规格，剂量调整方便剂量个体化癌痛规范治疗示范病房平台上癌痛规范治疗示范病房平台上癌痛药物治疗新趋势zcz内容癌痛：一般注意事项WHO阶梯治疗：批判性评价临床实践指南的新内容阿片类药物的滴定阿片药物的选择阿片药物的选择：羟考酮的优势羟考酮的优势考虑多模式治疗策略考虑多模式治疗策略癌痛药物治疗新趋势zcz癌痛的多模式治疗手段多方面的评估多方面的评估药物治疗药物治疗 非阿片类药物非阿片类药物 阿片类药物阿片类药物 非典型镇痛药非典型镇痛药/复方镇痛药复方镇痛药/辅助药物辅助药物介入镇痛介入镇痛外科手术外科手术化疗化疗放疗放疗心理治疗心理治疗物理治疗物理治疗生活方式和营养生活方式和营养姑息护理姑息护理癌痛药物治疗新趋势zcz2022-10-14癌痛药物治疗新趋势zcz