癌痛治疗的评估和个体化课件.ppt

1、癌痛治疗的评估和个体化用药 陕西省肿瘤医院陕西省肿瘤医院 长长 安安 医医 院院 商商 子子 周周专 家 建 议：我们应当将疼痛的处理，我们应当将疼痛的处理，理解为癌症患者综合治疗的一部理解为癌症患者综合治疗的一部分，而不仅仅是晚期癌症患者的分，而不仅仅是晚期癌症患者的姑息治疗。在癌症被确诊的时候姑息治疗。在癌症被确诊的时候就应该考虑到疼痛的治疗问题。就应该考虑到疼痛的治疗问题。疼 痛 治 疗 专 家 提 出：n癌症疼痛应作为病因加以治疗 是癌症姑息治疗中首要和优先解决的问题。专 家 建 议：癌症患者的疼痛不仅是癌痛本身的问癌症患者的疼痛不仅是癌痛本身的问题题,更为重要的是相关肿瘤治疗过程中患

2、者更为重要的是相关肿瘤治疗过程中患者的免疫功能的下降，焦虑，抑郁等及对的免疫功能的下降，焦虑，抑郁等及对病人的预后的不良影响病人的预后的不良影响。专家认为：应将癌性疼痛作为病因来治疗 是癌症姑息是癌症姑息治疗中首要和治疗中首要和优先解决的问题优先解决的问题重度疼痛重度疼痛 失眠、厌食、恶心、呕吐、虚弱、免疫 系统抑制和精神压抑。生活质量显著下降丧失生活勇气 进一步加重已恶化的身体状况 病人放、化疗依从性明显下降甚至不能 承受放、化疗影响痛阈的非药物因素 痛阈降低痛阈降低 痛阈增高痛阈增高 不适和疲乏 其他症状缓解失眠 睡眠或松弛焦虑或抑郁 同情和理解 悲哀或厌烦 友谊恐惧或愤怒 创作活力精神孤

3、立 焦虑减少社会遗弃 情绪高涨疼痛的评估规范化治疗第一步：规范化治疗第一步：科科 学学 评评 估估 疼疼 痛痛疼痛的评估 规范化治疗第一步：规范化治疗第一步：科学评估疼痛科学评估疼痛 疼痛可以发生在癌症病程的始终，单次评疼痛可以发生在癌症病程的始终，单次评估是不够的，要保证评估的经常性，即再评估。估是不够的，要保证评估的经常性，即再评估。把疼痛评估做为五大生命指征之一，即：把疼痛评估做为五大生命指征之一，即：体温、脉搏、血压、出入量和疼痛评分。体温、脉搏、血压、出入量和疼痛评分。鼓励患者家属参与，配合治疗。鼓励患者家属参与，配合治疗。重重 视视 评评 估估疼 痛 的 评 估n恰当评估是治疗癌痛

4、的重要步骤，主要目的是做出正确的诊断，进而制定针对病人导致疼痛原因治疗和合理的疼痛症状治疗。n通过疼痛的评估可以确定疼痛的性质、强度、分类、部位和范围等特点，为临床选择疼痛治疗方法提供参考依据。疼 痛 的 评 估 （1 1）倾听与相信病人的主诉。）倾听与相信病人的主诉。（2 2）仔细评估疼痛：病史、体检，）仔细评估疼痛：病史、体检，性质、程度、影响、治疗史。性质、程度、影响、治疗史。（3 3）每次疼痛发生、治疗效果、转）每次疼痛发生、治疗效果、转归。归。疼 痛 的 评 估 （1 1）目前疼痛问题：）目前疼痛问题：范围：（位置、数目）范围：（位置、数目）情况：（程度、性质、时间模式、情况：（程度

5、、性质、时间模式、起因及随时间变化、影响因素、伴随其起因及随时间变化、影响因素、伴随其它异常、目前既往用药情况。它异常、目前既往用药情况。疼 痛 的 评 估（2）对生活质量的影响：）对生活质量的影响：生理方面：功能、体力、睡眠、食欲。生理方面：功能、体力、睡眠、食欲。心理方面：焦虑、抑郁、苦恼、自控能力、心理方面：焦虑、抑郁、苦恼、自控能力、生活乐趣。生活乐趣。精神方面：情绪、思想、信仰改变。精神方面：情绪、思想、信仰改变。社交活动、交往方面：人际关系、情感。社交活动、交往方面：人际关系、情感。（3 3）肿瘤史：）肿瘤史：既往观病史、治疗、目前病情、希望。既往观病史、治疗、目前病情、希望。疼

6、痛 的 评 估 （4 4）医疗史：并存的疾病、药物过敏史、）医疗史：并存的疾病、药物过敏史、其它症状。其它症状。（5 5）个人史及社会情况：背景、现状、）个人史及社会情况：背景、现状、家庭支持、经济状况。家庭支持、经济状况。（6 6）体检：）体检：疼 痛 的 评 估 （7 7）对其它信息的复查：）对其它信息的复查：医疗记录医疗记录 （8 8）鉴别诊断：）鉴别诊断：（9 9）对下一步诊疗意见：）对下一步诊疗意见：骨折或负重部骨折或负重部位骨转移位骨转移 肠梗阻；肠梗阻；肠穿肠穿孔孔 脑转移；脑转移；脑膜脑膜转移转移 脊髓转移；感脊髓转移；感染染NoYes随诊随诊评估评估疼痛的评估NCCNNCCN

7、（1 1）评估评估 再评估再评估 No No Yes Yes 无急症无急症 评评 估估 急症急症（2 2）治疗（治疗（1 1）再评估再评估7 7 止痛止痛 24h 24h 5-6 245-6 24 止痛止痛 -4 72h4 72h止痛止痛+特殊治疗特殊治疗（3 3）治疗治疗 （2 2）再评估再评估 7 7 止痛止痛 24h 24h 5-6 5-6 止痛止痛 24-48h 24-48h 控释片控释片 持续止痛持续止痛 4 4 治疗副反应治疗副反应 心理支持心理支持 （4 4）疼痛疼痛疼痛评估的不同时机n镇痛治疗前n镇痛治疗开始后的不同时间段n在进行其他药物或非药物治疗前n在进行其他药物或非药物治

8、疗后适当的时机（如口服药物后1小时、静脉用药15至30分钟后）n间断性疼痛或出现新的疼痛疼痛治疗后的再评估n对疼痛的认知反应对疼痛的认知反应n疼痛性质、部位、强度疼痛性质、部位、强度n疼痛的发作和持续时间疼痛的发作和持续时间n疼痛加重或缓解因素疼痛加重或缓解因素n疼痛对生活的影响（睡眠、疼痛对生活的影响（睡眠、情绪情绪等）、以往治疗情况等）、以往治疗情况疼痛治疗后的再评估n疼痛控制的目标（正规化治疗的有疼痛控制的目标（正规化治疗的有效性）效性）n镇痛疗效评分镇痛疗效评分n药物治疗起效时间、持续时间药物治疗起效时间、持续时间n需要药物的次数和剂量等需要药物的次数和剂量等n不良反应（恶心呕吐、便秘

9、等）不良反应（恶心呕吐、便秘等）疼痛治疗后的再评估n精神或躯体依赖性精神或躯体依赖性n耐受性耐受性n治疗依从性治疗依从性n非药物治疗手段的评价非药物治疗手段的评价疼痛控制的标准（三个3）n数字分级的得分低于3 3分分。n24小时内疼痛危象的次数少于3 3次次。n24小时之内因疼痛危象而需要使用解救 药物的次数少于3 3次次。疗效评价 根据以上记录得出n完全缓解（CR）：治疗后完全无痛。n部分缓解（PR）：疼痛较给药前明显减轻，睡眠基本不受干扰，能正常生活。n轻度缓解（MR）：疼痛较给药前减轻，但仍明显疼痛，睡眠仍受干扰。n无 效（NR）：与治疗前比较无减轻。欧洲姑息治疗学会 2001年最新推荐

10、癌痛治疗方案n吗啡是中、重度癌痛的首选用药n口服是使用吗啡的最佳途径n吗啡最好应有即释和缓释两种剂型n无即释吗啡，应以控释吗啡代替 British Journal of Cancer (2001)84(5):587593 癌痛控制不理想的主要原因 未完全实现癌痛治疗的剂量个体剂量个体化化原则 个体化治疗方案的目标个体化治疗方案的目标 最佳剂量最佳剂量达到镇痛疗效与不良反应间的最佳平衡最佳平衡 剂 量 个 体 化应用吗啡剂量个体化的理论依应用吗啡剂量个体化的理论依据据 阿片受体阿片受体学说学说吗啡的药理作用n镇痛作用主要部位：中脑、脊髓.n选择性强大的镇痛作用.n不影响意识及其它感觉.n镇痛范围

11、广.n镇静、消除焦虑、紧张、恐惧情绪.n提高疼痛耐受性.吗吗 啡啡 的的 药药 效效 学（学（1 1）阿片受体阿片受体n脑内阿片受体分布广泛，但不均匀。n不同个体其受体密度及在脑内分布具有差异。n吗啡的镇痛作用与脑内阿片受体数量及亲和力呈高度相关性。n因此不同个体其所需剂量存在着差异。吗吗 啡啡 的的 药药 效效 学（学（2 2）阿片受体活性物质阿片受体活性物质n脑内存在内源性的阿片样物质。n脑啡肽、内啡肽、强啡肽等内源性阿片肽可与阿片受体呈特异性结合而产生阿片样作用。n此类物质在不同个体间存在差异从而可影响外源性吗啡的剂量。吗吗 啡啡 的的 药药 效效 学（学（3 3）阿片受体亚型阿片受体亚

12、型n阿片受体分为几种亚型（四种亚型）。n各种亚型激动时其效应可有差别。n吗啡类药物对不同亚型亲和力不同，效应不同。n相同药物在不同个体间其对亚型亲和力的差异使其剂量也有差异。控、缓释吗啡滴定方案第第1 1日：日：控、缓释吗啡控、缓释吗啡 30mg Q12h 30mg Q12h 次日疼痛若无次日疼痛若无/很少缓解，则控、缓释吗啡按很少缓解，则控、缓释吗啡按 30-50%30-50%剂量逐渐递增剂量逐渐递增 疼痛持续稳定在疼痛持续稳定在4 4级以下级以下 维持控、缓释吗啡用量，长期应用维持控、缓释吗啡用量，长期应用调整阿片类止痛药用量：要点（一）n剂量增加幅度：剂量增加幅度：疼痛强度7，剂量增加5

13、0%-100%；疼痛强度5-6，剂量增加25%-50%；疼痛强度4，剂量增加25%。n长期用药应相对恒定，突然发生变化，则应重新评估。n高危病人初始剂量低，滴定增幅小。调整阿片类止痛药用量：要点（二）n调整剂量至理想止痛（24-72h）效果；nATC 和 PRN 应同时调整；nNSAIDs不应超限量（扑热息痛4g/d）,只增加阿片类药物剂量；n可待因限量 1.5mg/Kg/d；n实现理想止痛应改用缓释剂或控释剂，备用即释剂；n疼痛强度3-4,3-4,或有戒断症状或有戒断症状,应缓慢减量。应缓慢减量。缓、控释剂半衰期长（多瑞吉缓、控释剂半衰期长（多瑞吉13-22h),13-22h),停药后停药后

14、需观察。需观察。美 施 康 定 剂 量 范 围40.540.561.261.288.288.20 0101020203030404050506060707080809090初始剂量初始剂量维持剂量维持剂量最大剂量最大剂量平均日剂量（毫克/天）增 加 剂 量 分 布0%0%5%5%10%10%15%15%20%20%25%25%30%30%35%35%40%40%45%45%0%0%1 00%1 00%2 00%2 00%3 00%3 00%5 00%5 00%1 000%1 000%1000%1000%患患 者者 百百 分比分比 超过半数的患者治疗过程中需要增加剂量超过半数的患者治疗过程中需要

15、增加剂量增加剂量幅度（%）疼 痛 缓 解 度0%0%10%10%20%20%30%30%40%40%50%50%60%60%完全缓解完全缓解明显缓解明显缓解中度缓解中度缓解轻度缓解轻度缓解未缓解未缓解 总缓解率为：总缓解率为：98.6%患者百分比患者百分比全面疼痛管理 GPMGPM （Good Pain Management）对癌痛病人的全面关爱全面疼痛管理（GPM）药物治疗癌痛的基本原则：药物治疗癌痛的基本原则：n 明确诊断和疼痛原因及部位，n 仔细评估疼痛强度，n 权衡治疗手段，优化各类止痛药物 的使用，n 尽可能最长时间的采用非介入治疗。全面疼痛管理（GPM）n根据药物的作用时间，固定间

16、隔给药。n根据患者的耐受性和喜好，个体化选择药物。n考虑药物对疼痛、躯体症状、心理、社会、精神、文化等因素的影响，注重疼痛的机制和再评估。全面疼痛管理（GPM）的目标全面疼痛管理（全面疼痛管理（GPMGPM）的目标的目标n持续、持久地消除疼痛，n限制药物不良反应，n将疼痛及治疗带来的心理负担降至最低，n最大限度地提高生活质量。现 状n尽管有尽管有WHOWHO三阶梯止痛方案，但癌三阶梯止痛方案，但癌痛治疗的现状却令人难以满意，大痛治疗的现状却令人难以满意，大多数癌痛患者仍然蒙受疼痛之苦，多数癌痛患者仍然蒙受疼痛之苦，而未能得到有效的治疗。而未能得到有效的治疗。69个发展中国家人均吗啡消耗量排名排

17、名排名 国国 家家 吗啡消耗量吗啡消耗量mg/人人 1 斯洛文尼亚斯洛文尼亚 8.044 2 波兰波兰 7.228 3 捷克捷克 6.431 -58 中国中国 0.136 59 厄瓜多尔厄瓜多尔 0.161 60 阿塞拜疆阿塞拜疆排名排名 国国 家家 吗啡消耗量吗啡消耗量mg/mg/人人61 61 乌干达乌干达 0.095 0.09562 62 墨西哥墨西哥 0.092 0.09263 63 坦桑尼亚坦桑尼亚 0.088 0.08864 64 乌兹别克斯坦乌兹别克斯坦 0.082 0.08265 65 孟加拉孟加拉 0.078 0.07866 66 摩洛哥摩洛哥 0.069 0.06967 6

18、7 阿尔及利亚阿尔及利亚 0.065 0.06568 68 叙利亚叙利亚 0.064 0.06469 69 越南越南 0.051 0.051n据据INCB资料（资料（2001年）年）9595个国家中中国排名个国家中中国排名 第第8484位位 6969个发展中国家排名个发展中国家排名 第第5858位位我国与周边国家（地区）的麻醉药品消耗量比较 （mg/人）国家国家 9个主个主 吗吗 啡啡 可待因可待因 哌替啶哌替啶 （地区）（地区）要品种要品种n香香 港港 499.14 3.29 203.71 3.86n新加坡新加坡 441.00 1.25 426.50 3.50n日日 本本 116.84 10

19、.95 17.16 0.36n印印 度度 84.29 0.19 15.10 0.15n巴基斯坦巴基斯坦 43.30 0.03 0.18n韩韩 国国 42.09 3.00 0.72n越越 南南 32.28 0.05 20.76 0.08n泰泰 国国 31.25 0.33 27.72 1.26n中中 国国 7.84 0.16 3.96 1.89n柬埔寨柬埔寨 6.08 0.50 我国与发展中国家、发达国家 吗啡人均消耗量比较发达国家的吗啡人均消耗量为发达国家的吗啡人均消耗量为24mg 我国的吗啡人均消耗量我国的吗啡人均消耗量0.163mg发展中国家吗啡人均消耗量发展中国家吗啡人均消耗量0.47mg

20、 我 国 与 之我 国 与 之相差相差147倍倍我国与之相我国与之相差差2.9倍倍2001年口服吗啡用量的比较（1999年）0.130.130.150.150.180.180.470.470.670.670.380.3817.7917.790 02 24 46 68 810101212141416161818中国中国福建福建浙江浙江北京北京上海上海发展发展发达发达吗啡用量(kg/百万人口年用量)2003年国药西北分公司商业度冷丁、吗啡与各医院比较（单位：Kg）010203040西北分公司西北分公司22.0222.020.590.5937.3237.32西京医院西京医院0.50.50.0490.

21、04910.210.2肿瘤医院肿瘤医院0.20.20.0920.0922.172.17交大一附院交大一附院1.21.20.0410.04129.2729.27唐都医院唐都医院0.550.550.0460.04611.9611.96度冷丁度冷丁吗啡吗啡度冷丁/吗啡度冷丁/吗啡2002-2003年唐都医院度冷丁、吗啡购进比较（单位：Kg）024681012度冷丁度冷丁0.180.180.550.55吗啡吗啡0.1160.1160.0460.046度冷丁/吗啡度冷丁/吗啡1.551.5511.911.9200220022003(1-10)2003(1-10)2002-2003年肿瘤医院度冷丁、吗啡购

22、进比较（单位：Kg）01234度冷丁度冷丁0.20.20.20.2吗啡吗啡0.0560.0560.0920.092度冷丁/吗啡度冷丁/吗啡3.573.572.172.17200220022003(1-10)2003(1-10)2002-2003年交大一附院度冷丁、吗啡购进比较（单位：Kg）01020304050度冷丁度冷丁2 21.21.2吗啡吗啡0.0430.0430.0410.041度冷丁/吗啡度冷丁/吗啡46.546.529.329.3200220022003(1-10)2003(1-10)2002-2003年西京医院度冷丁、吗啡购进比较（单位：Kg）051015度冷丁度冷丁0.80.8

23、0.50.5吗啡吗啡0.0560.0560.0490.049度冷丁/吗啡度冷丁/吗啡14.214.210.210.2200220022003(1-10)2003(1-10)国家麻醉品管制政策的平衡原则n 世界卫生组织制定的世界卫生组织制定的国家麻醉品管制国家麻醉品管制政策的平衡原则政策的平衡原则，要求各国政府审核其药，要求各国政府审核其药品管制政策，保证麻醉药品的供应，品管制政策，保证麻醉药品的供应，最大限最大限度地满足患者对镇痛药的需求。度地满足患者对镇痛药的需求。麻醉药品特殊管理n麻醉药品特殊管理麻醉药品特殊管理镇痛、镇痛、药效药效 麻醉药品麻醉药品 两重性两重性 医疗目的医疗目的非医疗目

24、的非医疗目的 药物滥用、药物滥用、毒品毒品我国对医生处方权的规定n国务院文件国务院文件 国发（国发（1987）103号号n 使用麻醉药品的医务人员必须具有使用麻醉药品的医务人员必须具有医师以上专业技术职务并经考核能正确医师以上专业技术职务并经考核能正确使用麻醉品。使用麻醉品。n 进行计划生育手术的医务人员，在进行计划生育手术的医务人员，在进行手术期间有麻醉药品处方权。进行手术期间有麻醉药品处方权。我国“麻、精”药品管制政策的调整 建国初期建国初期-1994-1994年年 限量供限量供应应1994年-2000年 计划供应20002000年年 备案制备案制(按需供应按需供应)麻醉药品处方剂量的政策

25、调整n 1987年：年：麻醉药品管理办法第麻醉药品管理办法第26条条 注射剂注射剂2日常用量，片、酊剂、糖浆剂日常用量，片、酊剂、糖浆剂3日日 常用量。连续使用不得超过常用量。连续使用不得超过7天；天；n1994年：年：卫药发（卫药发（1994）第）第8号号第第6条条 处方一次处方一次5日使用量，晚期癌症病人，麻日使用量，晚期癌症病人，麻醉药品的使用量，医生可根据病情需用开具处醉药品的使用量，医生可根据病情需用开具处方。方。n1998年：年：国药管安（国药管安（1998）160号号 癌症镇痛用吗啡，不受药典吗啡极量限制，癌症镇痛用吗啡，不受药典吗啡极量限制，即吗啡无极量。即吗啡无极量。麻醉药品

26、处方剂量的政策调整n1999年：年：国药管安（国药管安（1999）48号号 癌症治疗用控、缓释制剂，处方量癌症治疗用控、缓释制剂，处方量15日日常用量。常用量。n2002年：年：（国药监安（国药监安2002199号）号）癌症患者申办麻醉药品专用卡的规定癌症患者申办麻醉药品专用卡的规定第十二条使用第十二条使用“麻醉药品专用卡麻醉药品专用卡”时时麻醉药品注射剂处方一次不超过三日用量麻醉药品注射剂处方一次不超过三日用量控、缓释制剂处方一次不超过十五日用量控、缓释制剂处方一次不超过十五日用量其他剂型的麻醉药品处方一次不超过七日用量其他剂型的麻醉药品处方一次不超过七日用量 癌痛治疗的评估和个体化用药癌痛治疗的评估和个体化用药