狼疮治疗的优化武汉版课件.pptx

1、一般治疗一般治疗无脏器受累者：抗疟药和无脏器受累者：抗疟药和/或糖皮质激素或糖皮质激素治疗无反应或激素不能减量者：可考虑硫唑嘌呤，霉酚酸酯，治疗无反应或激素不能减量者：可考虑硫唑嘌呤，霉酚酸酯，MTX神经精神性狼疮神经精神性狼疮加用免疫抑制剂加用免疫抑制剂抗磷脂综合征抗磷脂综合征小剂量阿司匹林有利于预防血栓形成和流产；小剂量阿司匹林有利于预防血栓形成和流产；雌二醇类药物增加血栓的风险雌二醇类药物增加血栓的风险狼疮肾狼疮肾激素和免疫抑制剂联合可有效阻止终末期肾病进展；激素和免疫抑制剂联合可有效阻止终末期肾病进展；6个月无效患者需考虑强化治疗个月无效患者需考虑强化治疗妊娠与狼疮妊娠与狼疮羟氯喹安全

2、；羟氯喹安全；泼尼松龙、硫唑嘌呤和小剂量阿司匹林无定论；泼尼松龙、硫唑嘌呤和小剂量阿司匹林无定论；避免使用霉酚酸酯、避免使用霉酚酸酯、CTX和和MTX重视伴发病重视伴发病动脉粥样硬化、高血压、血脂异常、糖尿病、骨质疏松动脉粥样硬化、高血压、血脂异常、糖尿病、骨质疏松Ann Rheum Dis 2008;67:195疾病的异质性疾病的异质性多种免疫抑制剂的联合使用多种免疫抑制剂的联合使用缺乏临床试验坚实可靠的研究终点缺乏临床试验坚实可靠的研究终点但近十年狼疮的治疗体系在快速完善中但近十年狼疮的治疗体系在快速完善中主要文献来自主要文献来自LNLN的研究的研究Ann Rheum Dis 2008;6

3、7:195提高近期存活诱导缓解 提高近期存活 提高远期存活巩固维持提高远期存活防治并发症狼 疮 的 诱 导 缓 解 治 疗狼 疮 的 诱 导 缓 解 治 疗轻症肾病（轻症肾病（I+II和部分和部分III型型LN）III型：无新月体和纤维素样坏死、慢性指数型：无新月体和纤维素样坏死、慢性指数3、肾功能无损伤、蛋白尿肾功能无损伤、蛋白尿25%肾小球、慢性指数肾小球、慢性指数4或慢性或慢性指数指数3但活动指数但活动指数10、肾功能有损伤、蛋白尿、肾功能有损伤、蛋白尿4g/d严重的血象改变（如血小板减少严重的血象改变（如血小板减少1010年存活率年存活率65%65%1950年：年：4年存活率年存活率5

4、0%MMF vs CYCAZA vs CYCTacrolimus vs CYCMMF+Tacrolimus vs CYCMMF vs tacrolimusMMF+rituximab vs MMF+placeboExpert Rev Clin Pharmacol.2011;4(4):437-451对经典对经典LN的诱导缓解方案形成挑战的诱导缓解方案形成挑战（MMF与与CTX相比）相比）Forest plot结果：结果：MMF在诱导在诱导LN缓解方面较缓解方面较CTX更有效更有效 P=0.004Michael Walsh.Mycophenolate Mofetil for Induction Th

5、erapy of Lupus Nephritis:A Systematic Review and Meta-Analysis.Clin J Am Soc Nephrol.2007;2:968-75Expert Rev Clin Pharmacol.2011;4(4):437-451诱导缓解诱导缓解华人首选：华人首选：MMF 2g/dMMF 2g/d次选次选:Tac:Tac、NIHNIH、Euro-lupusEuro-lupusGood response(complete/good partial)Suboptimal response or no response(refractory)Mai

6、ntenance therapyMMF 1-2g/dAZA 2g/d3rd choice:CSA 2-3mg/dFor at least 36 monthsConsider re-BxRescue therapySteroid pulsesMMF 3g/dMMF 2g/d+Tac 4mg/dOral CYC 2mg/kg/dIV pulse CYCRituximabEpratuzumabBelimumabMok CC.Nature Clin Pract Nephrol review 2009LMN(活检证实活检证实)V+III/V+IV轻微：轻微：ACEI/ARB ACEI/ARB pred

7、pred中重度：中重度：ACEI/ARB+Pred+AZAACEI/ARB+Pred+AZA严重严重/难治性：难治性：ACEI ACEI/ARB/ARB+Pred+Pred+MMF/CSA/Tac/CYC/MMF/CSA/Tac/CYC/MMF+Tac/MMF+Tac/实验性治疗如：实验性治疗如：sirolimus,infliximab,rituximabsirolimus,infliximab,rituximabTreat as proliferative LNMok CC.Nature Clin Pract Nephrol review 2009 Pure V MMF Tac LEF AZ

8、A ACEI/ARB控制血压控制血压 (120/80 mmHg120/80 mmHg)早用早用ACEI/ARBACEI/ARB治疗高血脂治疗高血脂:LDL2.6LDL2.6充分使用充分使用HCQHCQ羟基氯喹在狼疮肾病治疗中的作用羟基氯喹在狼疮肾病治疗中的作用疗程疗程 1212月月 LNLN病理证实病理证实2424小时尿蛋白小时尿蛋白500mg500mg 2006,John Hopkins Cohort 2006,John Hopkins CohortMMF+HCQMMF+HCQ n=11 n=11MMFMMFn=18n=18完全缓解完全缓解7(64%)7(64%)4(22%)4(22%)P

9、P值值0.0360.036 SLE(635 SLE(635例例)并发并发LN 40.3%(203LN 40.3%(203例例)其中其中30%(6330%(63例例)，在，在5.2 5.2 3.5 3.5年出现年出现 肾损害由轻转重型：肾损害由轻转重型：5 5年年 20.2%20.2%，1010年年30%30%严重肾损害：肾小球滤过率严重肾损害：肾小球滤过率50%50%蛋白质蛋白质3.5g/24h 3.5g/24h ESRD ESRD 20092009 LUMINALUMINA cohortcohort项目项目HCQHCQ服用服用P P值值是是n=291n=291否否n=227n=227关节炎关

10、节炎838371710.00190.0019浆膜炎浆膜炎404053530.00340.0034肺病变肺病变9 91010NSNS肾病变肾病变252553530.00010.0001细胞减少细胞减少7 785850.02750.0275中枢神经病中枢神经病323245450.00250.0025肌炎肌炎9 919190.00140.0014纤维织炎纤维织炎4 42 2NSNSSLAMSLAM8.28.24.34.311.611.67.07.00.0001 Iv CTXAZA Iv CTXAZA=CyA长期维持：长期维持：MMF优于优于AZA羟基氯喹是基础用药羟基氯喹是基础用药 妊娠生育曾经被列

11、为妊娠生育曾经被列为SLE的禁的禁忌症。而今经过内科和妇产科医师忌症。而今经过内科和妇产科医师的共同努力已成为大多数的共同努力已成为大多数SLE患者患者的现实，但是的现实，但是 狼疮妊娠围产儿死亡率：狼疮妊娠围产儿死亡率：1960196519601965：43%43%，2000-20032000-2003：17%17%J Rheumatol 2005;32:1709p 纳入：纳入：2000-2003，全国范围因生产住院患者，全国范围因生产住院患者16.7 million；SLE 13555p 狼疮妊娠母亲相关死亡率为正常人妊娠狼疮妊娠母亲相关死亡率为正常人妊娠20倍倍p 18 18例次为治疗性

12、引产和人工流产例次为治疗性引产和人工流产p 78 78例次中：胎儿丢失例次中：胎儿丢失7 7例次（例次（9 9）新生儿死亡新生儿死亡3 3例例p 母亲死亡母亲死亡4 4例例宋亦军，刘冬舟，刘俊涛、赵岩等，中华内科杂志，宋亦军，刘冬舟，刘俊涛、赵岩等，中华内科杂志，20082008无重要脏器受累无重要脏器受累病情稳定至少半年、最好病情稳定至少半年、最好1 1年以上年以上泼尼松用量每日小于泼尼松用量每日小于10mg10mg（隔日用最好）（隔日用最好）免疫抑制药免疫抑制药(CTX(CTX、MTXMTX、雷公藤等、雷公藤等)停用半年以上停用半年以上肾功能稳定肾功能稳定(Scr(Scr正常、正常、24h

13、24h尿蛋白小于尿蛋白小于0.5 g/d)0.5 g/d)原有原有APLAPL阳性者，阴转阳性者，阴转3 3个月以上个月以上性腺功能正常性腺功能正常short-CYshort-CY：CYCCYC (0.5 to 1.0 g/m(0.5 to 1.0 g/m2 2)/)/月，月，7 7次次long-CYlong-CY：CYC(0.5 to 1.0 g/mCYC(0.5 to 1.0 g/m2 2)/1-3)/1-3个月，个月，15-2415-24次次short-CYshort-CY组，停止组，停止CYCY后，后，3 3名患者在名患者在1 1年内恢复月经年内恢复月经Ann Intern Med 1

14、993;119:366-9尽可能减少对母体性腺的抑制尽可能减少对母体性腺的抑制及早过度到对性腺影响小的药物：及早过度到对性腺影响小的药物：MMFMMF、AZAAZA、CyACyA皮质激素皮质激素泼尼松，泼尼松，10mg/d10mg/d以下以下羟基氯喹羟基氯喹安全安全依木兰依木兰相对安全相对安全环孢素环孢素A A相对安全相对安全吗替麦考酚酯吗替麦考酚酯停药停药6 6周以上周以上CTXCTX、MTXMTX、LEFLEF停药半年以上停药半年以上生产厂家：成都天银制药有限公司（四川省首家美国上市的医药企业）生产厂家：成都天银制药有限公司（四川省首家美国上市的医药企业）全国代理：朗生医药全国代理：朗生医

15、药商品名商品名生产厂家生产厂家规格规格价格（粒）价格（粒）1.0g/d/月月骁悉骁悉上海罗氏上海罗氏0.25*40粒粒 172040素能素能浙江海正药业浙江海正药业0.25*40粒粒 8 960赛可平赛可平浙江中美华东浙江中美华东0.25*40粒粒11.51380顺友顺友浙江尖峰浙江尖峰0.25*40粒粒 91080扶异扶异成都天银制药有限公司成都天银制药有限公司0.25*40粒粒 7 840（MMF与与CTX相比）相比）Forest plot结果：结果：MMF在诱导在诱导LN缓解方面较缓解方面较CTX更有效更有效 P=0.004Michael Walsh.Mycophenolate Mofe

16、til for Induction Therapy of Lupus Nephritis:A Systematic Review and Meta-Analysis.Clin J Am Soc Nephrol.2007;2:968-75The American Journal of Medicine(2006)119,700-706皮质激素有相同效果，皮质激素有相同效果，NSAIDsNSAIDs无类似的效应无类似的效应 生殖抑制生殖抑制 育龄期女性的生理及社会诉求育龄期女性的生理及社会诉求 肿瘤肿瘤 肝损等肝损等降低疾病活动度降低疾病活动度减少复发减少复发相对安全相对安全ASPREVA LUPUS MANAGEMENT STUDY(ALMS):MAINTENANCE RESULTS ANALYSIS BY RACIAL SUBGROUPAnn Rheum Dis 2011;70(Suppl3):125治疗失败的比例（治疗失败的比例（%）