焦虑障碍的识别和治疗课件.pptx

1、 哈佛医学院麻省总医院精神科和附属哈佛医学院麻省总医院精神科和附属Mclean HospitalMclean Hospital Michael Jenike Michael Jenike 教授教授 (1996(1996年年 )焦虑障碍的诊断与识别焦虑障碍的诊断与识别n焦虑大多为对疾病的一过性反应，过分或病理性焦虑会对病人的预后及治疗依从性带来负面影响n应该及时识别和诊治病人的焦虑 n焦虑（anxiety）与恐惧（fear）在临床上有时很难区分n恐惧一般指死亡的感觉，对外界威胁性事件表现出的过分的预期反应，而焦虑是无名的身体内部对外界现实刺激的不恰当过分反应 慢性焦虑（精神性焦虑）焦虑症最常见的

2、表现形式:1.患者长期感到焦虑和不安。2.做事时心烦意乱，没有耐心；3.与人交往时紧张急切，极不沉稳；4.遇到突发事件时惊慌失措，六神无主，极易朝坏处着想；即便是休息时，也可能坐卧不宁，担心出现飞来横祸。5.患者如此惶惶不可终日，并非由于客观存在的实际威胁，纯粹是一种连他自己也难以理喻的主观忧虑。慢性焦虑（躯体性焦虑）n自主神经功能失调的症状经常存在，表现为心悸、心慌、出汗、胸闷、呼吸迫促、口干、便秘、腹泻、尿频、尿急、皮肤潮红或苍白。有的病人还可能出现阳痿、早泄、月经紊乱等症状。n运动性不安主要包括舌、唇、指肌震颤、坐立不安、搓拳顿足、肢体发抖、全身肉跳、肌肉紧张性疼痛等。焦虑是天生受基因控

3、制的一种疾病 澳大利亚基因学家尼克马丁在2002国际人类基因组大会上宣布，他在实验中取得了大量的证据证明人体有特定的基因控制着像焦虑和抑郁这些情绪。虽然医学界早就发现焦虑和抑郁是通常常见的神经性疾病，但长期以来：人们通常并不认为它是一种病，而仅仅是一种情绪，有些人甚至责备自己的心胸不够开阔。马丁认为虽然人类焦虑在很大程度上受外界因素的影响，但它们的确是由遗传性基因控制，而且属于多基因遗传疾病。原发性焦虑障碍原发性焦虑障碍 n惊恐障碍 n广泛性焦虑障碍 n社交恐惧n特殊恐惧症 n创伤后应激障碍 n强迫障碍 焦虑障碍的诊断季建林.“焦虑障碍”的概念宜引入中国.临床精神医学杂志,2006(05)：3

4、12 抑郁症抑郁症焦虑（广泛性焦虑）焦虑（广泛性焦虑）抑郁情绪愉快感丧失食欲障碍无价值感自杀想法DSM-IV-TR.Washington,DC:American Psychiatric Association;2000.睡眠障碍精神运动性激越注意困难易激惹疲乏担心焦虑肌肉紧张心悸多汗口干恶心共病现象：抑郁+焦虑共病抑郁症 n一半以上的焦虑病人同时存在明显的抑郁 n综合医院有焦虑症状的病人需要注意检查是否存在抑郁，以避免单用苯二氮卓类药治疗焦虑，使得抑郁未治疗 n如果明确是共病或可疑,推荐使用抗抑郁药nzoloft对抑郁焦虑共病的患者效果非常好 抑郁症共病焦虑抑郁症共病焦虑1 1Kessler

5、et al.Arch Gen Psychiatry.Kessler et al.Arch Gen Psychiatry.1995;52:1048-60;1995;52:1048-60;2 2DSM-IV;DSM-IV;3 3Van Ameringen et al.J Affect DisordVan Ameringen et al.J Affect Disord.1991;21:93-91991;21:93-9;4 4Stein et al.Am J PsychiatryStein et al.Am J Psychiatry.2000;157:1606-13.2000;157:1606-13;

6、5 5Rasmussen et al.Psychopharmacol Bull.Rasmussen et al.Psychopharmacol Bull.19881988;24:466-70;24:466-70;6 6Brawman-Mintzer Brawman-Mintzer et alet al.J Clin Psychiatry.J Clin Psychiatry.1996;57 Suppl 7:3-8.1996;57 Suppl 7:3-8.抑郁症抑郁症创伤后应激障碍社交恐怖社交恐怖(社交焦虑障碍社交焦虑障碍)强迫症强迫症惊恐障碍惊恐障碍广泛性焦虑广泛性焦虑8%-39%8%-39%的

7、的患者共病患者共病 GADGAD6 667%67%的患者共病的患者共病 OCDOCD5 534%-70%34%-70%的患者共病社的患者共病社交恐怖交恐怖3,43,448%48%的患者共病的患者共病 PTSDPTSD1 150%-65%50%-65%的患者共病惊恐障碍的患者共病惊恐障碍2 2抗抑郁药物的临床疗效和选择抗抑郁药物的临床疗效和选择药物治疗剂量n1 1、苯二氮卓类的剂量应当尽可能低，但、苯二氮卓类的剂量应当尽可能低，但应根据需要及时调整应根据需要及时调整n2 2、SSRISSRI的反应曲线平坦，有些患者治疗的反应曲线平坦，有些患者治疗开始时可用推荐剂量的开始时可用推荐剂量的1/21/

8、2n3 3、惊恐障碍患者对抗抑郁药尤其敏感，、惊恐障碍患者对抗抑郁药尤其敏感，TCATCA的剂量要小，每隔的剂量要小，每隔3-53-5天增加一次天增加一次n4 4、当最初的低剂量或中等剂量治疗失败、当最初的低剂量或中等剂量治疗失败时，抗抑郁药应增加到推荐的最大剂量时，抗抑郁药应增加到推荐的最大剂量药物治疗剂量n5 5、对于大多数强迫症和创伤后应激障碍、对于大多数强迫症和创伤后应激障碍者，宜使用剂量范围的上限者，宜使用剂量范围的上限n6 6、为了提高依从性，若病人能耐受，一、为了提高依从性，若病人能耐受，一日一次服用所有抗抑郁药。日一次服用所有抗抑郁药。n7 7、老年患者的剂量要低，尤其使用、老

9、年患者的剂量要低，尤其使用TCATCA时时n8 8、肝功能受损的患者可能需要调整剂量、肝功能受损的患者可能需要调整剂量治疗中苯二氮卓类药物注意问题n短效（阿普唑仑、劳拉西泮）或长效（氯硝安短效（阿普唑仑、劳拉西泮）或长效（氯硝安定、地西泮）定、地西泮）苯二氮卓类药物的疗效以及安全苯二氮卓类药物的疗效以及安全性在许多随机、双盲的临床试验中都得到了令性在许多随机、双盲的临床试验中都得到了令人满意的验证。人满意的验证。n这些药物应限用于急性期治疗（这些药物应限用于急性期治疗（2-42-4周），以周），以免产生耐药性（可免产生耐药性（可“按需给药按需给药”）n在用于长期治疗焦虑症时，应该有在用于长期治

10、疗焦虑症时，应该有2-42-4周的停周的停药间隔期。药间隔期。40%-80%40%-80%长期（长期（4 4月以上）使用月以上）使用BDZBDZ的患者会产生耐药性和停药反应（包括震颤、的患者会产生耐药性和停药反应（包括震颤、焦虑、易激惹、烦躁不安等）。焦虑、易激惹、烦躁不安等）。治疗中苯二氮卓类药物注意问题n可参照下表指导逐渐停药时间可参照下表指导逐渐停药时间总疗程总疗程停药期停药期2 2周周0-20-2天天4 4周周0-20-2周周8 8周周2-32-3周周6 6月月4-84-8周周1212月月2-42-4月月*有学者认为在停药期、有学者认为在停药期、及其前后，可加予一些精及其前后，可加予一

11、些精神科药物以减轻停药反应，神科药物以减轻停药反应，包括包括TCATCA、SSRIsSSRIs、丁螺环、丁螺环酮等。酮等。焦虑障碍治疗疗程l急性期治疗急性期治疗 ：1212周周l长期治疗长期治疗：6 6个月个月l预防复发：根据患者具体情况预防复发：根据患者具体情况Baldwin DS,et al.Journal of Psychopharmacology 19(6)(2005)567596+轻微影响(20%-50%)*既然“苯二氮卓类药物（2周）SSRI”已经普遍应用的情况下，哈佛医学院麻省总医院精神科和附属Mclean Hospital Michael Jenike 教授(1996年)左洛复

12、：不降低警觉性操作的SSRI，不增加交通风险左洛复：不降低警觉性操作的SSRI，不增加交通风险左洛复长期治疗的复发率显著低于帕罗西汀J Affect Disord.舍曲林治疗焦虑障碍有优势长期使用体重增加和性功能抑制。疾病影响情况评估表:睡眠及休息量表综合医院有焦虑症状的病人需要注意检查是否存在抑郁，以避免单用苯二氮卓类药治疗焦虑，使得抑郁未治疗Skinner,J.4、当最初的低剂量或中等剂量治疗失败时，抗抑郁药应增加到推荐的最大剂量左洛复(50-150mg)NICE（National Institue of Clinical Excellence,英国国家临床优选研究院)3、惊恐障碍患者对抗

13、抑郁药尤其敏感，TCA的剂量要小，每隔3-5天增加一次3、惊恐障碍患者对抗抑郁药尤其敏感，TCA的剂量要小，每隔3-5天增加一次J Psychopharmacol.舍曲林 50150 mg/day预防复发：根据患者具体情况用抗抑郁药应警惕自杀行为n20072007年年5 5月月2 2日，美国食品药品监督管理局日，美国食品药品监督管理局（FDAFDA）发布通告，要求所有生产企业更新抗）发布通告，要求所有生产企业更新抗抑郁药产品说明书，并要求在抑郁药产品说明书，并要求在3030日内将修订的日内将修订的说明书和患者用药指南提交给说明书和患者用药指南提交给FDAFDA。nFDAFDA要求在黑框警告部分

14、包括要求在黑框警告部分包括18-2418-24岁成人首次岁成人首次治疗（一般为头治疗（一般为头1-21-2个月）引起自杀（自杀念个月）引起自杀（自杀念头和自杀行为）风险增加的警告；头和自杀行为）风险增加的警告；n并建议在说明书中加入以下描述：科学数据未并建议在说明书中加入以下描述：科学数据未表明超过表明超过2424岁的成年人使用抗抑郁药自杀风险岁的成年人使用抗抑郁药自杀风险升高，升高，6565岁及以上的老年患者使用抗抑郁药自岁及以上的老年患者使用抗抑郁药自杀风险降低。同时在说明书中还强调抗抑郁药杀风险降低。同时在说明书中还强调抗抑郁药和其他严重精神疾病本身可能导致自杀。和其他严重精神疾病本身可

15、能导致自杀。激活综合症（Activation Syndrome）是抑郁恶化或自杀的信号n激动综合症症状：激动综合症症状：n 1 1、焦虑、焦虑 8 8、睡眠减少、睡眠减少n 2 2、敌对、敌对 9 9、不安、不安n 3 3、激越、激越 1010、躁狂、躁狂n 4 4、冲动、冲动n 5 5、惊恐发作、惊恐发作n 6 6、静坐不能、静坐不能n 7 7、失眠、失眠美国FDA对抗抑郁药物的要求舍曲林治疗焦虑障碍有优势舍曲林治疗焦虑障碍有优势FDA批准批准舍曲林广泛用于焦虑障碍舍曲林广泛用于焦虑障碍百优解百优解(氟西汀氟西汀)喜普妙喜普妙(西酞普兰西酞普兰)左洛复左洛复(舍曲林舍曲林)赛乐特赛乐特(帕罗

16、西汀帕罗西汀)Serzone(奈法唑酮奈法唑酮)瑞美隆瑞美隆(米氮平米氮平)怡诺思怡诺思(文拉法辛文拉法辛XR)Edronax(Reboxetine)Lexapro/Cipralex(Escitalopram)上市时间上市时间198619891991199119941994199419972007抑郁症抑郁症 惊恐障碍惊恐障碍PTSD强迫症强迫症社交焦虑障碍社交焦虑障碍(SAD)广泛性广泛性焦虑焦虑经前焦经前焦虑障碍虑障碍美国美国FDA已批准的适应症已批准的适应症产品产品截止到截止到 2004已经有研究显示左洛复对广泛性焦虑（GAD）有显著疗效，但由于专利保护将过，不准备进行该适应症的注册“5

17、-HT”5-HT5-HT：解决抑郁解决抑郁/焦虑的共同途径焦虑的共同途径抑郁/焦虑治疗的最初认识Stahl S M,Essential Psychopharmacology(2000)“5-HT5-HT”舍曲林有效治疗广泛性焦虑舍曲林有效治疗广泛性焦虑（GAD)GAD)，4 4周起效周起效 *（周）（周）HAM-A=汉密尔顿焦虑评分 基线汉密尔顿总体评分:舍曲林=24.6;安慰剂=25.0 舍曲林剂量:50-150 mg/天Allgulander et al.Am J Psychiatry,2004*P0.01;*P0.0001治疗GAD对照试验(ITT)HAM-A总分变化“5-HT”舍曲林舍

18、曲林 vs.帕罗西汀帕罗西汀治疗治疗GAD的的8周前瞻性周前瞻性RCT比较比较56%57%舍曲林 帕罗西汀p=NS（无显著差异）020406080100在有效率和临床治愈率上，两者没有差别在有效率和临床治愈率上，两者没有差别 HAM-A的减少百分比注：注：GAD，广泛性焦虑，广泛性焦虑J Clin Psychiatry.2005 Jan;66(1):94-9.“5-HT”Van Moffaert et al(1995)0%n=83p0.017%n=82左洛复氟西汀出现激越、焦虑或失眠症状的百分比 激越、焦虑或失眠症状；而服用激越、焦虑或失眠症状。两组之间具有显著的统计学差异（PTCASNRIS

19、SRIs1、2003年6月 英国医药健康产品管理委员会（MHRA）发布在18岁以下儿童和青少年谨慎使用赛乐特（paroxetine）；激活综合症（Activation Syndrome）是抑郁恶化或自杀的信号a 复发:治疗有效后有出现抑郁量表评分增加 50%以上，抑郁量表评分 21,临床总体印象量表 严重程度 评分 4左洛复和帕罗西汀治疗 精神病性抑郁症的比较（46名住院患者6周双盲治疗）喜普妙(西酞普兰)短效（阿普唑仑、劳拉西泮）或长效（氯硝安定、地西泮）苯二氮卓类药物的疗效以及安全性在许多随机、双盲的临床试验中都得到了令人满意的验证。美国和英国对儿童和青少年服用抗抑郁药物发布管理条例n 1

20、、2003年6月 英国医药健康产品管理委员会（MHRA）发布在18岁以下儿童和青少年谨慎使用赛乐特（paroxetine）；n 2、2003年6月 美国FDA推荐赛乐特（paroxetine）不要给18岁以下儿童和青少年使用，以免增加自杀危险；n 3、2003年8月 美国FDA要求在文拉法新（wenlafaxin）的标签上注明，该药不推荐给18岁以下儿童和青少年使用；n 4、2003年9月 英国医药健康产品管理委员会（MHRA）要求在英国文拉法新(wenlafaxin)不推荐给18岁以下儿童和青少年使用；有关焦虑性抑郁的首次有关焦虑性抑郁的首次 直接直接“头对头头对头”对照对照(Head to

21、 Head)研究研究左洛复：抗焦虑与帕罗西汀相似，左洛复：抗焦虑与帕罗西汀相似，对在改善躯体化症状上起效更快对在改善躯体化症状上起效更快平均分平均分（周）（周）HAM-D17 总分总分0*焦虑躯体化症状评分焦虑躯体化症状评分510152025%患者患者舍曲林舍曲林帕罗西汀帕罗西汀 p 21,临床总体印象量表临床总体印象量表 严重程度严重程度 评分评分 4 b 治疗有效治疗有效:抑郁量表减分抑郁量表减分50%,临床总体印象量表临床总体印象量表 严重程度严重程度=3 并且并且 改善改善=1 or 2惊恐障碍惊恐障碍 研究时间（周）研究时间（周）*Source:Rapaport,1998*p0.00

22、1p=0.004强迫症（强迫症（OCD）创伤后应激障碍（创伤后应激障碍（PTSD)307050604080246810终点终点12*p0.05p0.01(N=191)(N=194)Source:Brady,1999Source:Greist,1995安慰剂安慰剂舍曲林舍曲林-6-4-2004812 16 20 24 28 32 36 40 44 48Y-BOCS 评分评分 相对于基线改变值的平均数相对于基线改变值的平均数*pTCASNRISSRIs“NRI”Van Moffaert et al(1995)1%n=97p0.057%n=100舍曲林%氟西汀左洛复左洛复因焦虑因焦虑/激越激越/躁狂

23、症状而停药的比例少躁狂症状而停药的比例少因焦虑、激越、失眠而停药的患者比例“NRI”NE对心血管影响对心血管影响摘自摘自NICE 2004 Dec.发布的发布的抑郁治疗指南抑郁治疗指南NICE（National Institue of Clinical Excellence,英国国家临床优选研究院英国国家临床优选研究院)“NRI”左洛复：左洛复：可可改善认知功能改善认知功能，适合工作学习患者，适合工作学习患者0246810024681012周*舍曲林 50100 mg/天(n=117)氟西汀 2040 mg/天(n=119)Newhouse PA et al(2000).J Clin Psyc

24、hiatry*p0.05*p 6060岁的抑郁症患者，数字替代试验）岁的抑郁症患者，数字替代试验）“DRI”Y-BOCS 评分 相对于基线改变值的平均数不降低警觉性操作的SSRI2005 Jan;19(1):12-20.兰释：不得不用时的选择，主要治疗强迫障碍（FDA）;HAM-A=汉密尔顿焦虑评分 基线汉密尔顿总体评分:舍曲林=24.Sechter et al(1996)相对于基线水平的改善率（%）“治疗反应”标准=HAM-D 21,临床总体印象量表 严重程度 评分 4双相障碍首次发作多为抑郁相焦虑症最常见的表现形式:应该及时识别和诊治病人的焦虑共病现象：抑郁+焦虑美国FDA对抗抑郁药物的要

25、求1995;52:1048-60;2DSM-IV;3Van Ameringen et al.Serzone(奈法唑酮)左洛复：不降低警觉性操作的左洛复：不降低警觉性操作的SSRI，不增加交通风险不增加交通风险帕帕 罗罗 西西 汀汀：显显 著著 降降 低低 警警 觉觉 操操 作作S o u rce:J P sych o p h a rm a co l.2 0 0 2 S e p;1 6(3):2 0 7-1 4Z o lo ftP a x il（治治 疗疗 天天 数数）071 4-1.2-0.8-0.40.00.40.8*P 0.0 1舍舍 曲曲 林林：1 7天天50 m g/d;8-1 4 天

26、天10 0 m g/d帕帕 罗罗 西西 汀汀：1 7天天2 0 m g/d；8 1 4 天天 4 0 m g/dN =2 1.随随 机机、双双 盲盲、安安 慰慰 剂剂 对对 照照、三三 相相 交交 叉叉 试试 验验帕 罗 西 汀舍 曲 林安 慰 剂*P 0.0 1警警觉觉操操作作综综合合评评分分J Psychopharmacol.2005 Jan;19(1):12-20.三项交叉试验三项交叉试验“DRI”左洛复：不降低警觉性操作的左洛复：不降低警觉性操作的SSRI，不增加交通风险不增加交通风险1 71 92 12 32 5181 5治治 疗疗 天天 数数安安 慰慰 剂剂舍舍 曲曲 林林西西 酞

27、酞 普普 兰兰*舍舍 曲曲 林林 5 0 m g D a ys 1 to 7;1 0 0 m g D a ys 8 to 1 4西西 酞酞 普普 兰兰 20 m g D a ys 1 to 7;4 0 m g D a ys 8 to 1 4n=2 4 ，随随 机机、双双 盲盲、安安 慰慰 剂剂 对对 照照、三三 相相 交交 叉叉 试试 验验西西 酞酞 普普 兰兰：显显 著著 降降 低低 警警 觉觉 性性 操操 作作*P0.0 4 1测测验验值值Source:R iedel et al.Specific serotonergic reuptake inhibition im pa irs vig

28、ilance perform ance acutely and after subchronic treatm ent.J P sychopharm acol.2005 Jan;19(1):12-20.J Psychopharmacol.2005 Jan;19(1):12-20.三项交叉试验三项交叉试验“DRI”容易被忽略的问题：容易被忽略的问题：SSRI与催乳素与催乳素在催乳素的分泌上，多巴胺和在催乳素的分泌上，多巴胺和5-HT5-HT有相互拮抗的作用有相互拮抗的作用“DRI”对精神分裂症的阴性症状有效对精神分裂症的阴性症状有效 对帕金森氏病共病的抑郁有益对帕金森氏病共病的抑郁有益左洛复：左

29、洛复：抑制多巴胺再摄取的其他意义抑制多巴胺再摄取的其他意义“DRI”左洛复所致的焦左洛复所致的焦虑虑/激越激越/失眠失眠明显低于明显低于氟西汀氟西汀Aguglia et al(1993)1002468%patients失眠失眠1.9%3.6%激越激越1.9%7.1%焦虑焦虑n n 左洛复左洛复(n=52)n n 氟西汀氟西汀(n=56)5.4%1.9%（8周抑郁症研究）周抑郁症研究）“5HT2C”P值均值均0.05Sechter et al(1996)55.1%72.2%p=0.04020406080100Leeds 睡眠睡眠评估评估表表疾病疾病影响影响情况情况评估评估表表:睡眠睡眠及及休息休

30、息量表量表61.0%p=0.04舍曲林舍曲林 n=11651.9%氟西汀氟西汀 n=118左洛复改善睡眠优于氟西汀左洛复改善睡眠优于氟西汀“NRI&5-HT2C”相对于基线水平的改善率（相对于基线水平的改善率（%）Expert Opinion左洛复对睡眠改善优于氟西汀、帕罗西汀左洛复对睡眠改善优于氟西汀、帕罗西汀 氟西汀和帕罗西汀增加夜间醒来次数氟西汀和帕罗西汀增加夜间醒来次数，减少，减少REMREM睡睡眠、慢波睡眠、总体睡眠时间、睡眠效率眠、慢波睡眠、总体睡眠时间、睡眠效率。舍曲林可以轻微地增加睡眠效率，减少夜间醒来舍曲林可以轻微地增加睡眠效率，减少夜间醒来次数，这可能会对睡眠不好的抑郁病人

31、有益。次数，这可能会对睡眠不好的抑郁病人有益。J Clin Psychiatry 2001;3:22-27“NRI&5-HT2C”左洛复和帕罗西汀治疗左洛复和帕罗西汀治疗 精神病性抑郁症精神病性抑郁症的比较的比较（4646名住院患者名住院患者6 6周双盲治疗周双盲治疗 ）Zanardi et al(1996)A:反应=HAM-D8 及 妄想体验值175%0%27%41%舍曲林 50150 mg/day(n=24)帕罗西汀2050 mg/day(n=22)终末有反应者因激越、焦虑和失眠退出的比率p=0.003020406080100“受体受体”Zanardi et al(1996)0204060

32、80100%反应率7527p0.003a双相和单相7221p0.003a双相7546舍曲林 50150 mg/day帕罗西汀 2050 mg/day所有完成的患者 aITT 分析“治疗反应”标准=HAM-D8 并且妄想体验值=0左洛复和帕罗西汀治疗左洛复和帕罗西汀治疗 精神病性抑郁症精神病性抑郁症的比较的比较（46名住院患者名住院患者6周双盲治疗周双盲治疗）“受体受体”左洛复左洛复对对P450酶抑制最小，而酶抑制最小，而氟伏沙明氟伏沙明抑制最强抑制最强 1A22D62C9/102C193A3/4 左洛复左洛复帕罗西汀帕罗西汀氟西汀氟西汀氟伏沙明氟伏沙明Preskorn.Outpatient M

33、anagement of Depression 1999;Harvey and Preskorn.J Clin Psychopharmacol 1996;Preskorn.Clinical Pharmacology of Selective Serotonin Reuptake Inhibitors 1996Skinner,J.Clin.Pharmacol Ther,2003;Escitalopram USPI 无或者影响极小无或者影响极小(150%)1Kessler et al.a 复发:治疗有效后有出现抑郁量表评分增加 50%以上，抑郁量表评分 21,临床总体印象量表 严重程度 评分 4V

34、an Moffaert et al(1995)Sechter et al(1996)a 复发:治疗有效后有出现抑郁量表评分增加 50%以上，抑郁量表评分 21,临床总体印象量表 严重程度 评分 4如果明确是共病或可疑,推荐使用抗抑郁药相比，左洛复可以轻微地增加睡眠效率，减少夜间醒来次数，这可能会对睡眠不好的抑郁病人有益。帕罗西汀治疗GAD的8周前瞻性RCT比较诱发躁狂与因为NRI作用强弱相关舍曲林 50150 mg/dayNICE（National Institue of Clinical Excellence,英国国家临床优选研究院)对多种焦虑障碍2周起效2005 Jan;19(1):12-

35、20.NICE（National Institue of Clinical Excellence,英国国家临床优选研究院)0 舍曲林剂量:50-150 mg/天FDA批准舍曲林广泛用于儿童焦虑障碍*与其他SSRIs相比，帕罗西汀组出现的眩晕、感觉异常及共济失调比例更高。抑郁症与双相障碍比例1：41：1急性期治疗：12周*Second Edition:Outpatient Management of Depression:A Guide for the Primary-Care Practitioner*该抗抑郁药与经此CYP酶代谢的药物合用时，增加后者血浆浓度水平的百分比Expert Opin

36、ion:抗抑郁药物对睡眠的影响氟西汀和帕罗西汀增加夜间醒来次数氟西汀和帕罗西汀增加夜间醒来次数，减少减少REM睡眠、慢波睡眠、总体睡眠时间、睡眠效睡眠、慢波睡眠、总体睡眠时间、睡眠效率。相比，率。相比，左洛复可以轻微地增加睡眠效率，左洛复可以轻微地增加睡眠效率，减少夜间醒来次数，这可能会对睡眠不好的抑减少夜间醒来次数，这可能会对睡眠不好的抑郁病人有益。郁病人有益。1包括氟西汀、氟伏沙明、西酞普兰和帕罗西汀包括氟西汀、氟伏沙明、西酞普兰和帕罗西汀在内的在内的SSRI抑制抑制REM睡眠，并增加夜间醒来次睡眠，并增加夜间醒来次数。与安慰剂相比，数。与安慰剂相比，左洛复可以增加第一睡眠左洛复可以增加第

37、一睡眠循环循环波睡眠，延长波睡眠，延长REM睡眠。睡眠。除了增加浅睡除了增加浅睡眠外，左洛复对持续深睡眠无不良影响。眠外，左洛复对持续深睡眠无不良影响。21、SSRI antidepressant Medications:Adverse Effects and Tolerability Primary Care Companion J Clin Psychiatry 2001;3:22-272、Ripu D.Jindal,et al.Effects of Sertraline on Sleep Architecture in Patients With Depression.J Clin Ps

38、ychopharmacol 2003;23:540548)左洛复左洛复文拉法辛文拉法辛西酞普兰西酞普兰左旋西酞普兰左旋西酞普兰帕罗西汀帕罗西汀氟伏沙明氟伏沙明氟西汀氟西汀1A22D62C9/102C193A3/4+无影响或影响很小无影响或影响很小(150%)*左洛复对左洛复对P450P450酶的影响小酶的影响小(摘自美国门诊抑郁诊治指南第二版第摘自美国门诊抑郁诊治指南第二版第9494页页*）*Second Edition:Outpatient Management of Depression:A Guide for the Primary-Care Practitioner*该抗抑郁药与经此C

39、YP酶代谢的药物合用时，增加后者血浆浓度水平的百分比“P450酶酶”左洛复的特点左洛复的特点临床比较适合的临床比较适合的4类人群类人群儿童儿童/学生学生国内唯一具有国内唯一具有6 6岁岁以上儿童适应症以上儿童适应症不升高催乳素水平不升高催乳素水平的的SSRISSRI对抑郁症的认知损对抑郁症的认知损害有改善作用害有改善作用职业人士职业人士老年人老年人中年女性中年女性对多种焦虑障对多种焦虑障碍碍2 2周起效周起效不升高催乳素不升高催乳素水平的水平的SSRISSRI线性药代动力线性药代动力学特性学特性1.1.不降低警觉性不降低警觉性操作的操作的SSRISSRI2.2.不升高催乳素不升高催乳素水平的水

40、平的SSRISSRI（对体重、性功对体重、性功能影响小）能影响小）1.1.药物间相互作药物间相互作用少用少2.2.循证安全的循证安全的SSRISSRI3.3.显著改善躯体显著改善躯体化症状化症状谢谢 谢！谢！药物治疗剂量n1 1、苯二氮卓类的剂量应当尽可能低，但、苯二氮卓类的剂量应当尽可能低，但应根据需要及时调整应根据需要及时调整n2 2、SSRISSRI的反应曲线平坦，有些患者治疗的反应曲线平坦，有些患者治疗开始时可用推荐剂量的开始时可用推荐剂量的1/21/2n3 3、惊恐障碍患者对抗抑郁药尤其敏感，、惊恐障碍患者对抗抑郁药尤其敏感，TCATCA的剂量要小，每隔的剂量要小，每隔3-53-5天

41、增加一次天增加一次n4 4、当最初的低剂量或中等剂量治疗失败、当最初的低剂量或中等剂量治疗失败时，抗抑郁药应增加到推荐的最大剂量时，抗抑郁药应增加到推荐的最大剂量药物治疗剂量n5 5、对于大多数强迫症和创伤后应激障碍、对于大多数强迫症和创伤后应激障碍者，宜使用剂量范围的上限者，宜使用剂量范围的上限n6 6、为了提高依从性，若病人能耐受，一、为了提高依从性，若病人能耐受，一日一次服用所有抗抑郁药。日一次服用所有抗抑郁药。n7 7、老年患者的剂量要低，尤其使用、老年患者的剂量要低，尤其使用TCATCA时时n8 8、肝功能受损的患者可能需要调整剂量、肝功能受损的患者可能需要调整剂量FDA批准批准舍曲

42、林广泛用于焦虑障碍舍曲林广泛用于焦虑障碍百优解百优解(氟西汀氟西汀)喜普妙喜普妙(西酞普兰西酞普兰)左洛复左洛复(舍曲林舍曲林)赛乐特赛乐特(帕罗西汀帕罗西汀)Serzone(奈法唑酮奈法唑酮)瑞美隆瑞美隆(米氮平米氮平)怡诺思怡诺思(文拉法辛文拉法辛XR)Edronax(Reboxetine)Lexapro/Cipralex(Escitalopram)上市时间上市时间198619891991199119941994199419972007抑郁症抑郁症 惊恐障碍惊恐障碍PTSD强迫症强迫症社交焦虑障碍社交焦虑障碍(SAD)广泛性广泛性焦虑焦虑经前焦经前焦虑障碍虑障碍美国美国FDA已批准的适应症

43、已批准的适应症产品产品截止到截止到 2004已经有研究显示左洛复对广泛性焦虑（GAD）有显著疗效，但由于专利保护将过，不准备进行该适应症的注册“5-HT”左洛复长期治疗的复发率显著低于帕罗西汀Aberg-Wistedt A et al(2000)J Clin Psychopharmacol24周周1.9%8.6%012345678910左洛复(n=166)帕罗西汀(n=177)左洛复(50-150mg)帕罗西汀(20-40mg)a 复发复发:治疗有效后有出现抑郁量表评分增加治疗有效后有出现抑郁量表评分增加 50%以上，抑郁量表评分以上，抑郁量表评分 21,临床总体印象量表临床总体印象量表 严重

44、程度严重程度 评分评分 4 b 治疗有效治疗有效:抑郁量表减分抑郁量表减分50%,临床总体印象量表临床总体印象量表 严重程度严重程度=3 并且并且 改善改善=1 or 2NRI可能诱发躁狂和激越可能诱发躁狂和激越n抑郁症与双相障碍比例1：41：1n双相障碍首次发作多为抑郁相n抗抑郁药治疗对有双相潜质患者可能诱发躁狂发作n诱发躁狂与因为NRI作用强弱相关n抗抑郁药诱发躁狂顺序：MAOITCASNRISSRIs“NRI”NE对心血管影响对心血管影响摘自摘自NICE 2004 Dec.发布的发布的抑郁治疗指南抑郁治疗指南NICE（National Institue of Clinical Excel

45、lence,英国国家临床优选研究院英国国家临床优选研究院)“NRI”虽然医学界早就发现焦虑和抑郁是通常常见的神经性疾病，但长期以来：人们通常并不认为它是一种病，而仅仅是一种情绪，有些人甚至责备自己的心胸不够开阔。Jindal,et al.而服用帕罗西汀（n=82）的患者7出现激越、焦虑或失眠症状。抗抑郁药物的镇静作用短期优势 vs.2、2003年6月 美国FDA推荐赛乐特（paroxetine）不要给18岁以下儿童和青少年使用，以免增加自杀危险；平均服药量：舍曲林104mg/天,帕罗西汀36mg/天国内唯一具有6岁以上儿童适应症左洛复和帕罗西汀治疗 精神病性抑郁症的比较（46名住院患者6周双盲

46、治疗）舍曲林可以轻微地增加睡眠效率，减少夜间醒来次数，这可能会对睡眠不好的抑郁病人有益。Expert Opinion左洛复对睡眠改善优于氟西汀、帕罗西汀一项回顾性研究将服用氯咪帕明、帕罗西汀、氟伏沙明及舍曲林的171位患者出现的各种断药症状进行了比较，见图。Washington,DC:American Psychiatric Association;2000.在用于长期治疗焦虑症时，应该有2-4周的停药间隔期。48%的患者共病 PTSD1兰释：不得不用时的选择，主要治疗强迫障碍（FDA）;左洛复：可改善认知功能，适合工作学习患者用抗抑郁药应警惕自杀行为Jindal,et al.左洛复几乎无断药

47、症状 氟西汀(n=56)Expert Opinion左洛复对睡眠改善优于氟西汀、帕罗西汀左洛复对睡眠改善优于氟西汀、帕罗西汀 氟西汀和帕罗西汀增加夜间醒来次数氟西汀和帕罗西汀增加夜间醒来次数，减少，减少REMREM睡睡眠、慢波睡眠、总体睡眠时间、睡眠效率眠、慢波睡眠、总体睡眠时间、睡眠效率。舍曲林可以轻微地增加睡眠效率，减少夜间醒来舍曲林可以轻微地增加睡眠效率，减少夜间醒来次数，这可能会对睡眠不好的抑郁病人有益。次数，这可能会对睡眠不好的抑郁病人有益。J Clin Psychiatry 2001;3:22-27“NRI&5-HT2C”Y-BOCS 评分 相对于基线改变值的平均数综合医院有焦虑症

48、状的病人需要注意检查是否存在抑郁，以避免单用苯二氮卓类药治疗焦虑，使得抑郁未治疗预防复发：根据患者具体情况而服用帕罗西汀（n=82）的患者7出现激越、焦虑或失眠症状。Lexapro/Cipralex(Escitalopram)“焦虑障碍”的概念宜引入中国.J Affect Disord.“NRI&5-HT2C”左洛复的特点临床比较适合的4类人群焦虑（anxiety）与恐惧（fear）在临床上有时很难区分双相障碍首次发作多为抑郁相兰释：不得不用时的选择，主要治疗强迫障碍（FDA）;在用于长期治疗焦虑症时，应该有2-4周的停药间隔期。MAOITCASNRISSRIs患者如此惶惶不可终日，并非由于客

49、观存在的实际威胁，纯粹是一种连他自己也难以理喻的主观忧虑。Zanardi et al(1996)对多种焦虑障碍2周起效左洛复：可改善认知功能，适合工作学习患者HAM-A=汉密尔顿焦虑评分 基线汉密尔顿总体评分:舍曲林=24.舍曲林和西酞普兰：疗效、安全性几乎相当，认知功能有区别。Zanardi et al(1996)020406080100%反应率7527p0.003a双相和单相7221p0.003a双相7546舍曲林 50150 mg/day帕罗西汀 2050 mg/day所有完成的患者 aITT 分析“治疗反应”标准=HAM-D8 并且妄想体验值=0左洛复和帕罗西汀治疗左洛复和帕罗西汀治疗 精神病性抑郁症精神病性抑郁症的比较的比较（46名住院患者名住院患者6周双盲治疗周双盲治疗）“受体受体”