滤泡性淋巴瘤的规范化治疗课件.pptx
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1、滤泡性淋巴瘤的规范化治疗 专业资料,仅供医药卫生专业人士参考上海罗氏制药有限公司地址:上海市浦东新区龙东大道号 概述 预后指数 一线治疗 挽救治疗 观察等待 合并乙肝患者治疗概述 滤泡性淋巴瘤()是非霍奇金淋巴瘤()中的一种常见类型流行病学西方占NHL22%35%其他NHLFL我国占NHL8.1%23.5%沿海、经济发达地区发病率较高FL其他NHL形态学淋巴结肿块部分保留了滤泡生长的模式,是一组包含滤泡中心细胞(小裂细胞)、滤泡中心母细胞(大无裂细胞)的恶性淋巴细胞增生性疾病在镜下FL可合并弥漫性成分,可按照滤泡所占比例进行区分滤泡和弥漫混合型(滤泡比例为25%75%)滤泡为主型(滤泡比例 7
2、5%)局灶滤泡型(滤泡比例 个中心母细胞高倍镜视野仍保留少数中心细胞侵袭性级个中心母细胞高倍镜视野中心母细胞成片浸润,不见中心细胞*数据来自西方人群的生物学异质性,.;().级的生存情况 一项回顾性分析评估例不同等级患者(根据年分类进行分级诊断)的临床差异,例患者为级,例级,例级,另外例患者含,中位随访年(n=94)(n=23)(n=345)4.412.2 12.43B级 vs 1-2级:P=0.0123B级 vs 3A级:P=0.005多因素分析显示:级与级的相似()级患者显著低于级(),.;().分期 期侵犯单个淋巴结区域或侵犯单个结外部位()期侵犯个或个以上淋巴结区域,在膈肌的同侧,可伴
3、有同侧的局限性结外器官侵犯()期膈肌上下淋巴结区域均有侵犯可伴有结外器官侵犯()或脾侵犯()期弥漫淋巴结外器官侵犯中华医学会血液学分会、中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会.中国滤泡性淋巴瘤诊断与治疗指南(年版).中华血液学杂志;().,.;.所有分期,可分为 亚组,组为无症状,组为原因不明的发热(),盗汗,个月内体重减少,即症状分期分布情况 大部分患者在诊断时即为晚期(期),仅近左右的患者为早期(期):()英国对例患者的 分期进行分析、期具有可治愈性 局限期患者具有治愈可能 一项回顾性分析评估例期级患者接受放疗或放化疗的长期转归,中位随访年,患者中位生存年,年率为,年率为 一项患者的流行病学研究,统
4、计了数据库例期级患者的数据1.,.2.,.:无治疗失败;:疾病特异性生存年年年年无放疗()放疗()年年年年无放疗()放疗()滤泡性淋巴瘤国际预后指数和参数得分淋巴结受累个淋巴结区域淋巴结最长径年龄岁岁血清标记物升高微球蛋白升高分期晚期(分期期)骨髓侵犯血红蛋白()血红蛋白水平()例患者的回归分析结果:组成的个预后因素:乳酸脱氢酶;:正常值上限,.;:.风险组风险因素患者()年总生存率()年总生存率()相对风险低危中危高危的局限性 回顾性研究 中位年龄岁,年龄岁仅占,低于中位年龄 没有纳入其他新发现的预后因素 研究终点为,而对于预后的评估可能更合适 个预后因素危险比不相同 来源于美罗华治疗时代前
5、1.,.;:2.,.;:.滤泡性淋巴瘤国际预后指数()研究:验证前瞻性的数据数据并加入未使用的预后参数是否能找到更准确的预后评分,研究以作为研究终点 年月年月间新诊断为并接受抗淋巴瘤治疗的例患者被纳入,中位随访个月,.;:滤泡性淋巴瘤国际预后指数()与生存风险组风险因素患者()年()年()年()年()低危中危高危59%的患者接受了美罗华治疗,并进行PFS和OS评估1.00.80.60.40.2012243648601.00.80.60.40.201224364860时间(月)时间(月)OSPFS0(N=168)1-2(N=444)3-5(N=220)P0.0001P0.00011.,.;:.2
6、.(),.对于接受利妥昔单抗为基础的方案治疗的患者,有助于对其进行预后评估和均可预测预后,但是这些指数评分尚未用于治疗方案的选择预后因素 国际预后指数()强有力的预后判断工具 肿瘤负荷标准由滤泡性淋巴瘤研究组()提出的一系列标准,符合其中一项即可视为肿瘤负荷较高,该标准在较大程度上与治疗指征一致 其他预后因素肿瘤负荷标准(满足一条即可判断为具有较高肿瘤负荷)(),.肿瘤负荷标准提供了有用的预后信息,可用于指导治疗决策由滤泡性淋巴瘤研究组()提出的一系列标准,符合其中一项即可视为肿瘤负荷较高,该标准在较大程度上与治疗指征一致标准受累淋巴结区个,每个区域的淋巴结直径任何淋巴结或结外瘤块直径症状脾大
7、胸腔积液或腹水血细胞减少(白细胞 和或血小板)高肿瘤负荷与减低相关 一项前瞻性随机临床研究评估例低肿瘤负荷患者接受口服烷化剂泼尼莫司汀()、干扰素()以及无初始治疗()三种治疗方案的结果,并与例高肿瘤负荷的患者进行比较 中位随访个月,主要终点:;次要终点:,.;.低负荷(n=193)高负荷(n=367)OS(%)020406080100012345678910时间(年)78%57%的一线治疗策略晚期患者的治疗(有治疗指征)专业资料,仅供医药卫生专业人士参考晚期患者的治疗指征 对于期伴有腹部包块和期滤泡性淋巴瘤患者,和中国指南给出的治疗指征如下中华医学会血液学分会.中国滤泡性淋巴瘤诊断与治疗指南
8、(年版).中华血液学杂志().治疗指征临床表现症状以上不明原因发热;夜间盗汗;个月内体重无故下降异常体征出现脾脏肿大,胸腔积液,腹水等重要器官损伤重要器官受累,导致器官功能损伤血液指标血细胞减少 和(或);高于正常值;微球蛋白巨大肿块个肿块直径均或一个肿块直径(分期期患者)持续肿瘤进展 个月内肿块增大,个月内肿块增大约符合临床研究实验入组标准(根据临床试验具体要求确定)以上治疗指征中的任意一项时建议给予治疗指南指出:晚期患者的治疗仅当有症状时才开始,包括症状,造血系统损伤,包块疾病,重要器官损害,腹水,胸腔积液,或快速肿瘤进展 专业资料,仅供医药卫生专业人士参考研究:治疗患者 中位随访时间:个
9、月 主要终点:次要终点:,反应率、总生存、反应时间、至下次抗淋巴瘤治疗时间、研究设计研究设计(),.;:.年龄18岁以上未经治疗的FL Ann Arbor III/IV期ECOG PS2满足治疗指征R-CVP 8个周期(n=1159)CVP 8个周期(n=162)R分层:评分()专业资料,仅供医药卫生专业人士参考研究证实利妥昔单抗联合治疗患者总有效率明显提高患者比例,.;().,.;:.专业资料,仅供医药卫生专业人士参考研究证实利妥昔单抗联合治疗患者中位显著延长,.;().,.;:.专业资料,仅供医药卫生专业人士参考研究证实:利妥昔单抗联合使患者年达到中位未达到,年的已有显著性差异()。,.;
10、:.专业资料,仅供医药卫生专业人士参考小结 前瞻性研究已证实了利妥昔单抗联合化疗治疗晚期患者的,获益专业资料,仅供医药卫生专业人士参考复发难治的挽救治疗 复发难治的高危因素 挽救治疗目的及指南推荐 挽救治疗的药物选择 转化的治疗专业资料,仅供医药卫生专业人士参考利妥昔单抗抵抗发生率以及高危因素回顾性分析:含利妥昔单抗的化疗方案诱导耐药发生率约为其他化疗方案治疗后耐药的发生率约为利妥昔抵抗的高危因素高评分,高血清,分期期,累及淋巴结数大于 只有高评分在多因素分析中显示有独立预测意义,.,;():专业资料,仅供医药卫生专业人士参考利妥昔抵抗 表达的变化 在初始耐药、多次复发、疾病进展患者中明显降低
11、,.专业资料,仅供医药卫生专业人士参考复发难治的挽救治疗 复发难治的高危因素 挽救治疗目的及指南推荐 挽救治疗的药物选择 转化的治疗专业资料,仅供医药卫生专业人士参考患者:随着每一次的复发生存期的缩短,.;疾病阶段缓解率()中位缓解持续时间(月)中位生存(年)缓解患者中位生存(年)诊断首次复发二次复发三次复发专业资料,仅供医药卫生专业人士参考早期治疗失败的患者预后更差 研究中复发患者年年,.().专业资料,仅供医药卫生专业人士参考挽救治疗方案的基本原则 复发、难治性 患者的标准治疗尚未完全统一 挽救治疗方案的选择取决于:既往方案的疗效 缓解时间 患者年龄(岁为)身体状态 复发时的病理类型 治疗
12、目标 复发时再次病理学诊断:病变活检粗针穿刺,排除转化中国滤泡性淋巴瘤诊断与治疗指南(年版).中华血液学杂志;().专业资料,仅供医药卫生专业人士参考复发、难治挽救治疗的目的 主要根据:既往的治疗方案 年龄、一般状况 既往缓解的时间 复发治疗的主要目的:尽可能维持 预防弥漫大细胞淋巴瘤的转化 尽可能降低治疗相关毒性专业资料,仅供医药卫生专业人士参考中国指南对复发难治挽救治疗的推荐 中国滤泡性淋巴瘤诊断与治疗指南(年版)挽救化疗方案可选的方案包括方案、氟达拉滨为基础的方案、方案、放射免疫治疗等中国滤泡性淋巴瘤诊断与治疗指南(年版).中华血液学杂志;().(),.,.;.指南:复发难治的治疗策略
13、(),.疾病进展组织学转化为FL 3级或DLBCL参照复发难治DLBCL治疗策略治疗指征符合临床试验标准有症状有终末器官损害风险淋巴瘤继发的血细胞减少巨块型病变持续进展无指征有指征观察PET-CT扫描二线治疗专业资料,仅供医药卫生专业人士参考指南:复发难治治疗的推荐 根据肿瘤负荷以及治疗指征对患者分层 肿瘤负荷低、无症状则采取观察等待 挽救治疗的选择应根据既往治疗的疗效:早期复发(月),可选用非交叉耐药的方案治疗,.;.低肿瘤负荷高肿瘤负荷期期期(岁)观察等待 选择性使用姑息放疗 其他 免疫化疗:选择性使用利妥昔单抗单药治疗根据一线治疗方案和缓解持续时间免疫化疗:后放射免疫治疗选择性异体干细胞
14、移植根据一线治疗方案和缓解持续时间免疫化疗:放射免疫治疗专业资料,仅供医药卫生专业人士参考复发难治的挽救治疗 复发难治的高危因素 挽救治疗目的及指南推荐 挽救治疗的药物选择 转化的治疗专业资料,仅供医药卫生专业人士参考利妥昔单抗单药治疗复发患者 一项多中心研究评估例的复发低度恶性或接受利妥昔单抗每周次()治疗的疗效 患者中位年龄岁(),对初始治疗耐药或复发(()低倍 高倍免疫组织化学:()、()、散在()、()、()、()、(),荧光染色体原位杂交()检测结果:重排(),重排(),()()张乐等.中国肿瘤临床;().的分子发病机制 专业资料,仅供医药卫生专业人士参考的作用是新诊断和复发有效的分
15、期手段,摄取常用评估的值可用于区分惰性和侵袭性,侵袭性的摄取高于惰性一项回顾性分析报道例经组织学证实转化的患者,活检部位的值为(中位值),的患者活检部位值大于,的患者值另一项回顾性研究分析了临床疑似转化的例惰性淋巴瘤,对于的患者,检测的特异性为,敏感性为1.,.;().2.,.;().3.,.;().的作用 对于倾向于局限性病变的患者,扫描可能有助于确定隐匿的病变部位或是否有组织学转化 不能代替可以对诊断进行验证的组织学检查;但是,如果有的部位有异常高亲和性,那么这些部位最有可能发生了转化显示髂肌部位弥漫性的高摄取冠状面最大强度投影图像右髂肌引导下经皮肺穿刺活检发现大细胞的增殖,.;().的临
16、床诊断 转化型的病理诊断具有一定的困难,当患者无法获得病理证实,但符合以下临床特征,也可临床诊断为,.;().与疾病发展不协调的进行性淋巴结肿大1LDH突然升高2新出现的B症状4高钙血症(少见)5新的淋巴结累及3T-FL的临床诊断的临床诊断 一项回顾性研究分析了年 的例新诊断的患者以评估患者发生的风险,患者通过活检确诊转化,如果活检不可行,则临床诊断转化 中位随访个月,例()患者诊断为转化,中位至转化时间为个月,其中例病理活检诊断,例患者临床诊断,患者生存情况相似转化诊断标准诊断方法临床()病理()升高淋巴结快速生长结外侵犯 除新出现的症状新出现的高钙血症,.;().临床诊断须符合一下临床表现
17、中的至少一项:突然升高;临床或影像学发现与疾病发展不协调的局部淋巴结快速肿大;新的结外部(如肝,骨,肌肉,脑)侵犯;新的症状;新发的高钙血症中位生存:16 vs 20个月的高危因素 以及高评分是转化的可靠预测指标,以及评分系统的各临床因素也都与转化有关,包括年龄以及,.;().,.;().转化的不良预测因素值 中危 低危 高危 低危:高危 低危一项回顾性研究分析了年 诊断的例患者评估转化的发生率以及临床表现。中位随访年,例患者活检证实为转化。研究对转化的危险因素进行单因素分析,结果显示和评分高的患者转化风险更高。的预后 虽然的病程可长达年,但由惰性转化为侵袭性后预后情况不佳,大多研究报道转化后
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