消化道出血药物治疗课件马.pptx

1、消化道出血药物治疗课件马消化道出血药物治疗课件马消化道出血概述消化道出血概述-概念概念 上消化道出血 是指十二指肠悬韧带（Treitz韧带，译为屈氏韧带）以上消化道的出血，包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰管的出血，及胃空肠吻合术后的空肠上段病变所致的出血 下消化道出血 是指距十二指肠悬韧带50cm以下的肠段，包括空肠、回肠、结肠以及直肠病变引起的出血，习惯上不包括痔、肛裂引起的出血在内消化道出血概述消化道出血概述 消化道大出血是消化内科常见急症 死亡率在10-14%左右 消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、失血量与速度 大量出血：短期内失血量1000ml或失去循环血容量的20%消化

2、道出血概述消化道出血概述-病因病因 上消化道出血非静脉曲张性出血非静脉曲张性出血 黏膜下血管因溃疡或糜烂损伤而破裂出血静脉曲张性出血静脉曲张性出血 门静脉压力过高导致侧支循环静脉扩张、膨大后破裂出血 下消化道出血 直肠病变：直肠病变：溃疡性直肠炎、肿瘤（息肉）、感染、缺血等 结肠病变：结肠病变：感染、溃疡性结肠炎、憩室、肿瘤（息肉）、缺血和血管畸形、肠套叠等 小肠病变：小肠病变：急性出血性坏死性肠炎、肠结核、克罗恩病、憩室炎或溃疡、肠套叠、肿瘤（息肉）、血管瘤、血管畸形、缺血等。消化道出血概述消化道出血概述-临床表现临床表现 呕血黑便呕血黑便 失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 氮质血症氮质

3、血症 贫血发热贫血发热失血量的临床评估（一）失血量的临床评估（一）表现表现出血量出血量粪便隐血试验阳性粪便隐血试验阳性 510ml黑粪黑粪5070ml呕血呕血250300ml出现全身症状出现全身症状 400500ml周围循环衰竭周围循环衰竭1000ml失血量的临床评估（二）失血量的临床评估（二）休克心率心率(次次/min)收缩压收缩压(mmHg)休克指数休克指数失血量失血量(%)701400.501001001.030120801.530-50140702.050-70休克指数：心率休克指数：心率/收缩压收缩压还能通过收缩食管平滑肌降低食管胃血流，增加下食管括约肌张力，压迫毛细血管正常 正常能

4、减少门脉主干血流量25%35%，降低门脉压12.具有抗雄性激素作用，停药后可消失。具有收缩内脏血管，减少胃肠道血流量，降低门脉压力的作用可用于急性胰腺炎，尤其是重症胰腺炎，可用于肿瘤的治疗可显著提高胃内pH值，影响多种药物的吸收：地高辛（奥美拉唑10%、雷贝拉唑20%）一次给药可维持10小时,首剂2g静注,以后每4小时静注2g,出血控制后可减为每4小时静注2g，持续2436h或直至出血被控制严重肝功能不全者慎用，必要时剂量减半还具有增加食管下括约肌压力,减少下食管静脉丛血流,从而降低曲张静脉壁的压力肝脏合成凝血因子、(维生素K依赖性因子）的必须底物1缓慢静注,再用每小时25ug-50ug的剂量

5、静滴维持，出血停止后再维持2472小时。肝脏合成凝血因子、(维生素K依赖性因子）的必须底物强效的受体激动剂，同时也激动受体舒张Oddi氏括约肌(奥曲肽）消化道大出血是消化内科常见急症主要成分为矛头蝮蛇的血凝酶，内含矛头蝮蛇的巴曲酶及磷脂依赖性凝血因子激活物出血程度的临床分级出血程度的临床分级 休克程度程度 出血量出血量Hb 脉搏脉搏 血压血压 尿量尿量 主要症状主要症状轻度轻度 500 全身总量全身总量的的1015正常正常 正常正常 正常正常 正常正常 头晕畏寒头晕畏寒中度中度 8001000全身总量的全身总量的2080100 100 90607050 尿少尿少口渴心悸口渴心悸眩晕晕厥眩晕晕厥

6、重度重度 1500全身总量的全身总量的30以上以上80 120 7050 少尿少尿 尿闭尿闭 水肿水肿烦躁烦躁意识模糊意识模糊昏迷昏迷 原则原则:抗休克、积极补充血容量抗休克、积极补充血容量一般的急救措施一般的急救措施:禁食、卧床休息、吸氧、保持呼吸道禁食、卧床休息、吸氧、保持呼吸道通畅、严密监测生命体征通畅、严密监测生命体征积极补充血容量积极补充血容量:立即配血、输足量全血立即配血、输足量全血止血措施止血措施消化道出血消化道出血治疗治疗药物分类药物分类n 抑酸药抑酸药n 降门脉压药物降门脉压药物n 全身全身/静脉止血药物静脉止血药物n 局部止血药物局部止血药物还具有增加食管下括约肌压力,减少

7、下食管静脉丛血流,从而降低曲张静脉壁的压力80 120输注时间不易超过24h，可与硝酸甘油等扩血管药物合用以减少全身副作用休克指数：心率/收缩压PPI首剂80mg静脉推注，继以8mg/h持续静点,24h内可维持胃内pH6时间达90%以上局部用药，引起粘膜血管收缩（受体），产生止血效果消化道出血概述-临床表现保证静脉管路通畅，无渗出；门静脉压力过高导致侧支循环静脉扩张、膨大后破裂出血肝脏合成凝血因子、(维生素K依赖性因子）的必须底物80 120稀释后15-30分钟内静脉滴注，可6-12小时重复1-2次，多重复无效药物治疗药物治疗H H2 2受体阻滞剂受体阻滞剂西米替丁、雷尼西米替丁、雷尼替丁、法

8、莫替丁、替丁、法莫替丁、尼扎替丁等尼扎替丁等抑酸药抑酸药质子泵抑制剂质子泵抑制剂奥美拉唑、潘托拉奥美拉唑、潘托拉唑、兰索拉唑、雷唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉贝拉唑、埃索美拉唑唑这两类药物合用可以预防再出血这两类药物合用可以预防再出血抑酸药抑酸药-H H2 2受体阻滞剂受体阻滞剂 药理机制：作用于胃壁细胞上组胺药理机制：作用于胃壁细胞上组胺H H2 2受体受体，竞争性抑制组胺的作用，减少基础胃酸分竞争性抑制组胺的作用，减少基础胃酸分泌，也可减少对各种刺激所引起的胃酸分泌，也可减少对各种刺激所引起的胃酸分泌泌 抑制胃酸分泌与剂量成正比抑制胃酸分泌与剂量成正比 H H2 2受体阻滞剂不能阻断餐后

9、胃酸分泌受体阻滞剂不能阻断餐后胃酸分泌H2H2受体拮抗剂的副作用受体拮抗剂的副作用 头痛、头晕、乏力、嗜睡、恶心、呕吐、头痛、头晕、乏力、嗜睡、恶心、呕吐、腹泻、皮疹、心率增加、血压升高、颜面腹泻、皮疹、心率增加、血压升高、颜面潮红、月经不调、和粒细胞减少等。潮红、月经不调、和粒细胞减少等。肝、肾功能损害，肝肾功能不全者减量肝、肾功能损害，肝肾功能不全者减量 具有抗雄性激素作用，停药后可消失。具有抗雄性激素作用，停药后可消失。孕妇慎用，哺乳妇女使用时应停止授乳。孕妇慎用，哺乳妇女使用时应停止授乳。西咪替丁可抑制细胞色素西咪替丁可抑制细胞色素P-450P-450肝药酶活性肝药酶活性抑酸药抑酸药-

10、质子泵抑制剂质子泵抑制剂 药理机制：作用于胃壁细胞质子泵药理机制：作用于胃壁细胞质子泵(H/K-ATPH/K-ATP酶酶)，抑制胃酸分泌的最终途抑制胃酸分泌的最终途径，对基础胃酸及各种刺激因素引起的径，对基础胃酸及各种刺激因素引起的胃酸分泌都有很强的抑制作用胃酸分泌都有很强的抑制作用抑酸药抑酸药-质子泵抑制剂质子泵抑制剂PPI质子泵抑制剂可质子泵抑制剂可提高胃内提高胃内pH值至值至6以上，从而促进血小板凝集和以上，从而促进血小板凝集和 防止血栓防止血栓溶解溶解PPI发展史发展史上市时间上市时间开发商开发商化学名化学名商品名商品名19881988瑞典阿斯利康瑞典阿斯利康奥美拉唑奥美拉唑洛赛克洛赛

11、克19911991日本武田日本武田兰索拉唑兰索拉唑达克普隆达克普隆19941994德国德国BYKBYK潘妥拉唑潘妥拉唑泰美尼克泰美尼克19991999日本卫材日本卫材雷贝拉唑雷贝拉唑波利特波利特20002000瑞典阿斯利康瑞典阿斯利康埃索美拉唑埃索美拉唑耐信耐信PPI不良反应不良反应 恶心、胀气、腹泻、便秘、上腹痛等。皮疹、恶心、胀气、腹泻、便秘、上腹痛等。皮疹、ALTALT和胆红素升高也有发生，一般是轻微和短和胆红素升高也有发生，一般是轻微和短暂的，大多不影响治疗。暂的，大多不影响治疗。长期使用可能引起高胃泌素血症长期使用可能引起高胃泌素血症 严重肝功能不全者慎用，必要时剂量减半严重肝功能不

12、全者慎用，必要时剂量减半 抑制细胞色素抑制细胞色素P-450P-450肝药酶活性（雷贝拉唑）肝药酶活性（雷贝拉唑）可显著提高胃内可显著提高胃内pHpH值，影响多种药物的吸收：值，影响多种药物的吸收：地高辛（奥美拉唑地高辛（奥美拉唑10%10%、雷贝拉唑、雷贝拉唑20%20%）PPI与与H2RA对比对比24h24h胃酸测定证明胃酸测定证明，标准剂量的标准剂量的H H2 2RARA可在第可在第1 1天使胃内天使胃内pH4pH4，但，但第第2 2、3 3天的胃内天的胃内pH4pH6,pH6,维持时间维持时间33天，天，无快速减敏现象无快速减敏现象PPIPPI首剂首剂80mg80mg静脉推注，继以静脉

13、推注，继以8mg/h8mg/h持续静持续静点点,24h,24h内可维持胃内内可维持胃内pH6pH6时间达时间达90%90%以上以上 PPIPPI是目前最强大的抑制胃酸作用的药物，是目前最强大的抑制胃酸作用的药物，抑酸强度高于抑酸强度高于2 2受体拮抗剂受体拮抗剂 H H2 2受体阻滞剂不能阻断餐后胃酸分泌受体阻滞剂不能阻断餐后胃酸分泌急性出血药物急性出血药物 垂体后叶素及其类似物垂体后叶素及其类似物 生长抑素及其类似物生长抑素及其类似物降门脉压药物降门脉压药物主要是通过选择性收缩内脏血管、减主要是通过选择性收缩内脏血管、减少内脏血流量来降低门静脉压（垂体少内脏血流量来降低门静脉压（垂体后叶素、

14、硝酸甘油、生长抑素、奥曲后叶素、硝酸甘油、生长抑素、奥曲肽）肽）垂体后叶素垂体后叶素 垂体后叶素含血管加压素（抗利尿激素）与垂体后叶素含血管加压素（抗利尿激素）与催产素（缩宫素）催产素（缩宫素）,是由神经垂体分泌的非是由神经垂体分泌的非肽类激素肽类激素 通过收缩内脏及全身动脉通过收缩内脏及全身动脉,减少门静脉血流减少门静脉血流，从而降低门脉压力，从而降低门脉压力,发挥止血效果发挥止血效果 还能通过收缩食管平滑肌降低食管胃血流，还能通过收缩食管平滑肌降低食管胃血流，增加下食管括约肌张力，压迫毛细血管增加下食管括约肌张力，压迫毛细血管垂体后叶素垂体后叶素 副作用：全身性缩血管药副作用：全身性缩血管

15、药,能收缩全身小动能收缩全身小动脉脉,并收缩胃肠平滑肌并收缩胃肠平滑肌,促进其蠕动促进其蠕动,可出现可出现面色苍白、恶心、腹痛，胸闷、心率加快，面色苍白、恶心、腹痛，胸闷、心率加快，血压升高，尿量减少等全身不良反应血压升高，尿量减少等全身不良反应 禁忌症禁忌症:高血压、冠心病、心衰、妊娠高血压、冠心病、心衰、妊娠n /Min/Min,/Min/Min,维持维持2424小时后停药小时后停药n 输注时间不易超过输注时间不易超过24h24h，可与硝酸甘油等扩，可与硝酸甘油等扩血管药物合用以减少全身副作用血管药物合用以减少全身副作用n 硝酸甘油硝酸甘油10-50ug/min10-50ug/min始，最

16、大可增加到始，最大可增加到400ug/min400ug/min，维持收缩压，维持收缩压90mmHg90mmHg垂体后叶素垂体后叶素垂体后叶素类似物垂体后叶素类似物特利加压素特利加压素是合成的垂体后叶素类似物，是合成的垂体后叶素类似物，主要收缩内脏血管，其生物活性时间更长，主要收缩内脏血管，其生物活性时间更长，副作用明显更少。副作用明显更少。一次给药可维持一次给药可维持1010小时小时,首剂首剂2 2g g静注静注,以以后每后每4 4小时静注小时静注2 2g,g,出血控制后可减为每出血控制后可减为每4 4小时静注小时静注2 2g g，持续，持续242436h36h或直至出血被或直至出血被控制控制

17、n醋酸去氨加压素醋酸去氨加压素是是人工合成的垂体后叶素类人工合成的垂体后叶素类似物，使活性物质在组织内保持较高浓度，似物，使活性物质在组织内保持较高浓度，而血循环中浓度不高而血循环中浓度不高n增强了抗利尿作用，减弱了对平滑肌的作用增强了抗利尿作用，减弱了对平滑肌的作用n稀释后稀释后15-3015-30分钟内静脉滴注，可分钟内静脉滴注，可6-126-12小时小时重复重复1-21-2次，多重复无效次，多重复无效垂体后叶素类似物垂体后叶素类似物生长抑素及其类似物生长抑素及其类似物生长抑素及其类似物生长抑素及其类似物 生长抑素（思他宁）生长抑素（思他宁）十四肽十四肽 奥曲肽（善宁）奥曲肽（善宁）八肽八

18、肽生长抑素及其类似物生长抑素及其类似物 具有收缩内脏血管，减少胃肠道血流量，降低具有收缩内脏血管，减少胃肠道血流量，降低门脉压力的作用门脉压力的作用 抑制基础的及刺激后的胃酸分泌抑制基础的及刺激后的胃酸分泌,抑制胃蛋白酶抑制胃蛋白酶和胃泌素的释放和胃泌素的释放,刺激胃粘液分泌刺激胃粘液分泌 还具有增加食管下括约肌压力还具有增加食管下括约肌压力,减少下食管静脉减少下食管静脉丛血流丛血流,从而降低曲张静脉壁的压力从而降低曲张静脉壁的压力 并具有增加血小板凝聚功能并具有增加血小板凝聚功能,有助于止血。有助于止血。主要用于食管胃底静脉曲张所致的出血，也可主要用于食管胃底静脉曲张所致的出血，也可以用于消

19、化性溃疡及糜烂性胃炎以用于消化性溃疡及糜烂性胃炎生长抑素及其类似物生长抑素及其类似物 抑制胰液和胰酶的分泌抑制胰液和胰酶的分泌 舒张舒张OddiOddi氏括约肌氏括约肌(奥曲肽）奥曲肽）增强胰腺网状内皮细胞的功能增强胰腺网状内皮细胞的功能 抑制肿瘤的生长抑制肿瘤的生长 可用于急性胰腺炎，尤其是重症胰腺炎，可用可用于急性胰腺炎，尤其是重症胰腺炎，可用于肿瘤的治疗于肿瘤的治疗生长抑素及类似物生长抑素及类似物 生长抑素生长抑素(思他宁思他宁)：1414肽，肽，3mg3mg每支每支 mg,mg/hmg,mg/h持续静滴持续静滴,维持维持24247272小时小时,用药时间用药时间根据病情及后续治疗措施而

20、定根据病情及后续治疗措施而定 也可开始间隔也可开始间隔3-53-5分钟重复给予冲击量分钟重复给予冲击量2-3mg/h2-3mg/h持续静滴维持持续静滴维持 半衰期短仅半衰期短仅2-32-3minmin，需持续静滴，更换药物时，需持续静滴，更换药物时不能超过不能超过5 5分钟，否则需重新静推一次分钟，否则需重新静推一次生长抑素及类似物生长抑素及类似物 奥曲肽奥曲肽(善宁善宁)：8 8肽，每支，善宁每支肽，每支，善宁每支 首剂首剂0.10.1缓慢静注缓慢静注,再用每小时再用每小时2525ug-ug-50ug50ug的剂量静滴维持，出血停止后再维的剂量静滴维持，出血停止后再维持持24247272小时

21、。小时。半衰期相对较长半衰期相对较长(半衰期约半衰期约4 4)可以静滴、肌注及皮下注射。可以静滴、肌注及皮下注射。护理要点护理要点用药护理用药护理生长抑素生长抑素 半衰期一般为3分钟左右，静脉注射后1分钟内起效，15分钟内即可达峰浓度 能减少门脉主干血流量25%35%，降低门脉压12.5%16.7%，又可同时使内脏血管收缩及抑制胃泌素及胃酸的分泌。生长抑素生长抑素 使用方法：使用方法：首剂量250ug/3-5分快速静脉滴注或缓慢推注后持续进行250ug/h 静脉滴注(或泵入)，疗程5d 当注射速度高于50ug/分时，可能出现恶心、呕吐生长抑素生长抑素安全用药安全用药使用注射泵使用注射泵或输液泵

22、，或输液泵，勤巡视勤巡视保证静脉管保证静脉管路通畅，无路通畅，无渗出；备用渗出；备用药药眩晕、颜面潮眩晕、颜面潮红、血糖波动红、血糖波动等；冲击量时等；冲击量时恶心呕吐恶心呕吐严格控严格控制滴速制滴速确保用药确保用药连续性连续性观察不观察不良反应良反应避免与其他避免与其他药物共用，药物共用，保证药效保证药效独立静独立静脉通道脉通道维生素维生素K1K1n 肝脏合成凝血因子肝脏合成凝血因子、(维生素维生素K K依依赖性因子）的必须底物赖性因子）的必须底物n注射后可出现颜面或皮肤潮红，出汗，胸闷，注射后可出现颜面或皮肤潮红，出汗，胸闷，皮疹，药热等过敏反应。皮疹，药热等过敏反应。酚磺乙胺酚磺乙胺n

23、增强毛细血管通透性，使血管收缩，出血时间增强毛细血管通透性，使血管收缩，出血时间缩短缩短n 增强血小板聚集性和粘附性，促进血小板释放增强血小板聚集性和粘附性，促进血小板释放凝血活性物质，缩短凝血时间凝血活性物质，缩短凝血时间全身止血药物全身止血药物立止血（血凝酶、巴曲酶）立止血（血凝酶、巴曲酶）主要成分为矛头蝮蛇的血凝酶，内含矛头蝮蛇的巴主要成分为矛头蝮蛇的血凝酶，内含矛头蝮蛇的巴曲酶及磷脂依赖性凝血因子曲酶及磷脂依赖性凝血因子激活物激活物促进出血部位血小板粘附、聚集和释放，加速血小促进出血部位血小板粘附、聚集和释放，加速血小板血栓的形成板血栓的形成间接促进出血部位凝血酶原激活物及凝血酶的形成

24、间接促进出血部位凝血酶原激活物及凝血酶的形成成人成人1-2ku/1-2ku/次，可皮下、肌肉及静脉推注，每次，可皮下、肌肉及静脉推注，每6-86-8小时给药一次，一般小时给药一次，一般1-21-2天，不超过天，不超过3 3天天全身止血药物全身止血药物氨基乙酸氨基乙酸竞争性抑制纤维蛋白溶酶原在纤维蛋白上吸附，竞争性抑制纤维蛋白溶酶原在纤维蛋白上吸附，抑制其激活，也可直接抑制纤溶酶活性抑制其激活，也可直接抑制纤溶酶活性n氨基乙酸氨基乙酸:2-6g:2-6g入液静点，持续则入液静点，持续则1g/h1g/h全身止血药物全身止血药物凝血酶凝血酶从猪血中提取的凝血酶原激活而得的凝血酶，从猪血中提取的凝血酶

25、原激活而得的凝血酶，可使纤维蛋白原转化为纤维蛋白可使纤维蛋白原转化为纤维蛋白用盐水或牛奶溶解（不超过用盐水或牛奶溶解（不超过3737度），度），2000-2000-10000u/10000u/次，次，1-6h/1-6h/次口服次口服生理盐水或注射用水稀释至生理盐水或注射用水稀释至500-1000u/ml,500-1000u/ml,局局部喷雾或灌注。部喷雾或灌注。云南白药云南白药局部止血药物局部止血药物8mg%8mg%去甲肾上腺素去甲肾上腺素强效的强效的受体激动剂，同时也激动受体激动剂，同时也激动受体受体局部用药，引起粘膜血管收缩（局部用药，引起粘膜血管收缩（受体），产受体），产生止血效果生止血效果8mg8mg加入加入100ml100ml生理盐水，生理盐水，50ml/2h50ml/2h口服口服局部止血药物局部止血药物