浅谈连续性肾脏替代治疗培训课件.ppt
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1、浅谈连续性肾脏替代治浅谈连续性肾脏替代治疗疗内内 容容q定义定义q常用的治疗模式常用的治疗模式q治疗原理治疗原理qCRRTCRRT适应症适应症qCRRTCRRT并发症并发症q治疗模式选择治疗模式选择qCRRTCRRT抗凝技术抗凝技术qCRRTCRRT监测内容监测内容2浅谈连续性肾脏替代治疗定义l连续性肾脏替代治疗CRRT(Continuous Renal Replacement Therapy)是指连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。它包含了所有连续性地清除溶质,对脏器功能起支持作用的各种血液净化技术。因其血流动力学稳定,溶质清除率高,可清除炎性介质和强大的稳定内环境的功能,在危重病患者
2、的抢救中起着极其重要的作用。3浅谈连续性肾脏替代治疗CRRTCRRT常用的治疗模式常用的治疗模式连续性静静脉血液滤过 CVVH连续性静静脉血液透析 CVVHD连续性静静脉血液透析滤过 CVVHDF高容量血液滤过 HVHF缓慢连续性超滤 SCUF血液灌注 HP4浅谈连续性肾脏替代治疗血液净化溶质清除原理弥散弥散是溶质通过半透膜的一种方式,主要的驱动力是是溶质通过半透膜的一种方式,主要的驱动力是半透膜两侧的半透膜两侧的溶质浓度梯度溶质浓度梯度溶质的移动:从浓度高的一侧向浓度低的一侧移动,浓度差消溶质的移动:从浓度高的一侧向浓度低的一侧移动,浓度差消失时溶质移动消失失时溶质移动消失。对小分子溶质(尿
3、素氮、肌酐、尿酸等)清除效果好对小分子溶质(尿素氮、肌酐、尿酸等)清除效果好5浅谈连续性肾脏替代治疗血液净化溶质清除原理对流对流是溶质通过半透膜的另一种方式,主要驱动力是是溶质通过半透膜的另一种方式,主要驱动力是跨膜压(跨膜压(TMP半透膜两侧的压力差)半透膜两侧的压力差)在在TMP作用下,溶质随溶剂(水)从压力高一侧向压力低一侧作用下,溶质随溶剂(水)从压力高一侧向压力低一侧移动移动体内的大分子(白蛋白或更大分子的蛋白)、中分子(多肽)体内的大分子(白蛋白或更大分子的蛋白)、中分子(多肽)小分子(尿素氮、肌酐、尿酸)均能通过对流进行溶质清除小分子(尿素氮、肌酐、尿酸)均能通过对流进行溶质清除
4、6浅谈连续性肾脏替代治疗血液净化溶质清除原理吸附吸附为溶质吸附到滤器膜的表面,是除弥散、对流外的第三种清除为溶质吸附到滤器膜的表面,是除弥散、对流外的第三种清除方式方式只对某些溶质才起作用只对某些溶质才起作用与溶质浓度关系不大,与溶质的化学亲和力及膜的吸附面积有与溶质浓度关系不大,与溶质的化学亲和力及膜的吸附面积有关关吸附过程主要在透析膜的小孔中进行吸附过程主要在透析膜的小孔中进行7浅谈连续性肾脏替代治疗血液净化溶质清除原理超滤超滤作用原理:跨膜压(作用原理:跨膜压(TMPTMP)半透膜两侧的压力差)半透膜两侧的压力差水的移动水的移动:从压力高的一侧向压力低的一侧移动从压力高的一侧向压力低的一
5、侧移动8浅谈连续性肾脏替代治疗CRRT几种常用方式的比较几种常用方式的比较 方式方式 原理原理 补充液体补充液体 清除物质清除物质 CVVH 对流为主对流为主 置换液置换液(分分 小、中、大分子物质小、中、大分子物质 压力梯度压力梯度(TMP)前、后稀前、后稀 (水溶性水溶性)为驱动力为驱动力 释法释法)CVVHD 弥散为主弥散为主 透析液透析液 小分子物质小分子物质(水溶性水溶性)浓度梯度浓度梯度 (同置换同置换 为驱动力为驱动力 液成分)液成分)C V V H D F 对 流对 流+弥 散弥 散 透 析 液透 析 液 大、中、小 分 子 物 质 清 除 能 力大、中、小 分 子 物 质 清
6、 除 能 力 置换液置换液 CVVHD+CVVH血液灌流血液灌流 吸附吸附 无无 特殊脂溶性物质特殊脂溶性物质SCUF 超滤超滤 无无 水水9浅谈连续性肾脏替代治疗CRRT的适应症的适应症 主要包括两大类:一是重症患者并发肾功能主要包括两大类:一是重症患者并发肾功能损害;二是非肾脏疾病或肾功能损害的重症损害;二是非肾脏疾病或肾功能损害的重症状态,主要用于器官功能不全支持、稳定内状态,主要用于器官功能不全支持、稳定内环境、免疫调节等环境、免疫调节等10浅谈连续性肾脏替代治疗1.急性肾功能损伤2000年初期,Ronco等和Bellomo等提出ARF时CRRT的指征包括:非梗阻性少尿(尿量200ml
7、/12h),无尿(尿量50ml/12h),重度代谢性酸中毒(PH7.1),氮质血症(BON30mmol/L),药物应用过量且可被透析清除、高钾血症(血K6.5mmol/L),或血钾迅速升高,怀疑与尿毒症有关的心内膜炎、脑病、神经系统病变或肌病,严重的钠离子紊乱(血Na160mmol/L或115mmol/L),临床上对利尿剂无反应的水肿(尤其是肺水肿),无法控制的高热(直肠温度39.5),病理性凝血障碍需要大量血制品,符合上述标准中任何一项,即可开始CRRT,而符合以上两项时必须开始CRRT,但是上述建议没有确切的循证医学依据,多数文献认为早期行CRRT治疗可能是有益的,但“早期”的标准并不一致
8、,目前认为,有可能依据RIFLE分级标准,从中为早期CRRT提供可用的方案,但是,就肌酐和尿量2个指标而言,孰优孰略,如何界定,仍无结论,然而,所有研究结果都证明早接受CRRT的疗效优于晚接受者。11浅谈连续性肾脏替代治疗2.非肾脏适应证 自从1993年Bellomo研究报道,CRRT可以清除多种炎症介质以来,CRRT一直被用于清除体液细胞因子,如炎症介质,来调节免疫应答,即所谓的CRRT的“非肾脏适应证”。12浅谈连续性肾脏替代治疗全身感染 CRRT在血流动力学稳定方面具有显著优势,可避免IHD(间断血液透析)所导致的血管内容量和血压的波动,尤其适用于严重感染和感染性休克患者;血液滤过通过对
9、流的方式能够清除中小分子物质,包括炎症介质,因此已用于全身感染的治疗,但尚需进一步RCT研究证实。研究发现高容量血液滤过(HVHF)可以显著改善感染性休克患者的血液动力学和提高生存率,认为HVHF是全身感染、感染性休克和多器官功能不全的辅助治疗手段。13浅谈连续性肾脏替代治疗全身炎症反应综合征 重症急性胰腺炎和创伤是全身炎症反应综合征(SIRS)的常见病因,血液滤过的目的是为调控过度全身炎症反应,血液滤过用于SIRS的治疗获得一定疗效,然而不同研究者存在差异,原因主要在于血滤开始的时机以及患者的选择不同,并非所有SIRS患者均可接受血滤治疗,目标证据支持早期开始CRRT,建议在重症急性胰腺炎发
10、病后72小时内开始。ARDS:炎症反应和渗透增高性肺水肿是ARDS的2个基本病理生理特征,而CRRT在溶质清除和容量管理方面的突出优势,决定了其在ARDS治疗中可能起到一定作用。14浅谈连续性肾脏替代治疗心脏疾病 对于利尿剂抵抗的充血性心力衰竭患者,CRRT可以恢复干体重、增加尿量、降低神经内分泌活性,延长无症状和无水肿的时间,包括心脏手术的患者。可能机制在于CRRT可以减少心肌水肿,降低左(右)室舒张期的压力,改善心脏做功状态和清除心肌抑制因子。15浅谈连续性肾脏替代治疗重度血钠异常 重度血钠异常经过合理的治疗无效即应行血液滤过,不但可以直接调节血钠水平,还能清除与钠代谢异常相关的激素而利于
11、血钠恢复正常,高钠和低钠血症均可接受CRRT治疗,但时机难定,CRRT治疗严重血钠异常必须将血钠变化速率控制在允许的变化范围内,否则将引起严重的并发症。16浅谈连续性肾脏替代治疗横纹肌溶解 横纹肌溶解可由挤压综合征、病毒性心肌炎、他汀类药物、结缔组织病以及过度运动等所致,横纹肌溶解患者往往伴有血肌红蛋白的升高而导致多个器官损伤,尤其是肾脏,故对此类患者,即使无ARF发生,也需要尽早接受CRRT的治疗,血液滤过可加快肌红蛋白清除,碱化尿液联合血液滤过治疗的效果优于单纯的碱化尿液。17浅谈连续性肾脏替代治疗中毒 CRRT在中毒治疗中有一定的作用,可采用的模式有CVVH(如毒鼠强)、低流量血液透析(
12、如丙戊酸钠中毒),血液透析序贯连续性静静脉血液透析CVVHD(如金属锂中毒)、高效血液透析(如万古霉素过量)等。18浅谈连续性肾脏替代治疗其他疾病 其他实质器官移植的患者出现并发症时,需要快速脱水来缓解复张性肺水肿者,以及与脓毒症相关的血流动力学不稳定者,对于这些患者的容量管理,营养支持以及尿毒症的控制,应用CRRT是关键的。19浅谈连续性肾脏替代治疗CRRT的并发症CVVH和CVVHD 导管相关并发症滤器相关并发症20浅谈连续性肾脏替代治疗导管相关并发症动静脉瘘、微动脉瘤、血栓形成和血肿是血管通路置管主要局部并发症,其他显著的并发症包括:血胸、气胸、心包填塞、心律失常、空气栓塞和腹膜后出血等
13、。导管相关性感染是另一主要并发症,严格无菌操作,规范局部换药和导管护理,使用抗感染图层的导管,并应用抗生素封管等手段是降低导管相关性感染的关键。21浅谈连续性肾脏替代治疗滤器相关并发症空气栓塞:其特征是胸痛、呼吸困难、紫绀、咳嗽、低氧血症或心跳呼吸停止。低温:在CRRT时,由于体外循环热交换5%-50%的患者会发生深部体温降低。低温可能会掩盖发热,感染的识别以及适时抗生素的应用。但在某些临床情况下,如高温,心脏停跳后,体外循环的降温效果可能是有益的。血液系统相关并发症:局部枸橼酸抗凝(RCA)具有几个潜在的并发症,包括低钙血症,代谢性碱中毒,高钠血症和枸橼酸中毒。有些患者应用了全身或小剂量肝素
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