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1、治疗肾脏保护心脏治疗肾脏保护心脏治疗肾脏 保护心脏从KDOQI/KDIGO CKD分期变化看RAAS抑制剂在改善CKD预后中的重要意义DIO-PM011/01-12/20102治疗肾脏保护心脏1.在分期的基础上强调根据病因（如已知）进行分类2.在GFR分期的基础上增加白蛋白尿分期（ACR300mg/g）3.CKD 3期分为2个亚期（GFR 30-44及45-59ml/min/1.73m2）http:/www.kdigo.org/meetings_events/CKD_Controversies_Conference.php白蛋白尿白蛋白尿(mg/g)300GFR 分期分期(mL/min/1.7

2、3m2)1正常或增加正常或增加902轻度轻度60-893a轻轻-中度中度45-593b中中-重度重度30-444重度重度15-295肾衰肾衰152009 KDIGO研讨会关于研讨会关于CKD定义分期系统的重要变化之一：定义分期系统的重要变化之一：在在GRF分期基础上增加分期基础上增加白蛋白尿分期白蛋白尿分期3治疗肾脏保护心脏2009 KDIGO研讨会关于研讨会关于CKD定义分期系统的重要变化之二：定义分期系统的重要变化之二：判断判断CKD预后的终点在全因死亡的基础上增加预后的终点在全因死亡的基础上增加心血管死亡心血管死亡http:/www.kdigo.org/meetings_events/C

3、KD_Controversies_Conference.php在全因死亡的基础上增加CV死亡，肾脏终点在终末期肾病（ESRD）的基础上增加进展性肾病和急性肾损伤（AKI）4治疗肾脏保护心脏KDIGO/KDOQI CKD分期变化的启示：分期变化的启示：治疗肾脏，保护心脏治疗肾脏，保护心脏治疗肾脏：蛋白尿是定义和干预预后的重要靶点治疗肾脏：蛋白尿是定义和干预预后的重要靶点保护心脏：保护心脏：CVD是应更加关注和干预的重要预后是应更加关注和干预的重要预后5治疗肾脏保护心脏CKD患者尿白蛋白水平患者尿白蛋白水平与与ESRD、CV死亡及全因死亡均显著相关死亡及全因死亡均显著相关HUNT 2研究：6558

4、9名成人受试者，随访10.3年Hallan SI,et al.J Am Soc Nephrol 2009;20(5):1069-77.备注：危险比(HR)经年龄、性别、eGFR等因素校正，以中位ACR(8.6mg/g)为参照(HR=1)全因死亡心血管死亡迄今最大规模CKD队列人群荟萃分析：21项研究共1234182例受试者，中位随访7.9年终末期肾病（ESRD）6治疗肾脏保护心脏RAS抑制剂是糖尿病肾病及非糖尿病肾抑制剂是糖尿病肾病及非糖尿病肾病病降压降压/降低尿蛋白降低尿蛋白的常规用药的常规用药2004 KDOQI 慢性肾病中高血压和抗高血压药物临床实践指南 非糖尿病肾病且尿总蛋白尿总蛋白/

5、肌酐比值肌酐比值200mg/g的患者的患者，无论有无高血压，均应接受ACEI或ARB治疗ACEI是首选ARB可以作为ACEI不耐受时的替代选择使用中-高剂量考虑ACEI和ARB联合治疗 糖尿病肾病患者无论有无高血压，均应接受ACEI或ARB治疗 二者可以相互替换 使用中-高剂量K/DOQI Clinical Practice Guidelines on Hypertension and Antihypertensive Agents in Chronic Kidney Disease.AJKD vol 43(5),suppl1,2004:S1592007 KDOQI糖尿病和慢性肾病临床实践指南

6、和临床推荐糖尿病和慢性肾病临床实践指南和临床推荐 高血压伴糖尿病和CKD1-4期的患者应该接受ACEI或ARB治疗，通常与利尿剂合用 血压正常的糖尿病伴微量白蛋白尿微量白蛋白尿的患者应该接受ACEI和ARB治疗7治疗肾脏保护心脏危险因素危险因素糖尿病糖尿病高血压高血压内皮功能内皮功能障碍障碍/炎症炎症微量微量白蛋白尿白蛋白尿大量大量蛋白尿蛋白尿肾病性肾病性蛋白尿蛋白尿终末期肾病终末期肾病Dzau V.J Hypertens Suppl.2005;23(1):S9-17.Dzau V,et al.Circulation 2006;114:2850-70.Locatelli F,et al.Cur

7、r Med Res Opin 2009;25(12):2933-49.代文代文全程降低白蛋白尿全程降低白蛋白尿HKVIN8治疗肾脏保护心脏Viberti et al.Circulation 2002;106:6728代文代文显著减少显著减少DN患者微量白蛋白尿患者微量白蛋白尿缬沙坦 80-160 mg氨氯地平5-10 mg24周时UAER较基线的变化%-44%-8%n=146n=145p0.001p1g/d且血清肌酐2.8mg/dL或（2）血清肌酐1.4-2.8mg/dL而不考虑尿蛋白水平。患者随机接受缬沙坦 80mg/d或安慰剂治疗104周两组患者基线特征相似，研究过程中缬沙坦组平均血压为9

8、2.7mmHg，安慰剂组为100.9mmHg（组间P0.001）P=0.03 vs 基线3.53.02.52.01.51.00.50 12 24 52 76 104 安慰剂组 缬沙坦组 尿蛋白水平(g/d)周IgA肾病人群11治疗肾脏保护心脏Mancia G,et al.J Hypertens 2007;25(6)1105-87.KDOQI.Am J Kidney Dis 2007;49(2 Suppl 2):S12-154.指南推荐：肾脏保护使用指南推荐：肾脏保护使用RASI需要达到需要达到靶剂量靶剂量2007 ESH/ESC 高血压指南高血压指南防止肾功能不防止肾功能不全进展全进展需要需要

9、2007 KDOQI指南指南ARB/ACEI的的靶剂量靶剂量应尽可能采用剂量范围中应尽可能采用剂量范围中的较大的较大剂量剂量缬沙坦起始剂量缬沙坦起始剂量80-160mg,靶剂量靶剂量80-320mg12治疗肾脏保护心脏Hollenberg NK,et al.J Hypertens 2007;25:19216较大剂量较大剂量代文代文更显著降低蛋白尿更显著降低蛋白尿多中心、随机、双盲、平行组、对照研究，共纳入391例2型糖尿病伴蛋白尿及高血压的患者，分别接受160mg、320mg及640mg缬沙坦治疗,观察30周13治疗肾脏保护心脏缬沙坦 160 mg缬沙坦 320 mg缬沙坦 640 mg6(3

10、.9)7(6.0)11(9.2)7(4.5)1(1)10(8.3)5(3.2)5(4.3)7(5.8)8(5.2)8(6.8)7(5.8)5(3.2)6(5.1)6(5.0)5(3.2)7(6.0)6(5.0)2(1.3)2(1.7)6(5.0)4(2.6)9(7.7)5(4.2)4(2.6)5(4.3)5(4.2)5(3.2)6(5.1)3(2.3)代文代文 Hollenberg et al.J Hypertens 2007;25:1921-1926.缬沙坦 640mg 头痛、头晕稍有增多，高血钾没有剂量依赖性，无低血压报告 14治疗肾脏保护心脏治疗肾脏：治疗肾脏：蛋白尿是定义和干预蛋白尿是

11、定义和干预CKD预后的重要靶点预后的重要靶点l 尿白蛋白水平与ESRD及心血管预后均显著相关l RASI是CKD患者降压/降蛋白的常规用药l 代文代文显著降低糖尿病肾病及非糖尿病肾病蛋白尿l 肾脏保护使用RASI需要达到靶剂量但是，对于但是，对于CKD患者，患者，仅仅治疗肾脏就足够吗？仅仅治疗肾脏就足够吗？No!15治疗肾脏保护心脏KDIGO/KDOQI CKD分期变化的启示：分期变化的启示：治疗肾脏，保护心脏治疗肾脏，保护心脏治疗肾脏：蛋白尿是定义和干预预后的重要靶点治疗肾脏：蛋白尿是定义和干预预后的重要靶点保护心脏：保护心脏：CVD是应更加关注和干预的重要预后是应更加关注和干预的重要预后1

12、6治疗肾脏保护心脏CKD患者在进展到患者在进展到ESRD阶段前阶段前大部分已死于大部分已死于CVD1268例慢性肾脏病患者（eGFR60ml/min/1.73m2），中位随访9.7年Dalrymple LS,et al.J Gen Intern Med.2010 Sep 19.Epub ahead of print.2010年年CVD死亡风险是ESRD风险的6倍17治疗肾脏保护心脏中国中国CKD患者合并患者合并CVD的比例高的比例高中国多中心队列试验：中国多中心队列试验：5省市省市7中心中心1239例慢性肾脏病患者调查结果例慢性肾脏病患者调查结果 侯凡凡等.中华医学杂志 2005;85(7):

13、458-463左室肥厚及心衰等CVD的发病率随GFR的下降而明显增加 41.250.768.05.911.6 17.8 13.8 25.6 29.1 1.0 10.5 5.6 33.3 33.3 31.318治疗肾脏保护心脏荟萃分析：荟萃分析：RAS抑制剂较其他降压药物更有利于抑制剂较其他降压药物更有利于CKD患者的患者的CV预后预后荟萃分析：25项RASI治疗CKD/蛋白尿患者的RCT，共45758例患者纳入分析Balamuthusamy S,et al.Am Heart J 2008;155:791-80终点终点 比较比较 RR(95%CI)RR(95%CI)有利于对照有利于对照所有所有C

14、KD患者患者 CV终点终点 安慰剂安慰剂 有利于有利于 ACEI/ARB0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1非糖尿病肾病非糖尿病肾病 心梗心梗 心衰心衰 心衰心衰 CV终点终点 安慰剂安慰剂 安慰剂安慰剂 其他降压药物其他降压药物 0.84(0.78-0.91)0.78(0.65-0.97)0.74(0.58-0.95)0.63(0.47-0.86)0.56(0.47-0.67)患者类型患者类型 糖尿病肾病糖尿病肾病 心衰心衰 安慰剂安慰剂 0.78(0.66-0.92)其他降压药物其他降压药物 RR(95%CI)RR(95%CI)P P值值 0.0001 0.03 0.02

15、 0.0030.0010.00319治疗肾脏保护心脏缬沙坦在心衰缬沙坦在心衰ABC三期均具有确凿的保护证据三期均具有确凿的保护证据A 期B 期C 期D 期心衰高危患者无结构性心脏病变无心衰症状有结构性心脏病变无心衰症状/体征有结构性心脏病变既往或现在有心衰症状/体征顽固性心衰，需要特殊治疗Hunt SA,et al.Circulation.2009;119(14):e391-479.l缬沙坦逆转左室肥厚，改善左室重构l缬沙坦是目前唯一被证实可降低心梗后患者死亡率的ARBl缬沙坦是第一个被证实可改善心衰预后的ARB，显著降低心衰患者联合发病率和死亡率l缬沙坦高品质降压l缬沙坦显著降低糖尿病肾病患

16、者蛋白尿20治疗肾脏保护心脏2009 ACC/AHA心衰诊疗指南：心衰诊疗指南：各心衰阶段的推荐治疗各心衰阶段的推荐治疗Hunt SA,et al.Circulation.2009;119(14):e391-479.代文代文是唯一在心衰是唯一在心衰ABC三期拥有适应症的三期拥有适应症的ARB21治疗肾脏保护心脏2009Circulation发表的发表的Val-HeFT研究二次分析：研究二次分析：代文代文显著降低显著降低心衰合并心衰合并CKD患者的联合死亡率和发病率患者的联合死亡率和发病率Anand IS,et al.Circulation 2009;120(16):1577-84.注：首发事件

17、（联合死亡率和发病率）定义为死亡、猝死复苏，因心衰住院，院外应用静脉正性肌力药和血管扩张剂4小时以上；CKD定义：eGFR60ml/min/1.73m2；Cox模型的变量包括：蛋白尿，CKD，男性，65岁，种族，缺血性心脏病，血红蛋白，房颤，糖尿病，收缩压，脉搏，LVEF，生化参数等 研究事后分析：对2916例基线合并CKD的心衰患者采用多元Cox比例风险回归模型进行分析1009080706050HR=0.86，95%CI 0.74-0.99，p=0.01缬沙坦（缬沙坦（33.8%）安慰剂组安慰剂组(38.1%)月累计生存率（%）14%P=0.010 6 12 18 24 30 3622治疗肾

18、脏保护心脏Val-HeFT研究二次分析的意义：研究二次分析的意义：为为RAS抑制剂用于治疗心衰合并抑制剂用于治疗心衰合并CKD患者提供证据患者提供证据Heywood JT,et al.Am J Cardiol 2010;105:1140-1146.Anand IS,et al.Circulation 2009;120(16):1577-84.Val-HeFT研究二次分析的背景：慢性肾脏病（CKD）是心衰不良预后的明确危险因素。RAS阻断剂可改善心衰患者预后，但在心衰合并肾功能不全患者中的应用还相对不足，原因在于安全性方面的考虑以及缺乏其在这类患者中的有效性的证据。Val-HeFT研究二次分析显

19、示缬沙坦显著降低心衰合并研究二次分析显示缬沙坦显著降低心衰合并CKD患者患者联合死亡率和发病率，证实缬沙坦可使心衰合并联合死亡率和发病率，证实缬沙坦可使心衰合并CKD显著获益显著获益23治疗肾脏保护心脏总总 结结2009 KDIGO CKD分期的重要变化1.在GFR分期基础上增加白蛋白尿分期2.全因死亡基础上增加心血管死亡终点治疗肾脏：治疗肾脏：蛋白尿是定义和干预预后的重要靶点蛋白尿是定义和干预预后的重要靶点l 尿蛋白水平与尿蛋白水平与ESRD及及CV预后密切相关预后密切相关l 代文代文全程干预各类患者的蛋白尿全程干预各类患者的蛋白尿l 保护肾脏使用保护肾脏使用RASI需要达到靶剂量需要达到靶剂量保护心脏：保护心脏：CVD是应更加关注和干预的重要预后是应更加关注和干预的重要预后l CKD患者在进展到患者在进展到ESRD阶段前大部分阶段前大部分已死于已死于CVDl 荟萃分析：荟萃分析：RASI较其他类降压药更有较其他类降压药更有利于利于CKD患者的患者的CV预后预后 l 代文代文是目前拥有最多心脏保护证据的是目前拥有最多心脏保护证据的ARB24治疗肾脏保护心脏