治疗糖尿病十点建议培训课件.ppt

1、治疗糖尿病十点建议治疗糖尿病十点建议前前4位慢性病位慢性病50的死亡将由以上疾病导致的死亡将由以上疾病导致治疗糖尿病十点建议22006年年IDF公布糖尿病流行情况公布糖尿病流行情况 全球 成人糖尿病患病率 5.7%成人IGR 患病率 7.5%现有糖尿病患者 2.3 亿 10秒秒内就有2例例新病例被诊断患糖尿病 每年新增糖尿病患者 70 万 中国 占全球糖尿病患者15%以上，达4千万余治疗糖尿病十点建议3IFGNGT糖尿病糖尿病75g OGTT2小时血糖值小时血糖值(mmol/L)(mmol/L)7.06.1空腹血糖空腹血糖 7.8 11.1IGT以前以前DM和和IGR的诊断标准的诊断标准199

2、7年ADA/1999WHO诊断标准治疗糖尿病十点建议4Shaw JE,et al.Diabetologia 42:1050,1999Resnick HE,et al.Diabetes Care 23:176,2000Barrett-Conner E,et al.Diabetes Care 21:1236,1998Genuth S,et al.Diabetes Care.2003;26(11):3160-7.2004年以后高血糖的诊断标准 IFH-Isolated Fasting Hyper-glycemiaCHI-IFG Isolated Impaired Fasting GlucoseIFG

3、+IGTIPHIsolated Post-ChallengeHyper-glycemiaIsolated Impaired GlucoseToleranceFPG(mmol/L)OGTT 2小时血糖小时血糖(mmol/L)7.07.8 11.1Combined HyperglycemiaI-IGT6.1 5.6Euglycemia治疗糖尿病十点建议52型糖尿病:多重危险因素群聚的状态脂代谢紊乱脂代谢紊乱胰岛素分泌胰岛素分泌缺陷缺陷大血管大血管并发症并发症中心性肥胖中心性肥胖胰岛素抵抗胰岛素抵抗微血管微血管并发症并发症高血压高血压治疗糖尿病十点建议6糖尿病糖尿病视网膜病变视网膜病变成年人群失明的

4、首要原因1,2糖尿病肾病糖尿病肾病终末期肾病的首要原因3,4心血管疾病心血管疾病中风中风心血管死亡率和中风危险性增加2到4倍5糖尿病神经病变糖尿病神经病变导致非创伤性下肢截肢手术的首要原因57,8糖尿病患者中每10人有8人最终死于心血管事件6 糖尿病最主要危害是慢性并发症糖尿病最主要危害是慢性并发症1UK Prospective Diabetes Study Group.Diabetes Res 1990;13:111.2Fong DS,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S99S102.3The Hypertension in Diabetes Stud

5、y Group.J Hypertens 1993;11:309317.4Molitch ME,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S94S98.5Kannel WB,et al.Am Heart J 1990;120:672676.6Gray RP&Yudkin JS.Cardiovascular disease in diabetes mellitus.In Textbook of Diabetes 2nd Edition,1997.Blackwell Sciences.7Kings Fund.Counting the cost.The real imp

6、act of non-insulin dependent diabetes.London:British Diabetic Association,1996.8Mayfield JA,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S78S79.治疗糖尿病十点建议7与糖尿病与糖尿病相关的死亡相关的死亡21%心肌梗塞心肌梗塞14%截肢或致命性截肢或致命性外周血管疾病外周血管疾病43%12%卒卒 中中HbA1C1%微血管并发症微血管并发症如肾病和失明如肾病和失明37%HbA1C的降低可减少并发症的风险Stratton IM,et al.UKPDS 35.BMJ.2000;

7、321:405-12.治疗糖尿病十点建议8糖尿病治疗的困境糖尿病治疗的困境 2型糖尿病诊断时:50%的患者已经有并发症50%的 细胞失去功能 糖尿病的并发症较之糖尿病本身引起更 大的经济负担 现今的治疗:2/3 的患者HbA1C不达标治疗糖尿病十点建议92型糖尿病诊断时型糖尿病诊断时细胞功能仅剩余细胞功能仅剩余50%型糖尿病：型糖尿病：3 3期期糖耐量减低糖耐量减低-12 -10 -6 -2 0 2 6 10 14-12 -10 -6 -2 0 2 6 10 141001007575505025250 0-细 胞细 胞功 能功 能(%)(%)从 诊 断从 诊 断开 始 时开 始 时的年限的年限

8、（年）（年）2 2 型 糖型 糖尿病尿病:1:1期期2 2型糖尿型糖尿病病:期期治疗糖尿病十点建议10胰岛素抵抗和胰岛素抵抗和细胞功能衰竭细胞功能衰竭是是2型糖尿病的关键缺陷型糖尿病的关键缺陷胰岛素抵抗胰岛素抵抗遗传易感性、遗传易感性、肥胖、肥胖、西化的生活方式西化的生活方式2型糖尿病型糖尿病IR细胞功能衰竭细胞功能衰竭 Rhodes CJ&White MF.Eur J Clin Invest 2002;32(Suppl.3):313.治疗糖尿病十点建议11胰岛素抵抗的定义胰岛素抵抗的定义 insulin resistance（IR）胰岛素抵抗是由遗传和环境因素引起，机体对胰岛素生理作用的胰岛

9、素抵抗是由遗传和环境因素引起，机体对胰岛素生理作用的反应性降低反应性降低。主要表现为受体后部位对胰岛素的生物反应。主要表现为受体后部位对胰岛素的生物反应受损受损，即胰岛素即胰岛素敏感性降低敏感性降低。主要部位在肝脏、肌肉和脂肪组织，使糖。主要部位在肝脏、肌肉和脂肪组织，使糖耐量受损并最终导致糖尿病。耐量受损并最终导致糖尿病。胰岛素抵抗强烈预示胰岛素抵抗强烈预示 2型糖尿病发生的型糖尿病发生的可能可能，是，是2型糖尿病的主型糖尿病的主要缺陷。要缺陷。胰岛素抵抗常集中了一系列心血管危险因素胰岛素抵抗常集中了一系列心血管危险因素葡萄糖代谢障碍葡萄糖代谢障碍、高血压、血脂紊乱等，统称高血压、血脂紊乱等

10、，统称代谢综合征代谢综合征。治疗糖尿病十点建议12百分之八十以上的患者进展至百分之八十以上的患者进展至2型糖尿病是因为胰岛素型糖尿病是因为胰岛素抵抗抵抗-圣安东尼奥心脏研究圣安东尼奥心脏研究胰岛素抵抗胰岛素抵抗;低胰岛素分泌低胰岛素分泌(54%)胰岛素抵抗胰岛素抵抗;良好的胰岛素分泌良好的胰岛素分泌（29 ）胰岛素敏感胰岛素敏感;良好的胰岛素分泌功良好的胰岛素分泌功能（能（1 ）胰岛素敏感胰岛素敏感;低胰岛素分泌低胰岛素分泌（16 ）83%The 7-year follow-up-195 of 1,734 subjects(11%)progressed to type 2 diabetes.T

11、hese 195 converters could be characterized into four groupsHaffner SM,et al.Circulation 2000;101:975980治疗糖尿病十点建议13胰岛素抵抗胰岛素抵抗 对循环胰岛素的反应降低对循环胰岛素的反应降低胰岛素抵抗胰岛素抵抗 葡萄糖的输出葡萄糖的输出 葡萄糖的摄取葡萄糖的摄取 葡萄糖的摄取葡萄糖的摄取高血糖高血糖肝肝肌肉肌肉脂肪组织脂肪组织IR治疗糖尿病十点建议14胰岛素抵抗与心血管疾病密切相关胰岛素抵抗与心血管疾病密切相关出现于 80%以上的2型糖尿病患者中 1大约可以使心血管疾病的危险性增加2倍倍2暗

12、示有CHD 事件的2型糖尿病患者中几乎半数半数有胰岛素抵抗2胰岛素抵抗胰岛素抵抗IR1Haffner SM,et al.Circulation 2000;101:975980.2Strutton D,et al.Am J Man Care 2001;7:765773.治疗糖尿病十点建议15胰岛素抵抗与一系列的胰岛素抵抗与一系列的心血管疾病危险因素有关心血管疾病危险因素有关动脉粥样硬化动脉粥样硬化高血糖高血糖血脂紊乱血脂紊乱高血压高血压血管损伤血管损伤凝血异常凝血异常炎症炎症胰岛素抵抗胰岛素抵抗IRZimmet P.Trends Cardiovasc Med 2002;12:354362.治疗糖

13、尿病十点建议16为什么为什么细胞功能会发生衰竭细胞功能会发生衰竭?慢性高血糖慢性高血糖胰岛素过度分泌以补胰岛素过度分泌以补偿胰岛素抵抗偿胰岛素抵抗1,2循环中游离脂肪循环中游离脂肪酸增高酸增高 葡萄糖毒性葡萄糖毒性2胰腺胰胰腺胰岛岛细胞细胞脂毒性脂毒性3-细胞功能衰竭细胞功能衰竭1Boden G&Shulman GI.Eur J Clin Invest 2002;32:1423.2Kaiser N,et al.J Pediatr Endocrinol Metab 2003;16:522.3Finegood DT&Topp B.Diabetes Obes Metab 2001;3(Suppl.1

14、):S20S27.治疗糖尿病十点建议17Should glycemia be given more or less priority versus lipids and blood pressure?=Glycemic control血糖控制血糖控制Lipid-lowering降血脂降血脂Antihypertensive降压降压Aggressively manage hyperglycemia,dyslipidemia and hypertension with the same intensity to obtain the best patient outcome积极管理，高血糖，血脂异常

15、及高血压,用同样的强度，以获得最佳的预后=HbA1cFPGTCLDLHDLTGsSBPDBPABPMDel Prato S,et al.Int J Clin Pract 2005;59:13451355.治疗糖尿病十点建议18Despite falling CHD mortality rates,diabetes increases the risk of CHDData from England and Wales between 1981 and 2000 in men and women aged 3584 yearsThere were 68,230 fewer CHD deaths

16、than expected from baseline mortality rates in 1981-100,000-80,000-60,000-40,000-20,000020,000Deaths prevented or postponed in 2000 Factors CHD deaths include smoking,cholesterol,and BP and changes in treatmentsFactors CHD deaths include diabetes and obesityUnal B,et al.Circulation 2004;109:11011107

17、.延迟或预防死亡延迟或预防死亡糖尿病及肥胖的糖尿病及肥胖的CHD死亡增加死亡增加CHD死亡危险下降死亡危险下降包括吸烟包括吸烟 总胆固醇总胆固醇 BP和治疗的改进和治疗的改进 治疗糖尿病十点建议1901020304050607080个人实现个人实现治疗目标（治疗目标（）HbA1c 6.5%Total cholesterol 175 mg/dLTriglycerides 150 mg/dLSystolic BP 130 mmHgDiastolic BP 8.0%and switch/addition in therapy(months)Brown,JB et al.Diabetes Care 2

18、004;27:15351540.治疗糖尿病十点建议25 联合治疗联合治疗强化治疗以使患者在诊断后6个月内达到 HbA1 6.5%*的目标如果诊断后3个月还未达到HbA1 6.5%,*就应考虑联合治疗*空腹/餐前血浆葡萄糖 110 mg/dL(6.0 mmol/L)（如果没有条件检测HbA1c）Del Prato S,et al.Int J Clin Pract 2005;59:13451355.治疗糖尿病十点建议26口服降糖药口服降糖药+基础胰岛素基础胰岛素口服降糖药口服降糖药+每日多次胰岛素注射每日多次胰岛素注射饮食和饮食和锻炼锻炼单一口服单一口服降塘药降塘药*治疗治疗单一口服降糖药单一口服

19、降糖药治疗剂量递增治疗剂量递增口服降糖药口服降糖药 联合治疗联合治疗糖尿病病程糖尿病病程 7698HbA1(%)10起效点起效点:HbA1=7%HbA1=6.5%积极血糖控制：早期联合治疗积极血糖控制：早期联合治疗*OAD=口服降糖药治疗糖尿病十点建议27低于最大剂量的二甲双胍低于最大剂量的二甲双胍加用加用TZD 更有益更有益024681012因胃肠道反应而停药的患者因胃肠道反应而停药的患者 (%)MET 1 g/day+MET 1 g/day7%MET 1 g/day+RSG 8 mg/day3%胃肠道副作用胃肠道副作用0102030405060HbA1达到达到 6.5%*饮食锻炼的同时应饮

20、食锻炼的同时应用联合治疗用联合治疗/胰岛素胰岛素如果诊断时如果诊断时HbA1 9%饮食锻炼的同时应饮食锻炼的同时应用联合治疗用联合治疗/胰岛素胰岛素0123456如果诊断时如果诊断时HbA1 9%饮食锻炼的同时应饮食锻炼的同时应用单一药物治疗用单一药物治疗诊断后的月数诊断后的月数6个月内达到个月内达到 HbA1 6.5%的标准的标准*空腹/餐前血浆葡萄糖 110 mg/dL(6.0 mmol/L)（如果没有条件检测HbA1c）联合治疗应选用作用机制互补的药物Del Prato S,et al.Int J Clin Pract 2005;59:13451355.治疗糖尿病十点建议33噻唑烷二酮噻

21、唑烷二酮防止防止高危人群进展为高危人群进展为2型糖尿病型糖尿病Troglitazone阻止阻止50%以上的高危人群进展为以上的高危人群进展为2型糖尿病型糖尿病糖尿病患者的比例糖尿病患者的比例0.50.60.40.30.20.10.0实验的时间实验的时间(月月)1002030405060安慰剂安慰剂 噻唑烷二酮噻唑烷二酮*4 mg/天天Buchanan TA,et al.Diabetes 2002;51:27962803.*Troglitazone 不再使用The Troglitazone in Prevention of Diabetes(TRIPOD)study治疗糖尿病十点建议34患者患者

22、(%)100筛选筛选806040200第第12周周筛选筛选第第12周周安慰安慰剂剂罗格列酮罗格列酮 8 mg/天天IGT100%IGT89%T2DM11%IGT100%NGT44%IGT56%噻唑烷二酮能延缓噻唑烷二酮能延缓IGT进展为进展为T2DMBennett SM,et al.Diabet Med 2004;21:415422.Bennett SM,et al.Diabet Med 2004;21:415422.时间短例数少时间短例数少治疗糖尿病十点建议35增加胰岛素敏感性能减少增加胰岛素敏感性能减少2型糖尿病的心血管事件型糖尿病的心血管事件12月合并心血管事件的发生率月合并心血管事件的

23、发生率(%)010203040增敏治疗双胍增敏治疗双胍或噻唑腕酮或噻唑腕酮非增敏药物非增敏药物5060Kao JA,et al.J Am Coll Cardiol 2004;43:37A.Kao JA,et al.J Am Coll Cardiol 2004;43:37A.治疗糖尿病十点建议36Adapted from Burger HG,et al.2001.Diabetes Mellitus,Carbohydrate Metabolism,and Lipid Disorders.In Endocrinology.4th ed.Originally published in Type 2 D

24、iabetes BASICS.International Diabetes Center,Minneapolis,2000.设法改变糖尿病的自然进程设法改变糖尿病的自然进程糖代谢受 损血浆葡萄糖(mg/dL)50 100 150 200 250 300 350 0 50 100 150 200 250-10-5051015202530糖尿病进程（年）糖尿病进程（年）相关功能(%)空腹血糖正常糖尿病血糖失控胰岛素抵抗餐后血糖胰岛素分泌（细胞功能）临床确诊糖尿病一级预防二级预防 肥胖肥胖 糖尿病诊断糖尿病诊断 未控制的高血糖未控制的高血糖 治疗糖尿病十点建议37改进糖尿病治疗和预后改进糖尿病治疗和

25、预后全球合作伙伴建议全球合作伙伴建议:应清楚潜在的病理生理机制，减轻胰岛素抵抗保护细胞功能Del Prato S,et al.Int J Clin Pract 2005;59:13451355.治疗糖尿病十点建议38Consensus 共识2004.6-英国、意大利、西班牙、德国、哥伦比亚、美国、加拿大、英国、意大利、西班牙、德国、哥伦比亚、美国、加拿大、澳大利亚以及韩国等九个国家澳大利亚以及韩国等九个国家19名专家名专家会议会议启动启动 The Global Partnership for Effective Diabetes Management Sense of urgency defi

26、ned as:治疗早期以血糖目标 较早使用联合治疗提出提出10方面关键建议以使方面关键建议以使T2DM血糖达标血糖达标 已完成的主要工作 改善血糖控制：改善血糖控制：S.Del Prato,et al,Int J Clin Pract,November 2005,59,11,1345-1355 2型糖尿病早期干预：型糖尿病早期干预：C.J.Bailey,et,al,Int J Clin Pract,November 2005,59,11,1309-1316 护士教育资料等护士教育资料等治疗糖尿病十点建议39强化控制血糖达标 十点建议1.将理想的血糖控制目标定义为HbA1c6.5%*2.每每3个

27、月监测一次个月监测一次HbA1c 3.积极控制高血糖，血脂紊乱及高血压，以取得最好的病情控制积极控制高血糖，血脂紊乱及高血压，以取得最好的病情控制4.将所有新诊断的病人尽可能地推荐到糖尿病专科将所有新诊断的病人尽可能地推荐到糖尿病专科5.治疗潜在的病理生理缺陷治疗潜在的病理生理缺陷-胰岛素抵抗胰岛素抵抗 细胞功能缺陷细胞功能缺陷6.积极治疗病人，以期在积极治疗病人，以期在6个月内达到将个月内达到将HbA1c控制到控制到6.5%的目标的目标7.治疗治疗3个月后如病人达不到个月后如病人达不到HbA1c9%，则应立即给予联合治疗或注射胰岛素，则应立即给予联合治疗或注射胰岛素9.用不同作用机制的口服抗

28、糖尿病药物来进行联合治疗用不同作用机制的口服抗糖尿病药物来进行联合治疗10.联合多学科在相同的理念下分工协作，个体化治疗联合多学科在相同的理念下分工协作，个体化治疗,努力让病人得到努力让病人得到良好的血糖控制，实现糖尿病的管理目标良好的血糖控制，实现糖尿病的管理目标*注：在无法监测注：在无法监测HbA1c 时，可用空腹血糖时，可用空腹血糖 110 mg/dl(6.0 mmol/l)来替代来替代S.Del Prato,et al,Int J Clin Pract,November 2005,59,11,1345-1355治疗糖尿病十点建议40糖尿病治疗中点、线、面全面达标是目的 点：即时血糖，包括FPG、餐后血糖飘移（餐后血糖飘移（Postprandial excursion）、餐后血糖峰值、餐后血糖峰值(Postprandial spike)-线：HbA1c（反映近3月平均血糖控制情况）-面：糖尿病并发症情况治疗糖尿病十点建议41第第6464届届ADAADA大会大会BantingBanting奖得主奖得主BrownleeBrownlee博士博士治疗糖尿病十点建议42治疗糖尿病十点建议43