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1、治疗心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物专业知识培训专业知识培训心力衰竭心力衰竭（heart failure,HF）是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大情况下是指心肌收缩力下降使心排出量不能，绝大情况下是指心肌收缩力下降使心排出量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌流量不足满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌流量不足的一种病理状态。的一种病理状态。心衰时常伴有体循环或肺循环的被动性充血，心衰时常伴有体循环或肺循环的被动性充血，故又称故又称充血性心力衰竭充血性心力衰竭（congestive heart failure,CHF）。）。2治疗心力衰竭

2、的药物专业知识培训第一节第一节 心衰的病生及药物分类心衰的病生及药物分类一、心衰时的心脏功能与结构变化一、心衰时的心脏功能与结构变化1、功能变化功能变化：心肌收缩力减弱，心率加快、心肌耗：心肌收缩力减弱，心率加快、心肌耗氧量增加，心肌收缩或舒张功能障碍。氧量增加，心肌收缩或舒张功能障碍。2、结构变化结构变化：促使心肌细胞凋亡；心肌组织纤维化：促使心肌细胞凋亡；心肌组织纤维化；心肌肥厚。；心肌肥厚。3治疗心力衰竭的药物专业知识培训二、心衰时神经内分泌变化二、心衰时神经内分泌变化1、交感神经系统激活、交感神经系统激活是最敏感的调节与代偿机制是最敏感的调节与代偿机制 由于心肌收缩力减弱、心输出量下降

3、，由于心肌收缩力减弱、心输出量下降，交感神经系统活性反射性增高，交感神经系统活性反射性增高，早期起代偿早期起代偿作用作用。长期激活长期激活使心肌耗氧量增加，促进心肌使心肌耗氧量增加，促进心肌肥厚。肥厚。4治疗心力衰竭的药物专业知识培训 2、肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统(RAAS)的激活的激活 作用来得慢但持久作用来得慢但持久由于肾血流量减少，由于肾血流量减少，RAAS被激活，被激活，早期有代早期有代偿作用偿作用（见图）。（见图）。长期的长期的RAAS激活激活，1）使血管紧张素）使血管紧张素（Ang）增多，促进醛固）增多，促进醛固酮释放增加，血容量提高，增加心脏负担；酮释

4、放增加，血容量提高，增加心脏负担；2）Ang促使心血管的原癌基因异常表达，引促使心血管的原癌基因异常表达，引起心肌重构。起心肌重构。5治疗心力衰竭的药物专业知识培训6肾素肾素血管紧张素血管紧张素醛固酮系统醛固酮系统(RAAS)血管紧张素原血管紧张素原 肾素肾素 血管紧张素血管紧张素I(Ang I)Ang I 转化酶转化酶 血管紧张素血管紧张素II (Ang II)CNS 饮水饮水心收缩力心收缩力 心输出量心输出量血管收缩血管收缩醛固酮分泌醛固酮分泌 血容量血容量与与 R结合结合血压血压6治疗心力衰竭的药物专业知识培训v心衰时神经内分泌变化心衰时神经内分泌变化特点：特点：早期代偿，晚期代偿失调早

5、期代偿，晚期代偿失调。v心衰时最早且最常见的变化是交感神经系心衰时最早且最常见的变化是交感神经系统的激活，交感神经系统长期激活可致统的激活，交感神经系统长期激活可致心心肌肌受体受体信号转导发生变化信号转导发生变化7治疗心力衰竭的药物专业知识培训三、心衰时心肌肾上腺素三、心衰时心肌肾上腺素1受体的变化受体的变化 1、1受体密度降低受体密度降低早期可使心肌得到保护，减轻去甲肾上腺素对早期可使心肌得到保护，减轻去甲肾上腺素对心肌的损害。心肌的损害。2、1受体与兴奋性受体与兴奋性G s蛋白脱偶联蛋白脱偶联（见图）（见图）1）使心脏对）使心脏对1受体激动药的反应性降低；受体激动药的反应性降低；2）腺苷酸

6、环化酶（）腺苷酸环化酶（AC）活性下降，）活性下降，cAMP生成生成减少，心肌收缩功能障碍。减少，心肌收缩功能障碍。8治疗心力衰竭的药物专业知识培训9肾上腺素肾上腺素兴奋兴奋 1 1受体受体心脏收缩力加强；心脏收缩力加强；心率加快心率加快9治疗心力衰竭的药物专业知识培训四、治疗心力衰竭药物分类四、治疗心力衰竭药物分类1、血管紧张素转化酶、血管紧张素转化酶(ACE)抑制药抑制药 卡托普利卡托普利等等血管紧张素血管紧张素(AT1)受体拮抗药，受体拮抗药，氯沙坦等氯沙坦等2、利尿药、利尿药 氢氯噻嗪、呋塞米等氢氯噻嗪、呋塞米等。3、受体阻断药受体阻断药 普萘洛尔等普萘洛尔等4、强心苷类药、强心苷类药

7、 地高辛等地高辛等10治疗心力衰竭的药物专业知识培训第二节第二节 肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统抑制药抑制药v 血管紧张素血管紧张素I转化酶抑制药（转化酶抑制药（ACEI）卡托普利卡托普利v 血管紧张素血管紧张素II受体（受体（AT1）拮抗药）拮抗药氯沙坦氯沙坦11治疗心力衰竭的药物专业知识培训一、一、ACEI 卡托普利（卡托普利（Captopril）vACEI用于抗心衰治疗是近年来最重要的进用于抗心衰治疗是近年来最重要的进展之一。展之一。vACEI不仅能缓解心衰的症状，且能降低不仅能缓解心衰的症状，且能降低CHF的病死率和改善预后，并能逆转左心的病死率和改善预后，并能逆

8、转左心室肥厚，防止心室的重构，是当前治疗室肥厚，防止心室的重构，是当前治疗CHF的主要药物。的主要药物。12治疗心力衰竭的药物专业知识培训Mechanisms 1、降低外周血管阻力，降低心脏后负荷、降低外周血管阻力，降低心脏后负荷2、减少醛固酮生成，减轻钠水潴留，降低心、减少醛固酮生成，减轻钠水潴留，降低心脏前负荷脏前负荷3、降低外周血管阻力，增加心排出量、降低外周血管阻力，增加心排出量4、抑制心肌及血管重构、抑制心肌及血管重构5、降低交感神经活性、降低交感神经活性13治疗心力衰竭的药物专业知识培训Clinical uses1、对各阶段心衰患者都有效、对各阶段心衰患者都有效v延缓尚未出现症状的

9、早期心功能不全者的进展延缓尚未出现症状的早期心功能不全者的进展v消除或缓解消除或缓解CHF症状症状v防止和逆转心肌肥厚防止和逆转心肌肥厚2、与利尿药一起作为治疗心衰的一线药物、与利尿药一起作为治疗心衰的一线药物14治疗心力衰竭的药物专业知识培训二、二、AT1拮抗药拮抗药氯沙坦（氯沙坦（Losartan）选择性阻断血管紧张素选择性阻断血管紧张素与受体的结合与受体的结合1、Ang的促生长作用被抑制，故能预防及的促生长作用被抑制，故能预防及逆转心血管的重构。逆转心血管的重构。2、降低病死率和再住院率。、降低病死率和再住院率。15治疗心力衰竭的药物专业知识培训Clinical uses作为一线药物广泛

10、用于作为一线药物广泛用于CHF治疗治疗v对轻度对轻度CHF可单用利尿药，如噻嗪类；可单用利尿药，如噻嗪类；v中度中度CHF可口服高效利尿药，或噻嗪类与可口服高效利尿药，或噻嗪类与保钾类药合用；保钾类药合用；v严重严重CHF宜静脉注射呋塞米，并与宜静脉注射呋塞米，并与ACEI及及地高辛合用。地高辛合用。17治疗心力衰竭的药物专业知识培训第四节第四节 受体阻断药受体阻断药心衰时应用心衰时应用 1受体阻断药虽有抑制心受体阻断药虽有抑制心肌收缩力，加重心功能障碍的可能，但肌收缩力，加重心功能障碍的可能，但是临床试验证明是临床试验证明长期应用长期应用 1受体阻断药受体阻断药可以改善可以改善CHF的症状，

11、提高射血分数，的症状，提高射血分数，改善患者的生活质量，降低死亡率。改善患者的生活质量，降低死亡率。目目前已被推荐作为治疗慢性心力衰竭的常前已被推荐作为治疗慢性心力衰竭的常规用药。规用药。18治疗心力衰竭的药物专业知识培训一、代表药：一、代表药：美托洛尔美托洛尔（Metoprolol)、Mechanisms 1、抑制交感神经活性、抑制交感神经活性拮抗儿茶酚胺对心肌细胞的毒性拮抗儿茶酚胺对心肌细胞的毒性2、抗心律失常与抗心肌缺血、抗心律失常与抗心肌缺血使心脏前后负荷降低，减慢心率，降低心脏耗氧使心脏前后负荷降低，减慢心率，降低心脏耗氧量，降低量，降低CHF病死率病死率19治疗心力衰竭的药物专业知

12、识培训Clinical uses1、治疗扩张型心肌病及缺血性、治疗扩张型心肌病及缺血性CHF，长期使用长期使用可阻可阻止症状恶化，改善心功能。止症状恶化，改善心功能。2、剂量应从小开始剂量应从小开始，逐渐增加剂量；起效时间比较，逐渐增加剂量；起效时间比较慢；慢；与强心苷合并使用与强心苷合并使用，可消除后者的负性肌力，可消除后者的负性肌力作用。作用。20治疗心力衰竭的药物专业知识培训第五节第五节 强心苷类强心苷类 是一类是一类选择性加强心肌收缩性选择性加强心肌收缩性的苷的苷类化合物，临床应用治疗心血管疾病类化合物，临床应用治疗心血管疾病历历史悠久史悠久。常用药物代表有：洋地黄毒苷常用药物代表有：

13、洋地黄毒苷(Digitoxin)、地高辛、地高辛(Digoxin)等等21治疗心力衰竭的药物专业知识培训药理作用及机制药理作用及机制一、对心脏的作用一、对心脏的作用 1、正性肌力作用正性肌力作用：即加强心肌收缩性，使心：即加强心肌收缩性，使心肌收缩有力而敏捷，增加心输出量。肌收缩有力而敏捷，增加心输出量。2、负性频率作用负性频率作用：即减慢心率作用。强心苷：即减慢心率作用。强心苷可使心输出量增加，反射性地兴奋迷走神经可使心输出量增加，反射性地兴奋迷走神经，抑制窦房结，使心率减慢。，抑制窦房结，使心率减慢。22治疗心力衰竭的药物专业知识培训二、对神经和内分泌系统的作用二、对神经和内分泌系统的作用

14、v治疗量治疗量直接直接增强迷走神经增强迷走神经的活性；的活性；v中毒量中毒量则则兴奋交感神经兴奋交感神经中枢，明显增强交感神经冲中枢，明显增强交感神经冲动发放，引起快速型心率失常。动发放，引起快速型心率失常。v降低降低CHF患者肾素患者肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统水平，醛固酮系统水平，对心功能不全时过度激活的对心功能不全时过度激活的RAAS产生拮抗作用。产生拮抗作用。23治疗心力衰竭的药物专业知识培训三、利尿作用三、利尿作用强心苷改善心功能后，通过下列机制达到利尿作用。强心苷改善心功能后，通过下列机制达到利尿作用。增加肾血流量增加肾血流量 增加肾小球的滤过量增加肾小球的滤过量24治疗

15、心力衰竭的药物专业知识培训临床应用临床应用强心苷强心苷因治疗安全范围小因治疗安全范围小，现多用于对利尿药、，现多用于对利尿药、ACE抑制药、抑制药、1受体阻断药疗效欠佳者。受体阻断药疗效欠佳者。一、对于以收缩功能障碍为主的一、对于以收缩功能障碍为主的CHF患者患者，且伴房颤者，且伴房颤者（见后页说明）（见后页说明）是最佳选择是最佳选择。25治疗心力衰竭的药物专业知识培训二、治疗某些心率失常二、治疗某些心率失常心房颤动心房颤动：通过抑制房室结传导性，阻止心房：通过抑制房室结传导性，阻止心房过多冲动进入心室，产生保护心室作用。过多冲动进入心室，产生保护心室作用。心房扑动心房扑动：通过缩短心房肌不应

16、期，将心房扑：通过缩短心房肌不应期，将心房扑动转变为房颤，然后抑制房室结传导产生治疗动转变为房颤，然后抑制房室结传导产生治疗作用。作用。阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速：强心苷可增强迷走神：强心苷可增强迷走神经功能，降低心房的兴奋性而减慢心率。经功能，降低心房的兴奋性而减慢心率。26治疗心力衰竭的药物专业知识培训简单介绍简单介绍几个医学术语几个医学术语v房扑房扑：心房异位起搏点的频率达心房异位起搏点的频率达250-350次次/分分v房颤房颤：频率频率350次次/分分v室上性心动过速室上性心动过速:包括心房和房室结处异位起搏包括心房和房室结处异位起搏点造成的心动过速点造成的心动过速v室性

17、心动过速室性心动过速：由于心室处异位起搏点造成的心由于心室处异位起搏点造成的心动过速动过速v心房早搏心房早搏：心房处出现的单次异常跳动心房处出现的单次异常跳动v心室早搏心室早搏：心室处出现的单次异常跳动心室处出现的单次异常跳动27治疗心力衰竭的药物专业知识培训不良反应不良反应1、心脏毒性反应心脏毒性反应：是最严重、最危险的反应，可：是最严重、最危险的反应，可导致死亡。可见各种类型的心律失常：导致死亡。可见各种类型的心律失常：v快速型心率异常快速型心率异常氯化钾氯化钾是有效药物是有效药物v窦性心动过缓窦性心动过缓阿托品阿托品是有效药物是有效药物 2、胃肠道反应胃肠道反应：是最常见的早期中毒症状。

18、：是最常见的早期中毒症状。3、中枢神经系统症状中枢神经系统症状：如头痛、疲乏、眩晕及黄：如头痛、疲乏、眩晕及黄、绿视症等视觉障碍。视觉异常通常是强心苷中、绿视症等视觉障碍。视觉异常通常是强心苷中毒的先兆。毒的先兆。28治疗心力衰竭的药物专业知识培训v防治措施防治措施：停药、补钾，严重者可用苯妥英钠、利多卡停药、补钾，严重者可用苯妥英钠、利多卡因治疗；因治疗；对危及生命的极严重中毒者宜用地高辛抗体对危及生命的极严重中毒者宜用地高辛抗体Fab片段作静脉注射抢救。片段作静脉注射抢救。29治疗心力衰竭的药物专业知识培训第六节第六节 治疗治疗CHF的血管扩张药的血管扩张药1、硝酸酯类硝酸酯类：主要通过扩

19、张动静脉，降压心：主要通过扩张动静脉，降压心脏前负荷。明显改善呼吸困难等症状。脏前负荷。明显改善呼吸困难等症状。2、肼屈嗪肼屈嗪：通过扩张小动脉，降低后负荷，：通过扩张小动脉，降低后负荷，增加心排出量。常与其他药物联合应用。增加心排出量。常与其他药物联合应用。3、硝普钠硝普钠：通过扩张动静脉，降低心脏前后：通过扩张动静脉，降低心脏前后负荷，增加心排出量。作用快、强、短。主负荷，增加心排出量。作用快、强、短。主要作静脉点滴用于危急病例的抢救。要作静脉点滴用于危急病例的抢救。30治疗心力衰竭的药物专业知识培训磷酸二酯酶（磷酸二酯酶（PDE）抑制药）抑制药v明显提高心肌细胞内明显提高心肌细胞内cAMP含量，增加含量，增加心肌收缩性；心肌收缩性；v并能扩张动、静脉，降低心脏负荷的一并能扩张动、静脉，降低心脏负荷的一类具有正性肌力和扩张血管的药物。类具有正性肌力和扩张血管的药物。v 代表药有：代表药有：米力农米力农、维司力农维司力农等等 第七节第七节 非苷类正性肌力药非苷类正性肌力药31治疗心力衰竭的药物专业知识培训