治疗充血性心力衰竭的药物(0001)课件.ppt

1、十章抗慢性心功能不全药十章抗慢性心功能不全药（10/14/2022110/14/20222l收缩功能障碍收缩功能障碍：正性肌力作用药，血管扩张药正性肌力作用药，血管扩张药l舒张功能障碍舒张功能障碍：-受体阻断药，受体阻断药，ACEI10/14/20223心肌收缩力心肌收缩力心输出量心输出量心脏排空心脏排空静脉淤血静脉淤血肺循环淤血肺循环淤血咳嗽、咯血咳嗽、咯血呼吸困难呼吸困难体循环淤血体循环淤血颈颈V怒张、肝脾肿大、腹水、怒张、肝脾肿大、腹水、下肢浮肿、胃肠淤血、恶心、下肢浮肿、胃肠淤血、恶心、呕吐、厌食、腹泻等呕吐、厌食、腹泻等肾血流量肾血流量水钠潴留水钠潴留血容量血容量静脉压静脉压醛固酮醛

2、固酮10/14/20224l心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡l心肌细胞外基质（心肌细胞外基质（extracellular matrix，ECM）变化变化：ECM各成分增多堆积，胶原量增加，各成分增多堆积，胶原量增加，肌组织纤维肌组织纤维 化，引起心肌功能障碍。化，引起心肌功能障碍。10/14/20225l各种各种CHF发病过程中，心脏形态结构多种病发病过程中，心脏形态结构多种病理变化的总和理变化的总和lCHF恶化进展的基础，最终发展为心力衰竭恶化进展的基础，最终发展为心力衰竭10/14/20226l交感神经及肾素交感神经及肾素-血紧张素系统（血紧张素系统（RAS）系统激活）系统激活收缩全身小动脉，增加

3、外周阻力收缩全身小动脉，增加外周阻力收缩肾小球出球小动脉，维持或提高小球滤过压收缩肾小球出球小动脉，维持或提高小球滤过压促生长及引起心肌重构肥厚促生长及引起心肌重构肥厚10/14/2022710/14/20228l心肌心肌1-受体密度降低，使心肌免受过量受体密度降低，使心肌免受过量NA之害之害l1 1-受体与兴奋性受体与兴奋性GS蛋白脱耦联蛋白脱耦联lGS量减少或活性降低，使交感效应降低量减少或活性降低，使交感效应降低10/14/202291.1.心房利钠多肽（心房利钠多肽（ANPANP）释放释放：排：排NaNa+、利利尿、扩张血管、拮抗尿、扩张血管、拮抗RAASRAAS活性活性缓解心衰缓解心

4、衰2.2.前列腺素（前列腺素（PGPGS S）释放释放：PGEPGE2 2、I I2 2血管血管舒张舒张3.3.内皮素内皮素血管收缩血管收缩10/14/20221010/14/202211 提高运动耐量提高运动耐量 防止心脏进一步受损防止心脏进一步受损 防止或逆转心肌肥厚，重构防止或逆转心肌肥厚，重构 改善预后，降低死亡率改善预后，降低死亡率 CHF CHF 药物治疗目标药物治疗目标10/14/20221210/14/202213苷元：带不饱和内酯环的甾核，强心，苷元：带不饱和内酯环的甾核，强心，但作用弱但作用弱糖：洋地黄糖等，无强心，但糖：洋地黄糖等，无强心，但其对其对心肌穿透力、附着力心肌

5、穿透力、附着力各种强心苷的作用性质基本相同，只各种强心苷的作用性质基本相同，只是因化学结构上的某些取代基不同，是因化学结构上的某些取代基不同，而有作用强弱、快慢和久暂之分。而有作用强弱、快慢和久暂之分。10/14/2022141 1正性肌力作用（正性肌力作用（Positive inotropic Positive inotropic actionaction）：直接的选择性地加强心肌收缩）：直接的选择性地加强心肌收缩性性衰竭心脏：衰竭心脏：心室舒张末期与收缩末期的容积心室舒张末期与收缩末期的容积 等容收缩时压力发展较慢等容收缩时压力发展较慢 搏出量搏出量10/14/202215强心苷的作用：强

6、心苷的作用：（1 1）心肌收缩最高张力，心肌收缩最高张力，心肌最大缩短速率心肌最大缩短速率（2 2）衰竭心的耗衰竭心的耗O O2 2量量 A A、心力心力耗耗O O2 2 B B、心力心力心体积心体积心室壁张力心室壁张力 耗耗O O2 2 强心苷的强心苷的B B作用作用AA作用作用 心肌耗心肌耗O O2 210/14/202216心衰：心收缩力心衰：心收缩力心搏量心搏量交感交感N N兴奋兴奋，迷走，迷走N N兴奋兴奋心率心率强心：心收缩力强心：心收缩力引起相反结果引起相反结果心率心率在心率改变过程中窦弓压力感受器敏感度的变化在心率改变过程中窦弓压力感受器敏感度的变化CHFCHF：感受器细胞的：

7、感受器细胞的NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶活性酶活性+胞内胞内K K+与胞内与胞内NaNa+的交换的交换胞内胞内K K+胞内胞内K K+外溢外溢胞内超极化胞内超极化细胞敏感性细胞敏感性窦弓反射消失窦弓反射消失10/14/202217强心苷强心苷 -Na -Na+-K-K+-ATP-ATP酶酶胞内胞内K K+与胞内与胞内NaNa+的交的交换换胞内胞内K K+胞内外电位差胞内外电位差细胞敏感细胞敏感窦弓反射窦弓反射迷走迷走N N活性活性，交感，交感N N活性活性心率心率：l心脏作功心脏作功，耗，耗O O2 2l心脏休息时间，有利于心功能恢复心脏休息时间，有利于心功能恢复l回心血量回心血量心

8、搏量心搏量l冠冠A A血液灌注时间血液灌注时间，心肌供血供，心肌供血供O O2 210/14/202218 强心苷负性频率作用是其正性强心苷负性频率作用是其正性肌力作用的结果，只在病人原来肌力作用的结果，只在病人原来心率较快的情况下才较明显，更心率较快的情况下才较明显，更不是其产生疗效的必要条件。不是其产生疗效的必要条件。10/14/202219（1 1）窦房结自律性：窦房结自律性：迷走迷走N N活性活性KK+外流外流最大舒张电位最大舒张电位自律性自律性（2 2）浦肯野纤维自律性：抑制浦肯野纤维自律性：抑制NaNa+-K-K+-ATPATP酶酶胞内胞内K K+最大舒张电位最大舒张电位自自律性律

9、性10/14/202220（3 3）抑制房室结传导：）抑制房室结传导：迷走迷走N N活性活性-Ca-Ca2+2+内流内流00相上升最大速率与幅度相上升最大速率与幅度传导减慢传导减慢（4 4）心房不应期：）心房不应期：迷走迷走N N活性活性KK+外流外流ERPERP（5 5）浦氏纤维不应期：抑浦氏纤维不应期：抑NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶酶胞胞内内K K+最大舒张电位最大舒张电位APDAPD及及ERPERP均均10/14/202221 T T波压低甚至倒置波压低甚至倒置 ST ST段段呈鱼钩状呈鱼钩状 P-R P-R间期间期：房室传导减慢：房室传导减慢 Q-T Q-T间期间期：浦氏纤维

10、与心室肌：浦氏纤维与心室肌ERPERP 与与ADPADP P-P P-P间期间期：窦性心率：窦性心率 中毒：心律失常心电图中毒：心律失常心电图10/14/2022225对肾脏的作用对肾脏的作用利尿作用：轻度利尿作用：轻度A.A.强心导致肾血流强心导致肾血流B.B.直接抑制肾小管对直接抑制肾小管对NaNa+、水重吸收、水重吸收6 6、其他：、其他：1 1）神经系统）神经系统 2 2）抑制）抑制RAASRAAS活性活性10/14/20222310/14/202224K+Na+Na+Ca2+强心苷正性肌力作用机制强心苷正性肌力作用机制+10/14/20222510/14/202226按任意键飞入横桥

11、摆动动画肌节缩短肌节缩短=肌细胞收缩肌细胞收缩牵拉细肌丝朝肌节中央滑行牵拉细肌丝朝肌节中央滑行横桥摆动横桥摆动横桥与结合位点结合，横桥与结合位点结合，分解分解ATPATP释放能量释放能量原肌球蛋白位移，原肌球蛋白位移，暴露细肌丝上的结合位点暴露细肌丝上的结合位点CaCa2 2+与肌钙蛋白结合与肌钙蛋白结合肌钙蛋白的构型肌钙蛋白的构型终池膜上的钙通道开放终池膜上的钙通道开放终池内的终池内的CaCa2 2+进入肌浆进入肌浆10/14/20222710/14/202228心肌收缩力心肌收缩力 心输出量心输出量 心脏排空心脏排空静脉淤血静脉淤血 肺循环淤血肺循环淤血 咳嗽、咯血咳嗽、咯血呼吸困难呼吸困

12、难体循环淤血体循环淤血 颈颈V怒张、肝脾肿大、腹水、怒张、肝脾肿大、腹水、下肢浮肿、胃肠淤血、恶心、下肢浮肿、胃肠淤血、恶心、呕吐、厌食、腹泻等呕吐、厌食、腹泻等肾血流量肾血流量水钠潴留水钠潴留 血容量血容量静脉压静脉压醛固酮醛固酮 10/14/20222910/14/20223010/14/202231中毒的防治中毒的防治 预防：预防：了解并防止诱发中毒因素：了解并防止诱发中毒因素：*水电解质紊乱：低血钾，低血镁，高血钙水电解质紊乱：低血钾，低血镁，高血钙 *病理状态：心肌缺血、缺氧，肝肾功能不良病理状态：心肌缺血、缺氧，肝肾功能不良 用药计量个体化：用药计量个体化：密切观察患者心电图的改变

13、及一般的反应的改变密切观察患者心电图的改变及一般的反应的改变 老年人对此药很敏感，用药时注意控制用药剂量老年人对此药很敏感，用药时注意控制用药剂量10/14/20223210/14/20223310/14/202234 第二节第二节 非苷类正性肌力药非苷类正性肌力药磷酸二酯酶（PDE）抑制药通过对PDE的抑制而明显提高心肌细胞内cAMP含量，增加心肌收缩性；并能扩张动、静脉，降低心脏负荷的一类具有正性肌力和扩张血管的药物。代表药有：米力农（Milrinone)、维司力农（Vesnarinone)等。10/14/2022351.米力农主要用于短期静脉给药治疗急性心衰，米力农主要用于短期静脉给药治

14、疗急性心衰，有正性肌力，明显改善心收缩功能和舒张功有正性肌力，明显改善心收缩功能和舒张功能，缓解症状，提高运动耐力；抑制能，缓解症状，提高运动耐力；抑制PDE作用与正性肌力作用呈正相关。作用与正性肌力作用呈正相关。2.维司力农除能抑制维司力农除能抑制PDE外还能激活外还能激活Na+通道，通道，促进促进Na+内流；抑制内流；抑制K+通道，延长动作电位时通道，延长动作电位时程；也可因增加程；也可因增加cAMP量而促进量而促进 Ca2+内流；内流；增加心肌收缩成分对增加心肌收缩成分对Ca2+的敏感。的敏感。10/14/202236 ACEI不仅能缓解心衰的症状，且能降不仅能缓解心衰的症状，且能降低低

15、CHF的病死率和改善预后，并能逆转左的病死率和改善预后，并能逆转左室肥厚，防止心室的重构，现是治疗室肥厚，防止心室的重构，现是治疗CHF的主要药物。的主要药物。一一.常用药物：常用药物：卡托普利卡托普利（Captopril)、依那依那普利普利（Enalapril)等。等。10/14/202237二二.作用及机制：作用及机制：1.抑制抑制Ang转化酶的活性而降低转化酶的活性而降低Ang含量含量 通过抑制循环及局部组织中的通过抑制循环及局部组织中的Ang向向Ang的转化，降低的转化，降低Ang 含量；还能减少缓激肽含量；还能减少缓激肽的降解，提高其在血中的含量，并促进的降解，提高其在血中的含量，并

16、促进NO、EDRF、PGI2的生成而发挥作用。此外，还的生成而发挥作用。此外，还能降低血中的儿茶酚胺含量，恢复下调的能降低血中的儿茶酚胺含量，恢复下调的 1受体，增加腺苷酸环化酶活性及细胞内受体，增加腺苷酸环化酶活性及细胞内cAMP量。量。10/14/20223810/14/2022393.抑制抑制Ang所致的心肌及血管的肥厚、增所致的心肌及血管的肥厚、增生在用不影响血压的小剂量情况下已能有效生在用不影响血压的小剂量情况下已能有效阻止或逆转心室重构肥厚及已出现的纤维组阻止或逆转心室重构肥厚及已出现的纤维组织和肌层内冠脉壁的增厚，提高心肌及血管织和肌层内冠脉壁的增厚，提高心肌及血管的顺应性。此作

17、用与它们对血管、血压的作的顺应性。此作用与它们对血管、血压的作用无关。其作用机制为减少心肌和血管平滑用无关。其作用机制为减少心肌和血管平滑肌细胞中的肌细胞中的Ang含量，并抑制含量，并抑制Ang所诱导所诱导的原癌基因的异常表达，从而产生防止和逆的原癌基因的异常表达，从而产生防止和逆转心肌、血管的增生肥厚，改善心功能，增转心肌、血管的增生肥厚，改善心功能，增加运动耐力，及提高生活质量。加运动耐力，及提高生活质量。10/14/202240水钠潴留水钠潴留醛固酮分泌醛固酮分泌BP血管收缩血管收缩血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素原血管紧张素原肾素肾素血管紧张素转化酶血管紧张素转化酶无

18、活性的降解产物无活性的降解产物缓激肽缓激肽激肽原激肽原血管舒张血管舒张BP10/14/2022411.选择性阻断血管紧张素选择性阻断血管紧张素与受体的结合，对与受体的结合，对通过二个途径产生的通过二个途径产生的Ang（ACE途径或非途径或非ACE途径如食糜酶产生的）都有拮抗作用。途径如食糜酶产生的）都有拮抗作用。2.Ang的促生长作用被抑制的促生长作用被抑制,故能预防及逆转故能预防及逆转心血管的重构。降低病死率和再住院率；而心血管的重构。降低病死率和再住院率；而且不良反应少，不引起咳嗽、血管神经性水且不良反应少，不引起咳嗽、血管神经性水肿等。肿等。10/14/2022421.能促进能促进Na+

19、、水的排泄，降低血管容量，、水的排泄，降低血管容量，降低心脏的前后负荷，消除或缓解水肿。降低心脏的前后负荷，消除或缓解水肿。2.对轻度对轻度CHF可单用利尿药，如噻嗪类；可单用利尿药，如噻嗪类；中度中度CHF可口服袢利尿药或与噻嗪类和可口服袢利尿药或与噻嗪类和留钾类药合用；严重留钾类药合用；严重CHF宜静脉注射呋宜静脉注射呋塞米，并与塞米，并与ACEI及地高辛合用。及地高辛合用。10/14/202243一一.受体阻断药：主要是针对慢性受体阻断药：主要是针对慢性CHF时，交时，交感神经的活性持续增高，则造成心肌细胞内感神经的活性持续增高，则造成心肌细胞内Ca2+超负荷和儿茶酚胺的增加，使冠脉血流

20、超负荷和儿茶酚胺的增加，使冠脉血流减少和心肌耗氧量增加；可致心肌自律性增减少和心肌耗氧量增加；可致心肌自律性增高、触发活动和折返激动而诱发心律失常；高、触发活动和折返激动而诱发心律失常；1受体下调，所导致收缩功能下降的表现而受体下调，所导致收缩功能下降的表现而发挥治疗作用的。并能够阻止症状的恶化，发挥治疗作用的。并能够阻止症状的恶化，对对CHF的改善预后有价值。的改善预后有价值。10/14/202244（一）（一）.常用的代表药：常用的代表药：美托洛尔美托洛尔（Metoprolol)、卡维洛尔卡维洛尔(Carvedilol)等。等。（二）特点：（二）特点：1.通过抑制交感神经张力而阻断儿茶酚胺

21、对心肌通过抑制交感神经张力而阻断儿茶酚胺对心肌的毒性，上调的毒性，上调 受体，恢复受体，恢复 受体受体AC系统的信系统的信号转导能力，改善号转导能力，改善 受体对儿茶酚胺的敏感。受体对儿茶酚胺的敏感。2.通过抑制通过抑制RAAS，使心脏前后负荷降低及减慢心，使心脏前后负荷降低及减慢心率来降低心脏耗氧量，改善心肌缺血和舒张功率来降低心脏耗氧量，改善心肌缺血和舒张功能，改善能，改善CHF时的血流动力学效应。时的血流动力学效应。10/14/2022453.卡维洛尔还兼有卡维洛尔还兼有 受体阻断，抗生长、抗氧受体阻断，抗生长、抗氧自由基等作用。临床较为常用。自由基等作用。临床较为常用。4.美托洛尔用于

22、治疗扩张型心肌病及缺血性美托洛尔用于治疗扩张型心肌病及缺血性CHF，可阻止症状恶化，改善心功能，降，可阻止症状恶化，改善心功能，降低猝死及心律失常的发生率。低猝死及心律失常的发生率。5.临床应用应从小剂量开始，逐渐增加剂量；临床应用应从小剂量开始，逐渐增加剂量；起效时间比较慢，应与其他药物合并使用。起效时间比较慢，应与其他药物合并使用。10/14/202246二二.钙拮抗药：钙拮抗药：临床主要用长效钙拮抗药临床主要用长效钙拮抗药如氨氯地平（如氨氯地平（Amlodipine)来治疗来治疗CHF。因其作用出现较慢，维持时间较长，不因其作用出现较慢，维持时间较长，不伴有激活神经激素方面的作用，并能降

23、伴有激活神经激素方面的作用，并能降低左室肥厚。低左室肥厚。10/14/2022471.硝酸酯类：主要通过扩张动静脉，降压前负荷，略硝酸酯类：主要通过扩张动静脉，降压前负荷，略降后负荷。明显改善呼吸困难等到症状。药物有降后负荷。明显改善呼吸困难等到症状。药物有硝酸甘油等。硝酸甘油等。2.肼屈嗪：通过扩张小动脉，降低后负荷，增加心肼屈嗪：通过扩张小动脉，降低后负荷，增加心排出量。常与其他药物联合应用，主要用于肾功排出量。常与其他药物联合应用，主要用于肾功能不良或不耐能不良或不耐ACEI的的CHF者。者。3.硝普钠：通过扩张动静脉，降低心脏前后负荷，增硝普钠：通过扩张动静脉，降低心脏前后负荷，增加心

24、排出量。作用快、强、短。主要作静脉点滴加心排出量。作用快、强、短。主要作静脉点滴用于危急病例的抢救。用于危急病例的抢救。10/14/2022481.Flesch M,Erdmann E.Na+channel activators as positive inotropic agents for the treatment of chronic heart failure.Cardiovasc Drugs Ther,15(5):2001,3793862.Bouzamondo A,Hulot J S,Sanchez P.Beta-blocker treatment in heart failure.Fundam Clin Pharmacol,2001,15(2):9510910/14/2022491.CHF的发生机制为何？临床常用药物可的发生机制为何？临床常用药物可2.能的作用环节是什么？能的作用环节是什么？2.CHF临床常用药物的分类，它们的药理临床常用药物的分类，它们的药理作用、作用机制以及临床应用是什么作用、作用机制以及临床应用是什么?3.什么是什么是cardiac remodeling？它在心力衰它在心力衰竭发生发展中的作用是什么？哪些药物可竭发生发展中的作用是什么？哪些药物可能预防或逆转能预防或逆转cardiac remodeling？10/14/202250