河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求培训课件.ppt
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1、河南省规范化抗病毒河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求治疗管理及技术要求HAART:High Active Anti-Retroviral Therapy(鸡尾酒疗法)目前仍是公认的最有效的治疗方法,但争论很大。主要在于不能全部抑制病毒复制、需持续用药、昂贵的费用、病毒变异等。2河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求HAART治疗 广泛地使用有效的联合ART已经改变了许多OIs的进程,既往难以治疗的OIs如隐孢子虫病(Crptosporidiosis)以及艾滋病(AIDS)特征性的疾病如卡波基氏肉瘤(卡氏肉瘤)(Kaposis)可能不经特别治疗即可自行消退。复杂的OIs如巨细胞病毒和非典型分枝杆
2、菌感染的临床恶化可以终止或恢复正常。作为有效联合ART效益的延伸,终止对卡氏肺囊虫肺炎(PCP)药物预防也是HAART治疗的效果显现,既往需对PCP进行终身预防。HIV感染已经被认为是可以进行长期治疗的慢性疾病。3河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求抗病毒治疗的历史 抗逆转录病毒治疗(ART)经历了三个阶段:1987年首先开始使用核甘类药物(AZT),1994年出现蛋白酶抑制剂,1995年开始于美国的联合用药。ART的作用是毋庸质疑的。4河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求in development.200120022003FuzeonenfuvirtideNucleoside/Nucleo
3、tide Reverse Transcriptase Inhibitors(NRTIs),or“nukes”Protease inhibitorsNon-nucleoside reverse transcriptase inhibitors(NNRTIs)Entry inhibitorsChemokinereceptor antagonists2000ZiagenAbacavir sulfateFortovasesaquinavir19871990sRetrovirZidovudine,AZTVidexDidanosine,ddIHividZalcitabine,ddCZeritStavudi
4、ne,d4TEpivirLamivudine,3TCInviraseSaquinavir mesylateCrixivanIndinavirViramunenevirapineViraceptNelfinavir mesylateRescriptorDelaverdine mesylateCombivirLamivudine/zidovudineAgeneraseamprenavirKaletraLopinavir/ritonavirVidex ECDidanosine,ddITrizivirAbacavir sulfate/lamivudine/zidovudineVireadTenofov
5、ir disoproxil fumarate-“Boosted”PIs-qd regimensReyatazatazanavirHIV 治疗的进展5河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求6河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求抗HIV药物作用靶点7河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求美国美国FDAFDA已批准的已批准的2929种抗种抗HIVHIV药药Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors AZT(齐多夫定,ZDV)ddC(双脱氧胞苷)ddI-EC(去羟肌苷)3TC(拉米夫定)d4T(司他夫定)abacavir(阿巴卡韦)Combivir(双肽芝)Tr
6、izavir(三协唯)FTC(恩曲他滨)Epzicom:3TC+ABC Truvada:TDF+FTC TDF(替诺福韦)Non-nucleoside RTIs nevirapine(奈韦拉平)efavirenz(依非韦仑)delavirdine(德拉韦定)Protease Inhibitorsindinavir(茚地那韦)ritonavir(利托那韦)saquinavir (Invirase,Fortovase)amprenavir(阿佩那韦)nelfinavir(奈费那韦)lopinavir/ritonavir BMS232632(atanazavir)Tipranavir(TPV)Fos
7、amprenavir Kaletra Fusion Inhibitors -T-20联合制剂 -Atripla(EFV+FTC+TDF)辅助受体抑制剂 Maraviroc 8河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求HIVHIV感染自然史感染自然史感染自然史感染自然史CD4 LymphocytesN/mm3 plasma800400 *Primo-infection *intense viralReplication *immunoreaction Equilibria *immunodeficiency *intense viral Replication,plus loss of immuno-
8、control CD4计数计数Stability:-virologic -immunological -clinical clinical eventsHIV 病毒载量病毒载量9河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求CD4 细胞计数与机会性感染CD4 count(cells/mm3)M.avium complexCytomegalovirus InfectionToxoplasmosis gondiiCryptococcal meningitisMicrosporidial diarrheaTuberculosisHerpes ZosterThrushOral hairy leukoplakia
9、Pneumocystis carinii pneumoniaCryptosporidial diarrheaLuber AD.Applied Therapeutics,Chapter 69;2005.10河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求提纲提纲 治疗目的;治疗目的;治疗组合的选择;治疗组合的选择;治疗时机的选择;治疗时机的选择;疗效的评估及依从性;疗效的评估及依从性;换药的指征与原则;换药的指征与原则;毒副反应毒副反应;11河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求Percentage of Patient-days on HAARTDeaths per 100 Person-Years0510
10、1520253035401995199619971998199920002001Deaths per 100 Person-Years0255075100Percentage of Patient Days on HAARTDEATHSUSE OF HAARTMortality vs.HAART Utilization12河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求抗病毒治疗目标抗病毒治疗目标免疫功能重建免疫功能重建 防止耐药防止耐药 病程进展病程进展 传播危险传播危险 生存生存 抑制病毒复制抑制病毒复制尽可能降低病毒载量尽可能降低病毒载量13河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求提纲提纲 治疗目的;治
11、疗目的;治疗时机的选择;治疗时机的选择;治疗组合的选择;治疗组合的选择;疗效的评估及依从性;疗效的评估及依从性;换药的指征与原则;换药的指征与原则;毒副反应毒副反应14河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求治疗时机的选择治疗时机的选择早期治疗以早期治疗以VL,CD4为标准为标准彻底根除病彻底根除病毒抑制病毒毒抑制病毒复制免疫功复制免疫功能恢复降低能恢复降低传播传播不可能做到根除病毒不可能做到根除病毒生活质量降低生活质量降低长期的毒性反应长期的毒性反应耐药性耐药性CD4CD4较低时开始较低时开始HAARTHAART的有利点的有利点延缓治疗以延缓治疗以CD4计数为标准计数为标准15河南省规范化抗病毒
12、治疗管理及技术要求临床标准临床标准实验室标准实验室标准处理意见处理意见急性感染期急性感染期任何水平任何水平建议治疗建议治疗WHO临床分期临床分期任何水平任何水平开始治疗开始治疗WHO临床分期临床分期任何水平任何水平建议治疗建议治疗WHO任何分期任何分期CD4200/mm3治疗治疗WHO临床分期临床分期,期期CD4计数在计数在200300/mm3之间,之间,而且符合以下任何一条标准:而且符合以下任何一条标准:1、1年内年内CD4计数下降超过计数下降超过30,或者或者CD4绝对计数下降超过绝对计数下降超过100/mm32、VL在在100,000拷贝拷贝/ml以上以上3、患者具有治疗愿望,并可以、患
13、者具有治疗愿望,并可以保证良好依从性保证良好依从性建议治疗建议治疗女性患者使用女性患者使用NVP方案时,建方案时,建议推迟到议推迟到CD4250/mm3以下以下再开始治疗再开始治疗摘自国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册(2007版)16河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求CDCD4 4 细胞计数与治疗的关系细胞计数与治疗的关系500 200 500延缓治疗延缓治疗 500/mm3 (29%)A1B1C1200-499/mm3 (14%-28%)A2B2C2 200/mm3 (14%)A3B3C318河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求治疗开始的注意事项治疗开始的注意事项耐药性耐药性治疗效果治疗效
14、果依从性依从性毒副反应毒副反应药物相互作用药物相互作用治疗的灵活性治疗的灵活性药品供应情况药品供应情况药物的选择药物的选择治疗时病毒抑制的情况治疗时病毒抑制的情况确定患者是否接受治疗确定患者是否接受治疗得以较好的控制得以较好的控制考虑治疗方案中的所有药物考虑治疗方案中的所有药物随时调整治疗方案随时调整治疗方案免费和自费免费和自费19河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求抗病毒治疗前准备 临床适宜性:有无活动性OI,有无不稳定底慢性疾病,有无合并结核;有无肝脏临床症状和体征;有无抗病毒治疗历史;有无使用其它药物历史20河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求基线临床检查和实验室检测 体重 全血细胞计数
15、和分类 肝功能 CD4细胞计数 胸部X线 治疗过程中:血脂、淀粉酶、妊娠检测21河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求提纲提纲 治疗目的;治疗目的;治疗时机的选择;治疗时机的选择;治疗组合的选择;治疗组合的选择;疗效的评估及依从性;疗效的评估及依从性;换药的指征与原则;换药的指征与原则;毒副反应毒副反应22河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求time病毒载量病毒载量一种药物单独治疗一种药物单独治疗二种核苷类药二种核苷类药物联合治疗物联合治疗检测不到检测不到的水平的水平三种药物联合治疗三种药物联合治疗23河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求0 05 5101015152020252530300 0
16、1 12 23 34 45 56 67 78 89 9101011111212131314141515时间(月)时间(月)处于进展期病人的百分数(处于进展期病人的百分数(%)JAMA 1998&CMAJ 1999未接受治疗单种药物治疗二种药物联合治疗三种药物联合治疗病情的进展情况病情的进展情况24河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求疗效肯定的用药组合疗效肯定的用药组合25河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求药 物 种 类 主 要 包 括 核 甘 类 逆 转 录 酶 抑 制 剂(NRTIS,Nucleoside analogs)、蛋白酶抑制剂(PI,Protease inhibitor)及非核甘
17、类逆转录酶抑制剂(NNRTIS,Non-Nucleoside analogs)。26河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求选择药组合的原则选择药组合的原则 首选一线方案首选一线方案 疗效肯定;疗效肯定;服药次数最好在每天二次,对于有困难服药次数最好在每天二次,对于有困难 者可考虑每日一次的服药次数;者可考虑每日一次的服药次数;用药组合中,不要把三类药物均包含在用药组合中,不要把三类药物均包含在 内;内;避免药物毒副作用的叠加;避免药物毒副作用的叠加;27河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求HAART用药组合用药组合核苷类(核苷类(2NRTIs)+非核苷类(非核苷类(NNRTI)核苷类(核苷类(2
18、NRTIs)+蛋白酶抑制剂(蛋白酶抑制剂(PI)3NRTIs28河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求目前用于成人免费治疗的药物及方案 齐多夫定(AZT)300mg Bid 去羟肌苷(DDI)250mg或167mg Bid 司他呋定(d4T)40mg q12h或20mg q8h 奈韦拉平(NVP)200mg q.d 14天后改为 200mg Bid 拉米夫定:150mg,Bid 茚地那韦:800mg,Tid 依非韦伦:600mg,qd 克力芝(Kelatra):对于一线方案治疗失败的患者,每次3粒,每天两次(不支持一天一次)29河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求含含NNRTI类药物的组合类药物
19、的组合 不含不含PI类药物;类药物;保留了保留了PI类药物以供换药选择;类药物以供换药选择;较少与其它药物存在相互作用;较少与其它药物存在相互作用;存在交叉耐药;存在交叉耐药;30河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求含含NNRTI类药物的组合类药物的组合 优点:优点:长期疗效得到肯定长期疗效得到肯定 服用方便服用方便 避免了避免了PI类药物的副作用类药物的副作用 缺点缺点:与与PI组合相比,耐药位点少;组合相比,耐药位点少;31河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求含含PI类药物的组合类药物的组合 不含有不含有NNRTIs药物;药物;对于治疗失败的病人存在非核苷类药物对于治疗失败的病人存在非核苷
20、类药物以供选择;以供选择;主要的耐药位点之间存在交叉耐药;主要的耐药位点之间存在交叉耐药;32河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求含含PI类药物的组合类药物的组合 优点:优点:肯定的疗效肯定的疗效 通过二个作用位点来阻断病毒复制通过二个作用位点来阻断病毒复制 不易发生耐药不易发生耐药 对于病毒载量较高的病人疗效肯定;对于病毒载量较高的病人疗效肯定;33河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求含含PI类药物的组合类药物的组合 缺点:缺点:依从性差依从性差 副反应副反应 药物间的相互作用药物间的相互作用:所有经细胞色素所有经细胞色素P450代谢的药物均受影代谢的药物均受影 响响 34河南省规范化抗病毒
21、治疗管理及技术要求3NRTIs组合组合 不含不含PI类与类与NNRTI类药物;类药物;有二类药物可供换药选择;有二类药物可供换药选择;交叉耐药较少;交叉耐药较少;35河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求3NRTIs组合组合 优点:优点:服用最为方便服用最为方便 依从性较高依从性较高 副作用少副作用少 缺点:缺点:对于高病毒载量的病人疗效有待进一步对于高病毒载量的病人疗效有待进一步研究研究 36河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求AZT+ddI+NVP/(EFV)d4T+ddI+NVP/(EFV)3TC+D4T+NVP/EFV2NRTIs+NNRTIAZT+3TC+NVP(EFV)37河南省规范
22、化抗病毒治疗管理及技术要求AZT/D4T+3TC+NVP(EFV)目前首选的免费一线方案 服用方便简单38河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求AZT+3TC+NVP/EFV 可以达到与可以达到与PI类药物联合应用的效果;类药物联合应用的效果;服药方便;服药方便;双汰芝双汰芝复合制剂不利于复合制剂不利于AZT剂量的调剂量的调 整。整。注意注意AZT的骨髓抑制作用的骨髓抑制作用39河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求D4T+3TC+NVP/EFV 对AZT出现骨髓抑制患者,使用该方案 注意D4T周围神经炎40河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求AZT+DDI+NVP(EFV)国家最早底免费组合中使
23、用最多的组合 注意各种药物毒副作用及处理41河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求DDI+D4T+NVP(EFV)D族药物副作用的累积 胰腺炎的发生42河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求2NRTIs+PIsAZT+3TC+IDV 疗效曾经最为肯定的经典组合;疗效曾经最为肯定的经典组合;服药量多且受食物限制;服药量多且受食物限制;多饮水带来的不便。多饮水带来的不便。43河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求3NRTIs:AZT+3TC+ABC 三协唯这一复合制剂,每日二次,极便三协唯这一复合制剂,每日二次,极便于服用;于服用;药物之间的相互作用少;药物之间的相互作用少;高敏反应;高敏反应;对于对于
24、VL高水平者的疗效不定。高水平者的疗效不定。44河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求开始治疗时要注意的问题开始治疗时要注意的问题 首选一线方案首选一线方案 避免避免D族药物合用;族药物合用;AZT+d4T;PI类药物不建议单独使用;类药物不建议单独使用;ABC不要与不要与NNRTI类药物合用;类药物合用;避免二种避免二种NNRTI药物合用;药物合用;所有的药物必须同时开始;所有的药物必须同时开始;一旦因为某种原因需要全部停药,注意先停一旦因为某种原因需要全部停药,注意先停NNRTI45河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求基本检测 WBC+DC(评价中性粒细胞减少的副作用及淋巴细胞计数)ALT:
25、初步确定是否合并肝炎;监测药物的肝毒性 血肌酐和/或血尿素氮:评价肾功能 血糖 妇女进行怀孕检测 目的:提供药物安全性监测46河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求 WHO推荐ZDV,3TC,NVP,NFV,SQV和低剂量的ritonavir联合使用,因为这些都是可以广泛用于怀孕妇女的ARV药物。不推荐育龄期妇女使用EFV,因为它在怀孕的前三个月对胎儿有致畸作用 在无其它替代药物可选的情况下,才可以将二联核苷类药物d4T/ddI用于孕期妇女,因为孕期妇女服用这种药物可能存在乳酸酸中毒的危险47河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求妊娠期及哺乳期女性患者的抗病毒治妊娠期及哺乳期女性患者的抗病毒治疗疗
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