气胸的诊断及治疗本科教学课件.ppt

1、气胸的诊断治疗气胸的诊断治疗The diagnosis and treatment of The diagnosis and treatment of pneumothoraxpneumothorax10/14/20221wBTS guidelines for the management BTS guidelines for the management of spontaneous pneumothoraxof spontaneous pneumothorax（20032003）w英国胸科协会英国胸科协会20032003年自发性气胸诊断年自发性气胸诊断治疗指南治疗指南10/14/20222

2、1 1、气胸（、气胸（pneumothoraxpneumothorax）Pneumothorax is defined as air in the Pneumothorax is defined as air in the pleural space-that is,between the lung pleural space-that is,between the lung and the chest wall.and the chest wall.气体进入胸膜腔，造成胸膜腔内积气状态气体进入胸膜腔，造成胸膜腔内积气状态称气胸。称气胸。10/14/2022310/14/202242 2、分类

3、、分类w外伤外伤性气胸性气胸：由：由外伤外伤、针刺治疗等引起、针刺治疗等引起的气胸称为的气胸称为外伤外伤性气胸。性气胸。w自发性气胸自发性气胸：因肺部疾病使肺组织及脏：因肺部疾病使肺组织及脏层胸膜破裂，或因靠近肺表面的肺大疱、层胸膜破裂，或因靠近肺表面的肺大疱、细小气肿泡自发破裂，肺及支气管内空细小气肿泡自发破裂，肺及支气管内空气进入胸膜腔，称为自发性气胸。气进入胸膜腔，称为自发性气胸。10/14/20225w自发性气胸分为：自发性气胸分为：原发性气胸（特发性气胸）原发性气胸（特发性气胸）指无明确病因可稽，平素身体健康，指无明确病因可稽，平素身体健康，肺部常规肺部常规X X线检查末发现明显病变

4、者所发线检查末发现明显病变者所发生的气胸。生的气胸。继发性气胸继发性气胸 存在各种可能合并气胸的肺部疾病者存在各种可能合并气胸的肺部疾病者所发生的气胸。所发生的气胸。10/14/202263 3、病因和发病机制、病因和发病机制w原发性气胸：好发于原发性气胸：好发于30-4030-40岁、体型岁、体型瘦长男性。发病机制不清楚，认为系瘦长男性。发病机制不清楚，认为系胸膜下肺大疱或微小疱破裂所致。身胸膜下肺大疱或微小疱破裂所致。身高和吸烟是两个独立的危险因素高和吸烟是两个独立的危险因素BB。10/14/20227w继发性气胸：此病发生机制是在原继发性气胸：此病发生机制是在原有肺部疾病的基础上形成肺气

5、肿、有肺部疾病的基础上形成肺气肿、肺大疱或直接胸膜损伤所致。肺大疱或直接胸膜损伤所致。常见常见COPDCOPD和肺结核，其次见于和肺结核，其次见于支气管哮喘、肺癌、肺囊性纤维化支气管哮喘、肺癌、肺囊性纤维化等。等。10/14/202284 4、临床类型、临床类型根据胸膜破裂及胸腔内压力的变化情况可分为：闭合性气胸、交通性气胸、张力性气胸10/14/20229w闭合性（单纯性）气胸闭合性（单纯性）气胸气胸发生后破损的脏层胸膜随着肺萎气胸发生后破损的脏层胸膜随着肺萎陷而闭合，自行封闭，呼气与吸气时均无陷而闭合，自行封闭，呼气与吸气时均无气体进入胸膜腔。抽气后压力下降而不复气体进入胸膜腔。抽气后压力

6、下降而不复升。升。10/14/202210w张力性（高压性）气胸张力性（高压性）气胸破裂口形成单向活瓣或活塞作用，吸破裂口形成单向活瓣或活塞作用，吸气时活瓣开启，气体进入胸膜腔，呼气时气时活瓣开启，气体进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭胸膜腔内气体不能排出，胸膜腔活瓣关闭胸膜腔内气体不能排出，胸膜腔内压持续升高，抽气后压力暂下降而又很内压持续升高，抽气后压力暂下降而又很快复升。快复升。10/14/202211w开放性（交通性）气胸开放性（交通性）气胸破裂口较大，吸气与呼气时空气可破裂口较大，吸气与呼气时空气可自由进出胸膜腔，抽气后压力无变化。自由进出胸膜腔，抽气后压力无变化。10/14/2022125

7、 5、临床症状体征、临床症状体征w诱因：持重物、屏气、剧烈体力活动等。诱因：持重物、屏气、剧烈体力活动等。w症状的轻重与气胸的类型有关、与肺功症状的轻重与气胸的类型有关、与肺功 能状态有关、与年龄有关。能状态有关、与年龄有关。无症状：气胸量小的原发性气胸无症状：气胸量小的原发性气胸典型症状：胸痛、气短、咳嗽典型症状：胸痛、气短、咳嗽危重症状：呼吸、循环衰竭危重症状：呼吸、循环衰竭气胸量小、症状重：见于气胸量小、症状重：见于COPDCOPD10/14/202213w少量气胸无体征少量气胸无体征w典型体征典型体征望诊：患侧胸廓饱满、肋间隙增宽、呼吸望诊：患侧胸廓饱满、肋间隙增宽、呼吸动度减弱。动度

8、减弱。触诊：患侧呼吸运动减弱、触觉语颤减弱触诊：患侧呼吸运动减弱、触觉语颤减弱或消失、气管移位。或消失、气管移位。叩诊：呈鼓音、心脏浊音区叩不清、肺肝叩诊：呈鼓音、心脏浊音区叩不清、肺肝界叩不出。界叩不出。听诊：患侧呼吸音减弱或消失听诊：患侧呼吸音减弱或消失10/14/202214 The clinical history is not The clinical history is not a reliable indicator of a reliable indicator of pneumothpneumoth-oraxorax size.C size.C患者的症状、病史不能很好的反应

9、患者的症状、病史不能很好的反应出气胸的多少。出气胸的多少。The re-expansion pulmonary The re-expansion pulmonary oedemaoedema(RPO).(RPO).复张性肺水肿。复张性肺水肿。10/14/2022156 6、影像学评估、影像学评估wExpiratory chest radiographsExpiratory chest radiographs BB 呼气相胸片不再推荐为气胸的常呼气相胸片不再推荐为气胸的常规诊断方法。规诊断方法。10/14/2022166 6、影像学评估、影像学评估wA lateral chest or late

10、ral A lateral chest or lateral decubitusdecubitus radiograph.radiograph.BB 对于临床高度怀疑气胸对于临床高度怀疑气胸,而普通而普通胸部后前位片正常的，应进行胸部侧胸部后前位片正常的，应进行胸部侧位片或侧卧位片。位片或侧卧位片。10/14/202217When a When a pneumothoraxpneumothorax is suspected but not is suspected but not confirmed by standard confirmed by standard posteroanteri

11、orposteroanterior (PA)chest radiographs,lateral(PA)chest radiographs,lateral radiographs provideradiographs provide added information in added information in up to 14%of cases.up to 14%of cases.The lateral The lateral decubitusdecubitus radiograph is radiograph is superior to the erect or supine che

12、st superior to the erect or supine chest radiograph and is felt to be as radiograph and is felt to be as sensitive as CT scanning in sensitive as CT scanning in pneumothoraxpneumothorax detection.detection.10/14/2022186 6、影像学评估、影像学评估wCT scanningCT scanning C C 当存在严重、复杂的肺大泡或外当存在严重、复杂的肺大泡或外科性气肿使胸部科性气肿

13、使胸部X X片鉴别困难，或气胸片鉴别困难，或气胸导管引流后怀疑导管移位的，才推荐导管引流后怀疑导管移位的，才推荐进行进行CTCT扫描。扫描。10/14/2022196 6、影像学评估、影像学评估6.1 plain chest 6.1 plain chest radiography(PAradiography(PA)是目前诊断气胸最经济、可靠的方法。是目前诊断气胸最经济、可靠的方法。能显示肺被压缩的程度、有无纵隔移位、能显示肺被压缩的程度、有无纵隔移位、胸腔积液及胸膜粘连。胸腔积液及胸膜粘连。10/14/202220典型气胸的典型气胸的X X线为肺脏有一弧形外凸的阴线为肺脏有一弧形外凸的阴影，阴

14、影以内为压缩的肺组织、阴影以为影，阴影以内为压缩的肺组织、阴影以为为无肺纹理的胸腔气体。为无肺纹理的胸腔气体。小量气胸：气体仅局限于肺尖部小量气胸：气体仅局限于肺尖部液气胸：液平面液气胸：液平面纵隔气肿：纵隔旁透光带纵隔气肿：纵隔旁透光带局限性气胸局限性气胸10/14/20222110/14/20222210/14/20222310/14/2022246.2 CT scanning6.2 CT scanningCTCT诊断气胸得敏感性明显高于诊断气胸得敏感性明显高于X X片，能发现片，能发现少量气胸或包裹性、局限性气胸。对于患严重少量气胸或包裹性、局限性气胸。对于患严重肺部疾病、大量肺大泡的患

15、者，肺部疾病、大量肺大泡的患者，CTCT的诊断优势的诊断优势更为明显。其敏感性几乎达更为明显。其敏感性几乎达100%100%。10/14/20222510/14/20222610/14/20222710/14/20222810/14/2022296.3 6.3 气胸量的评估气胸量的评估 过去对气胸量的估计往往存在过低估过去对气胸量的估计往往存在过低估计的倾向。在新的指南中对气胸量进行了计的倾向。在新的指南中对气胸量进行了重新分类：将肺边缘到胸廓的距离大于重新分类：将肺边缘到胸廓的距离大于2cm2cm的定为大量，小于的定为大量，小于2cm2cm的定为少量。的定为少量。10/14/202230wI

16、n the 1993 guidelines In the 1993 guidelines pneumothoracespneumothoraces were classified into three groups:were classified into three groups:“small”:defined as a“small “small”:defined as a“small rim of air around the lung”;rim of air around the lung”;“moderate”:defined as lung “moderate”:defined as

17、 lung“collapsed halfway towards the“collapsed halfway towards the heart border”;heart border”;“complete”:defined as“airless“complete”:defined as“airless lung,separate from the lung,separate from the diaphragm”.diaphragm”.10/14/202231w气胸气胸带/同侧膈面法 采用kircher方法计算，具体方法如下：在气胸侧，以脊柱中点至胸壁内缘为基准范围（为整个一侧肺野），当肺野

18、外侧受压至上述范围之1/4时，肺组织大约受压35%；当受压至1/3时，肺组织受压50%；当受压1/2时，肺组织受压65%；当受压至2/3时，肺组织受压80%；而当肺组织全部被压缩至肺门，呈软组织密度时，肺组织受压约为95%。10/14/202232w新指南计算方法 气胸压缩比例（B3-A3）/B3AB10/14/202233鉴别诊断鉴别诊断w支气管哮喘与阻塞性肺气肿支气管哮喘与阻塞性肺气肿w急性心肌梗死急性心肌梗死w急性肺栓塞急性肺栓塞w肺大疱肺大疱w其他：消化性潰疡、胸膜炎、膈疝其他：消化性潰疡、胸膜炎、膈疝10/14/2022347 7、治疗、治疗治疗目的：促进患侧肺复张、消除病治疗目的：

19、促进患侧肺复张、消除病 因及减少复发。因及减少复发。治疗具体措施：内科保守、胸腔排气、治疗具体措施：内科保守、胸腔排气、外科手术。外科手术。治疗原则：排气缓解症状、预防和治治疗原则：排气缓解症状、预防和治 疗并发症、防止和减少复发疗并发症、防止和减少复发10/14/20223510/14/20223610/14/202237一般治疗一般治疗q卧床休息卧床休息q吸氧吸氧q对症：止痛、镇静、镇咳对症：止痛、镇静、镇咳q抗感染、抗结核抗感染、抗结核q观察观察10/14/202238排气疗法：排气疗法：胸腔穿刺排气胸腔穿刺排气 紧急排气方法紧急排气方法 胸腔闭式水封瓶引流胸腔闭式水封瓶引流 胸腔闭式引

20、流胸腔闭式引流+负压吸引负压吸引 10/14/2022397.1 观察w对于没有明显呼吸困难症状的少量闭合性对于没有明显呼吸困难症状的少量闭合性气胸可以选择单纯观察治疗。气胸可以选择单纯观察治疗。BBw对于没有呼吸困难的少量原发性气胸对于没有呼吸困难的少量原发性气胸（2cm2cm）可以考虑出院观察，但要及时门）可以考虑出院观察，但要及时门诊随诊。对于这些患者应该给予清晰的书诊随诊。对于这些患者应该给予清晰的书面建议：当出现进行性呼吸困难立即再就面建议：当出现进行性呼吸困难立即再就诊（诊（chest chest radiograph after 2 weeksradiograph after 2

21、 weeks）。）。BB（注意环境等实际情况）（注意环境等实际情况）10/14/202240w如果气胸患者需要入院观察过夜，应该给如果气胸患者需要入院观察过夜，应该给予高流量吸氧（予高流量吸氧（10L/min10L/min），但对于患有），但对于患有COPDCOPD的患者其对高浓度氧气较敏感，应更的患者其对高浓度氧气较敏感，应更加注意高流量吸氧的副作用。加注意高流量吸氧的副作用。BBw对于存在呼吸困难的气胸患者，无论其胸对于存在呼吸困难的气胸患者，无论其胸片上气胸体积是多还是少，在没有治疗的片上气胸体积是多还是少，在没有治疗的情况下均不能离院。情况下均不能离院。CC10/14/2022417.

22、1.1 7.1.1 症状轻微的原发性气胸症状轻微的原发性气胸w对于少量闭合性、症状轻微得原发性气胸对于少量闭合性、症状轻微得原发性气胸建议单纯观察治疗。建议单纯观察治疗。w症状轻微的原发性气胸不需要住院。离院症状轻微的原发性气胸不需要住院。离院前必须强调如有呼吸困难进行性加重，应前必须强调如有呼吸困难进行性加重，应立即直接返回医院。立即直接返回医院。w707080%80%的少于的少于15%15%的气胸患者没有持续的的气胸患者没有持续的漏气，而单纯观察治疗的患者再发气胸的漏气，而单纯观察治疗的患者再发气胸的可能性也较安置闭式引流治疗的患者低。可能性也较安置闭式引流治疗的患者低。10/14/202

23、2427.1.2 7.1.2 症状轻微的继发性气胸症状轻微的继发性气胸w建议都入院治疗。建议都入院治疗。w只有对气胸带小于只有对气胸带小于1cm1cm或单纯肺尖气胸而无或单纯肺尖气胸而无明显症状的患者可以采取单纯观察治疗。明显症状的患者可以采取单纯观察治疗。w上述情况以外的继发性气胸，即使症状轻上述情况以外的继发性气胸，即使症状轻微也建议进行积极干预，包括抽气或闭式微也建议进行积极干预，包括抽气或闭式引流等。引流等。10/14/2022437.1.3 7.1.3 症状明显的气胸（原发、继发）症状明显的气胸（原发、继发）w建议都入院治疗。单纯观察不适合。建议都入院治疗。单纯观察不适合。w积极采取

24、干预措施（抽吸、引流）。积极采取干预措施（抽吸、引流）。w给予高流量的吸氧（给予高流量的吸氧（10L/10L/分）。分）。w气胸每天吸收约气胸每天吸收约1.251.251.8%1.8%，高流量吸氧，高流量吸氧后吸收速度会增加后吸收速度会增加4 4倍。倍。10/14/2022447.2 7.2 单纯抽气治疗单纯抽气治疗w单纯抽气治疗是所有需要进一步处理的原单纯抽气治疗是所有需要进一步处理的原发性气胸首选方法。发性气胸首选方法。AA 推荐使用推荐使用Catheter Catheter aspiration of aspiration of simple simple pneumothoraxpne

25、umothorax (CASP)kit(CASP)kit进行抽气进行抽气治疗。治疗。10/14/202245w单纯抽气治疗继发性气胸成功的可能性单纯抽气治疗继发性气胸成功的可能性较小。因此只有年龄小于较小。因此只有年龄小于5050岁、仅有轻岁、仅有轻微呼吸困难的少量继发性气胸患者微呼吸困难的少量继发性气胸患者（2cm2 cm),(2 cm),尤其是年龄尤其是年龄超过超过5050岁的患者，应充分考虑到单纯抽岁的患者，应充分考虑到单纯抽气治疗很难有效和复发可能性高的危险，气治疗很难有效和复发可能性高的危险，因此置管引流才是最恰当的初始治疗方因此置管引流才是最恰当的初始治疗方法。法。10/14/20

26、22477.2.1 重复抽气和导管抽气w对于首次抽气治疗不成功（如抽气对于首次抽气治疗不成功（如抽气后仍有症状）并且首次抽气量少于后仍有症状）并且首次抽气量少于2.5L2.5L的患者进行再次抽气治疗是合的患者进行再次抽气治疗是合理的。理的。BB10/14/202248w只要有气胸导管抽气装置只要有气胸导管抽气装置(CASP)(CASP)并有并有操作经验，都应该采用导管抽气治疗。操作经验，都应该采用导管抽气治疗。BBw附带单向活瓣系统的导管抽气装置可附带单向活瓣系统的导管抽气装置可以减少抽气的必要。以减少抽气的必要。CC10/14/2022497.3 Intercostal tube drain

27、agew任何单纯抽气或导管任何单纯抽气或导管抽气引流治疗控制症抽气引流治疗控制症状不佳的患者均应进状不佳的患者均应进行肋间置管引流术。行肋间置管引流术。BB10/14/202250w对继发性气胸患者，都推荐进行胸腔闭式对继发性气胸患者，都推荐进行胸腔闭式引流术，除非患者无呼吸困难症状并且气引流术，除非患者无呼吸困难症状并且气胸量非常小胸量非常小(1 cm(57 days of tube drainage;air leak or failure to completely re-expand)Spontaneous haemothoraxProfessions at risk(e.g.pilot

28、s,divers)10/14/2022637.5.1 外科处理策略 外科处理的两个目的：外科处理的两个目的：1 1、切除肺大泡或缝合胸膜破口；、切除肺大泡或缝合胸膜破口；2 2、使胸膜融合来防止复发、使胸膜融合来防止复发。对第二个目的的措施目前还有很大争议。一部分建议行外科胸膜剥脱术或胸膜摩擦法（复发2.3%），另一部分建议行胸膜部分或全部切除术（复发0.4%）。10/14/2022647.5.1 外科处理策略w开胸手术w外科药物胸膜固定术w经腋下小切口开胸术w电视辅助胸腔镜手术10/14/2022657.6 出院和随访w对没有干预治疗出院的患者均应避免空中对没有干预治疗出院的患者均应避免空中

29、旅行，直至胸片检查确定气胸已完全吸收旅行，直至胸片检查确定气胸已完全吸收恢复（恢复（6 weeks6 weeks）。）。CCw所有发生过气胸的患者均应永久性避免跳所有发生过气胸的患者均应永久性避免跳水和潜水，除非进行了双侧胸膜切除术。水和潜水，除非进行了双侧胸膜切除术。10/14/202266w单纯抽气治疗的原发性气胸患者必须观察单纯抽气治疗的原发性气胸患者必须观察到临床症状已经稳定后才能离院。而单纯到临床症状已经稳定后才能离院。而单纯抽气治疗成功的继发性气胸患者应该观察抽气治疗成功的继发性气胸患者应该观察24h24h并确定未复发后才能离院。并确定未复发后才能离院。CC10/14/202267

30、5 气胸和AIDSw推荐尽早积极治疗，综合采用胸腔闭推荐尽早积极治疗，综合采用胸腔闭式引流、药物胸膜固定、胸腔镜和双式引流、药物胸膜固定、胸腔镜和双侧胸膜部分切除等治疗方案。侧胸膜部分切除等治疗方案。BB10/14/2022686 气胸与肺纤维囊泡症w气胸气胸合并合并肺纤维囊泡症肺纤维囊泡症推荐尽早积极推荐尽早积极治疗。治疗。CCw假如患者条件许可，肺纤维囊泡症患假如患者条件许可，肺纤维囊泡症患者一旦发生气胸均应考虑手术治疗。者一旦发生气胸均应考虑手术治疗。CC10/14/2022697 张力性气胸w一旦发现有张力性气胸，应立即从锁骨中一旦发现有张力性气胸，应立即从锁骨中线第二肋间插入一个足够

31、长的套管进入胸线第二肋间插入一个足够长的套管进入胸膜腔，并留置在里面直到安置好闭式引流。膜腔，并留置在里面直到安置好闭式引流。BB10/14/2022708 8 医源性气胸医源性气胸w绝大部分只需要观察处理，少数需要绝大部分只需要观察处理，少数需要抽气治疗。抽气治疗。w复发率很低。复发率很低。10/14/2022719 9 并发症并发症w复发性气胸复发性气胸w脓气胸脓气胸w血气胸血气胸w纵隔气肿与皮下气肿纵隔气肿与皮下气肿10/14/202272并发症处理并发症处理w复发性气胸：复发性气胸：胸膜修补术、药物胸膜粘连。胸膜修补术、药物胸膜粘连。w脓气胸：脓气胸：积极抗感染、充分引流、手术。积极抗感染、充分引流、手术。w血气胸：血气胸：抽气排液、输血、手术结扎出血血管。抽气排液、输血、手术结扎出血血管。w纵隔气肿与皮下气肿：纵隔气肿与皮下气肿：吸氧、胸骨上窝穿刺或切开排气。吸氧、胸骨上窝穿刺或切开排气。10/14/202273