正性肌力药物在心衰治疗中作用课件.ppt

1、随年龄增加心力衰竭的患病率和发生率随年龄增加心力衰竭的患病率和发生率0246810心力衰竭的患病率心力衰竭的患病率(%)(a)40-4950-59 60-6970-79 80-89年龄年龄(岁岁)0102030405060708090100新发心力衰竭的发生率新发心力衰竭的发生率(%)年龄年龄(岁岁)45-54 55-64 65-7475-8485-94男人男人女人女人(b)AHF AHF一般是指发作时间急而及病情严重程度无关一般是指发作时间急而及病情严重程度无关 AHF AHF应当区别于严重心力衰竭以及失代偿心力衰竭应当区别于严重心力衰竭以及失代偿心力衰竭 80%80%心力衰竭住院属于慢性心

2、力衰竭失代偿状态心力衰竭住院属于慢性心力衰竭失代偿状态20082008年年ESCESC建议使用新的心力衰竭分类建议使用新的心力衰竭分类20082008年年ESCESC心力衰竭指南心力衰竭指南2008 ESC Guidelines(EHJ)急性心力衰竭的治疗流程急性心力衰竭的治疗流程即刻对症治疗即刻对症治疗患者焦虑或疼痛患者焦虑或疼痛肺水肿肺水肿动脉氧饱和度动脉氧饱和度95%95%正常心率和心律正常心率和心律镇静、止痛镇静、止痛利尿剂利尿剂/血管扩张剂药物血管扩张剂药物增加增加FiO2FiO2考虑考虑CPAPCPAP、NIPPVNIPPV机械通气机械通气起搏起搏抗心律失常抗心律失常电复律电复律是

3、是是是是否否2008 ESC Guidelines(EHJ)反应良好反应良好病情稳定，开始利尿剂、病情稳定，开始利尿剂、ACEi/ARBACEi/ARB，B B阻滞剂阻滞剂扩容改善前负荷扩容改善前负荷正性肌力药（多巴胺）正性肌力药（多巴胺）血管扩张剂血管扩张剂正性肌力药物正性肌力药物（多巴胺、米力农、（多巴胺、米力农、左西孟旦）左西孟旦）血管扩张剂（硝酸酯血管扩张剂（硝酸酯、硝普钠、脑钠素）、硝普钠、脑钠素）左西孟旦左西孟旦SBP90mmHgSBP100mmHgSBP100mmHg反应不好反应不好正性肌力药物正性肌力药物血管加压素血管加压素机械支持机械支持考虑肺动脉导管考虑肺动脉导管(PAC)

4、(PAC)吸氧吸氧NIVNIV呼吸机呼吸机袢利尿剂袢利尿剂/扩血管扩血管临床评估临床评估根据收缩压决定急性心力衰治疗策略根据收缩压决定急性心力衰治疗策略2009ACC/AHA心力衰竭指南心力衰竭指南一、洋地黄毒甙类一、洋地黄毒甙类 ACC/AHA2005 ACC/AHA2005年指南建议级别年指南建议级别 I I类类-IIA-IIA类类二、非洋地黄毒甙类二、非洋地黄毒甙类 肾上腺素肾上腺素.去甲肾上腺素去甲肾上腺素.异丙肾上腺素异丙肾上腺素.多巴酚丁胺（多巴胺）多巴酚丁胺（多巴胺）磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 米力农米力农 氨力农氨力农 钙增敏剂钙增敏剂 Levosimendan Levo

5、simendan Copyright 2003 American Heart AssociationStevenson,L.W.Circulation 2003;108:492-497Stevenson,L.W.Circulation 2003;108:492-497Effects of inotropic therapy on intracellular calcium handling in cardiac myocytes多巴酚丁胺多巴酚丁胺 否否 2-20g/kg/min 2-20g/kg/min（+）多巴胺多巴胺 否否 3g/kg/min:10-20min 0.375-0.75g/k

6、g/min10-20min 0.375-0.75g/kg/minEnoximone 0.25-0.75g/kg 1.25-7.5g/kg/min Enoximone 0.25-0.75g/kg 1.25-7.5g/kg/min Levosimendan 12g/kg/mina 10min 0.1g/kg/minLevosimendan 12g/kg/mina 10min 0.1g/kg/min，最低为，最低为0.5g/kg/min0.5g/kg/min 最高为最高为2g/kg/min2g/kg/min去甲肾上腺素去甲肾上腺素 否否 0.2-1.0g/kg/min 0.2-1.0g/kg/min

7、 肾上腺素肾上腺素 苏醒时可静注苏醒时可静注1mg,3-5min 0.05-0.5g/kg/min1mg,3-5min 0.05-0.5g/kg/min 后可重复，气管内给药不鼓励后可重复，气管内给药不鼓励Eur Heart J 2005;26:384-416Eur Heart J 2005;26:384-4162008年年ESC心衰指南推荐的正性肌力药物剂量心衰指南推荐的正性肌力药物剂量中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2010年年3月第月第38卷第卷第3期期20042004年国家科技进步二等奖年国家科技进步二等奖10.10.PDEI PDEI 广谱广谱 窄谱窄谱 治疗心衰治疗心衰 辅助辅助

8、 基础基础负荷量负荷量 4-5mg/kg 37.5ug/kg-50ug/kg 4-5mg/kg 37.5ug/kg-50ug/kg24h24h维持量维持量 0.5-0.7mg/kg.h 0.375ug-0.75ug/kg/min 0.5-0.7mg/kg.h 0.375ug-0.75ug/kg/min抗炎抗炎 +调节免疫调节免疫 +抗哮喘抗哮喘 +副作用副作用 大大 小小血药浓度血药浓度 窄窄 宽宽安全范围安全范围 小小 大大 +米力农及氨力农相比较米力农及氨力农相比较 米力农米力农 氨力农氨力农血流动力学作用血流动力学作用 相似相似 相似相似化合物化合物 第二代第二代 第一代第一代正性肌力正

9、性肌力 1030 1030倍倍 1 1倍倍扩张血管作用扩张血管作用 1030 1030倍倍 1 1倍倍不良反应不良反应 ：血小板血小板 极少极少 15%15%老人儿童老人儿童 肝功能损害肝功能损害 极少极少 较多较多 心律失常心律失常 极少极少 较多较多 米力农治疗后客观指标的改善情况米力农治疗后客观指标的改善情况 临床症状改善运动耐量临床症状改善运动耐量血液动力学指标改善血液动力学指标改善 心脏心脏B B超超 SWAN-GANz SWAN-GANz导管导管 PICCOPICCO CO CO（心输出量）（心输出量）Cl Cl（心脏指数）（心脏指数）SV SV（每搏量）（每搏量）RAP RAP（

10、右房压）（右房压）PAP PAP（肺动脉压）（肺动脉压）PCWP PCWP（肺毛细血管楔压）（肺毛细血管楔压）SVR(SVR(外周血管阻力外周血管阻力)EF EF（射血分数）（射血分数）E/A E/A 比值比值 LVDD/RVDDLVDD/RVDD可能出现的不良反应可能出现的不良反应1.1.极少数出现低血压极少数出现低血压(大剂量后的扩血管效应大剂量后的扩血管效应)2.2.心律失常（窦速，室早）的发生率极低心律失常（窦速，室早）的发生率极低3.3.罕见的血小板减少罕见的血小板减少4.4.个别肝功轻度异常个别肝功轻度异常(长期使用长期使用?淤血肝有关淤血肝有关?)?)5.5.少数出现头痛，头晕等

11、少数出现头痛，头晕等(推注速度相关推注速度相关)监测监测:血压、心率、心律、血小板计数、肝功血压、心率、心律、血小板计数、肝功禁用或慎用疾病禁用或慎用疾病1.1.严重阻塞性主动脉瓣、肺动脉瓣疾病严重阻塞性主动脉瓣、肺动脉瓣疾病2.2.肥厚性心肌病（可能加重流出道梗阻）肥厚性心肌病（可能加重流出道梗阻）3.3.室速（增加房室传导）室速（增加房室传导）4.4.心室率过快的房颤心室率过快的房颤 房扑房扑5.5.肝肝.肾功能严重损害者减量用肾功能严重损害者减量用6.6.孕妇，哺乳期妇女及儿童使用时需权衡孕妇，哺乳期妇女及儿童使用时需权衡7.7.利弊利弊米力农用法及用量米力农用法及用量(一一)1.1.静

12、脉负荷量：应先按静脉负荷量：应先按37.5ug/kg50ug/kg37.5ug/kg50ug/kg（1.875mg2.5mg/50kg1.875mg2.5mg/50kg）计算，缓慢静脉注射）计算，缓慢静脉注射1010分钟。欧美指分钟。欧美指南是南是25ug/kg75ug/kg(1.25mg2.5mg3.75mg/50kg)25ug/kg75ug/kg(1.25mg2.5mg3.75mg/50kg)2.2.静脉维持量：每天静脉持续滴注或静脉维持量：每天静脉持续滴注或2424小时静脉泵入，以小时静脉泵入，以0.25ug375ug0.75ug/kg/min0.25ug375ug0.75ug/kg/m

13、in静脉滴注，剂量为（静脉滴注，剂量为（20-20-54mg/50kg54mg/50kg），），7 7至至1414天天 关于米力农稳定性的研究证实关于米力农稳定性的研究证实,米力农治疗心力衰竭有较好米力农治疗心力衰竭有较好的改善血流动力学的效应的改善血流动力学的效应,用药用药3 3日病情即可明显改善日病情即可明显改善,5-7,5-7日达日达最大疗效最大疗效.米力农用法及用量(二)体重在体重在5050公斤以上的，体重每增加公斤以上的，体重每增加1010公斤，公斤，24h24h总用量增加两支。总用量增加两支。一天最小用量一天最小用量20mg(420mg(4支支)，最大用量为，最大用量为1.13mg

14、/kg1.13mg/kg。表明米力农具有强心和扩血管作用。同时可降低血管紧张素表明米力农具有强心和扩血管作用。同时可降低血管紧张素、内皮素、内皮素、心钠素水平。其机理可能是随着心衰和血液动力学改善而改变。心钠素水平。其机理可能是随着心衰和血液动力学改善而改变。2009 International Anesthesia Research Society Vol.108,No.5,May 2009CONCLUSIONS:Therapeutic blood concentrations of milrinone exhibit a significant inhibitory effect on A

15、DP and AA-induced platelet activation as determined by TEG Platelet Mapping,without affecting the conventional kaolin-activated TEG.We suggest that TEG Platelet Mapping results be interpreted with caution in patients being treated with milrinone,and other drugs that modify platelet cyclic nucleotide

16、 concentrations.Stroke.2008;39:893-898MethodsTwenty-two consecutive patients with angiographically-proven CVS(arterial diameter reduction 40%).Intraarterial milrinone was infused in the cerebral territory(ies)involved and followed by continuous intravenous infusion until Day 14 after initial bleedin

17、g.We evaluated angiographic reversal of CVS,hemodynamic tolerance,and neurological outcome 1 year after aSAH.ConclusionThis study suggests that milrinone is effective and safe for reversal of CVS after aSAHFigure 1.Suppression of PDE activity in SANCs dramatically increases cAMP and spontaneous beat

18、ing rate.Figure 2.A comparison of relative changes in the spontaneous SANC beating rate produced by specific inhibitors of different PDE subtypes.Figure 3.Effects of the specific PDE3 inhibitor milrinone or a broad-spectrum PDE inhibitor,IBMX,on the firing rate of SANCs with normal and inhibited RyR

19、 function.Figure 4.PDE inhibitioninduced potentiation of L-type Ca2+current amplitude is not affected by ryanodine.Figure 5.PDE3 inhibition increases the frequency and changes spatiotemporal properties of LCRs in intact SANCs.Pediatr Crit Care Med.2009 Jan;10(1):106-12.Prostacyclin and iloprost are

20、dilators of PAs from PPHN lambs and their effect is enhanced by milrinone.This combination therapy may be an effective strategy in the management of patients with PPHN.J Transl Med.2009 Jul 29;7:671、Do not to change indicative of accelerated myocardial injury.2、increased cardiac output and reduction

21、 in NTproBNP levels.3、there was no significant change in TnI or MYO after 24 hours of milrinone compared to baseline.4、there were significant reductions in inflammatory and apoptotic signaling with milrinone infusion.Conclusion:In those patients who underwent LVR because of ischemic cardiomyopathy,the administration of milrinone achieved safe perioperative management for stable hemodynamics and reduced the postoperative doses of dobutamine and epinephrine.谢谢大家谢谢大家谢谢！