普内科糖尿病药物治疗目标及实用措施课件.pptx

1、苏大附一院内分泌科苏大附一院内分泌科目录血糖控制目标血糖控制目标1型糖尿病控制目标型糖尿病控制目标非妊娠成人糖尿病控制目标非妊娠成人糖尿病控制目标危重症成人与儿童糖尿病控制目标危重症成人与儿童糖尿病控制目标血糖控制方法与流程血糖控制方法与流程口服药口服药胰岛素与胰岛素与GLP1类似物类似物其它方法其它方法胰岛素泵胰岛素泵双双C#普内科，所以这次不普内科，所以这次不谈妊娠糖尿病及特殊类谈妊娠糖尿病及特殊类型糖尿病糖尿病型糖尿病糖尿病糖尿病治疗总策略糖尿病治疗总策略强调早期、长期、综合、个体化的原则强调早期、长期、综合、个体化的原则宣传宣传教育教育病情监测病情监测药物药物治疗治疗体育体育锻炼锻炼饮

2、食饮食治疗治疗控制目标控制目标非妊娠糖尿病成人血糖控制建议：非妊娠糖尿病成人血糖控制建议：ADA2015 糖尿病血糖控制诊疗标准糖尿病血糖控制诊疗标准控制目标1.已有证据显示降低糖化血红蛋白7%可减少糖尿病微血管并发症，如果在诊断糖尿病后很快达成此目标，可以减少长期大血管并发症。因此，对非妊娠成年糖尿病患者，糖化血红蛋白7%较合理。控制目标2.若没有明显的低血糖或治疗副作用，建议糖化血红蛋白控制更严格（6.5%），这些患者可能包括 2 型糖尿病病程较短、生活方式干预或仅使用二甲双胍治疗、预期寿命较长以及没有明显的心血管疾病者。控制目标3.对有严重低血糖史、预期寿命有限、晚期微血管或大血管并发症

3、、较多并发症以及糖尿病病程较长的患者，尽管进行糖尿病自我管理教育、适当的血糖监测以及多种有效剂量的降糖药物包括胰岛素治疗但血糖仍难达标者，建议放宽糖化血红蛋白控制目标（如8%）。HbA1c与血糖大致关系控制目标成人危重症患者：空腹血糖控制目标低于8 mmol/L（中等血糖控制），同时避免轻微低血糖（10 mmol/L）。危重成人和儿童血糖管理专家共识危重成人和儿童血糖管理专家共识控制目标危重患者血糖浓度与死亡风险之间关系的危重患者血糖浓度与死亡风险之间关系的J形曲线形曲线ADA 和和 EASD：2015 年年 2 型糖尿病管理指南型糖尿病管理指南糖尿病的药物治疗口服降糖药口服降糖药按机制分类口

4、服降糖药按机制分类具体药物具体药物 磺脲类（磺脲类（SU）第第1代：甲苯磺丁脲（代：甲苯磺丁脲（D860）、）、氯磺丙脲氯磺丙脲 第第2代：格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮代：格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮第第3代：格列美脲代：格列美脲双胍类双胍类二甲双胍二甲双胍-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂阿卡波糖、伏格列波糖阿卡波糖、伏格列波糖胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂 罗格列酮、吡格列酮罗格列酮、吡格列酮餐时血糖调节剂餐时血糖调节剂瑞格列奈、那格列奈瑞格列奈、那格列奈二肽基肽酶二肽基肽酶抑制剂抑制剂西格列汀、利格列汀、萨格列汀、阿格列汀西格列汀、利格列汀、萨格列汀、阿格列汀SGLT2抑制剂抑制剂

5、恩格列净、达格列净恩格列净、达格列净糖尿病的药物治疗注射降糖药降糖药按机制分类降糖药按机制分类具体药物具体药物胰岛素类（胰岛素类（INS）动物胰岛素：牛胰岛素、动物胰岛素：牛胰岛素、猪胰岛素猪胰岛素 人胰岛素：诺和灵系列、优泌林系列人胰岛素：诺和灵系列、优泌林系列 R、N、30%预混、预混、50%预混预混胰岛素类似物：甘精胰岛素、地特胰岛素、胰岛素类似物：甘精胰岛素、地特胰岛素、Lyspro系列、系列、Aspart系列系列 R、N、30%预混、预混、50%预混预混GLP1类似物类似物/激动剂激动剂利拉鲁肽、艾塞那肽利拉鲁肽、艾塞那肽各类药物降糖疗效降糖药物降糖药物HbA1C下降幅度下降幅度()

6、磺脲类药物磺脲类药物1.0-2.0双胍类药物双胍类药物1.0-2.0格列酮类药物格列酮类药物0.3-1.5-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂0.5-0.8胰岛素胰岛素不等不等GLP-1受体激动剂受体激动剂0.5-1.0DPP抑制剂抑制剂0.5-1.0糖化血红蛋白（HbA1C）：是长期控制血糖最重要的评估指标，也是指导临床治疗方案调整的重要依据之一。（治疗初期，三个月测一次）各类降糖药物的特点药物分类药物分类主要机制、特点及不良反应主要机制、特点及不良反应磺脲类（SU）指南推荐：主要机制：促进胰岛B细胞分泌胰岛素。主要特点：适用于细胞功能尚存、饮食控制失效的患者。同时降低餐后及空腹血糖对正常人及高血糖病

7、人均有降糖作用。主要不良反应：低血糖反应、体重增加、继发性失效（5%-10%）、胃肠道反应、磺胺过敏禁用。双胍类指南推荐：T2DM基础用药主要机制：减少G来源，增加G去路，改善胰岛素抵抗。主要特点：与胰岛细胞功能无关；单用不导致低血糖 同时降餐后及空腹血糖；可减少心血管事件和死亡 减少体重，改善血脂。主要不良反应：胃肠道反应（二甲双胍20%）。各类降糖药物的特点药物分类药物分类主要机制、特点及不良反应主要机制、特点及不良反应-糖苷酶抑制剂 主要机制：减少葡萄糖的来源（适用主食为糖类的患者）主要特点：与胰岛细胞功能无关 降餐后血糖，减少体重。吸收很少，全身副作用少 主要不良反应：胃肠道反应，腹胀

8、排气增多胰岛素增敏剂安全性尚存争议，仅在其它降糖药无效时，才考虑使用。主要机制：增加胰岛素敏感性主要特点：单用疗效弱主要不良反应：水肿、体重增加，联合胰岛素时更明显，骨质疏松、心衰、贫血风险增加。餐时血糖调节剂主要机制：促进胰岛细胞分泌胰岛素 （类似磺脲类药物，但作用于胰岛细胞膜上不同受体）主要特点：吸收快，起效快（0.5-1.5h),作用时间短(1-1.5h)餐前即刻服。主要不良反应：低血糖，体重增加。各类降糖药物的特点药物分类药物分类主要机制、特点及不良反应主要机制、特点及不良反应DPP4抑制剂（已进入首选推荐之列）主要机制：Glu依赖性地促进胰岛素分泌,控制细胞功能紊乱主要特点：体重中性

9、，不增加低血糖，可减少尿蛋白。主要不良反应：感冒样反应，关节痛SGLT2抑制剂（即将上市）主要机制：增加肾小管排泄葡萄糖主要特点：不依赖于胰岛功能，改善心血管终点事件主要不良反应：尿路感染机会增多口服降糖药使用不推荐两种促泌剂联合；不推荐两种促泌剂联合；比如：不推荐达美康比如：不推荐达美康+诺和龙诺和龙根据肥胖程度、病程长短、肝肾功能和胰岛功根据肥胖程度、病程长短、肝肾功能和胰岛功能选用药物；能选用药物；轻症或初发糖尿病多为单药治疗；轻症或初发糖尿病多为单药治疗；血糖高者可早期联合；血糖高者可早期联合；胰岛素适应证：1型糖尿病经用口服降糖药无效者或无法达标并发任一种急性并发症如酮症酸中毒、高渗

10、性昏迷及乳酸性酸中毒合并各种感染 肝肾功能不全出现明显的进行性慢性并发症如糖尿病肾病、视网膜病变、神经病变和心血管病变各种应急如严重创伤、大手术、精神刺激等妊娠及分娩ADA/EASD共识-胰岛素治疗INS治疗的绝对适应症治疗的绝对适应症FPG13.9mmol/l 随机血糖持续随机血糖持续16.7mmol/l(300mg/dl)HbA1c10%存在酮尿症存在酮尿症具有多尿、多食、体重减轻等糖尿病症具有多尿、多食、体重减轻等糖尿病症状状用用INS尽快达标后，可考虑换用口服降糖尽快达标后，可考虑换用口服降糖药。药。David MN.Diabetes Care 2009;32:193-203.胰岛素分

11、类速效人胰岛素类似物：诺和锐、优泌乐速效人胰岛素类似物：诺和锐、优泌乐短效短效(常规常规)(RI)(RI)：优泌林：优泌林R R、诺和灵、诺和灵R R中效中效(NPH(NPH）：诺和灵）：诺和灵N N、优泌林、优泌林N N 预混胰岛素：诺和灵预混胰岛素：诺和灵30R30R、诺和灵、诺和灵50R50R、优泌林、优泌林70/30 70/30 诺和锐诺和锐3030、优泌乐、优泌乐2525长效人胰岛素类似物：地特，甘精胰岛素长效人胰岛素类似物：地特，甘精胰岛素不同类型胰岛素作用时间示意图常用方案四针强化 23次预混胰岛素 模拟生理的预混胰岛素模拟生理的预混胰岛素生理性胰岛素分泌模式生理性胰岛素分泌模式

12、超短效胰岛素超短效胰岛素精蛋白结晶超短效精蛋白结晶超短效-中效中效超短效预混超短效预混 30/2530%30%短效短效+70%+70%中效，中效，或或25%25%短效短效+75%+75%中效中效胰岛素类似物胰岛素类似物甘精胰岛素甘精胰岛素 v.s.NPH v.s.NPH起效时间作用时间峰值甘精胰岛素12h24h无NPH24h1016h410hLepore M et al.Diabetes.2000;49:2142-2148.0 4 8 12 16 20 24胰岛素皮下注射胰岛素皮下注射甘精胰岛素甘精胰岛素时间（小时）时间（小时）4.03.02.01.00mg/kg/minNPH各有用途！各有用

13、途！在一般治疗和饮食治疗的基础上应用胰岛素 个体化原则 根据血糖、胖瘦、有无胰岛素抵抗因素等决定 初始剂量 监测三餐前后血糖调整剂量，注意低血糖 使用原则和剂量调节全胰切除 4050U多数病人 1824U/天初始每日剂量计算，根据体重计算（尚未使用胰岛素）一日总量体重0.44根据用泵的用量计算（血糖控制尚可）一日总量用泵前胰岛素用量(75%-80%)预混胰岛素剂量调节血糖调整方法：可从1216U/天开始，根据血糖水平（mmol/l）锐30R或灵30R 4.4 -2U 4.4-6.1 0 6.2-7.8 +2 7.9-10 +4 10 +6甘精胰岛素剂量调整按每公斤体重0.2u，或从10u开始起

14、步。连续监测两天FPG 增减的胰岛素剂量（U/天）5.6mmol/l(100mg/dl)-23 U5.66.7mmol/l(100120mg/dl）06.77.8mmol/l(120140mg/dl)+27.810.0mmol/l(140180mg/dl)+410.0mmol/l(180mg/dl)+61型糖尿病 （1）三餐前RI,晚餐前或睡前NPH。50%短效+50%中长效 （2）胰岛素泵（CSII）2型糖尿病 单用睡前 NPH 早、晚餐前 NPH 早、晚餐前RI+NPH 一日三次预混胰岛素类似物 空腹高血糖的原因：（1）夜间胰岛素作用不足（2）黎明现象（3）Somogyi现象鉴别，加测鉴别

15、，加测3:00AM血糖血糖,CGMS模拟 GLP-1作用的药物 不被不被DPP-4DPP-4降解的降解的GLP-1GLP-1衍生物衍生物GLP-1GLP-1类似物类似物利那鲁肽利那鲁肽(Liraglutide)(Liraglutide)能模拟能模拟GLP-1GLP-1的糖代谢调节作用的新的肽类的糖代谢调节作用的新的肽类GLP-1GLP-1受体激动剂受体激动剂 艾塞那肽艾塞那肽(exendin-4)(exendin-4)GLP1a葡萄糖依赖的促进胰岛素分泌；葡萄糖依赖的促进胰岛素分泌；葡萄糖依赖的抑制胰高糖素分泌；葡萄糖依赖的抑制胰高糖素分泌；延缓胃排空；延缓胃排空；增加增加 细胞数量，促进新生

16、，减少凋亡，细胞数量，促进新生，减少凋亡，恢复恢复/细胞正常比例；细胞正常比例；可改善一相胰岛素分泌；可改善一相胰岛素分泌；增加饱感，减少食物摄入，降低体重；增加饱感，减少食物摄入，降低体重；胰岛素泵适应症1型糖尿病波动大难以控制的血糖或低血糖频发患者应激性高血糖或围手术期新诊断严重T2DM糖尿病患者孕前准备妊娠糖尿病注意！胰岛素泵治疗的禁忌症糖尿病酮症酸中毒急性期、高渗性昏迷急性期伴有严重循环障碍的高血糖患者胰岛素泵剂量调节起始基础量根据胰岛素总量计算，起始基础量一日总量50根据体重计算，起始基础量体重X0.22注意：1）一般个人用户从单一基础率开始，将基础率总量分配到24小时内，根据次日一天的血糖监测结果判断是否要增加第二个基础率。2）临床一般分三至五段：例如0：00-3am；3am-6am；8am-8pm；8pm-0:00。具体还是请内分泌科会诊！谢 谢 聆 听 ！