晕厥的诊断鉴别诊断及治疗全面课件.pptx

1、沧州心苑第三期沧州心苑第三期2012-06-02沧州心苑第三期沧州心苑第三期2012-06-02什么是晕厥？什么是晕厥？u晕厥（晕厥（Syncope,Faint）是一过）是一过性脑供血不足引起的意识障碍。表性脑供血不足引起的意识障碍。表现为突然意识丧失，摔倒在地，片现为突然意识丧失，摔倒在地，片刻后即恢复如常，俗称昏倒或昏厥。刻后即恢复如常，俗称昏倒或昏厥。沧州心苑第三期沧州心苑第三期2012-06-02晕厥的特点晕厥的特点n 短暂短暂n 意识丧失具有自限性意识丧失具有自限性n 常导致摔倒常导致摔倒n 发作快发作快n 恢复：自发、完全、通常很迅速恢复：自发、完全、通常很迅速根本的机制：短暂的全

2、脑血流灌注不足根本的机制：短暂的全脑血流灌注不足沧州心苑第三期沧州心苑第三期2012-06-02脑血流供血特点脑血流供血特点 n 血供丰富：人脑重量平均血供丰富：人脑重量平均1.5 kg，占体重，占体重23。脑血供丰富，成年人约占机体总血流量的脑血供丰富，成年人约占机体总血流量的1520，儿童脑血供更为丰富，占，儿童脑血供更为丰富，占40。氧耗量。氧耗量占机体总氧耗量的占机体总氧耗量的2025。脑动脉供血中，双侧颈动脉供血脑动脉供血中，双侧颈动脉供血600-800ml/min，占脑血流量占脑血流量80，而椎基底动脉供血，而椎基底动脉供血20，其中，其中主要供给脑干的延髓。主要供给脑干的延髓。脑

3、组织每脑组织每100g供血供血50ml/min，当供血，当供血 30ml/min时，就会发生晕厥。时，就会发生晕厥。沧州心苑第三期沧州心苑第三期2012-06-02脑血流供血特点脑血流供血特点n 有氧供能：有氧供能：脑组织本身糖原储存很少，其供能几乎完全依赖于血液中脑组织本身糖原储存很少，其供能几乎完全依赖于血液中的葡萄糖输送；的葡萄糖输送；脑组织对缺氧很敏感，因而对缺氧的耐受力极低。当脑组脑组织对缺氧很敏感，因而对缺氧的耐受力极低。当脑组织完全缺氧织完全缺氧3s时，患者就会发生黑矇，而当缺氧时，患者就会发生黑矇，而当缺氧610 s时就会发生晕厥，当缺氧时就会发生晕厥，当缺氧1020s时就会发

4、生阿斯综合征。时就会发生阿斯综合征。人脑耐受缺氧的可逆时间人脑耐受缺氧的可逆时间46min。脑血流自动调整：脑血流自动调整下限为血压脑血流自动调整：脑血流自动调整下限为血压80/50mmHg，当血压，当血压 80/50mmHg时，其自动调整无效，时，其自动调整无效，就会发生脑缺血。就会发生脑缺血。沧州心苑第三期沧州心苑第三期2012-06-02晕厥的流行病学 n 晕厥是一种常见的疾病，约占入院患者的晕厥是一种常见的疾病，约占入院患者的16，占急诊就诊患者的占急诊就诊患者的3。n 普通人群中有普通人群中有2040在其一生中至少发生在其一生中至少发生1次晕次晕厥。而且随着加龄，晕厥的发生率和危险性

5、增加。厥。而且随着加龄，晕厥的发生率和危险性增加。沧州心苑第三期沧州心苑第三期2012-06-02晕厥是一种常见病晕厥是一种常见病n Framingham研究：研究：入选男性入选男性2336人，女性人，女性2873人，随访人，随访26年。年。男性发生率男性发生率3%；女性发生率；女性发生率3.5%；75岁以上的岁以上的 老年人中的发生率老年人中的发生率6%。大约。大约2030%的人在一生的人在一生中至少有过一次晕厥或晕厥前兆的体验。中至少有过一次晕厥或晕厥前兆的体验。沧州心苑第三期沧州心苑第三期2012-06-02晕厥是一个严重的临床问题晕厥是一个严重的临床问题n 每年新发晕厥每年新发晕厥50

6、万例万例n 17万例反复发作晕厥万例反复发作晕厥n 7万例反复发作、原因不明万例反复发作、原因不明n 3%的急诊患者是以晕厥就诊，占整个住院患者的的急诊患者是以晕厥就诊，占整个住院患者的16%。沧州心苑第三期沧州心苑第三期2012-06-02晕厥是一个严重的临床问题晕厥是一个严重的临床问题n 有些晕厥往往预示着恶劣的预后，如心律失常的有些晕厥往往预示着恶劣的预后，如心律失常的晕厥。晕厥中晕厥。晕厥中934%为心脏原因引起，严重者可为心脏原因引起，严重者可导致猝死。一年内的死亡率为导致猝死。一年内的死亡率为30%。沧州心苑第三期沧州心苑第三期2012-06-02晕厥严重影响生活质量晕厥严重影响生

7、活质量沧州心苑第三期沧州心苑第三期2012-06-02预后预后沧州心苑第三期沧州心苑第三期2012-06-02晕厥患者的死亡率晕厥患者的死亡率5年死亡率年死亡率猝死百分比猝死百分比心源性晕厥患者心源性晕厥患者50.5%33%非心源性晕厥非心源性晕厥30%5%原因不明晕厥原因不明晕厥24%8.5%沧州心苑第三期沧州心苑第三期2012-06-02对心脏科的医生的重要性对心脏科的医生的重要性沧州心苑第三期沧州心苑第三期2012-06-02对电生理医生的重要性对电生理医生的重要性沧州心苑第三期沧州心苑第三期2012-06-02晕厥需与一下疾病相鉴别晕厥需与一下疾病相鉴别n 部分或完全意识丧失的疾病，但

8、没有全脑低灌注：部分或完全意识丧失的疾病，但没有全脑低灌注：（1）癫痫；）癫痫；（2）代谢性疾病，包括低血糖、低氧血症、过度通气）代谢性疾病，包括低血糖、低氧血症、过度通气（低碳酸）；（低碳酸）；（3）中毒；）中毒；（4）椎基底动脉源性短暂脑缺血发作。）椎基底动脉源性短暂脑缺血发作。n 没有意识障碍的疾病：没有意识障碍的疾病：1 摔倒或跌倒；摔倒或跌倒；2颈动脉源性短暂脑缺血发作。颈动脉源性短暂脑缺血发作。沧州心苑第三期沧州心苑第三期2012-06-02晕厥的病因分类晕厥的病因分类神经介导性神经介导性直立性直立性低血压低血压心律失常性心律失常性器质性心器质性心肺疾病肺疾病脑血管病脑血管病1l血

9、管迷走性血管迷走性l颈动脉窦高颈动脉窦高敏敏l特定情形特定情形咳嗽咳嗽排尿后排尿后等等等等56%2l药物诱导性药物诱导性l血容量不足血容量不足l自主神经功自主神经功能障碍能障碍原发原发继发继发2%3l缓慢型缓慢型 病窦病窦房室阻滞房室阻滞l快速型快速型室速室速室上速室上速lLQTSl20%4l主动脉狭窄主动脉狭窄l肥厚性梗阻肥厚性梗阻型心肌病型心肌病l肺动脉高压肺动脉高压l3%5l动脉窃血动脉窃血综合征综合征lTIAl癫痫癫痫5分钟，自发强直性阵挛，咬舌，分钟，自发强直性阵挛，咬舌，脸发绀。脸发绀。沧州心苑第三期沧州心苑第三期2012-06-02锁骨下动脉窃血综合征锁骨下动脉窃血综合征沧州心苑

10、第三期沧州心苑第三期2012-06-02椎动脉窃血综合征椎动脉窃血综合征沧州心苑第三期沧州心苑第三期2012-06-02导致晕厥的的病因繁多导致晕厥的的病因繁多，机制复杂，机制复杂 n 直立倾斜试验直立倾斜试验n 电生理检查电生理检查n 心电图心电图 n 植入式心电事件捕捉仪植入式心电事件捕捉仪LOGO进一步检查进一步检查沧州心苑第三期沧州心苑第三期2012-06-02进一步的检查进一步的检查 实验室基础检查仅适于可能由循环血容量丢失或代谢原因实验室基础检查仅适于可能由循环血容量丢失或代谢原因引起的晕厥。引起的晕厥。怀疑为心脏病的患者应首先做超声心动图、心电监测，如怀疑为心脏病的患者应首先做超

11、声心动图、心电监测，如果仍未能做出诊断可以做心电生理检查。果仍未能做出诊断可以做心电生理检查。对于伴有心悸的患者推荐首先做超声心动图检查。对于伴有心悸的患者推荐首先做超声心动图检查。对于胸痛的患者提示意识丧失前后有心肌缺血，应首先检对于胸痛的患者提示意识丧失前后有心肌缺血，应首先检查运动试验、冠状动脉造影、超声心动图和心电监测。查运动试验、冠状动脉造影、超声心动图和心电监测。反复晕厥的年轻患者不考虑心脏病或神经系统疾病，应首反复晕厥的年轻患者不考虑心脏病或神经系统疾病，应首先做倾斜试验；老年患者应首先进行颈动脉窦按摩。先做倾斜试验；老年患者应首先进行颈动脉窦按摩。沧州心苑第三期沧州心苑第三期2

12、012-06-02进一步的检查进一步的检查 对于在转头时诱发晕厥的患者推荐首先进行颈动脉窦按摩。对于在转头时诱发晕厥的患者推荐首先进行颈动脉窦按摩。劳动中或劳动后发生晕厥的患者应首先检查超声心动图和劳动中或劳动后发生晕厥的患者应首先检查超声心动图和运动试验。运动试验。有自主神经功能障碍和神经系统表现的患者应做出相应诊有自主神经功能障碍和神经系统表现的患者应做出相应诊断。断。晕厥频繁反复发作伴有躯体其他部位不适的患者，通过初晕厥频繁反复发作伴有躯体其他部位不适的患者，通过初步评估发现患者有紧张、焦虑和其他精神疾病，应进行精步评估发现患者有紧张、焦虑和其他精神疾病，应进行精神疾病评估。神疾病评估。

13、所有检查后晕厥原因仍不明确的患者，如所有检查后晕厥原因仍不明确的患者，如ECG或临床表或临床表现提示心律失常性晕厥；或者反复晕厥发作引起摔伤，应现提示心律失常性晕厥；或者反复晕厥发作引起摔伤，应植入式心电事件记录仪。植入式心电事件记录仪。沧州心苑第三期沧州心苑第三期2012-06-02ECS指南对晕厥诊断方法的评价指南对晕厥诊断方法的评价有用的有用的颈动脉窦按摩颈动脉窦按摩直立倾斜试验直立倾斜试验超声心动图超声心动图动态心电图动态心电图/事件记录仪事件记录仪电生理检查电生理检查运动试验运动试验植入性事件记录仪植入性事件记录仪几乎无用的几乎无用的脑电图脑电图CT&MRI颈动脉多普勒超声颈动脉多普

14、勒超声信号平均心电图信号平均心电图肺闪烁显像肺闪烁显像沧州心苑第三期沧州心苑第三期2012-06-02心电图心电图n 诊断的诊断的“金标准金标准”在自发症状时记录到症状相关在自发症状时记录到症状相关ECG可提示作出初步诊断可提示作出初步诊断沧州心苑第三期沧州心苑第三期2012-06-02心电图心电图沧州心苑第三期沧州心苑第三期2012-06-02需考虑心律失常性晕厥的心电图表现需考虑心律失常性晕厥的心电图表现l 双束支阻滞（双束支阻滞（LBBB或或RBBB+LAH，或，或RBBB+LPH）l 室内传导阻滞（室内传导阻滞（QRS波时限波时限0.12s）l II度度I型型AVBl 无症状窦性心动过

15、缓（无症状窦性心动过缓（3000ms或校正的窦房结恢复时或校正的窦房结恢复时间间600msHV间期间期100ms心房起搏诱发结下阻滞心房起搏诱发结下阻滞沧州心苑第三期沧州心苑第三期2012-06-02病例一病例一男性男性41岁，反复晕厥，岁，反复晕厥，ECG、运动试验、超声心电图均为发现异常。、运动试验、超声心电图均为发现异常。电生理检查诱发出电生理检查诱发出AVNRT伴低血压伴低血压。射频消融后随访。射频消融后随访4年，无晕厥发作。年，无晕厥发作。沧州心苑第三期沧州心苑第三期2012-06-02病例二病例二电生理诱发出多形室速电生理诱发出多形室速沧州心苑第三期沧州心苑第三期2012-06-0

16、2病例三病例三电生理诱发出单形室速电生理诱发出单形室速沧州心苑第三期沧州心苑第三期2012-06-02颈动脉窦按摩颈动脉窦按摩方法：先左后右，方法：先左后右，510秒（非阻断性）秒（非阻断性）结果判断：结果判断：3秒以上停搏和（或）收缩压下降秒以上停搏和（或）收缩压下降50mmHg以上，伴症状，称为以上，伴症状，称为Carotid Sinus Syndrome（CSS）禁忌症：颈动脉杂音，已知颈动脉疾病，既往脑禁忌症：颈动脉杂音，已知颈动脉疾病，既往脑血管疾病，血管疾病，3个月以内心肌梗塞个月以内心肌梗塞风险：风险：TIA1/5000沧州心苑第三期沧州心苑第三期2012-06-02直立倾斜试验

17、直立倾斜试验直立倾斜试验是诊断血管迷走性晕厥唯一的有效的诊断工具直立倾斜试验是诊断血管迷走性晕厥唯一的有效的诊断工具沧州心苑第三期沧州心苑第三期2012-06-02直立倾斜试验直立倾斜试验n 直立倾斜试验是血管迷走性晕厥唯一的有效的诊断工具。直立倾斜试验是血管迷走性晕厥唯一的有效的诊断工具。在在RavieleRaviele等报道的未用药物诱发的倾斜试验中，倾斜等报道的未用药物诱发的倾斜试验中，倾斜时间为时间为4545分，倾斜度为分，倾斜度为6060度，度，3535例正常对照者没有一例例正常对照者没有一例出现晕厥出现晕厥，特异性为，特异性为100%100%。关于诱发药物对倾斜试验的。关于诱发药物

18、对倾斜试验的特异性的潜在影响，特异性的潜在影响，NataleNatale等报道，应用小剂量异丙肾等报道，应用小剂量异丙肾上腺素，上腺素，倾斜角度为倾斜角度为6060度、度、7070度、度、8080度时倾斜试验的特度时倾斜试验的特异性分别为异性分别为92%92%、92%92%、80%80%。没有诱发药物的情况下倾没有诱发药物的情况下倾斜试验的特异性为斜试验的特异性为90%90%左右左右。在有诱发药物的情况下，。在有诱发药物的情况下，倾斜试验的特异性降低，但不影响其临床应用。倾斜试验的特异性降低，但不影响其临床应用。沧州心苑第三期沧州心苑第三期2012-06-02 体位改变导致体位改变导致1-1.

19、51-1.5升的血液因重力的作用滞留在膈肌以下的循环升的血液因重力的作用滞留在膈肌以下的循环系统回心血量骤减。血管迷走性晕厥的病人因自主神经对血管系系统回心血量骤减。血管迷走性晕厥的病人因自主神经对血管系统的调节功能障碍而引起急性血压骤降或脑供血不足同时伴或不统的调节功能障碍而引起急性血压骤降或脑供血不足同时伴或不伴心率骤降。伴心率骤降。倾斜床试验阳性表现及分型倾斜床试验阳性表现及分型Type 1 Type 1 混合型：混合型：血压下降伴心率下降，心室率不低于血压下降伴心率下降，心室率不低于4040次或次或低于低于4040次但持续时间短于次但持续时间短于1010秒可伴有小于三秒的窦性停搏。秒可

20、伴有小于三秒的窦性停搏。Type 2 Type 2 心脏抑制型：心脏抑制型：血压下降伴心率下降，心室血压下降伴心率下降，心室率低于率低于4040次持续次持续1010秒以上。不伴窦性停搏的为秒以上。不伴窦性停搏的为IIAIIA型，伴窦性停搏大于型，伴窦性停搏大于3 3秒以上的为秒以上的为IIBIIB型。型。Type3 Type3 血管抑制型：血管抑制型：心率下降小于峰值的心率下降小于峰值的10%10%，以血压下降为主。以血压下降为主。特别型特别型1 1：试验时心率增加小于试验时心率增加小于10%10%特别型特别型2 2：试验开始至晕厥发生前心率持续高于试验开始至晕厥发生前心率持续高于130130

21、次。次。60-80 度度病人在静息状态下休息病人在静息状态下休息1515分钟后被倾斜至分钟后被倾斜至60-8060-80度度在心电及血压监护下在心电及血压监护下4545分分钟。钟。沧州心苑第三期沧州心苑第三期2012-06-02直立倾斜试验直立倾斜试验沧州心苑第三期沧州心苑第三期2012-06-02直立倾斜试验直立倾斜试验+临床电生理检查临床电生理检查n 倾斜试验结合侵入性电生理检查能提高晕厥病因的倾斜试验结合侵入性电生理检查能提高晕厥病因的诊断率。诊断率。SreSre等对连续等对连续8686例不明原因的晕厥病人进行例不明原因的晕厥病人进行电生理检查或直立倾斜试验，其中电生理检查或直立倾斜试验

22、，其中2929例（例（34%34%）电生）电生理检查异常（其中理检查异常（其中2121例诱发出持续性单形性室性心例诱发出持续性单形性室性心动过速），动过速），电生理检查正常的电生理检查正常的5757例患者中，有例患者中，有3434例例（40%40%）倾斜试验阳性，有）倾斜试验阳性，有2323例（例（26%26%）患者仍诊断）患者仍诊断不明。不明。Fitzpatrick Fitzpatrick等分析了等分析了322322例晕厥患者的资料。例晕厥患者的资料。322322例例患者中有患者中有229229例（例（71%71%）常规电生理检查异常，其中）常规电生理检查异常，其中房室传导疾病占房室传导疾病

23、占109109例（例（34%34%）、窦房结功能不全占）、窦房结功能不全占6868例（例（21%21%）、颈动脉窦综合征占）、颈动脉窦综合征占3232例（例（10%10%）、持）、持续性室性心动过速占续性室性心动过速占2020例（例（6%6%）；其余的）；其余的9393例患者例患者电生理检查正常，其中电生理检查正常，其中7171例行倾斜试验，阳性者有例行倾斜试验，阳性者有5353例（例（75%75%）。）。沧州心苑第三期沧州心苑第三期2012-06-02超声心动图超声心动图n 超声心动图检查很少能对晕厥的原因提供明确的超声心动图检查很少能对晕厥的原因提供明确的线索，但可以发现晕厥患者是否患有器

24、质性心脏线索，但可以发现晕厥患者是否患有器质性心脏病也可用于对体格检查中疑有血管异常的患者进病也可用于对体格检查中疑有血管异常的患者进行进一步评价。对特定患者的颈动脉和行进一步评价。对特定患者的颈动脉和/或锁骨下或锁骨下动脉系统进行评估可能发现晕厥原因。动脉系统进行评估可能发现晕厥原因。n 超声心动图可检出心脏瓣膜或结构异常，如瓣膜超声心动图可检出心脏瓣膜或结构异常，如瓣膜狭窄、关闭不全、脱垂，腱索断裂，肥厚性心肌狭窄、关闭不全、脱垂，腱索断裂，肥厚性心肌病，心包积液，先天性心脏病，心房粘液瘤，主病，心包积液，先天性心脏病，心房粘液瘤，主动脉夹层，心肌梗死后室壁瘤等。动脉夹层，心肌梗死后室壁瘤

25、等。沧州心苑第三期沧州心苑第三期2012-06-02心室晚电位（心室晚电位（VLP）QRS波终末部和波终末部和ST段上的高频，低段上的高频，低振幅的碎裂电活动，它的存在提示振幅的碎裂电活动，它的存在提示心室内存在缓慢传导区，有潜在的心室内存在缓慢传导区，有潜在的折返途径，在适宜的条件下可能发折返途径，在适宜的条件下可能发生折返性室速。生折返性室速。沧州心苑第三期沧州心苑第三期2012-06-02倒下的方式(暴跌或跪下)心动过缓或心脏停搏，称为心脏抑制型；双束支阻滞（LBBB或RBBB+LAH，或RBBB+LPH）规范的诊断流程、合理的选用检查能提高诊断率。5 kg，占体重23。男性发生率3%；

26、心室晚电位（心室晚电位（VLP）22岁，男性，反复心悸、冷汗、黑朦、晕厥岁，男性，反复心悸、冷汗、黑朦、晕厥14年。其父猝死。年。其父猝死。沧州心苑第三期沧州心苑第三期2012-06-02心室晚电位（心室晚电位（VLP）沧州心苑第三期沧州心苑第三期2012-06-02心室晚电位（心室晚电位（VLP）n 心室晚电位意义心室晚电位意义1.不因原因晕厥：不因原因晕厥：VLP阳性，提示病因为室速。阳性，提示病因为室速。2.心梗、心肌病：心梗、心肌病：VLP阳性，有猝死危险。阳性，有猝死危险。3.反复持续性室速：反复持续性室速：VLP阳性，表明为折返机制。阳性，表明为折返机制。4.反复晕厥室速：反复晕厥

27、室速：VLP阳性，安装抗心律失常起搏阳性，安装抗心律失常起搏器。器。5.持续性室速：持续性室速：VLP阴性，提示室速机制不是折返。阴性，提示室速机制不是折返。沧州心苑第三期沧州心苑第三期2012-06-02神经病学检查神经病学检查n 传统的神经病学检查手段如脑电图、头颅传统的神经病学检查手段如脑电图、头颅CT、头、头颅颅MRI在晕厥病人中很少有阳性发现。在晕厥病人中很少有阳性发现。沧州心苑第三期沧州心苑第三期2012-06-02何时住院查因？何时住院查因？n 怀疑或已有严重的心脏病怀疑或已有严重的心脏病n 不正常的心电图怀疑有慢性心律失常不正常的心电图怀疑有慢性心律失常n 活动时晕厥活动时晕厥

28、n 体位性晕厥体位性晕厥n 晕厥导致严重的外伤晕厥导致严重的外伤n 猝死的家族史猝死的家族史n 无器质性心脏病者突发性心悸无器质性心脏病者突发性心悸n 反复发作反复发作沧州心苑第三期沧州心苑第三期2012-06-02何时住院治疗？何时住院治疗？n 慢性心律失常导致的晕厥慢性心律失常导致的晕厥n 缺血性心脏病导致的晕厥缺血性心脏病导致的晕厥n 器质性心脏病或肺心病器质性心脏病或肺心病n 中风或器质性神经病中风或器质性神经病n 心脏抑制型神经介导性晕厥当决定行起搏治疗心脏抑制型神经介导性晕厥当决定行起搏治疗沧州心苑第三期沧州心苑第三期2012-06-02不规范的诊断流程：漏诊的元凶？不规范的诊断流

29、程：漏诊的元凶？n 卫生与医疗管理局针对卫生与医疗管理局针对1992-2000年年8年里面急年里面急诊诊断晕厥病人中诊诊断晕厥病人中ECG使用情况的大型权威调查：使用情况的大型权威调查：n 228，832个晕厥病人在个晕厥病人在ACP指南公布前的指南公布前的1992-1997年的年的5年间，只有年间，只有57%的病人接受了的病人接受了ECG检检查。即使在指南公布后的查。即使在指南公布后的2年里面也只有年里面也只有59%。所。所有住院接受治疗的病人中也只有有住院接受治疗的病人中也只有79%接受了接受了ECG检查。检查。沧州心苑第三期沧州心苑第三期2012-06-02不规范的诊断流程：漏诊的元凶？

30、不规范的诊断流程：漏诊的元凶？n 来自英国邓肯大学医学院的调查揭露了相似的问来自英国邓肯大学医学院的调查揭露了相似的问题：题：100个诊断晕厥的病人中个诊断晕厥的病人中40%的有器质性心脏病的病人、的有器质性心脏病的病人、28%的心电图异的心电图异常的病人和常的病人和44%大于大于70岁的老年人没有收住院。岁的老年人没有收住院。一共只有一共只有75%的病人做过心电图。的病人做过心电图。沧州心苑第三期沧州心苑第三期2012-06-02晕厥的晕厥的起博起博治疗治疗 n 有大量证据（有大量证据（A/BA/B级）表明，心脏抑制性颈动级）表明，心脏抑制性颈动脉窦性晕厥脉窦性晕厥,病窦和获得性房室阻滞适合

31、安装病窦和获得性房室阻滞适合安装心脏起搏器。恶性室性心律失常适合安装心脏起搏器。恶性室性心律失常适合安装ICDICD。由于心衰或无症状性左室功能不全引起的可考由于心衰或无症状性左室功能不全引起的可考虑虑CRTCRT或或CRTDCRTD治疗。原则上具体参照治疗。原则上具体参照ACC/AHAACC/AHA指指南。南。沧州心苑第三期沧州心苑第三期2012-06-02神经介导性晕厥的治疗神经介导性晕厥的治疗 n 神经介导性血管性晕厥综合征的治疗策略是，神经介导性血管性晕厥综合征的治疗策略是，尽可能避免诱发因素。对于反复发作或症状严尽可能避免诱发因素。对于反复发作或症状严重的患者，可考虑起搏治疗。对血管

32、迷走性晕重的患者，可考虑起搏治疗。对血管迷走性晕厥有一系列的药物治疗方案可供选择，但没有厥有一系列的药物治疗方案可供选择，但没有一种药物的长期疗效得到明确证实一种药物的长期疗效得到明确证实.沧州心苑第三期沧州心苑第三期2012-06-02晕厥的治疗原则晕厥的治疗原则n主要目标：主要目标：减少复发减少复发降低死亡率降低死亡率n次要目标次要目标防止晕厥复发所导致的意外和创伤防止晕厥复发所导致的意外和创伤(如交通意外如交通意外,骨折等骨折等)提高生活质量提高生活质量沧州心苑第三期沧州心苑第三期2012-06-02小结小结n 晕厥在临床常见，在合并器质性心脏病的患者会增加晕厥在临床常见，在合并器质性心

33、脏病的患者会增加死亡率。死亡率。n 心律失常性晕厥占心律失常性晕厥占20%以上并具有致命性，及时诊断以上并具有致命性，及时诊断预处理（射频消融、起搏器、预处理（射频消融、起搏器、ICD）非常重要。）非常重要。n 规范的诊断流程、合理的选用检查能提高诊断率。规范的诊断流程、合理的选用检查能提高诊断率。n 电生理检查对有器质性心脏病的患者价值大。电生理检查对有器质性心脏病的患者价值大。谢谢 谢！谢！沧州心苑第三期沧州心苑第三期2012-06-02神经介导性晕厥神经介导性晕厥（反射性晕厥）（反射性晕厥）F（1）血管迷走神经性晕厥；）血管迷走神经性晕厥；F（2）情景性晕厥）情景性晕厥如咳嗽、打喷嚏、排

34、尿、吞咽及排便如咳嗽、打喷嚏、排尿、吞咽及排便F（3）颈动脉窦晕厥；）颈动脉窦晕厥；F（4）非典型反射性晕厥，通常有自主神经兴奋的前驱症）非典型反射性晕厥，通常有自主神经兴奋的前驱症状，如出汗、面色苍白和恶心。状，如出汗、面色苍白和恶心。沧州心苑第三期沧州心苑第三期2012-06-02咳嗽晕厥咳嗽晕厥n 此类病人以此类病人以 40 60 岁的男性为多岁的男性为多,常有慢性肺部疾病常有慢性肺部疾病,如支气管如支气管哮喘、慢性支气管炎、肺气肿等。哮喘、慢性支气管炎、肺气肿等。n 病人在剧烈咳嗽后突然意识丧失数秒钟至数分钟自行恢复病人在剧烈咳嗽后突然意识丧失数秒钟至数分钟自行恢复.少数少数在晕厥前有

35、头昏、眼花、面色苍白或出汗等在晕厥前有头昏、眼花、面色苍白或出汗等,过后多无不适过后多无不适.n 机理不十分明确机理不十分明确.一般认为是剧烈咳嗽时胸腔内压增高一般认为是剧烈咳嗽时胸腔内压增高,妨碍静脉妨碍静脉回流回流,使心输出量减少使心输出量减少,导致脑缺血而发生晕厥导致脑缺血而发生晕厥.n 也有认为咳嗽时脑脊液压力迅速升高也有认为咳嗽时脑脊液压力迅速升高,对大脑产生一种震荡样作对大脑产生一种震荡样作用所致用所致.沧州心苑第三期沧州心苑第三期2012-06-02晕厥时（目击）晕厥时（目击）n 倒下的方式倒下的方式(暴跌或跪暴跌或跪下下)n 肤色肤色(苍白、发绀、躁苍白、发绀、躁热热)n 失神

36、期长短失神期长短 n 呼吸状态呼吸状态 n 抽搐及持续时间抽搐及持续时间 n 抽搐发生时与跌倒的抽搐发生时与跌倒的关系关系 n 咬舌咬舌 晕厥末期晕厥末期n 恶心、呕吐恶心、呕吐 n 流汗、感觉冷流汗、感觉冷 n 神智混淆神智混淆 n 受伤受伤 n 胸痛胸痛 n 心悸心悸 n 大小便失禁大小便失禁 沧州心苑第三期沧州心苑第三期2012-06-02详细询问病史能为诊断提供有用的资料详细询问病史能为诊断提供有用的资料先有心悸的晕厥：提示为心律失常性。先有心悸的晕厥：提示为心律失常性。运动当时晕厥：常见于主动脉瓣狭窄。运动当时晕厥：常见于主动脉瓣狭窄。运动后不久晕厥：肥厚型心肌病。运动后不久晕厥：肥

37、厚型心肌病。手臂运动时诱发：锁骨下窃血综合征。手臂运动时诱发：锁骨下窃血综合征。与药物有关的晕厥：降压药、降糖药、抗心律失常药、与药物有关的晕厥：降压药、降糖药、抗心律失常药、洋地黄药物、利尿剂等。洋地黄药物、利尿剂等。有猝死家族史：长有猝死家族史：长QT综合征、综合征、Brugada综合征、致综合征、致心律失常右室发育不良、肥厚型心肌病。心律失常右室发育不良、肥厚型心肌病。沧州心苑第三期沧州心苑第三期2012-06-02病例一病例一男性男性41岁，反复晕厥，岁，反复晕厥，ECG、运动试验、超声心电图均为发现异常。、运动试验、超声心电图均为发现异常。电生理检查诱发出电生理检查诱发出AVNRT伴

38、低血压伴低血压。射频消融后随访。射频消融后随访4年，无晕厥发作。年，无晕厥发作。沧州心苑第三期沧州心苑第三期2012-06-02何时住院治疗？何时住院治疗？n 慢性心律失常导致的晕厥慢性心律失常导致的晕厥n 缺血性心脏病导致的晕厥缺血性心脏病导致的晕厥n 器质性心脏病或肺心病器质性心脏病或肺心病n 中风或器质性神经病中风或器质性神经病n 心脏抑制型神经介导性晕厥当决定行起搏治疗心脏抑制型神经介导性晕厥当决定行起搏治疗沧州心苑第三期沧州心苑第三期2012-06-02不规范的诊断流程：漏诊的元凶？不规范的诊断流程：漏诊的元凶？n 卫生与医疗管理局针对卫生与医疗管理局针对1992-2000年年8年里

39、面急年里面急诊诊断晕厥病人中诊诊断晕厥病人中ECG使用情况的大型权威调查：使用情况的大型权威调查：n 228，832个晕厥病人在个晕厥病人在ACP指南公布前的指南公布前的1992-1997年的年的5年间，只有年间，只有57%的病人接受了的病人接受了ECG检检查。即使在指南公布后的查。即使在指南公布后的2年里面也只有年里面也只有59%。所。所有住院接受治疗的病人中也只有有住院接受治疗的病人中也只有79%接受了接受了ECG检查。检查。沧州心苑第三期沧州心苑第三期2012-06-02小结小结n 晕厥在临床常见，在合并器质性心脏病的患者会增加晕厥在临床常见，在合并器质性心脏病的患者会增加死亡率。死亡率。n 心律失常性晕厥占心律失常性晕厥占20%以上并具有致命性，及时诊断以上并具有致命性，及时诊断预处理（射频消融、起搏器、预处理（射频消融、起搏器、ICD）非常重要。）非常重要。n 规范的诊断流程、合理的选用检查能提高诊断率。规范的诊断流程、合理的选用检查能提高诊断率。n 电生理检查对有器质性心脏病的患者价值大。电生理检查对有器质性心脏病的患者价值大。