昏迷鉴别诊断与治疗连秀峰课件.ppt

1、昏迷诊断的迷的主要病因n4、昏迷的程度的判定标准n5、昏迷的诊断程序n6、昏迷的鉴别要点n7、昏迷的救治原则昏迷界各种刺激无意识反应，不能被唤醒n该能力减退或丧失即不同程度的意识障碍，包括：n意识水平（觉醒或清醒）受损n意识内容（认知功能）改变阿阿尔尔茨茨海海默默病病(Al退行性脑变性疾病。多起病于老年前期或老年期，潜隐起病，缓慢进展，以智能损害为主。病理改变主要为皮层弥漫性脑萎缩，神经元大量减少，并可见老年斑、神经元纤维缠结、颗粒性空泡小体等病变，胆碱乙酰化酶及乙酰胆碱含量显著减少。起病在65岁以前者（老年前期），多有同病家族史，病变发展较快，颞叶及顶叶病变较显著，常有失语和失明。先天愚型者

2、本病发病率较高。Alzhe呆，呆，是是以以进进行行性性痴痴呆呆为为主主要要临临床床表表现现的的大大脑脑变变性性性性疾疾病，病，起起病病多多在在50岁岁以以后。后。随随着着人人类类寿寿命命的的延延长，长，本本病病的的发发病病率率呈呈增增高高趋趋势。势。按按照照美美国国的的诊诊断断标标准，准，上上海海60岁岁以以上上人人群群发发病病率率为为3.46。65岁岁以以上上人人群群为为4.61。临临床床表表现现为为进进行行性性精精神神状状态态衰衰变，变，包包括括记记忆、忆、智智力、力、定定向、向、判判断断能能力、力、情情感感障障碍碍和和行行为为失失常常甚甚至至发发生生意意识识模模糊糊等。等。患患者者通通常

3、常在在发发病病后后56年年内内死死于于继继发发感感染染和和全全身身衰衰竭。竭。Wernics encephalopathy,W E)是慢性酒精中毒常见的由于维生素B1（即硫胺）缺乏引起的中枢神经系统的代谢性疾病。本病由Carl Wernicke于1881年首先报道。当时描述的3例病人，特点为急性起始的疾病，以精神障碍、眼肌麻痹和共济失调性步态为主要症状。3例均以死亡为结局。病理解剖后发现为血管损害，主要累及了脑室和灰质。帕帕金金森森病病（ParkinsneDse，PD）是是一一种种常常见见的的神神经经系系统统变变性性疾疾病，病，老老年年人人多多见，见，平平均均发发病病年年龄龄为为60岁岁左左右

4、，右，40岁岁以以下下起起病病的的青青年年帕帕金金森森病病较较少少见。见。我我国国65岁岁以以上上人人群群PD的的患患病病率率大大约约是是1.7%。大大部部分分帕帕金金森森病病患患者者为为散散发发病病例，例，仅仅有有不不到到10%的的患患者者有有家家族族史。史。帕帕金金森森病病最最主主要要的的病病理理改改变变是是中中脑脑黑黑质质多多巴巴胺胺（dopamine,DA）能能神神经经元元的的变变性性死死亡，亡，由由此此而而引引起起纹纹状状体体DA含含量量显显著著性性减减少少而而致致病。病。导导致致这这一一病病理理改改变变的的确确切切病病因因目目前前仍仍不不清清楚，楚，遗遗传传因因素、素、环环境境因因

5、素、素、年年龄龄老老化、化、氧氧化化应应激激等等均均可可能能参参与与PD多多巴巴胺胺能能神神经经元元的的变变性性死死亡亡过过程。程。意识障碍识范围缩小，嗜睡，常有定向力障碍，注意力不集中n错觉，幻觉少见，激惹，或与困倦交替n可伴自主神经改变（心动过速高血压多汗苍白潮红）n运动障碍（震颤或肌阵挛）意识障碍向力自知力障碍，注意力涣散，不能与外界正常接触n常有错觉幻觉，错视为主，形象生动逼真恐惧外逃或伤人行为n急性谵妄状态高热中毒（如阿托品类）n慢性谵妄状态慢性酒中毒意识障碍皮层综合征n无意识的睁眼闭眼咀嚼吞咽n光角膜反射存在，对外界刺激无反应n去皮层强直状态，病理征（+）n保持觉醒睡眠周期（上行网

6、状激活系统未受损）n见于缺氧性脑病，脑皮质广泛损害意识障碍默(jinm)症n脑干上部或丘脑网状激活系统损害n对外界刺激无意识反应，四肢不动不语，肌肉n松驰n无锥体束征，无目的睁睛或眼球运动n睡眠醒觉周期保留n伴自主神经功能紊乱（体温高心率呼吸节律n不规则多汗尿便潴留或失禁）意识障碍四肢瘫中脑以下脑神经瘫），不能讲话吞咽n但可自主睁眼或用眼球垂直活动示意n看似昏迷，实为清醒，EEG正常n多见于脑桥基底部病变（双侧皮质延髓束皮质脊髓束受损）n与昏迷鉴别：让患者：“睁开你的眼睛”、“向上看”、“向下看”、“看你的鼻尖”，可做出鉴别意识障碍性缄默症n脑干上部或丘脑网状激活系统损害n对外界刺激无意识反应

7、，四肢不动不语，肌肉松驰n无锥体束征，无目的睁眼或眼球运动n睡眠醒觉周期保留n伴自主神经功能紊乱（体温高心率呼吸节律不规则多汗尿便潴留或失禁)闭锁综合症（lockee）称闭锁症候群，即去传出状态，系脑桥基底部病变所致。主要见于脑干的血管病变，多为基底动脉脑桥分支双侧闭塞，导致脑桥基底部双侧梗塞所致。患者大脑半球和脑干被盖部网状激活系统无损害，因此意识保持清醒，对语言的理解无障碍，由于其动眼神经与滑车神经的功能保留，故能以眼球上下示意与周围的环境建立联系。但因脑桥基底部损害，双侧皮质脑干束与皮质脊髓束均被阻断，外展神经核以下运动性传出功能丧失，患者表现为不能讲话，有眼球水平运动障碍，双侧面瘫，舌

8、、咽及构音、吞咽运动均有障碍，不能转颈耸肩，四肢全瘫，可有双侧病理反射。因此虽然意识清楚，但因身体不能动，不能言语，常被误认为昏迷。脑电图正常或轻度慢波有助于和真正的意识障碍相区别。昏迷患者n不规则呼吸延髓病变Bat于颅后窝骨折。n特点颅脑创伤后缓慢出现乳突区皮下淤血，表现为乳突部位皮肤青紫。这是由于颅底骨折，出血积聚在筋膜下所致。n意义Battle征阳性提示同侧后颅凹骨折。受伤后常伴有一侧耳道流血或脑脊液漏，同侧面听神经损害。昏迷患者的昏迷患者神Hor交感神经中枢至眼部的通路上受到任何压迫和破坏，引起瞳孔缩小、眼球内陷、上睑下垂及患侧面部无汗的综合征。据受损部位可分为中枢性障碍、节前障碍及节后障碍的损害。昏迷患者神昏迷的实昏迷的n膜炎、静脉窦膜炎、静脉窦n血栓血栓n血钠血钠125mmol/L，淡漠、恶心、，淡漠、恶心、n呕吐、厌食呕吐、厌食n血钠血钠110mmol/L，抽搐、昏迷，抽搐、昏迷