早产规范化诊断治疗课件.ppt
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- 早产 规范化 诊断 治疗 课件
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1、早产的规范化诊断治疗早产的规范化诊断治疗 张丽娟中南大学湘雅二医院妇产科早产的定义和分类早产的定义和分类早产的流行病学特征和危害早产的流行病学特征和危害早产的规范化处理早产的规范化处理早产的定义早产的定义早产:妊早产:妊 娠娠20-36+620-36+6周分娩者称为早周分娩者称为早产产 ,我国妊娠满,我国妊娠满 28 28 周或新生儿出生体周或新生儿出生体质量质量1 000 g 1 000 g 的标准的标准 早产临产:早产临产发作主要依靠临早产临产:早产临产发作主要依靠临床诊断,规律宫缩伴随宫颈的变化床诊断,规律宫缩伴随宫颈的变化(宫口扩张,宫颈管进行性消退,或(宫口扩张,宫颈管进行性消退,或
2、两者均有),或者规律宫缩同两者均有),或者规律宫缩同 时宫口时宫口已开大已开大2cm 2cm 早产的分类早产的分类 分为自发性早产:未破膜自发早产未足月胎膜早破早产治疗性早产:妊娠并发症或合并症而需要提前终止妊娠者。早产的流行病学特征早产的流行病学特征早产分娩的发生率早产分娩的发生率平均平均:5-15%:5-15%024681012总总 怀怀 孕孕 率率(%)Latin AmericaAfricaAsiaNorth AmericaEuropeOceania(Villar et al.,1994)拉丁美洲拉丁美洲 亚洲亚洲非洲非洲北美洲北美洲欧洲欧洲大洋洲大洋洲估计全球每年有估计全球每年有130
3、0万早产儿出生万早产儿出生早产的危害早产的危害早产儿预后与分娩孕周密切相关早产儿预后与分娩孕周密切相关分类分类 28283232周(极早早产)周(极早早产):占远期神经系统发病率的占远期神经系统发病率的5050,新生儿死亡率的,新生儿死亡率的606034343737周(近足月早产):周(近足月早产):早产儿与足月产儿患病率、死亡率几乎没有差异早产儿与足月产儿患病率、死亡率几乎没有差异3030周前,胎儿在母体内增加周前,胎儿在母体内增加1 1天,生存率提高天,生存率提高3 3?孕周与体重?孕周与体重?早产的具体危害早产的具体危害早产儿的近远期并发症早产儿的近远期并发症近期并发症近期并发症:呼吸窘
4、迫综合征、脑室内出血、支气管肺发育不呼吸窘迫综合征、脑室内出血、支气管肺发育不全、全、早产儿视网膜病变、坏死性小肠结肠炎、早产儿视网膜病变、坏死性小肠结肠炎、高胆红素血症、低血糖、红细胞减少等高胆红素血症、低血糖、红细胞减少等远期并发症远期并发症:脑瘫、慢性肺部疾病、脑瘫、慢性肺部疾病、感知与运动发展缺陷及感知与运动发展缺陷及学习能力低下等学习能力低下等早产的规范化处理早产的规范化处理早产的高危因素早产的高危因素早产的预测与诊断早产的预测与诊断早产的治疗早产的治疗早产的高危因素早产的高危因素(1)(1)早产史;早产史;(2)(2)晚期流产史;晚期流产史;(3)(3)年龄年龄184040岁;岁;
5、(4)(4)患有躯体疾病和妊娠并发症;患有躯体疾病和妊娠并发症;(5)(5)体重过轻体重过轻(体重指数体重指数18 kg18 kgm2)m2);(6)(6)无产前保健,经济状况差;无产前保健,经济状况差;powerful,simple,free早产的高危因素早产的高危因素(7)(7)吸毒或酗酒者;吸毒或酗酒者;(8)(8)孕期长期站立,特别是每周站立超过孕期长期站立,特别是每周站立超过40 h40 h;(9)(9)有生殖道感染或性传播感染高危史,或合并性传播有生殖道感染或性传播感染高危史,或合并性传播疾病如梅毒等;疾病如梅毒等;(10)(10)多胎妊娠;多胎妊娠;(11)(11)助孕技术后妊娠
6、;助孕技术后妊娠;(12)(12)生殖系统发育畸形。生殖系统发育畸形。超过超过50%50%的早产患者没有明显的危险因素!的早产患者没有明显的危险因素!早产的预测早产的预测早产的预测指标早产的预测指标既往早产的次数及孕周既往早产的次数及孕周细菌性阴道病细菌性阴道病孕期宫颈长度孕期宫颈长度宫颈分泌物胎儿纤维连接蛋白宫颈分泌物胎儿纤维连接蛋白 (fetal fibronectinfetal fibronectin,fFNfFN)powerful,simple,free早产的预测早产的预测 漏斗漏斗宽宽漏斗漏斗长长宫颈长度宫颈长度 超声超声:测量宫颈管长度及宫颈内口形态测量宫颈管长度及宫颈内口形态po
7、werful,simple,free早产的预测早产的预测:宫颈长度宫颈长度妊娠期宫颈长度正常值妊娠期宫颈长度正常值经腹:经腹:3.2-5.3cm3.2-5.3cm经阴道:经阴道:3.2-4.8cm3.2-4.8cm经会阴:经会阴:2.9-3.5cm2.9-3.5cm宫颈长度宫颈长度3.0cm3.0cm是排除早产发生的较可靠指标,但不能作为是排除早产发生的较可靠指标,但不能作为处理未足月分娩发作的唯一标准处理未足月分娩发作的唯一标准 对有先兆早产症状患者应动态监测宫颈长度对有先兆早产症状患者应动态监测宫颈长度漏斗状宫颈内口可能是暂时的,伴宫颈长度缩短才有意义漏斗状宫颈内口可能是暂时的,伴宫颈长度
8、缩短才有意义powerful,simple,free早产的预测:早产的预测:fFN fFN的测定的测定powerful,simple,free早产的预测:早产的预测:fFN fFN的测定的测定妊娠妊娠203636周后周后fFNfFN可以为阳性可以为阳性powerful,simple,free早产的预测:早产的预测:fFN fFN的测定的测定孕孕24-3524-35周间(定性和定量周间(定性和定量 50ng/ml 50ng/ml)fFNfFN阳性先兆早产症状阳性先兆早产症状预测早产敏感度预测早产敏感度5050左右左右特异度特异度808090901 1周内分娩敏感度周内分娩敏感度7171,特异度,
9、特异度8989fFNfFN阴性先兆早产症状阴性先兆早产症状1 1周内不分娩的阴性预测值为周内不分娩的阴性预测值为98982 2周内不分娩的阴性预测值为周内不分娩的阴性预测值为9595fFNfFN的重要临床意义:阴性预测值和近期预测的的重要临床意义:阴性预测值和近期预测的价值不能作为处理未足月分娩发作的唯一标准价值不能作为处理未足月分娩发作的唯一标准 powerful,simple,free早产的预测早产的预测宫颈长度和宫颈长度和 fFN fFN检测联合应用:检测联合应用:有先兆早产症状者、胎膜未破、宫颈长度有先兆早产症状者、胎膜未破、宫颈长度 3.0cm3.0cm者可以进一步检测者可以进一步检
10、测fFNfFN,如果,如果fFNfFN阳性,阳性,则早产风险增加。则早产风险增加。fFNfFN检测前不能行阴道检查及阴道超声检测检测前不能行阴道检查及阴道超声检测 ,2424小时内禁止同房小时内禁止同房powerful,simple,free早产的治疗治疗目的治疗目的 非常重要,减少新生儿死亡率及新生儿病率。非常重要,减少新生儿死亡率及新生儿病率。非药物方法:限制活动、卧床休息、水化等措施预防早产或降非药物方法:限制活动、卧床休息、水化等措施预防早产或降低早产风险并无明确效果,反而可能增加静脉血栓等风险,低早产风险并无明确效果,反而可能增加静脉血栓等风险,不建议常规使用不建议常规使用 保胎药物
11、抑制宫缩:能够改善早产儿结局的药物有两种:保胎药物抑制宫缩:能够改善早产儿结局的药物有两种:一是产前应用糖皮质激素,促进胎肺和其他器官发育成熟;一是产前应用糖皮质激素,促进胎肺和其他器官发育成熟;二二 是有指征的使用硫酸镁,保护胎儿脑神经。是有指征的使用硫酸镁,保护胎儿脑神经。抗生素预防宫内感染。对伴发抗生素预防宫内感染。对伴发B B族溶血性链球菌感染的先兆早产族溶血性链球菌感染的先兆早产孕妇使用抗生素减少新生儿感染孕妇使用抗生素减少新生儿感染未足月的分娩发作的干预 无生机儿不适合抑制宫缩治疗,抑制宫缩治疗孕周上限通常为无生机儿不适合抑制宫缩治疗,抑制宫缩治疗孕周上限通常为3434周周可能导致
12、早产的临床事件,即便胎儿无法存活,抑制宫缩治疗也是合理可能导致早产的临床事件,即便胎儿无法存活,抑制宫缩治疗也是合理的的 仅有宫缩而无宫颈管改变的未足月孕妇,尤其是宫口扩张仅有宫缩而无宫颈管改变的未足月孕妇,尤其是宫口扩张2cm2cm以下的孕以下的孕妇,一般不予抑制宫缩治疗妇,一般不予抑制宫缩治疗 宫缩抑制剂的维持使用对于预防早产和改善新生儿结局并无效果,因此,宫缩抑制剂的维持使用对于预防早产和改善新生儿结局并无效果,因此,不推荐宫缩抑制剂的维持使用。不推荐宫缩抑制剂的维持使用。多胎妊娠使用宫缩抑制剂时孕妇的风险更大,如发生肺水肿等。而且,多胎妊娠使用宫缩抑制剂时孕妇的风险更大,如发生肺水肿等
13、。而且,并没有证据证实预防性使用宫缩抑制剂能够降低多胎妊娠早产的发生率并没有证据证实预防性使用宫缩抑制剂能够降低多胎妊娠早产的发生率或者改善新生儿结局。或者改善新生儿结局。抑 制宫缩治疗的禁忌证胎死宫内;胎死宫内;致死性畸形;致死性畸形;胎儿宫内窘迫;胎儿宫内窘迫;重度子痫前期或子痫;重度子痫前期或子痫;孕妇出血至血流动力学不稳定;孕妇出血至血流动力学不稳定;绒毛膜羊膜炎;绒毛膜羊膜炎;未足月胎未足月胎 膜早破(在没有感染的情况下,可考虑抑制宫膜早破(在没有感染的情况下,可考虑抑制宫缩治疗以争取宫内转运或使用糖皮质激素的时间);缩治疗以争取宫内转运或使用糖皮质激素的时间);孕妇有使用宫缩抑制剂
14、的禁忌证。孕妇有使用宫缩抑制剂的禁忌证。孕周决定胎肺成熟度 促胎肺成熟?胎肺成熟度24周前,胎肺发育不健全,肺表面活性物质转移至肺泡表面很少,早产儿存活率极低2528周,胎肺解剖发育健全,但肺表面活性物质很少,早产儿存活率很低2832周,肺表面活性物质生成增多,需高水平新生儿科支持,提高早产儿存活率3234周,肺表面活性物质急剧增加,胎肺接近成熟,早产儿存活率增加大于34周,胎肺基本成熟,早产儿存活率明显增加糖皮质激素糖皮质激素(B(B类)的应用类)的应用糖皮质激素糖皮质激素(B(B类)的应用类)的应用肺泡表面活性物质在胎龄肺泡表面活性物质在胎龄22222424周出现,至周出现,至3434周后
15、迅速增加。周后迅速增加。产前使用糖皮质激素的作用产前使用糖皮质激素的作用 增加肺泡表面活性物质、肺顺应性和最大肺增加肺泡表面活性物质、肺顺应性和最大肺容量,促进胎肺成熟容量,促进胎肺成熟,减少新生儿脑室出血减少新生儿脑室出血(IVHIVH)及坏死性小肠结肠炎的发生?。)及坏死性小肠结肠炎的发生?。糖皮质激素的应用糖皮质激素的应用对所有孕对所有孕24-33+624-33+6周间估计周间估计7 7日内有早产风险的患者应日内有早产风险的患者应使用单疗程糖皮质激素。使用单疗程糖皮质激素。对孕对孕3232周前的胎膜早破患者推荐使用糖皮质激素。周前的胎膜早破患者推荐使用糖皮质激素。对孕对孕32-3332-
16、33周之间的周之间的PPROMPPROM患者如不确定胎肺成熟可患者如不确定胎肺成熟可使用。使用。开始使用糖皮质激素开始使用糖皮质激素2424小时后及小时后及1 1周内效果最佳。周内效果最佳。推荐对糖尿病孕妇使用糖皮质激素,但需严密监测血糖。推荐对糖尿病孕妇使用糖皮质激素,但需严密监测血糖。糖皮质激素使用超过糖皮质激素使用超过7 7天,而仍存在天,而仍存在3434周前早产风险的孕周前早产风险的孕妇,应考虑重复使用一个疗程的糖皮质激素妇,应考虑重复使用一个疗程的糖皮质激素单疗程使用母胎无明显副作用,尚无证据说明多疗程的益单疗程使用母胎无明显副作用,尚无证据说明多疗程的益处。多疗程仅适于临床试验处。
17、多疗程仅适于临床试验.有证据表明倍他米松优于地塞米松。有证据表明倍他米松优于地塞米松。用法:倍他米松用法:倍他米松 12mg im qdx2 12mg im qdx2次(间隔次(间隔2424小时)小时)地塞米松地塞米松 6mg im q12hx4 6mg im q12hx4次次糖皮质激素的应用糖皮质激素的应用宫缩抑制剂使用宫缩抑制剂使用 指征和副作用指征和副作用1.1.硫酸镁;硫酸镁;2.22.2受体激动剂;受体激动剂;3.3.催产素受体拮抗剂;催产素受体拮抗剂;4.4.钙通道阻滞剂;钙通道阻滞剂;5.5.前列腺素合成酶抑制剂;前列腺素合成酶抑制剂;受体激动剂、钙通道拮抗受体激动剂、钙通道拮抗
18、剂和非甾体抗炎药物均可作剂和非甾体抗炎药物均可作为一线宫缩抑制药物。为一线宫缩抑制药物。宫缩抑制剂宫缩抑制剂-硫酸镁(硫酸镁(B B类)有?类)有?目前临床广泛应用于抑制子宫收缩的传统药物目前临床广泛应用于抑制子宫收缩的传统药物 拮抗钙离子,作用于子宫平滑肌细胞,松弛子宫平滑肌拮抗钙离子,作用于子宫平滑肌细胞,松弛子宫平滑肌,抑制宫缩。抑制宫缩。扩张血管扩张血管:改善肾血流,增加尿量,改善胎盘缺氧,提高改善肾血流,增加尿量,改善胎盘缺氧,提高胎儿存活率以及孕妇和胎儿血红蛋白对氧亲和力。胎儿存活率以及孕妇和胎儿血红蛋白对氧亲和力。保护脑细胞?产前使用硫酸镁不但可以降低保护脑细胞?产前使用硫酸镁不
19、但可以降低3232周前早产周前早产儿脑瘫的严重程度,还可以降低发生脑瘫的风险。儿脑瘫的严重程度,还可以降低发生脑瘫的风险。宫缩抑制剂宫缩抑制剂-硫酸镁硫酸镁硫酸镁用法:硫酸镁用法:硫酸镁的首次负荷剂量为硫酸镁的首次负荷剂量为4-6g4-6g,半小时内静,半小时内静脉滴入,此后以脉滴入,此后以1-2g1-2gh h的速度静脉点滴维的速度静脉点滴维持。持。宫缩抑制后继续维持宫缩抑制后继续维持4-6h4-6h后可逐渐减量,宫后可逐渐减量,宫缩消失后继续点滴缩消失后继续点滴12h12h停药。停药。用药时应监测呼吸、尿量、膝腱反射。有条用药时应监测呼吸、尿量、膝腱反射。有条件者监测血镁浓度,血镁治疗有效
20、浓度为件者监测血镁浓度,血镁治疗有效浓度为1.7-3.0mmol1.7-3.0mmolL L。powerful,simple,free宫缩抑制剂宫缩抑制剂-硫酸镁硫酸镁副作用:副作用:孕妇:发热、潮红、头痛、恶心、呕吐、肌无力、孕妇:发热、潮红、头痛、恶心、呕吐、肌无力、低血压、运动反射减弱、严重者呼吸抑制、低血压、运动反射减弱、严重者呼吸抑制、心跳停止、水肿心跳停止、水肿 胎儿:无负荷试验胎儿:无负荷试验(NST)(NST)无反应型增加,胎心率变无反应型增加,胎心率变 异减少,基线下降,呼吸运动减少异减少,基线下降,呼吸运动减少新生儿:呼吸抑制、低新生儿:呼吸抑制、低ApgarApgar评分
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