早产儿呼吸暂停诊断与治疗课件.ppt

1、早产儿呼吸暂停诊断与治疗早产儿呼吸暂停诊断与治疗第一页，共47页。早产儿呼吸暂停诊断与治疗早产儿呼吸暂停诊断与治疗早产儿呼吸暂 早产儿呼吸暂停 Apnea of prematurity，AOP 为呼吸停顿20s，伴有心动过缓100次/min与紫绀经皮血氧饱合度。呼吸节律与心律不整，发作时间延长达30-40s以上，即可出现皮肤苍白，肌张力低下，对外刺激反响消失。2021/1/122第二页，共47页。早产儿呼吸暂停2 0 2 1/1/1 2 2 第二页，共4 7 页。早产儿呼吸暂停发生率约为20-30%，极低出生体重儿约为50%，超低出生儿可达90%-100%，呼吸暂停不能即时发现，如不早期诊断可

2、发生不可逆的脑损伤与死亡。2021/1/123第三页，共47页。早产儿呼吸暂停发生率约为2 0-3 0%，2 0 2 1/1/1 2 3 第 呼吸暂停频繁发作 是指2-3次/h或者每次发作需要皮囊加压呼吸后才能恢复者，应立即治疗，以防止产生脑性瘫痪，脑室周围白质软化或因耳蜗背恻神经受损害致高频性耳聋等。2021/1/124第四页，共47页。呼吸暂停频繁发作2 0 2 1/1/1 2 4 第四页，共4 7 页。未成熟儿呼吸暂停可分为 原发性呼吸暂停原发性呼吸暂停，多为中枢性脑发育不成熟；继发呼吸暂停继发呼吸暂停，是由缺氧，肺部病变，代谢紊乱，中枢神经系统疾病；反射性呼吸暂停反射性呼吸暂停 因环境

3、温度改变过高，过低，母亲分娩过程中应用麻醉剂或镇静剂等。2021/1/125第五页，共47页。未成熟儿呼吸暂停可分为2 0 2 1/1/1 2 5 第五页，共4 7 页。也可根据发作的类型分为中枢性，阻塞性，中枢性，阻塞性，混合性混合性呼吸暂停。中枢性呼吸暂停中枢性呼吸暂停无呼吸运动，阻塞性呼吸暂停阻塞性呼吸暂停有呼吸运动，无气流进入肺部，混合性呼吸暂停混合性呼吸暂停是由中枢性和阻塞性两方面因素引起。2021/1/126第六页，共47页。也可根据发作的类型分为中枢性，阻塞性，混合性呼吸暂停。2 0 21、病因与病理生理2021/1/127第七页，共47页。1、病因与病理生理2 0 2 1/1/

4、1 2 7 第七页，共4 7 页。(1)原发性或特发性呼吸暂停 其病因和婴儿成熟程度亲密相关 胎龄越小，出生体重越低，不仅呼吸中枢发育不成熟，而且肺气管发育不成熟，发病率越高。2021/1/128第八页，共47页。(1)原发性或特发性呼吸暂停 2 0 2 1/1/1 2 8 第八页，呼吸中枢的组织构造脑干神经元之间功能联络不成熟，脑干听觉诱发电位反响胎龄越小，传导时间越长，随胎龄增加传导时间缩短，呼吸暂停发作逐渐少；与快眼动作相睡眠期rapidely movement有关，未成熟儿快眼动作睡眠期占优势，呼吸不规那么、肋间肌抑制潮气量降低，中枢对血氧饱和发应下降容易发生呼吸暂停；2021/1/1

5、29第九页，共47页。呼吸中枢的组织构造脑干神经元之间功能联络不成熟，脑干听觉诱 胎龄对CO2升高敏感性有关，胎龄越少，中枢越不成熟，对CO2升高敏感性越低，尤其低氧血症时化学感受器对CO2反响更低，更易产生呼吸暂停；膈肌氧化纤维少，容易疲劳产生呼吸暂停；呼吸肌张力，未成熟儿咽部肌肉发育差，肌力弱，颏舌肌张力低，呼吸过程中吸气时维持咽部完全开放差，在快眼动作期时常引起梗阻性呼吸暂停发作。2021/1/1210第十页，共47页。胎龄对C O 2 升高敏感性有关，胎龄越少，中枢越不成熟，对C O(2)继发性呼吸暂停Secondary apnea 新生儿尤其未成熟儿容易发生各种合并症，缺氧和酸中毒可

6、抑制呼吸中枢，对二氧化碳的反响差，中枢神经系统疾病产生的脑水肿，颅内出血，高胆红素血症所致核黄疸，败血症及低血糖症、低钠血症、低钙血症等引起呼吸暂停。胃食管反流也是继发性呼吸暂停的重要原因。2021/1/1211第十一页，共47页。(2)继发性呼吸暂停S e c o n d a r y a p n e a 2 持续性呼吸暂停常发生在生后3天左右，呼吸暂停发生在生后24小时以内者提示可能有：严重的呼吸道病变，神经系统病变或有重度感染，先天性心脏病等。2021/1/1212第十二页，共47页。持续性呼吸暂停常发生在生后3 天左右，呼吸暂停发生在生后2 4 小2、加强监护与精心护理2021/1/12

7、13第十三页，共47页。2、加强监护与精心护理2 0 2 1/1/1 2 1 3 第十三页，共4 7 加强监护可早期发现与治疗呼吸暂停，进步治愈率，降低死亡率，减低或减少后遗症，加强监护分为：临床监护、实验室监护 与仪器监护，及时医护配合，予以抢救。2021/1/1214第十四页，共47页。2 0 2 1/1/1 2 1 4 第十四页，共4 7 页。3、药物治疗2021/1/1215第十五页，共47页。3、药物治疗2 0 2 1/1/1 2 1 5 第十五页，共4 7 页。纳洛酮纳洛酮Naloxon 纳洛酮是抢救新生儿窒息复苏的常用药纳洛酮是抢救新生儿窒息复苏的常用药物，早在物，早在1973年

8、在中枢神经系统发现吗年在中枢神经系统发现吗啡受体，啡受体，1978年首次应用纳洛酮治疗大年首次应用纳洛酮治疗大白鼠内毒素休克后，逐渐应用临床休克、白鼠内毒素休克后，逐渐应用临床休克、心肺复苏、新生儿窒息、缺氧缺些性脑心肺复苏、新生儿窒息、缺氧缺些性脑病、吗啡样药物中毒。病、吗啡样药物中毒。2021/1/1216第十六页，共47页。纳洛酮N a l o x o n 2 0 2 1/1/1 2 1 6 第十六页，共 纳洛酮为羟二氯吗啡衍生物，特异性吗啡拮抗剂或者为竞争性阿片受体拮抗剂，溶解于水，呈酸性，血浆半衰期为60-90分钟，持续作用时间约45-90分钟 进入静脉后迅速分布全身，脑内浓度为血浆

9、的4-6倍。2021/1/1217第十七页，共47页。纳洛酮为羟二氯吗啡衍生物，特异性吗啡拮抗剂或者为竞争性阿片受 纳洛酮大部分在肝内代谢，在肝内于葡萄糖醛酸结合，形成纳洛酮-3-葡萄糖醛酸经尿排出。其作用为：拮抗所有吗啡类镇痛药物的呼吸抑制、缩瞳、总胆管痉挛、可阻断吗啡样物质与受体接触 拮抗吗啡类镇痛剂引起的呼吸抑制。2021/1/1218第十八页，共47页。纳洛酮大部分在肝内代谢，在肝内于葡萄糖醛酸结合，形成纳洛酮-动物试证明纳洛酮可对抗急性缺氧时左心室压力下降，增加左心室的收缩功能，进步动脉平均压力。使冠状动脉血流增加，改善心肌缺氧；增加呼吸频率，改善通气障碍，降低PaCO2，缓解缺氧性

10、呼吸衰竭；增加脑血流，能使缺氧后脑血流重新再分配。2021/1/1219第十九页，共47页。动物试证明纳洛酮可对抗急性缺氧时左心室压力下降，增加左心室的 纳洛酮可用于：1孕母分娩前4小时内有应用麻醉剂、镇痛药物史引起中枢性神经系统和呼吸抑制；2婴儿出生有呼吸抑制；3呼吸心跳骤停。2021/1/1220第二十页，共47页。纳洛酮可用于：2 0 2 1/1/1 2 2 0 第二十页，共4 7 页。治疗呼吸暂停 一般根据新生儿复苏剂量为次，静脉或肌肉注入，也有应用，静脉注射，每天23次，呼吸暂停控制后再酌情减量。2021/1/1221第二十一页，共47页。治疗呼吸暂停2 0 2 1/1/1 2 2

11、1 第二十一页，共4 7 页。3.2 氨茶碱氨茶碱 氨茶碱主要作用刺激呼吸中枢，增加化氨茶碱主要作用刺激呼吸中枢，增加化学感受器对学感受器对CO2的敏感性，兴奋吸气神经的敏感性，兴奋吸气神经元，元，增加呼吸频率，进步通气量，增加呼吸频率，进步通气量，增加膈肌收缩，增加膈肌收缩，增加心脏搏出量及改善氧和作用。增加心脏搏出量及改善氧和作用。2021/1/1222第二十二页，共47页。3.2 氨茶碱2 0 2 1/1/1 2 2 2 第二十二页，共4 7 页。氨茶碱半衰期短，需要屡次给药。而早产儿氨茶碱半衰期可达30小时，比成人长5-6倍。副作用有烦躁、心动过速、低血压、惊厥、胃肠道出血与高血糖。氨

12、茶碱负荷量为4-6mg/kg,静脉滴注。12小时后再给以维持量1.5-2mg/kg次,每日2-3次,用药后小时能到达稳定血浓度,保持血浓度5mg/L。2021/1/1223第二十三页，共47页。氨茶碱半衰期短，需要屡次给药。2 0 2 1/1/1 2 2 3 第二十三 咖啡因咖啡因 咖啡因咖啡因,国外常用枸橼酸纳咖啡因国外常用枸橼酸纳咖啡因,其优点其优点是半衰期长是半衰期长,可达可达100小时左右，对中枢小时左右，对中枢刺激作用较氨茶碱作用强，更能使血浆刺激作用较氨茶碱作用强，更能使血浆到达稳定状态。到达稳定状态。每天用药一次每天用药一次,咖啡因可减少呼吸暂停发作咖啡因可减少呼吸暂停发作次数次

13、数,降低降低CO2和和H+浓度，进步每分钟通气浓度，进步每分钟通气量，不改变呼气时间，咖啡因比氨茶碱有量，不改变呼气时间，咖啡因比氨茶碱有更强的呼吸刺激作用，副作用少。更强的呼吸刺激作用，副作用少。2021/1/1224第二十四页，共47页。咖啡因2 0 2 1/1/1 2 2 4 第二十四页，共4 7 页。因为咖啡具有脂溶性高，通过血脑屏障快，渗入脑脊液更为迅速。咖啡因口服剂量10mg/kg，在30-120分钟使血浆浓度到达6-10mg/L。目前推荐咖啡剂量为10mg/kg相当于20mg/kg 的枸橼酸咖啡因，24小时后给予单日维持量相当于枸橼酸咖啡因5mg/kg。使这一剂量在负荷量后血浆有

14、效浓度到达8-14mg/L。2021/1/1225第二十五页，共47页。因为咖啡具有脂溶性高，通过血脑屏障快，渗入脑脊液更为迅速。2 在维持量到达7-20mg/L时，静脉维持量为每日1次应注意静脉注射时药物不宜外渗，以防止坏死。咖啡因有强的刺激兴奋呼吸中枢的作用还有促进膈肌收缩，防止膈疲劳的作用，其有效血浓度在5-25mg/L是稳定的，血的药浓度在60mg/L可出现副作用有烦躁不安、惊厥、心动过速等。2021/1/1226第二十六页，共47页。在维持量到达7-2 0 mg/L 时，静脉维持量为每日1 次应注意静 比较少见的副作用 有 食管反流、便秘、尿液中尿钠尿钙排泄增加。目前,国内产品苯甲酸

15、钠咖啡因可和胆红素竞争白蛋白,有低蛋白血症、黄疸严重的极低出生体重儿或超低出生体重儿应慎用。2021/1/1227第二十七页，共47页。比较少见的副作用 有 食管反流、便秘、尿液中尿钠尿钙排泄增 多沙普伦多沙普伦doxapram 多沙普伦又称吗乙苯吡酮多沙普伦又称吗乙苯吡酮doxapram，吗，吗啉吡咯酮。是一种主要通过外周化学感受器啉吡咯酮。是一种主要通过外周化学感受器的作用，兴奋呼吸中枢，兴奋周围化学感受的作用，兴奋呼吸中枢，兴奋周围化学感受器。器。2021/1/1228第二十八页，共47页。多沙普伦d o x a p r a m2 0 2 1/1/1 2 2 8 第二十八页 小剂量，刺激

16、化学感受器，特别作用于颈动脉球，有增加每分钟通气量和潮气量的作用，大剂量每小时，持续静脉滴注。推荐剂量为1-1.5mg/kgh,呼吸暂停控制后可酌情适当减量，0.5-0.8mg/kgh，无效时最大剂量可增加至2.5mg/kgh。2021/1/1229第二十九页，共47页。2 0 2 1/1/1 2 2 9 第二十九页，共4 7 页。也可先用负荷剂量5mg/kg而后以1mg/kgh维持，只有静脉持续用药，才可到达有效浓度，当血浆浓度出现副作用。多沙普伦半衰期为8-10小时。停药时可按的速度在24-48小时停药。逐渐在决定停药时须监测呼吸暂停的频率、通气PaCO2供氧情况。2021/1/1230第

17、三十页，共47页。也可先用负荷剂量5 mg/k g 而后以1 mg/k g h 维持，只有 多沙普伦可增加呼吸频率和每分钟通气量，降低PaCO2，增加PaO2。但是多沙普伦在抢救呼吸暂停时不是首选药物，该药多用于成年人，而新生儿和婴儿较少应用；其副作用为兴奋易激惹，烦躁不安、流涎、肝脏损伤、高血压；口服易出现胃肠道反响，恶心、呕吐、呕吐、胃潴留等。2021/1/1231第三十一页，共47页。多沙普伦可增加呼吸频率和每分钟通气量，降低P a C O 2，增加P 3.5 甲硫酸二苯甲哌甲硫酸二苯甲哌pantal 甲硫酸二苯甲哌为抗胆碱类药物，类甲硫酸二苯甲哌为抗胆碱类药物，类似阿托品作用。口服时胃

18、肠道吸收差，似阿托品作用。口服时胃肠道吸收差，副作用多，主要应用迷走神经张力过副作用多，主要应用迷走神经张力过高，而排除其它原因引起的呼吸暂停。高，而排除其它原因引起的呼吸暂停。推荐剂量为推荐剂量为3-5mg/kgd，不超过，不超过10mg/kgd，应用中要监测心电图，应用中要监测心电图，观察观察Q-T间期延长，该药现处于试用间期延长，该药现处于试用期。期。2021/1/1232第三十二页，共47页。3.5 甲硫酸二苯甲哌p a n t a l 2 0 2 1/1/1 2 3 4.机械通气机械通气 早产儿呼吸暂停首先治疗原发病，早产儿呼吸暂停首先治疗原发病，频发性阻塞性或混和性呼吸暂停，频发性

19、阻塞性或混和性呼吸暂停，经应用药物治疗或用鼻塞持续正压经应用药物治疗或用鼻塞持续正压呼吸呼吸(CPAP)、高流量鼻导管给氧分钟，、高流量鼻导管给氧分钟，氧流量到达分钟，后者可产生与氧流量到达分钟，后者可产生与CPAP相似的肺泡扩张压力，减少呼相似的肺泡扩张压力，减少呼吸暂停次数。吸暂停次数。2021/1/1233第三十三页，共47页。4 .机械通气2 0 2 1/1/1 2 3 3 第三十三页，共4 7 页。如经上治疗无效时，需要人工呼吸机通气，呼吸机参数不需要调很高，初调参数值为：吸入氧气浓度FiO2，呼气末正压PEEP0.29kPa(3cmH2O),吸气峰压PIP)0.98-1.47kPa

20、 (10-15cmH2O),呼吸频率20-30次/分钟，吸气时间。还要根据患儿的临床表现与监测血气结果调整各项参数 2021/1/1234第三十四页，共47页。如经上治疗无效时，需要人工呼吸机通气，呼吸机参数不需要调很高 氧气疗法在新生儿，尤其早产儿诊治中是普遍采用的治疗措施，一样于药物治疗，而且是“危险的药物其副作用不可无视，如引起急性或慢性肺损伤、早产儿视网膜病ROP、神经系统的颅内压增高，惊厥与昏迷等。例如，早产儿视网膜病ROP，以往称为晶体后纤维增生症，和承受用氧治疗有关，使眼底血管增生、扩张变形、伸入玻璃体内、纤维血管增生牵拉玻璃体出血，导致牵拉视网膜脱离。2021/1/1235第三

21、十五页，共47页。氧气疗法在新生儿，尤其早产儿诊治中是普遍采用的治疗措施，一样 胎龄越小，体重越低，越容易合并此病，有报告胎龄33周，出生体重1500克易患此病，体重750克发生率高达90%以上；体重在10001200克发生率达45%左右。所以，务必严格用氧气治疗指征。2021/1/1236第三十六页，共47页。胎龄越小，体重越低，越容易合并此病，2 0 2 1/1/1 2 3 6 第 根据临床表现：呼吸窘迫足月儿安静时呼吸持续60次/min，严重者80100次/min，吸气时三凹征，鼻翼煽动与鼻孔扩张，呼气呻吟；呼吸衰竭者：呼吸困难呼吸率60次/min，或30次/min，节律不整，呼吸暂停)

22、、紫绀、精神萎靡不振，循环不良等；2021/1/1237第三十七页，共47页。根据临床表现：2 0 2 1/1/1 2 3 7 第三十七页，共4 7 页。血气分析：正常新生儿在海平面吸入空气时的PaO213.3kPa(50100mmHg)，小于为低氧血症，小于为缺氧，为型呼吸衰竭，提示换气功能障碍。如伴有动脉PaCO26.7kPa,为型呼吸衰竭,提示通气功能障碍。2021/1/1238第三十八页，共47页。血气分析：2 0 2 1/1/1 2 3 8 第三十八页，共4 7 页。如今认为PaO27.3kPa(55mmHg),在新生儿相当于SaO20.9,已到失代偿的边缘,为给氧气疗法的绝对指征,

23、不可到PaO2降到6.7kPa,再给氧疗。2021/1/1239第三十九页，共47页。2 0 2 1/1/1 2 3 9 第三十九页，共4 7 页。为了预防早产儿视网膜病变，受卫生部委托，中华医学会紧急制定?早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南?将出版，对早产儿用氧作了细致的规定，内容包括用氧时间，用氧浓度和医院必须有的监测手段。监测手段包括氧浓度监测，血氧分压监测，血氧饱和度监测，经皮氧饱和度监测。2021/1/1240第四十页，共47页。为了预防早产儿视网膜病变，受卫生部委托，中华医学会紧急制定?还要求充分尊重患者家长的知情选择权；对本病要做到早发现，早治疗。并规定所有用过氧的早产儿在出生后

24、的第4周至第6周进展眼科医生检查，降低早产儿视网膜病变的发生率。2021/1/1241第四十一页，共47页。还要求充分尊重患者家长的知情选择权；2 0 2 1/1/1 2 4 1 第 5 呼吸暂停的预后呼吸暂停的预后 新生儿尤其是早产儿呼吸暂停的预后，常和发病原因有关，单纯性早产儿特发性呼吸暂停，早期发现，早期治疗，预后良好，低氧血症与心动过缓者，反复发作呼吸暂停，继发于中枢病变、缺血缺氧性脑病、脑白质软化者预后差。2021/1/1242第四十二页，共47页。5 呼吸暂停的预后2 0 2 1/1/1 2 4 2 第四十二页，共4 7 心脏是个耗氧器官，心脏停顿跳动最容易受缺氧损害，心脏骤停冠状

25、动脉与心肌微循环立即停顿，心肌处于无氧代谢，注意肌缺氧缺血10秒钟即可完全失去收缩功能，心肌代谢底物耗竭，心脏停跳后6-10秒出现神志障碍，10秒处于昏迷状态。2021/1/1243第四十三页，共47页。心脏是个耗氧器官，心脏停顿跳动最容易受缺氧损害，2 0 2 1/1 因脑缺氧缺血引起：1能量供给缺乏，“钠泵障碍，为细胞外钠离子，氢离子与水分向细胞内转移致脑水肿和酸中毒；2血脑屏障通透性增加与微循环障碍，通透性增加，脑间质水肿。所以，一定要重视呼吸暂停。2021/1/1244第四十四页，共47页。因脑缺氧缺血引起：2 0 2 1/1/1 2 4 4 第四十四页，共4 7 页 6.原发病的治疗原发病的治疗 新生儿呼吸暂停一定要注意和成熟程度有关的容易发生的相关疾病，如代谢性疾病：低血糖、低钙血症、低镁血症、酸中毒；中枢神经系统疾病：颅内出血、缺氧缺血性脑病；心血管系统疾病；全身性感染等。2021/1/1245第四十五页，共47页。6.原发病的治疗2 0 2 1/1/1 2 4 5 第四十五页，共4 7 页。谢谢大家！谢谢大家！2021/1/1246第四十六页，共47页。谢谢大家！2 0 2 1/1/1 2 4 6 第四十六页，共4 7 页。谢谢！第四十七页，共47页。谢谢！第四十七页，共4 7 页。