无ST段抬高ACS的抗凝治疗培训课件.ppt

1、无无STST段抬高段抬高ACSACS的抗的抗凝治疗凝治疗急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征 急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征（Acute coronary syndrome,ACS）：）：是以是以冠状动脉粥样硬化斑块不稳定，冠状动脉粥样硬化斑块不稳定，引起引起冠脉内血栓形成冠脉内血栓形成为基础病为基础病理生理特点，以理生理特点，以急性心肌缺血急性心肌缺血为共同特征的一组综合症。为共同特征的一组综合症。ACS分类分类v ST段抬高的段抬高的ACS 绝大部分发展为绝大部分发展为ST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死(STEMI)v 无无ST段抬高的段抬高的ACS 包括包括无无ST段抬高的心肌梗

2、死段抬高的心肌梗死(NSTEMI)和和不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛(UA)无ST段抬高ACS的抗凝治疗2ACS的临床分型的临床分型ACSST 段持续抬高的段持续抬高的 ACS无无 ST 段抬高的段抬高的 ACScTnT(cTnI)0.1g/L或或CK-MB正常上限的正常上限的2倍倍STEMINSTEMI UAcTnT(cTnI)0.1g/L 或或CK-MB正常上限的正常上限的2倍倍无ST段抬高ACS的抗凝治疗3Hospital Admissions for ACS:UA/NSTEMI versus STEMIACS2.3 million hospital admissionsACS1.43 m

3、illionadmissions per yearNational Center for Health Statistics.2001.829,000 admissions per year无ST段抬高ACS的抗凝治疗4NSTE-ACS 院内死亡率院内死亡率/1年死亡率年死亡率p0.01p0.01Goldberg RJ et al.Am J Cardiol 2004;93:288-93.无ST段抬高ACS的抗凝治疗5Goldberg RJ et al.Am J Cardiol 2004;93:288-93.无ST段抬高ACS的抗凝治疗6动脉粥样硬化和血栓形成动脉粥样硬化和血栓形成:具具共同病理

4、基础的进展性过程共同病理基础的进展性过程正常正常脂肪条纹脂肪条纹纤维斑块纤维斑块 粥样硬化斑块粥样硬化斑块斑块破溃斑块破溃/裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死 缺血性中风缺血性中风/TIA 危重的危重的下肢缺血下肢缺血临床无症状临床无症状心血管死亡心血管死亡稳定性心绞痛稳定性心绞痛间歇性跛行间歇性跛行不稳定性不稳定性心绞痛心绞痛ACS,急性冠脉综合征急性冠脉综合征;TIA,一过性一过性脑缺血发作脑缺血发作年龄增长年龄增长ACS无ST段抬高ACS的抗凝治疗7动脉粥样硬化斑块的解剖结构动脉粥样硬化斑块的解剖结构Libby P.Lancet.1996;348:S4-S7.T淋巴细胞淋巴细胞

5、 巨噬细胞巨噬细胞 泡沫细胞泡沫细胞(组织因子组织因子+)“激活的激活的”内膜平滑肌细胞内膜平滑肌细胞 （HLDDR+)纤维帽纤维帽内膜内膜脂质脂质核心核心血管腔血管腔中层中层 正常中层平滑肌细胞正常中层平滑肌细胞无ST段抬高ACS的抗凝治疗8ACS的主要发病机理的主要发病机理 动脉粥样硬化斑块的不稳定或破裂动脉粥样硬化斑块的不稳定或破裂 合并血栓形成合并血栓形成血栓血栓无ST段抬高ACS的抗凝治疗9The“Vulnerable Plaque”Paradigm（易损斑块的特征）易损斑块的特征）Non-vulnerable plaque with fibrous tissue that part

6、ially blocks blood flow,but is not likely to cause a clot or cardiac eventVulnerable Plaque(TCFA)with lipid-rich core,thin fibrous cap,inflammation at marginsVulnerable Plaque：Thin fibrous caps(50 mm)；Lipid,macrophage-rich；Smooth muscle cell poor；inflammation at margins无ST段抬高ACS的抗凝治疗10动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形

7、成动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成临床事件临床事件斑块破裂斑块破裂血栓形成血栓形成无ST段抬高ACS的抗凝治疗11Pathogenesis of ACSCK-MB or TroponinTroponin elevated or notAdapted from Michael DaviesAdapted from Michael Davies ACS without persistent ST-segment elevation ACS with persistent ST-segment elevation无ST段抬高ACS的抗凝治疗12Pathogenesis of Non-ST Elevat

8、ion ACS 大多数大多数Non-STE ACS的血栓未完全闭塞的血栓未完全闭塞犯罪血管犯罪血管，其血栓成分以其血栓成分以血小板为主，被成为血小板为主，被成为白血栓白血栓或或灰血栓灰血栓。85%或更多的或更多的STEMI存在完全闭塞的存在完全闭塞的犯罪血管犯罪血管，其其血栓血栓主要成分主要成分为纤维蛋白，被成为为纤维蛋白，被成为红血栓红血栓。无ST段抬高ACS的抗凝治疗13NST-ACS 防治措施防治措施解决血管腔问题解决血管腔问题 恢复正常管腔恢复正常管腔 RS RS改善心肌供血改善心肌供血提高生活质量提高生活质量外外 膜膜lipid core脂肪核脂肪核血栓血栓延缓斑块发展延缓斑块发展稳

9、定斑块稳定斑块抗炎作用抗炎作用减少减少血栓形成血栓形成改善改善内皮功能内皮功能解决血管壁问题解决血管壁问题 延缓斑块形成延缓斑块形成 稳定易损斑块稳定易损斑块 减少血栓形成减少血栓形成减少急性心脏事件减少急性心脏事件无ST段抬高ACS的抗凝治疗14无无ST段抬高段抬高ACS的治疗策略的治疗策略 抗血小板治疗抗血小板治疗 抗凝治疗抗凝治疗 抗缺血治疗抗缺血治疗 调脂治疗调脂治疗 血运重建治疗血运重建治疗 介入治疗与冠脉搭桥介入治疗与冠脉搭桥无ST段抬高ACS的抗凝治疗15ThrombolysisPCINo persistentSegment elevationGp2b/3aCAGLow risk

10、High riskPositiveTwice negativeCAGASA,Clopidogrel,Heparin(s)Betablockers,NitratesPersistent STSegment elevationSecond troponin measurement PCI or CABG or medical management depending upon clinical and angiographics features无ST段抬高ACS的抗凝治疗16Platelet ActivationPlatelet AggregationThrombin GenerationThr

11、ombin ActivityInjuryGP IIb/IIIa blockersAspirinTiclopidineClopidogrelHeparinLMW heparinArixtraWarfarinLMW heparinHeparinAntithrombins凝血酶生成凝血酶生成凝血酶激活凝血酶激活无ST段抬高ACS的抗凝治疗17无无ST段抬高段抬高ACS的抗血栓治疗策略的抗血栓治疗策略 以以抗血小板治疗、抗凝抗血小板治疗、抗凝为主，维持心肌氧供需平衡，为主，维持心肌氧供需平衡，缓解症状。缓解症状。抗栓不溶栓抗栓不溶栓抗血小板、抗凝治疗抗血小板、抗凝治疗为主为主无ST段抬高ACS的抗凝治

12、疗18无无NSTE-ACS 的治疗策略的治疗策略（抗栓不溶栓）（抗栓不溶栓）溶栓药物为纤维蛋白溶解药，适用于溶栓药物为纤维蛋白溶解药，适用于STEMI，以开通完全闭塞的以开通完全闭塞的富含纤维蛋白成分的富含纤维蛋白成分的“红血栓红血栓”。因因UA和和NSEMI在病理上存在在病理上存在非纤维蛋白性血栓非纤维蛋白性血栓，以血小板聚集，以血小板聚集为主，被成为为主，被成为白血栓白血栓或或灰血栓灰血栓。溶栓药可进一步激活血小板和凝血酶，促进血栓再形成，可能促溶栓药可进一步激活血小板和凝血酶，促进血栓再形成，可能促使使白血栓白血栓恶化为完全闭塞的恶化为完全闭塞的红血栓红血栓，增加，增加STEMI的危险。

13、的危险。溶栓药物可能并发大出血等并发症。溶栓药物可能并发大出血等并发症。无ST段抬高ACS的抗凝治疗19抗凝血酶治疗抗凝血酶治疗 普通肝素：普通肝素：在口服阿匹林基础上早期使用静脉肝素，可以降低在口服阿匹林基础上早期使用静脉肝素，可以降低UANSTEMI患者的患者的AMI与心肌缺血发生率。与心肌缺血发生率。低分子量肝素：低分子量肝素：其抗因子其抗因子Xa的作用为普通肝素的的作用为普通肝素的24倍，倍，优点为优点为血浆半衰期长、生物利用度高、无需监测血浆半衰期长、生物利用度高、无需监测 aPTT等。等。直接凝血酶抑制剂：直接凝血酶抑制剂：bivalirudin（比伐卢定）、（比伐卢定）、水蛭素（

14、水蛭素（hirudinhirudin）、阿加曲班阿加曲班。直接抑制凝血，作用有效。直接抑制凝血，作用有效。选择性选择性a a因子抑制剂：因子抑制剂：fondaparinux（磺达肝癸钠）磺达肝癸钠）戊聚糖化合物戊聚糖化合物凝血酶凝血酶是使是使纤维蛋白原转变为纤维蛋白纤维蛋白原转变为纤维蛋白最终形成血栓的关键环节，最终形成血栓的关键环节，故故抑制凝血酶抑制凝血酶很重要。很重要。无ST段抬高ACS的抗凝治疗20凝血瀑布凝血瀑布1.Mann KG.Thromb Haemost 1999;82:165-742.Weitz JI.N Engl J Med 1997;337:688-98TFPI,组织因子

15、途径抑制物组织因子途径抑制物;vWF,von Willebrand 因子因子 IXIXaXXaII(凝血酶原凝血酶原)IIa(凝血酶凝血酶)I(纤维蛋白原纤维蛋白原)纤维蛋白纤维蛋白血栓血栓VIIaXTFPI组织因子组织因子内源性途径内源性途径组织损伤组织损伤TFPITFPIvWF+VIII注：抗凝血酶注：抗凝血酶 III(ATIII)灭活因子灭活因子IIa(凝血酶凝血酶)和因子和因子 Xa，延缓血凝块的形成。延缓血凝块的形成。无ST段抬高ACS的抗凝治疗21凝凝血血系系统统的的激激活活LMWHUFHKey内源性凝血途径内源性凝血途径外源性凝血途径外源性凝血途径受损组织受损组织释放组织因子释放

16、组织因子TF+VII Ca2+Xa V,Ca2+PF3 凝血酶原凝血酶原(II)凝血酶凝血酶(IIa)纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白纤维蛋白 血栓血栓共同通路共同通路表面损伤表面损伤XIIXIIXVIII Ca2+PF3XX无ST段抬高ACS的抗凝治疗22Sites of Anti-thrombotic Drug ActionBivalirudinHirudinArgatrobanXimelagatranUF HeparinFondaparinuxThrombo-lyticsEnoxaparinIntrinsic PathwayExtrinsic PathwayPlasma clottingc

17、ascadeProthrombinThrombin 凝血酶凝血酶 FibrinogenFibrinThrombusPlatelet aggregationConformational activation of GPIIb/IIIaPlatelet AgonistsThromboxane A2ADPAT IIIFactorXaAspirinTiclopidineClopidogrelGPIIb/IIIainhibitors无ST段抬高ACS的抗凝治疗23100908070600.003691215183090未未 发发 生生 事事 件件 的的 比比 例例(%)无ST段抬高ACS的抗凝治疗24U

18、FH or LMWH in UA/NSTEMIOR and 95%CIEikelboom J,et al.Lancet.2000;355:1936-1942.0.1 1.0 10.0FavorsHeparinFavorsControlControl%UFH or LMWH%03.1Cohen4.5Grand total7.40.53(0.38-0.73)7.910.4UFH vs placebo0.67(0.45-0.99)5.74.8FRISC I0.39(0.22-0.68)1.65.2LMWH vs placebo0.34(0.20-0.58)5.79.6Gurfinkel(UFH)0.

19、58(0.17-1.98)27.330.5Holdright0.85(0.51-1.43)09.6Gurfinkel(LMWH)0.13(0.03-0.60)1.43.7RISC0.40(0.11-1.39)0.12(0.01-5.89)3.88.2Cohen0.46(0.15-1.41)1.63.3Theroux0.50(0.10-2.53)OR95%CI无ST段抬高ACS的抗凝治疗25ESC Guidelines 2007无ST段抬高ACS的抗凝治疗26 由于与血浆蛋白的结合和通过网状内皮系统来清除，由于与血浆蛋白的结合和通过网状内皮系统来清除，生物利用度差生物利用度差(除大剂量除大剂量)

20、不能抑制结合于血栓的凝血酶不能抑制结合于血栓的凝血酶 抗凝效果不确定，剂量响应差抗凝效果不确定，剂量响应差 有天然抑制剂有天然抑制剂(PF4)需需 aPTT 监测监测 疗效反跳，停药后缺血事件增加疗效反跳，停药后缺血事件增加 易出现血小板减少症易出现血小板减少症无ST段抬高ACS的抗凝治疗27低分子肝素低分子肝素2:1-4:1长长固定固定高高无需无需低低小小抗抗 Xa:IIa 活性比值活性比值血浆半衰期血浆半衰期清除率清除率生物利用度生物利用度需需 aPTT 监测监测对对 PF4 的敏感性的敏感性对血小板抑制作用对血小板抑制作用普通肝素普通肝素1:1短短不固定不固定低低需要需要高高大大Antm

21、an 1998无ST段抬高ACS的抗凝治疗28LMWH in UA/NSTEMI Effects on Triple Endpoints*DayFRIC6(dalteparin;n=1,482)p=0.33FRAXIS14(nadroparin;n=2,357)p=0.24ESSENCEP=0.03214(enoxaparin;n=3,171)TIMI 11BP=0.02914(enoxaparin;n=3,910)0.75 11.5LMWH betterUFH better*Triple endpoint:death,MI,recurrent ischemia urgent revascul

22、arizationBraunwald E,et al.J Am Coll Cardiol 2002;40:1366.达肝素钠达肝素钠,法安明法安明 那屈肝素钙那屈肝素钙,速避凝速避凝 依诺肝素钠依诺肝素钠,克赛克赛 无ST段抬高ACS的抗凝治疗29不同低分子肝素的抗不同低分子肝素的抗Xa/IIa 比值差别比值差别1.European Pharmacopeia Commission(March 1994)2.Knoll Pharma3.Hirsh J,et al.Chest 1998;114:489S-510SAnti-Xa activity was measured using an amid

23、olytic assay(chromogenic substrate S-2222).Anti-IIa activity was measured using activated partial thromboplastin time4 Anti-XaAnti-Iia比率比率 (IU/mg 干质干质)(IU/mg 干质干质)Enoxaparin1依诺肝素依诺肝素102.824.94.1Nadroparin1那屈肝素那屈肝素 103.629.93.5Reviparin2瑞肝素瑞肝素127363.5Dalteparin1达肝素达肝素167.264.22.4Certoparin1舍托肝素舍托肝素10

24、6.444.72.4Tinzaparin1亭扎肝素亭扎肝素99.653.71.9UFH3普通普通 肝素肝素1931931.0 无ST段抬高ACS的抗凝治疗302007年年ACC/AHA、ESC公布公布针对无针对无ST段抬高段抬高ACS的新治疗指南的新治疗指南ACC/AHA UA/NSTEMI治疗指南治疗指南ESC NSTE-ACS诊断和治疗指南诊断和治疗指南无ST段抬高ACS的抗凝治疗31指南更新的内容和依据之一指南更新的内容和依据之一 -抗凝治疗选择更明确抗凝治疗选择更明确 2007 ACC/AHA指南抗凝治疗推荐指南抗凝治疗推荐在低分子肝素类中，明确指出使在低分子肝素类中，明确指出使用用依

25、诺肝素依诺肝素；依诺肝素依诺肝素是是唯唯一被推荐使用的一被推荐使用的LMWH(IA)；指南更新依据多项指南更新依据多项依诺肝素依诺肝素研究研究充分肯定了磺达肝癸钠充分肯定了磺达肝癸钠（保守治（保守治疗有出血风险者，优先选用疗有出血风险者，优先选用 I-B）采用保守治疗者，与采用保守治疗者，与UFH相比，优相比，优先用先用依诺肝素依诺肝素或或磺达肝癸钠，磺达肝癸钠，除非在除非在24内行内行CABG（IIa B）。）。介入治疗介入治疗无ST段抬高ACS的抗凝治疗32ACC/AHA 2007 UA/NSTEMI ACC/AHA 2007 UA/NSTEMI 指南更新指南更新抗凝治疗抗凝治疗保守治疗策

26、略保守治疗策略紧急介入策略紧急介入策略普通肝素普通肝素IAIA磺达肝癸钠磺达肝癸钠IBIB比伐卢定比伐卢定IB无ST段抬高ACS的抗凝治疗33ESC 2007 NSTE-ACS指南抗凝治疗推荐（指南抗凝治疗推荐（1）所有患者所有患者均应在抗血小板均应在抗血小板治疗基础上接受抗凝治疗治疗基础上接受抗凝治疗（I-A）推荐的抗凝药物：推荐的抗凝药物：UFH、LMWH、磺达肝癸钠和比、磺达肝癸钠和比伐卢定伐卢定，具体选用根据最，具体选用根据最初的治疗策略初的治疗策略(紧急介入，紧急介入，早期介入，或保守治疗早期介入，或保守治疗)(I-B)紧急介入治疗策略时，推荐立即给以紧急介入治疗策略时，推荐立即给以

27、 UFH(I-C），），依诺肝依诺肝 素素(IIa-B)或比伐卢定或比伐卢定(I -B)无ST段抬高ACS的抗凝治疗34ESC 2007 NSTE-ACS指南抗凝治疗推荐（指南抗凝治疗推荐（2）在非紧急情况下，采用早期介入或保守治疗尚未确定时：在非紧急情况下，采用早期介入或保守治疗尚未确定时：推荐应用推荐应用磺达肝癸钠磺达肝癸钠，因其疗效，因其疗效/安全比更为优越安全比更为优越(I-A)；依诺肝素依诺肝素因其疗效因其疗效/安全比不如安全比不如磺达肝癸钠磺达肝癸钠，只推荐其用于出血风只推荐其用于出血风 险较低者险较低者(IIa-B)；UFH 和其他和其他LMWH的疗效的疗效/安全性与安全性与磺达

28、肝癸钠磺达肝癸钠相比尚不确定，故不相比尚不确定，故不推荐在推荐在磺达肝癸钠磺达肝癸钠前使用前使用(IIa-B)。在在PCI术中，应继续应用起始使用的抗凝药物，无论是术中，应继续应用起始使用的抗凝药物，无论是UFH（I-C）、）、依诺肝素依诺肝素(IIa-B)或或比伐卢定比伐卢定(I -B)；若是磺达肝癸钠，应追加；若是磺达肝癸钠，应追加UFH。抗凝治疗在介入治疗后抗凝治疗在介入治疗后24h停止；停止；保守治疗中保守治疗中磺达肝癸钠磺达肝癸钠、依诺肝素依诺肝素或或其他其他LMWH可维持到出院时可维持到出院时(I -B)。无ST段抬高ACS的抗凝治疗35保守策略中的抗凝治疗保守策略中的抗凝治疗ES

29、CACC/AHA普通肝素普通肝素ICIA戊聚糖钠戊聚糖钠 IAIB无ST段抬高ACS的抗凝治疗36ACC/AHA/ESC 2007 UA/NSTEMI ACC/AHA/ESC 2007 UA/NSTEMI 指南指南抗凝治疗抗凝治疗保守治疗策略保守治疗策略ACC/AHA ESC紧急介入策略紧急介入策略ACC/AHA ESC普通肝素普通肝素 IA IC IA IC依诺肝素依诺肝素 IA IIa-B IA IIa-B戊聚糖钠戊聚糖钠 IB IA IB 不推荐不推荐 比伐卢定比伐卢定 IB IB无ST段抬高ACS的抗凝治疗372007 ESC 对对 NSTE-ACS患者患者 介入评价和手术的建议介入评

30、价和手术的建议：对顽固的或复发的心绞痛、同时伴有动态对顽固的或复发的心绞痛、同时伴有动态ST段段偏移、心力衰竭、致命性心律失常、或血流动力学不稳定的患者，偏移、心力衰竭、致命性心律失常、或血流动力学不稳定的患者，建议紧急建议紧急（120分钟内）分钟内）行冠脉造影（行冠脉造影（I C）：对中到高危的患者，建议早期对中到高危的患者，建议早期（72小时内）小时内）行冠行冠脉造影，然后行血运重建术（脉造影，然后行血运重建术（PCI or CABG）（）（I A）：对低危患者，推荐行非介入性激发缺血检查（对低危患者，推荐行非介入性激发缺血检查（I C），而不建议常规行介入性评价（），而不建议常规行介入性

31、评价（III C）不建议对冠脉造影发现的不重要的病变行不建议对冠脉造影发现的不重要的病变行PCI治疗治疗（III C）无ST段抬高ACS的抗凝治疗38指南更新依据指南更新依据:依诺肝素抗凝优势明确依诺肝素抗凝优势明确 -荟萃分析依诺肝素对比荟萃分析依诺肝素对比UFHUFH疗效的疗效的6 6项研究项研究Anderson et al.ACC/AHA UA/NSTEMI Guideline Revision JACC Vol.50,No.7,2007;652:726-689 无ST段抬高ACS的抗凝治疗39依诺肝素的试验获益证据最确凿依诺肝素的试验获益证据最确凿2007 ESC NSTE-ACS指南

32、指南 无ST段抬高ACS的抗凝治疗40ESSENCE研究N=3,171治疗期治疗期至少至少48小时小时,最长最长8天天随访期随访期MI,myocardial infarctionASA,acetylsalicylic acid UFH,unfractionated heparinIV,intravenousCohen M,et al.N Engl J Med 1997;337:447-52Goodman SG,et al.J Am Coll Cardiol 2000 平均治疗时间平均治疗时间依诺肝素依诺肝素3.5 天天 UFH 3.7 天天无ST段抬高ACS的抗凝治疗41ESSENCE研究：研

33、究：依诺肝素与普通肝素相比，依诺肝素与普通肝素相比，14天时显天时显现其优势，现其优势，30天显著降低终点事件。天显著降低终点事件。14天天,30天的事件累计：死亡，心梗或复发心绞痛天的事件累计：死亡，心梗或复发心绞痛 Cohen M,et al.N Engl J Med 1997;337:447-52依诺肝素依诺肝素无ST段抬高ACS的抗凝治疗42ESSENCE研究：研究：依诺肝素的安全性与普通肝素相当，不依诺肝素的安全性与普通肝素相当，不增加大出血风险，轻度出血主要由于注射部位瘀斑引起。增加大出血风险，轻度出血主要由于注射部位瘀斑引起。Cohen M,et al.N Engl J Med

34、1997;337:447-52UFH,unfractionated heparinNS,non-significant无ST段抬高ACS的抗凝治疗43ESSENCE 入组患者入组患者1 1年追踪观察：年追踪观察：仅用依诺肝素最多仅用依诺肝素最多8 8天，能为患者带来长达天，能为患者带来长达1 1年的保护年的保护普通肝素普通肝素依诺肝素依诺肝素02468101214 月月0510152025303540死死亡亡，心心梗梗和和再再发发心心绞绞痛痛%RRR=10%P=0.02235.7%,32.0%,Fox KAA.Heart 1998;82:I12-I1440与普通肝素相比与普通肝素相比,依诺肝素

35、组发生死亡、依诺肝素组发生死亡、心梗和再发心绞痛的危险性相对风险下降心梗和再发心绞痛的危险性相对风险下降10104无ST段抬高ACS的抗凝治疗44指南更新的内容和依据指南更新的内容和依据之二 -延长抗凝未被推荐延长抗凝未被推荐 2007 ACC/AHA指南对于延长抗凝的建议指南对于延长抗凝的建议 对于出院后延长对于出院后延长LMWH治疗与急性期抗凝相比，目前治疗与急性期抗凝相比，目前的试验研究提示无获益或未带来进一步获益的试验研究提示无获益或未带来进一步获益 最终，对于延长抗凝治疗暂未纳入治疗推荐建议最终，对于延长抗凝治疗暂未纳入治疗推荐建议 ESC Guidelines 2007 抗凝治疗可

36、在介入治疗后抗凝治疗可在介入治疗后24h停止；停止；保守治疗中保守治疗中磺达肝磺达肝癸钠癸钠、依诺肝素依诺肝素或或其他其他LMWH可维持到出院时可维持到出院时(I-B)。指南更新依据指南更新依据:TIMI11-B/FRISC/FRIC/FRISC II研究研究无ST段抬高ACS的抗凝治疗45TIMI-11BTIMI-11B研究设计研究设计依诺肝素依诺肝素 固定剂量固定剂量 65 kg 40 mg60 mgq 12 h依诺肝素依诺肝素30 mg 静注静注+1.0 mg/kg q 12 h皮下皮下普通肝素普通肝素70 U/kg 静注静注+15U/Kg/h 静脉静脉不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛非非Q

37、波心梗波心梗急性期急性期最短最短 72h,最长最长 8 天天出院后继续治疗出院后继续治疗固定剂量安慰剂固定剂量安慰剂 皮下皮下q 12 h43 天天N=3,910至至 43 天天无ST段抬高ACS的抗凝治疗46TIMI-11B研究：研究：依诺肝素的显著优势在早期（依诺肝素的显著优势在早期（48小时）就显示出来小时）就显示出来急性期急性期(4848小时小时)依诺肝素组事件发生率显著低于普通肝素依诺肝素组事件发生率显著低于普通肝素普通肝素普通肝素依诺肝素依诺肝素7.3%5.5%Triple endpoint,death/myocardial infarction/urgent revascular

38、ization UFH,unfractionated heparinRRR=23.8%P=0.029Antman EM,et al.Circulation 1999;100:1593-1601无ST段抬高ACS的抗凝治疗47 TIMI-11B研究：研究：8 8天天/14/14天终点事件天终点事件 （死亡，心梗或急诊血运重建）死亡，心梗或急诊血运重建）8依诺肝素依诺肝素无ST段抬高ACS的抗凝治疗48TIMI-11B：4343天的治疗结果仍显著优于普通肝素，天的治疗结果仍显著优于普通肝素，但并没有比但并没有比8 8天治疗带来更多额外益处。天治疗带来更多额外益处。主要终点：主要终点：4343天死亡

39、，心梗或天死亡，心梗或急诊血运重建急诊血运重建0 02 24 46 68 81010121214141616181820200 04 48 812121616202024242828323236364040 4343P=0.048P=0.048普通肝素普通肝素依诺肝素依诺肝素19.7%19.7%17.3%17.3%RRR 12%During the outpatient phase,the curves continue to run parallel to one another,indicating that no further relative treatment benefit wa

40、s gained from an additional 35 days of treatment with enoxaparin.无ST段抬高ACS的抗凝治疗49指南更新的内容和依据之三指南更新的内容和依据之三 -抗凝药物不宜交叉抗凝药物不宜交叉 ACC/AHA指南对于抗凝交叉的建议指南对于抗凝交叉的建议 从从PCI前到整个前到整个PCI治疗过程中应维持一致的抗凝用药治疗过程中应维持一致的抗凝用药 ESC Guidelines 2007的建议的建议 在在PCI术中，应继续应用起始使用的抗凝药物，无论术中，应继续应用起始使用的抗凝药物，无论是是UFH（I-C）、）、依诺肝素依诺肝素(IIa-B)

41、或或比伐卢定比伐卢定(I -B)；若是磺达肝癸钠，应追加若是磺达肝癸钠，应追加UFH。指南更新依据：指南更新依据：SYNERGY研究研究无ST段抬高ACS的抗凝治疗51EnoxaparinIV Heparin一级终点一级终点:Death or MI at 30 days,Bleeds高危高危NSTE-ACS 病人病人随机分组随机分组(n=10,027)ASA早期介入策略早期介入策略、以及应用、以及应用GP IIb/IIIa 按按 AHA/ACC 指引的其它药物指引的其它药物(-Blocker,ACE-I,clopidogrel,etc.)60 IU/kg 12 IU/kg/hr(PTT 1.5

42、2x ULN or aPTT 50-70 sec)1 mg/kg SC Q12HSYNERGY Executive Committee Am Heart J 2002;143:952-60.无ST段抬高ACS的抗凝治疗52依诺肝素依诺肝素1mg/kg SC：有效抗凝时间至少可保持有效抗凝时间至少可保持8小时小时12小时后，抗凝活性已回落至小时后，抗凝活性已回落至0.5 AXaIU/ml1.0 mg/kg s.c.稳态稳态 0.00.20.40.60.81.01.21.41.61.82.002468101214161820时间时间(小时小时)抗抗Xa活性活性(IU/mL)s.c.注射注射s.c.

43、注射注射s.c.=皮下皮下Sanchez-Pena P,et al.Br J Clin Pharmacol.2005;60:364-73无ST段抬高ACS的抗凝治疗53PCI时间距最后一次注射依诺肝素时间距最后一次注射依诺肝素8小时以内，不用追加；小时以内，不用追加；如在如在8-12小时内，则必须静脉追加小时内，则必须静脉追加0.3mg/kg依诺肝素，依诺肝素，使抗使抗Xa活性保持在活性保持在0.5以上。以上。1.0 mg/kg s.c.稳态稳态 0.00.20.40.60.81.01.21.41.61.82.002468101214161820时间时间(小时小时)抗抗Xa活性活性(IU/mL

44、)+0.3 mg/kg i.v.s.c.注射注射s.c.注射注射无ST段抬高ACS的抗凝治疗54连贯治疗组（更客观可信的结果）连贯治疗组（更客观可信的结果）6138 名患者名患者随机治疗期间随机治疗期间 同样的药物同样的药物非连贯治疗组非连贯治疗组随机治疗期间使用的抗凝药物与随机随机治疗期间使用的抗凝药物与随机之前的不一致之前的不一致无ST段抬高ACS的抗凝治疗5530天死亡和心梗，天死亡和心梗，连贯治疗依诺肝素组风险降低连贯治疗依诺肝素组风险降低17.9%N=6138连贯性治疗连贯性治疗=随机前未作治疗，或随机分组到以前接受的相同药物治疗组随机前未作治疗，或随机分组到以前接受的相同药物治疗组

45、 无ST段抬高ACS的抗凝治疗56所有治疗人群疗效评价所有治疗人群疗效评价:主要疗效终点依诺肝素至少和普通肝素一样有效主要疗效终点依诺肝素至少和普通肝素一样有效 Days from Randomization0510152025300.80.850.90.951.0Freedom from Death/MIUFHEnoxaparin Mahaffey K,Ferguson J.ACC Scientific Sessions;Mar 7-10,2004;New Orleans,LA.无ST段抬高ACS的抗凝治疗57 对所有病人的安全性评价对所有病人的安全性评价 Enoxaparin UFH(n=

46、4993)(n=4985)P值GUSTO严重出血严重出血 2.92.40.107需要输红细胞需要输红细胞17.016.00.155总的总的TIMI 大出血大出血9.17.60.008 与与CABG有关有关6.85.90.081 与与CABG无关无关2.41.70.025ICH 0.1 0.1 NS Mahaffey K,Ferguson J.ACC Scientific Sessions;Mar 7-10,2004;New Orleans,LA.？交替使用抗凝药物容易引起出血！交替使用抗凝药物容易引起出血！无ST段抬高ACS的抗凝治疗58SYNERGY研究表明：研究表明：高危病人持续使用依诺肝

47、素的预后良好高危病人持续使用依诺肝素的预后良好一开始就使用依诺肝素的病人有着好的预后一开始就使用依诺肝素的病人有着好的预后持续使用依诺肝素的病人有着好的预后持续使用依诺肝素的病人有着好的预后不交替使用抗凝药物不交替使用抗凝药物(包括在导管室包括在导管室)的病人有着好的病人有着好的预后的预后在依诺肝素治疗基础上、医生可以毫不犹豫地送病在依诺肝素治疗基础上、医生可以毫不犹豫地送病人去做人去做PCI交替使用抗凝药物增加出血交替使用抗凝药物增加出血 无ST段抬高ACS的抗凝治疗59抗凝药物使用剂量推荐抗凝药物使用剂量推荐抗凝药物抗凝药物初始药物治疗初始药物治疗 PCI 期间期间接受初始药物治疗患者接受

48、初始药物治疗患者未接受初始药物治疗患者未接受初始药物治疗患者依诺肝素依诺肝素 可给予可给予30mg 负荷剂量静脉注射负荷剂量静脉注射 维持剂量：每维持剂量：每12 小时小时 1mg/kg 如肌酐清除率小于如肌酐清除率小于30ml/min,24小时给药量为小时给药量为1mg/kg,并可延长并可延长给药间隔。给药间隔。最后一次给药不足最后一次给药不足8 小小时：无须再次给药时：无须再次给药 最后一次给药超过最后一次给药超过8 小小时时0.3mg/kg，静脉注射静脉注射0.5-0.75mg/kg，静脉注，静脉注射射普通肝素普通肝素负荷剂量负荷剂量60U/kg（最大量（最大量4000U）静脉推注静脉推

49、注 计划静脉注射计划静脉注射GPIIb/IIIa 的患者：目的患者：目标标ACT 200s 不静脉给不静脉给GPIIb/IIIa 的的患者：目标患者：目标ACT250300（HemoTec）；）；300350s（Hemochron 检测）检测）计划静脉注射计划静脉注射GPIIb/IIIa的患者：的患者：6070 U/kg 不静脉给不静脉给GPIIb/IIIa 的的患者：患者：100140 U/kg磺达肝癸钠磺达肝癸钠 每日每日2.5mg 皮下给药，皮下给药，肌酐清除率小于肌酐清除率小于30ml/min 禁用禁用50-60U/kgUFH 静脉注静脉注射（按射（按OASIS-5 研究推研究推荐）荐

50、）50-60U/kgUFH 静脉注射静脉注射（按（按OASIS-5 研究推荐）研究推荐）比伐卢定比伐卢定按按0.1mg/kg 剂量静脉注射，剂量静脉注射，0.25mg/kg/h 静脉给药静脉给药0.5mg/kg 静脉注射，按静脉注射，按1.75mg/kg/h 增量给药增量给药0.75mg/kg 静脉注射，按静脉注射，按1.75mg/kg/h 增量给药增量给药无ST段抬高ACS的抗凝治疗60依诺肝素在依诺肝素在UA/NSTEMIUA/NSTEMI中的作用总中的作用总结结l 指南明确建议：对指南明确建议：对所有所有NSTE-ACSNSTE-ACS患者患者在抗血小板药物治疗在抗血小板药物治疗基础上都