教培用长效CCB在高血压伴肾脏疾病治疗中的地位课件.ppt

1、长效长效CCB在高血压伴肾脏疾病治疗中的地位在高血压伴肾脏疾病治疗中的地位2010年中国高血压防治指南要点年中国高血压防治指南要点1我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每5个成人中就有个成人中就有1人患高血压；估计目前全国高血压人患高血压；估计目前全国高血压 患者至少患者至少2亿；但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。亿；但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。2高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。控制高血压可遏制心脑血管高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。控制高血压可遏制心脑血管 疾病发病及死亡的增长态势。疾病发病及死亡的增

2、长态势。3我国是脑卒中高发区。高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键。我国是脑卒中高发区。高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键。4降压治疗要使血压达标，以期降低心脑血管病的发病和死亡总危险。一般高血压患者降压目降压治疗要使血压达标，以期降低心脑血管病的发病和死亡总危险。一般高血压患者降压目 标为标为140/90mmHg以下；在可耐受情况下还可进一步降低。以下；在可耐受情况下还可进一步降低。5钙拮抗剂、钙拮抗剂、ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂、噻嗪类利尿剂、阻滞剂以及由这些药物所组成的低剂量固定复阻滞剂以及由这些药物所组成的低剂量固定复 方制剂均可作为高血压

3、初始或维持治疗的药物选择。联合治疗有利于血压达标。方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。联合治疗有利于血压达标。6高血压是一种高血压是一种“心血管综合征心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血血 管危险因素的综合干预。管危险因素的综合干预。7高血压是一种高血压是一种“生活方式病生活方式病”，认真改变不良生活方式，限盐、限酒、控制体重，有利于预，认真改变不良生活方式，限盐、限酒、控制体重，有利于预防防 和控制高血压。和控制高血压。8关注儿童与青少年高血压，预防关口前移；重视继发性高血压的筛查与诊治。关注儿童与

4、青少年高血压，预防关口前移；重视继发性高血压的筛查与诊治。9.加强高血压社区防治工作，定期测量血压、规范管理、合理用药，是改善我国人群高血压知加强高血压社区防治工作，定期测量血压、规范管理、合理用药，是改善我国人群高血压知 晓率、治疗率和控制率的根本。晓率、治疗率和控制率的根本。2我国人群高血压流行情况我国人群高血压流行情况我国人群我国人群50年来高血压患病率呈明显上升趋势。按人口的数量与结构推年来高血压患病率呈明显上升趋势。按人口的数量与结构推算，目前我国约有算，目前我国约有2亿高血压患者，每亿高血压患者，每10个成年人中有个成年人中有2人患有高血压。人患有高血压。我国人群高血压流行有两个比

5、较显著的特点：从南方到北方，高血压患我国人群高血压流行有两个比较显著的特点：从南方到北方，高血压患病率递增；不同民族之间高血压患病率存在一些差异。病率递增；不同民族之间高血压患病率存在一些差异。高钠、低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一。超高钠、低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一。超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素。重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素。我国高血压患者总体的知晓率、治疗率和控制率明显较低，分别低于我国高血压患者总体的知晓率、治疗率和控制率明显较低，分别低于50%、40%和和10%。新版中国高血压防治指南（新版

6、中国高血压防治指南（年）年）3 新增项目新增项目新指南增加的危险因素新指南增加的危险因素/靶器官损伤指标靶器官损伤指标糖耐量受损糖耐量受损(IGT)首次被我国高血压防治指南列入危险因素；首次被我国高血压防治指南列入危险因素；PWV被列被列入靶器官损伤入靶器官损伤危险因素危险因素靶器官损害靶器官损害糖耐量受损（糖耐量受损（2小时血糖）和（或）空腹血糖异常小时血糖）和（或）空腹血糖异常（6.9 mmol/L）高同型半胱氨酸（高同型半胱氨酸（10mol/L）eGFR2颈颈-股动脉脉搏波传导速度（股动脉脉搏波传导速度（PWV）12m/s踝踝/臂血压指数臂血压指数4修改项目修改项目新指南修改的危险因素新

7、指南修改的危险因素/靶器官损伤指标靶器官损伤指标危险因素危险因素靶器官损害靶器官损害腹型肥胖中腰围标准改为男性腹型肥胖中腰围标准改为男性90cm，女性，女性85cm明确明确LVH（左心室肥厚）定义，即心电图（左心室肥厚）定义，即心电图Sokolow-Lyons38mv或或Cornell2440 mmmms；超声心动图左室心肌重量指；超声心动图左室心肌重量指数（数（LVMI）男性）男性125 g/m2，女性，女性120 g/m25新指南的降压治疗原则新指南的降压治疗原则强调对危险因素强调对危险因素/靶器官损伤的综合干预、早期干预靶器官损伤的综合干预、早期干预综合干预的理念：综合干预的理念：高血压

8、患者的主要治疗目标是高血压患者的主要治疗目标是最大程度地降低心血管并发症最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险。需要发生与死亡的总体危险。需要治疗所有可逆性心血管危险因治疗所有可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各素、亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病种并存的临床疾病早期干预的理念：早期干预的理念：高危患者，虽然经过降压、调脂高危患者，虽然经过降压、调脂及其他危险因素的干预，患者的及其他危险因素的干预，患者的心血管心血管“残余危险残余危险”仍然很高。仍然很高。为了改变这种局面，需要进行更为了改变这种局面，需要进行更早期的有效干预，即对低、中危早期的有效干预，即对低、中危患者进

9、行更积极治疗，并对检出患者进行更积极治疗，并对检出的各种亚临床靶器官损害进行有的各种亚临床靶器官损害进行有效治疗，以预防或延缓此类患者效治疗，以预防或延缓此类患者的疾病发展进入高危阶段的疾病发展进入高危阶段6新指南高血压治疗目标更加细化、个体化：新指南高血压治疗目标更加细化、个体化：以近年的循证医学证据为基础以近年的循证医学证据为基础NANANANA2005年修订版年修订版2010年修订版年修订版普通高血压人群普通高血压人群140/90mmHg140/90mmHg，在可耐受情况下还可进一步降低，在可耐受情况下还可进一步降低老年高血压老年高血压SBP150mmHg应应150/90mmHg，如能耐

10、受可将至，如能耐受可将至140/90mmHg；80岁岁以上的高龄老人目标值以上的高龄老人目标值150/90mmHg高血压合并糖尿病高血压合并糖尿病130/80mmHg一般糖尿病患者的降压目标是一般糖尿病患者的降压目标是130/80mmHg；老年或伴严重冠心病的糖尿病患者的目标血压是老年或伴严重冠心病的糖尿病患者的目标血压是140/90mmHg高血压合并冠心病高血压合并冠心病一般可为一般可为60岁，岁，DBP应应60mmHg高血压合并肾脏疾病高血压合并肾脏疾病130/80mmHg130/80mmHg高血压合并脑卒中高血压合并脑卒中病情稳定患者：病情稳定患者：140/90mmHg急性脑卒中患者：血

11、压处理缺乏足够证据，建议仅供参考急性脑卒中患者：血压处理缺乏足够证据，建议仅供参考高血压合并心衰高血压合并心衰130/80mmHg高血压合并代谢综合征高血压合并代谢综合征130/80mmHg，如合并肾脏损害，血压控制要求更严，如合并肾脏损害，血压控制要求更严7舒张压也具有类似结果（图略）效治疗，以预防或延缓此类患者140/90mmHg左旋氨氯地平联合ACEI降压更强效Messerli et al.明确LVH（左心室肥厚）定义，即心电图Sokolow-Lyons38氨氯地平（5mg)去掉右旋后，成为左旋氨氯地平（），那么左旋氨氯地平是否可以达到5mg氨氯地平的疗效作用？是否副作用更低？1998

12、May;14(5):682-8.高同型半胱氨酸（10mol/L）左室质量（LVM，g）130/80mmHg左旋氨氯地平联合ARB、ACEI 有效降低24h尿蛋白一般糖尿病患者的降压目标是130/80mmHg；联合治疗有利于血压达标。Zhang XP,et al.我国人群高血压流行有两个比较显著的特点：从南方到北方，高血压患病率递增；140/90mmHg6高血压是一种“心血管综合征”。我国人群高血压流行情况新指南指出：联合治疗是降压治疗的基本方法新指南指出：联合治疗是降压治疗的基本方法联合应用降压药物已成为降压治疗的基本方法联合应用降压药物已成为降压治疗的基本方法级高血压和（或）伴有多种危险因素

13、、靶器官损害或临床疾患的人级高血压和（或）伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的人群，往往初始治疗即需要应用两种小剂量降压药物群，往往初始治疗即需要应用两种小剂量降压药物二药联合时，应具有相加的降压作用，并可互相抵消或减轻不良反应二药联合时，应具有相加的降压作用，并可互相抵消或减轻不良反应8新指南起始治疗方案新指南起始治疗方案钙拮抗剂、钙拮抗剂、ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂、噻嗪类利尿剂、阻滞剂以及由这些药物所组成的阻滞剂以及由这些药物所组成的低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。联合治疗低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。联合治疗有利于血压达标。

14、有利于血压达标。适于固定复方制剂起始治疗的患者：对血压适于固定复方制剂起始治疗的患者：对血压160/100mmHg或中危及以或中危及以上患者，起始即可采用小剂量两种药联合治疗，或用小剂量固定复方制剂。上患者，起始即可采用小剂量两种药联合治疗，或用小剂量固定复方制剂。确诊高血压确诊高血压 单药治疗单药治疗血压血压3mg/dl，或肾小球滤过率，或肾小球滤过率2mg/dl，用袢利尿剂，用袢利尿剂 版版2005版版VS特殊人群特殊人群优选优选CCB的推荐的推荐老年高血压老年高血压+我国完成的我国完成的Syst-China、STONE等临床试验结果均表明钙等临床试验结果均表明钙通道阻滞剂治疗老年人高血压

15、可显著减少脑卒中发生风险。通道阻滞剂治疗老年人高血压可显著减少脑卒中发生风险。儿童与青少年高血压儿童与青少年高血压+ACEI或或ARB和和CCB在标准剂量下较少发生不良反应，通常在标准剂量下较少发生不良反应，通常作为首选的儿科抗高血压药物作为首选的儿科抗高血压药物妊娠高血压妊娠高血压+必要时谨慎使用降压药。口服药物包括必要时谨慎使用降压药。口服药物包括受体阻滞剂或受体阻滞剂或CCB；妊娠期间禁用；妊娠期间禁用ACEI或或ARB。伴稳定性心绞痛的伴稳定性心绞痛的高血压高血压+如有如有受体阻滞剂使用的禁忌证，可代之以二氢吡啶类受体阻滞剂使用的禁忌证，可代之以二氢吡啶类CCB，尤其长作用的制剂，尤其

16、长作用的制剂高血压伴肾脏疾病高血压伴肾脏疾病+终末期肾病的降压治疗：未透析者一般不用终末期肾病的降压治疗：未透析者一般不用ACEI或或ARB,及及噻嗪类利尿剂；可用噻嗪类利尿剂；可用CCB、袢利尿剂等降压治疗、袢利尿剂等降压治疗CCB是多种特殊人群的优先推荐是多种特殊人群的优先推荐从从2005年到年到 年，年，中国高血压防治指南的中国高血压防治指南的“坚持坚持”和和“更新更新”指南始终坚持的观点指南始终坚持的观点指南与时俱进的更新指南与时俱进的更新 高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病和死亡的主高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病和死亡的主要危险因素要危险因素治疗理念治疗理念首次首次提出高血压是提

17、出高血压是“心血管综合征心血管综合征”高血压患者需要进行总体心血管风险评估和分层高血压患者需要进行总体心血管风险评估和分层 强调降压和靶器官保护并举的强调降压和靶器官保护并举的综合干预综合干预 降压治疗的主要目的是最大程度降低心脑血管并发降压治疗的主要目的是最大程度降低心脑血管并发 强调对低危、中危患者进行强调对低危、中危患者进行早期干预早期干预症和死亡的总体风险，应同时干预血压和所有其他症和死亡的总体风险，应同时干预血压和所有其他风险评估风险评估的可逆危险因素，并处理各种临床情况的可逆危险因素，并处理各种临床情况 降压达标的重要性，普通人群的目标血压水平降压达标的重要性，普通人群的目标血压水

18、平140/90mmHg首次首次将将IGT列入心血管危险因素列入心血管危险因素 增加血管损伤的评价指标：增加血管损伤的评价指标：PWV、踝臂指数、踝臂指数、eGFR降低降低 降压药物的选择：五大类降压药物均可作为起始或降压药物的选择：五大类降压药物均可作为起始或 细化各类高血压患者的目标血压水平，个体化达标细化各类高血压患者的目标血压水平，个体化达标维持用药，根据患者合并的靶器官损害维持用药，根据患者合并的靶器官损害/疾病选择疾病选择适合的药物适合的药物 合并糖尿病的患者均为合并糖尿病的患者均为“很高危很高危”药物治疗药物治疗 依据循证修改各类降压药物的适用人群；其中，依据循证修改各类降压药物的

19、适用人群；其中，ARB的适用人群扩展到的适用人群扩展到8个个首次首次提出固定复方制剂可作为起始治疗方案提出固定复方制剂可作为起始治疗方案13多数多数CKD患者合并高血压患者合并高血压50%Natalia Ridao,et al.Nephrol Dial Transplant(2001)16Suppl:70-73.合并高血压患者比例合并高血压患者比例(%)93%87%63%02040608010074%54%血管性血管性肾病肾病糖尿病糖尿病肾病肾病多囊多囊肾病肾病慢性慢性肾盂肾炎肾盂肾炎肾小球肾小球肾炎肾炎CKD：慢性肾脏疾病：慢性肾脏疾病其他风险因素,OD 或疾病正常血压 SBP 120-12

20、9 或 DBP 80-84正常高值 SBP 130-139 或 DBP 85-891级 HTSBP 140-159 或 DBP 90-992级 HTSBP 160-179 或 DBP 100-1093级 HTSBP 180 或 DBP 110无其他风险因素一般危险一般危险低危中危高危1-2个风险因素低危低危中危中危极高危3个风险因素,MS,OD 或 糖尿病中危高危高危高危极高危并存 CV 或 肾脏 疾病极高危极高危极高危极高危极高危 高血压合并肾脏疾病的患者属于极高危，其高血压合并肾脏疾病的患者属于极高危，其10年冠心病风险年冠心病风险超过超过30%Journal of Hypertensio

21、n 2007;25:1105-11872005中国高血压防治指南中国高血压防治指南降压治疗显著降低透析患者降压治疗显著降低透析患者心血管事件、全因死亡及心血管死亡风险心血管事件、全因死亡及心血管死亡风险 Hiddo J Lambers Heerspinka,et al.Lancet.March 21;373(9668):10091015.29%心血管死亡心血管死亡29%20%心血管事件心血管事件全因死亡全因死亡风险降低风险降低(%)3020010P=0009P=0014P=0044血压每下降时血压每下降时:试验试验(SBP控制值控制值)UKPDS(144 mm Hg)ABCD(127mm Hg

22、)MDRD(132 mm Hg)HOT(138 mm Hg)AASK(127 mm Hg)23药物数量药物数量Abbott K et al.J Clin Pharmacology 2004;44;431-438联合治疗联合治疗D-CCB+阻滞剂阻滞剂D-CCB+ARBACEI+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂D-CCB+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂D-CCB+ACEIARB+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂注：注：D-CCB：二氢吡啶类：二氢吡啶类CCB 中国高血压防治指南中国高血压防治指南实线代表普通高血压人群首选的联合用药实线代表普通高血压人群首选的联合用药;方框表示经对照干预试验证明此类药物有益方框表示经对

23、照干预试验证明此类药物有益噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂ARBACEI-阻滞剂阻滞剂-阻滞剂阻滞剂钙拮抗剂钙拮抗剂2007 ESC/ESH高血压指南高血压指南Journal of Hypertension 2007;25:1105-118719现状现状需求需求饮食高钠低钾饮食高钠低钾低肾素高血压常见低肾素高血压常见高盐低钾饮食对降压高盐低钾饮食对降压作用没有影响作用没有影响肾素水平对降压作用肾素水平对降压作用没有影响没有影响BP变异性高变异性高降低降低BPV卒中高发，冠心病事件增加卒中高发，冠心病事件增加 降压同时可以保护血降压同时可以保护血管抗动脉粥样硬化、管抗动脉粥样硬化、减少心脑事件减少心脑事

24、件CCB非非RAS抑制剂抑制剂36、37、38平稳、持久、有效降平稳、持久、有效降低低BPV39、40、41、42保护血管、抗动脉粥保护血管、抗动脉粥样硬化、心脑获益证样硬化、心脑获益证据充分据充分43、44、4536.Steven,et al.AJH 2000;13:1180118837.Liu J.et al.Chinses Journal of Hypertension 1999；14；4：210-21338.Materson et al,N Engl J Med 1993,328(13):914-921.39.Lancet ;375:9061540.Peter M Rothwell e

25、t al.Lancet Neurol ;9:4698042.Ole Lederballe Pedersen et al.Journal of Hypertension 2007,25:70771243.Franz H.Messerli et al.Hypertension.2006;48:359-361.44.Zhang XP,et al.Journal of Cardiovascular Pharmacology.2002;39:208-214 45.Nikolaus Marx.Diab Vasc Dis Res.2007;4(2):82-341.Can J Cardiol.1998 May

26、;14(5):682-8.仅供内部学习使用20双盲、多中心研究双盲、多中心研究共共1916名高血压患者，分别给予名高血压患者，分别给予CCB依拉地平依拉地平及及ACEI依那普利依那普利降压治疗降压治疗观察两类药物在高盐饮食阶段以及低盐饮食阶段的降压效果观察两类药物在高盐饮食阶段以及低盐饮食阶段的降压效果下图显示的为下图显示的为CCB在高盐饮食与低盐饮食阶段的降压效果在高盐饮食与低盐饮食阶段的降压效果高盐饮食患者高盐饮食患者36.Steven,et al.AJH 2000;13:11801188*血压变化血压变化=药物治疗药物治疗4周后血压周后血压-药物治疗前血药物治疗前血压压15105血压变化

27、血压变化*(mmHg)收缩压收缩压舒张压舒张压0仅供内部学习使用低盐饮食患者低盐饮食患者21随访年数随访年数基线基线3个月个月 1年年2年年3年年4年年5年年6年年个体间个体间SBP标准差标准差个体间个体间SBP变异系数变异系数基线基线3个月个月 1年年2年年3年年4年年5年年6年年CCBB-阻滞剂阻滞剂随访年数随访年数p110 20p平均值患者平均值患者N=136安慰剂安慰剂(n=95)ACEI(n=88)CCB(n=91)粥样斑块体积百分比的改变粥样斑块体积百分比的改变(%)0202仅供内部学习使用 CAMELOT:CAMELOT:CCBCCB显著延缓冠状动脉粥样硬化进展显著延缓冠状动脉粥

28、样硬化进展25荟萃分析荟萃分析:ALLHAT(n=24309)/ASCOT(n=19257)40%18%16%14%VS.安慰剂安慰剂VS.ACEIVS.ARB VS.利尿剂利尿剂/受体阻滞剂受体阻滞剂荟萃分析荟萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)脑卒中发生危险降低脑卒中发生危险降低(%)荟萃分析荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)荟萃分析荟萃分析:IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245)43.Franz H.Messerli et al.Hypertension.2006;48:359

29、-361.CCB减少脑卒中显著优于减少脑卒中显著优于ACEI、ARB、阻滞剂阻滞剂/利尿剂利尿剂仅供内部学习使用261%VS.安慰剂安慰剂VS.ACEIVS.ARBVS.利尿剂利尿剂/受体阻滞剂受体阻滞剂荟萃分析荟萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)冠心病事件发生危险降低冠心病事件发生危险降低(%)荟萃分析荟萃分析:IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245)荟萃分析荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)荟萃分析荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)43.Fr

30、anz H.Messerli et al.Hypertension.2006;48:359-361.4%18%P=0.03131%仅供内部学习使用271990 19931996199420002004200220032005CCB（苯磺酸（苯磺酸CCB）问世问世TOMHS：CCB显著降低轻中度显著降低轻中度高血压患者血压高血压患者血压，具有良好的安，具有良好的安全性和耐受性全性和耐受性CAPE：CCB显著降显著降低慢性稳定性心绞痛低慢性稳定性心绞痛患者有症状和无症状患者有症状和无症状心肌缺血发作，作用心肌缺血发作，作用可维持可维持24小时以上小时以上PRAISE：CCB能安全用于伴重能安全用于

31、伴重度心衰的高血压度心衰的高血压患者患者PREVENT：CCB显著减缓显著减缓CAD患者患者颈动脉颈动脉IMT进展，进展，降低冠脉心血管事降低冠脉心血管事件件ALLHAT：CCB在广在广泛的高血压患者群有泛的高血压患者群有一致的降压效果和心一致的降压效果和心血管获益；血管获益；CCB安全安全性得到最可靠的证实性得到最可靠的证实IDNT：CCB明明显降低显降低2型糖尿型糖尿病肾病患者心肌病肾病患者心肌梗死的发生率梗死的发生率VALUE：CCB降压作用优于新降压作用优于新型型ARB缬沙坦，并可显著减少缬沙坦，并可显著减少心肌梗死发生率心肌梗死发生率CAMELOT/NORMALISE：CCB对稳定对

32、稳定CAD的患者能进一的患者能进一步显著减少心血管事件，步显著减少心血管事件，IVUS直观证实可减缓冠状动脉粥样硬直观证实可减缓冠状动脉粥样硬化进展化进展ASCOT：以：以CCB为基为基础的新型降压联合用药础的新型降压联合用药方案显著优于以方案显著优于以阻滞阻滞剂为基础的传统降压联剂为基础的传统降压联合用药方案合用药方案2006ASCOT-CAF：CCB为基础治疗组为基础治疗组 VS 阿替洛尔为基础阿替洛尔为基础治疗组评价中心动治疗组评价中心动脉压、中心脉压。脉压、中心脉压。CCB组降低中心静组降低中心静脉压明显优于阿替脉压明显优于阿替洛尔组洛尔组 ACCOMPLISH：。：。CCB降低心血管

33、降低心血管事件发生率显著优事件发生率显著优于氢氯噻嗪贝那于氢氯噻嗪贝那普利普利仅供内部学习使用2828联合治疗推荐参考方案联合治疗推荐参考方案29第一代：第一代：传统的传统的 （多次给药）（多次给药）维拉帕米、地尔硫卓维拉帕米、地尔硫卓硝苯地平、非洛地平、伊拉地平、尼卡地平、尼群地平硝苯地平、非洛地平、伊拉地平、尼卡地平、尼群地平第二代：第二代：改良释放改良释放（每日一次两次）（每日一次两次）维拉帕米维拉帕米SRSR、硝苯地平、硝苯地平 XL/GITSXL/GITS、非洛地平、非洛地平 ERER尼尔硫卓尼尔硫卓CDCD、伊拉地平、伊拉地平 CRCR第三代：第三代：自身长效自身长效1.1.长长血

34、浆血浆 半衰期半衰期2.2.长长组织膜组织膜 半衰期半衰期氨氯地平氨氯地平 左旋氨氯地平左旋氨氯地平乐卡地平乐卡地平 Messerli FH.Am J Hypertens 2002;15:S94-S9730口服降压药物：口服降压药物：每天剂量（每天剂量（mg）分服次数分服次数 主要不良反应主要不良反应二氢吡啶类：二氢吡啶类：踝部水肿，头痛，踝部水肿，头痛，潮红潮红 氨氯地平氨氯地平2.5-101硝苯地平硝苯地平10-302-3 缓释片缓释片10-202 控释片控释片30-601左旋氨氯地平左旋氨氯地平1.25-51非洛地平缓释片非洛地平缓释片2.5-101拉西地平拉西地平4-81尼卡地平尼卡地

35、平40-802尼群地平尼群地平20-602-3 贝尼地平贝尼地平4-81 乐卡地平乐卡地平10-201 非二氢吡啶类：非二氢吡啶类：房室传导阻滞，心房室传导阻滞，心功能抑制功能抑制维拉帕米维拉帕米40-1202-3维拉帕米缓释片维拉帕米缓释片120-2401地尔硫卓缓释片地尔硫卓缓释片90-3601-2 氨氯地平同时作用于氨氯地平同时作用于L L、N N、P/Q-P/Q-型型Ca2+Ca2+通道通道32钙拮抗剂作用机制钙拮抗剂作用机制 既往研究成果既往研究成果L-L-型型 CaCa2+2+通道是二氢吡啶类通道是二氢吡啶类CCBCCB的主要作用位点的主要作用位点二氢吡啶类二氢吡啶类CCBCCB的

36、降压疗效源自抑制的降压疗效源自抑制L-L-型型CaCa2+2+通道通道 最新进展最新进展多种多种二氢吡啶类二氢吡啶类CCBCCB还可抑制其他还可抑制其他CaCa2+2+通道亚型：通道亚型：N N、T T、P/Q-P/Q-型型Ca Ca 2+2+通道通道抑制非抑制非L-L-型型CaCa2+2+通道带来更多收益通道带来更多收益抑制非抑制非L-L-型型CaCa2+2+通道完善了单纯通道完善了单纯L-L-型型CCBCCB的缺陷的缺陷33钙拮抗剂作用机制钙拮抗剂作用机制 氨氯地平同时阻断氨氯地平同时阻断L、N、P/Q-型型Ca2+通道通道 硝苯地平、非洛地平仅阻断硝苯地平、非洛地平仅阻断L型型Ca2+通

37、道通道JPET 1999;291:464473Koichi Hayashi,et al.Circulation Research.2007;100:342-353.35 出出入球小动脉入球小动脉CaCa2+2+通道亚型的分布通道亚型的分布&CCB&CCB作用的通道亚型作用的通道亚型36氨氯地平扩张入球和出球小动脉作用相似氨氯地平扩张入球和出球小动脉作用相似硝苯地平主要扩张入球小动脉，增加肾小球压力硝苯地平主要扩张入球小动脉，增加肾小球压力氨氯地平氨氯地平硝苯地平硝苯地平出球出球/入球小动脉扩张比率入球小动脉扩张比率左旋体左旋体右旋体右旋体消旋体消旋体38左旋体的钙离子拮抗活性约为右旋体的左旋体

38、的钙离子拮抗活性约为右旋体的1000倍，是消旋体倍，是消旋体的的2倍。倍。马来酸左旋氨氯地平（玄宁）剂量是消旋氨氯地平的马来酸左旋氨氯地平（玄宁）剂量是消旋氨氯地平的1/2时，即可达到相同的降压疗效。时，即可达到相同的降压疗效。剂量减少剂量减少,副作用发生率低副作用发生率低,具有较高安全性。具有较高安全性。WO93/10779391995年年 辉瑞公司发表了氨氯地平有效成分的文章辉瑞公司发表了氨氯地平有效成分的文章 1993年年 Sepracor公司发表的专利文献证明公司发表的专利文献证明 1993年年 Sepracor公司发表的专利文献证明公司发表的专利文献证明 氨氯地平氨氯地平（5mg)5

39、mg)去掉右旋后，成为去掉右旋后，成为左旋氨左旋氨氯地平氯地平（），那么左旋氨氯地平是否可以（），那么左旋氨氯地平是否可以达到达到5 5mgmg氨氯地平的疗效作用？是否副作氨氯地平的疗效作用？是否副作用更低？用更低？临床所关注的问题临床所关注的问题40 中国高血压防治指南中国高血压防治指南新版中国高血压防治指南（年）Ole Lederballe Pedersen et al.ARB的适用人群扩展到8个高血压肾病事件增加Kaiser G et al.达标可加用长效CCB。联合治疗有利于血压达标。荟萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)3我国

40、是脑卒中高发区。脑卒中发生危险降低(%)中国高血压防治指南的“坚持”和“更新”CAPE：CCB显著降低慢性稳定性心绞痛患者有症状和无症状心肌缺血发作，作用可维持24小时以上2006;48:359-361.左室质量（LVM，g）左旋氨氯地平联合ACEI降压更强效左旋氨氯地平与氨氯地平有效性的左旋氨氯地平与氨氯地平有效性的MetaMeta分析分析Current Therapeutic Research.,2(1):1-29 有利于左旋氨氯地平有利于左旋氨氯地平 有利于氨氯地平有利于氨氯地平 经过经过4周的治疗，半剂量左旋氨氯地平和氨氯地平收缩压下降幅度相当，结果有利于左旋氨氯地平（周的治疗，半剂量

41、左旋氨氯地平和氨氯地平收缩压下降幅度相当，结果有利于左旋氨氯地平（P）舒张压也具有类似结果（图略）舒张压也具有类似结果（图略）Current Therapeutic Research.,2(1):1-29 水肿不良反应发生率左旋氨氯地平低于氨氯地平（水肿不良反应发生率左旋氨氯地平低于氨氯地平（P），左旋氨氯地平水肿耐受性更好），左旋氨氯地平水肿耐受性更好Current Therapeutic Research.,2(1):1-29 总不良反应发生率左旋氨氯地平低于氨氯地平（总不良反应发生率左旋氨氯地平低于氨氯地平（P），左旋氨氯地平耐受性更好），左旋氨氯地平耐受性更好Current Thera

42、peutic Research.,2(1):1-29 总不良反应的比较：左旋氨氯地平更安全总不良反应的比较：左旋氨氯地平更安全46服用手性药物的优势1、可以减少剂量2、减少不良反应3、可以减少药物代谢，从而减少减少副作用 氨氯地平是消旋混合体，更新换代产品左旋氨氯地平是通过手性拆分技术获得的氨氯地平的药理活性部分左旋体。由于去掉了几乎没有药理活性且毒性较大的右旋体部分，故左旋氨氯地平在保留氨氯地平全部药理优势的基础上提高了临床使用的安全性，提高了患者的食欲性，性价比高于进口和部分国产氨氯平。中国新药与临床杂志 ,27(3):236238玄宁卓越的手性降压药物玄宁卓越的手性降压药物47血药浓度血

43、药浓度达峰时间达峰时间(小时小时)血浆半衰期血浆半衰期(小时小时)生物利用度生物利用度(%)马来酸左旋氨氯地平马来酸左旋氨氯地平6-1235-5064-80硝苯地平硝苯地平-普通片普通片0.5234-43 -缓释片缓释片2734-43 -控释片控释片62-334-43非洛地平缓释片非洛地平缓释片2.5-511-1620卡托普利卡托普利0.5-1.5270-75依那普利依那普利4140苯那普利苯那普利1.52128-3748左旋氨氯地平左旋氨氯地平+对照药对照药单用对照药单用对照药-27四川医学四川医学,31(3):297-298医药导报医药导报,2006,25(9):903-904中国医院药学

44、杂志中国医院药学杂志,28(14):1190-1192新乡医学院学报新乡医学院学报,2004,21(3):199-200-14.2-45-40-23-13降压幅度降压幅度(mmHg)-30-20-100-21.6贝那普利贝那普利培哚普利培哚普利依那普利依那普利苯那普利苯那普利-39.8-40联合用药联合用药联合用药联合用药联合用药联合用药联合用药联合用药P0.05P0.05P0.01P0.01左旋氨氯地平左旋氨氯地平+对照药对照药单用对照药单用对照药四川医学四川医学,30(6):854-855临床医学实践临床医学实践,19(5A):340-341实用医药杂志实用医药杂志,2006,23(3):

45、282-284-25.5-20.2-15.3-34.5-20.1降压幅度降压幅度(mmHg)-30-20-100-39.9 厄贝沙坦厄贝沙坦 替米沙坦替米沙坦 氯沙坦氯沙坦联合用药联合用药联合用药联合用药联合用药联合用药左旋氨氯地平左旋氨氯地平+对照药对照药单用对照药单用对照药四川医学四川医学,30(6):854-855医药导报医药导报,2006,25(9):903-904医学理论与实践医学理论与实践,2006,19(1):12-14新乡医学院学报新乡医学院学报,2004,21(3):199-200-0.10-0.09-0.12-0.08-0.11-0.0724h尿蛋白幅度尿蛋白幅度(g)-0

46、.10-0.050-0.13 厄贝沙坦厄贝沙坦 培哚普利培哚普利 依那普利依那普利 苯那普利苯那普利联合用药联合用药联合用药联合用药联合用药联合用药联合用药联合用药P0.01P0.01P0.01P0.05左旋氨氯地平左旋氨氯地平+对照药对照药单用对照药单用对照药四川医学四川医学,30(6):854-855实用医药杂志实用医药杂志,2006,23(3):282-284医药导报医药导报,2006,25(9):903-904新乡医学院学报新乡医学院学报,2004,21(3):199-200-0.031-0.047-0.024-0.040-0.028尿尿-MG幅度幅度(mg/L)-0.04-0.020

47、-0.056 厄贝沙坦厄贝沙坦 氯沙坦氯沙坦 培哚普利培哚普利 苯那普利苯那普利-0.020-0.030联合用药联合用药联合用药联合用药联合用药联合用药联合用药联合用药P0.01P0.01P0.01P0.05 降压药物绝对禁忌症玄宁无ACEI妊娠血管神经性水肿高钾血症双侧肾动脉狭窄ARB妊娠高钾血症双侧肾动脉狭窄利尿剂(噻嗪类)痛风利尿剂(醛固酮拮抗剂)肾衰高钾血症 阻滞剂哮喘房室传导阻滞(2度或3度)Journal of Hypertension 2007,25:1105-1187玄宁硝苯地平控释片非洛地平缓释片有相互作用的药物迄今无药物相互作用报道-受体阻滞剂地高辛阿卡波糖西咪替丁酮康唑伊

48、曲康唑氟康唑苯巴比妥卡马西平西咪替丁酮康唑伊曲康唑红霉素苯巴比妥卡马西平玄宁说明书玄宁说明书拜新同说明书拜新同说明书非洛地平说明书非洛地平说明书透析时影响药物清除率的决定因素：透析时影响药物清除率的决定因素：血浆蛋白结合率血浆蛋白结合率表观分布容积表观分布容积表观分布容积表观分布容积(L/Kg)三种常见三种常见CCB的表观分布容积的表观分布容积玄宁玄宁血浆蛋白结合率血浆蛋白结合率97.5%表观分布容积大表观分布容积大0510152025硝苯地平硝苯地平非洛地平非洛地平玄宁玄宁玄宁改善左室质量玄宁改善左室质量组间组间/组内组内玄宁（玄宁（n=93）氨氯地平氨氯地平（n=87）左室质量（左室质量（LVM，g）150155160165170国家国家“十一五十一五”高血压综合防治研究亚课题项目高血压综合防治研究亚课题项目治疗前治疗前治疗后治疗后