教培用重症患者营养治疗压疮护理学习班课件.ppt
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1、重症患者营养治疗压疮护理学习班危重症患者营养不良病理生理危重症患者营养不良病理生理 分解代谢激素分解代谢激素u皮质醇,儿茶酚胺,胰高血糖素皮质醇,儿茶酚胺,胰高血糖素 促炎介质促炎介质/细胞因子细胞因子uIL-1,6,8;TNF-组织对合成代谢激素抵抗组织对合成代谢激素抵抗u胰岛素,胰岛素样生长因子胰岛素,胰岛素样生长因子1细胞利用障碍细胞利用障碍危重症患者营养依据危重症患者营养依据营养不良:营养不良:ICU常见问题常见问题有效、安全营养:改善预后有效、安全营养:改善预后v减少并发症减少并发症v缩短住院时间缩短住院时间v降低费用降低费用充分充分、合理营养:、合理营养:ICU治疗主要组成治疗主要
2、组成Cerra FB,et al.Chest 1997;111(3):769-778.Villet S,et al.Clin Nutr 2005;24(4):502-509Barr J,et al.Chest 2004;125(4):1446-145Martin CM,et al.CMAJ 2004;170(2):197-204Heyland DK,et al.Crit Care Med 2004;32(11):2260-2266营养不良病因营养不良病因摄入减少非正常性丢失代谢改变食欲减退膳食不均衡疼痛严重疾病大手术吸收不良严重呕吐 腹泻瘘管烧伤褥疮肿瘤失血肾脏疾病药物作用 营养不良诊断营养不
3、良诊断营养不良状况营养不良状况疾病严重程度(营养需求增加程度)疾病严重程度(营养需求增加程度)0 0分分营养状况正常营养状况正常0 0分分营养需求正常营养需求正常1 1分分轻度轻度3 3个月内体重丢失个月内体重丢失5%5%或前一周饮食正常需求的或前一周饮食正常需求的50-75%50-75%1 1分分慢性疾病急性加重、慢性疾病发生骨慢性疾病急性加重、慢性疾病发生骨折、肿瘤、糖尿病、肝硬化、血液透折、肿瘤、糖尿病、肝硬化、血液透吸患者吸患者2 2分分中度中度2 2个月内体重丢失个月内体重丢失5%5%或或BMI 18.5-20.5+BMI 18.5-20.5+一般状况差一般状况差或前一周饮食正常的或
4、前一周饮食正常的25-60%25-60%2 2分分比较大的腹部手术、中风、严重肺炎、比较大的腹部手术、中风、严重肺炎、恶性血液肿瘤恶性血液肿瘤3 3分分重度重度1 1个月内体重丢失个月内体重丢失5%5%或或BMI18.5+BMI10APACHE10)分:分:+分:分:=总分:总分:年龄大于等于年龄大于等于7070岁加岁加1 1分分 =总分:总分:营养不良危险筛选评价营养不良危险筛选评价 总分大于等于总分大于等于3 3分,需进行营养支持分,需进行营养支持Clin Nutrition 2003Clin Nutrition 2003;2222:415-421415-421营养不良的后果营养不良的后果
5、并发症增加死亡率增加住院天数增加恢复时间增加医疗费用增加体力减退发生感染的危险性增加伤口愈合差发生褥疮的危险性增加肌肉功能受损免疫功能受损伤口愈合能力减退营养需要量营养需要量 总能量的需求 蛋白质的需求 脂肪的需求 糖的需求维生素的需求矿物质及微量元素的需求水的需求膳食纤维的需求营养支持方式的选择经口的摄入量不足胃肠有功能胃肠无功能肠外营养肠内营养10营养支持治疗打破这个恶性循环疾病疾病相关性营养不良并发症输入减少和/或营养物质的丢失增加营养支持治疗的目的营养支持治疗的目的 维持或恢复营养状况 耐受治疗的后果 减少发生并发症的危险性 加快恢复 减少住院时间 挽救生命严重感染、创伤应激严重感染、
6、创伤应激营养治疗:营养治疗:不能改善疾病过程与病理不能改善疾病过程与病理支持病人渡过凶险的病程支持病人渡过凶险的病程不能获得净蛋白质合成不能获得净蛋白质合成减少蛋白质丧失量减少蛋白质丧失量不是单纯补充或维持营养不是单纯补充或维持营养保护与支持器官结构与功能保护与支持器官结构与功能 维护组织与细胞代谢维护组织与细胞代谢 调控机体生理功能调控机体生理功能 促进病人的康复促进病人的康复或前一周饮食正常需求的50-75%或前一周饮食正常需求的50-75%LCT(大豆油)Intralipid不论肠内、肠外营养均需供给适量的各种营养素根据临床和实验性研究-3/-6 脂肪酸的推荐比值大约为1:4 到 1:2
7、部分PN或短期(14d)PN选用周围静脉途径输入水乐维它、维他利匹特、安达美、格利福斯(肠粘膜细胞、免疫细胞)矿物质及微量元素的需求分:+分:=总分:不同厂家、批号的葡萄糖pH值不同有利于混合液的稳定每次测定VO2或VCO2之间差异10%;疾病严重程度(营养需求增加程度)支持手段(机械通气、CRRT)临床营养治疗目的营养不良临床营养治疗目的营养不良 Pichard et al.Am J Clin Nutr 2004,Correira et al Clin Nutr 2003,Council of Europe 2002,Correira et al.Nutrition 2003营养不良是造成高
8、并发症、高病死率、延长住院时间、营养不良是造成高并发症、高病死率、延长住院时间、增加住院费用的独立危险因素增加住院费用的独立危险因素住院期间营养不良发病率住院期间营养不良发病率 欧洲欧洲30%30%,拉丁美洲拉丁美洲 50%50%,我国我国20%-30%20%-30%重症患者的营养不良常被忽视重症患者的营养不良常被忽视严重感染、创伤应激严重感染、创伤应激不恰当营养不恰当营养稳态失衡稳态失衡糖、脂肪与氨基酸代谢紊乱糖、脂肪与氨基酸代谢紊乱肝、肾等器官功能障碍肝、肾等器官功能障碍静脉导管引起感染、栓塞静脉导管引起感染、栓塞由鼻饲引起的误吸由鼻饲引起的误吸营养支持的必要性营养支持的必要性(Need
9、for Nutrition)Need for Nutrition)问题不在问题不在于是否需于是否需要营养支要营养支持,持,而在于如而在于如何进行营何进行营养支持。养支持。肠外营养肠外营养(parenteral nutrition PN)1968年年,外科医师外科医师Dudrick首先证明首先证明PN确能改善和维持病人营养状态确能改善和维持病人营养状态,是安是安全、有效的营养支持措施。全、有效的营养支持措施。肠外营养适应证肠外营养适应证不能或不宜经口摄食超过不能或不宜经口摄食超过1 1 周者周者小儿消化道畸形、成人术前营养状态纠正小儿消化道畸形、成人术前营养状态纠正消化道瘘、急性胰腺炎、短肠综合
10、征失代偿期消化道瘘、急性胰腺炎、短肠综合征失代偿期严重感染及败血症、大面积烧伤、肝肾功能衰竭严重感染及败血症、大面积烧伤、肝肾功能衰竭腹部复杂大手术、肠道炎性疾病腹部复杂大手术、肠道炎性疾病(如如Crohn Crohn 病等病等)改善恶性肿瘤病人术前营养状态改善恶性肿瘤病人术前营养状态PNPN提高机体免疫力提高机体免疫力,减少感染减少感染,加速伤口愈合加速伤口愈合,利于康复利于康复TNA中有1瓶5葡萄糖氯化钠(500ml),持续-间断:0-5-10%TDEE根据临床和实验性研究-3/-6 脂肪酸的推荐比值大约为1:4 到 1:2不要将浓盐(10溶液)与脂肪乳直接混合5%、10%、50%葡萄糖:
11、糖:脂1050Kcal:700Kcal10%特殊动力效应(SDA)EN后:结肠粘膜层结构完整,肠腺排列紧密,间质均匀输入减少和/或营养物质的丢失增加RQ差异5%住院期间营养不良发病率 欧洲30%,拉丁美洲 50%,我国20%-30%临床营养治疗目的营养不良能耗通过测量气体交换参数获得或前一周饮食正常需求的50-75%所有二氧化碳产生源于营养底物氧化静息能耗(REE)=3.营养要素:包括热量(碳水化合物、脂肪乳剂)、氨基酸、电解质、微量元素、维生素等 肠外营养每日推荐量肠外营养每日推荐量 能量能量 20-30 kcal/kg/d20-30 kcal/kg/d(1 kcal/kg/d(1 kcal
12、/kg/d 给水量给水量 1-1.5 ml1-1.5 ml)葡萄糖葡萄糖 2-4 g/kg/d2-4 g/kg/d脂肪脂肪 1-1.5 g/kg/d1-1.5 g/kg/d氮量氮量 0.1-0.25 g/kg/d0.1-0.25 g/kg/d氨基酸氨基酸 0.6-1.5 g/kg/d0.6-1.5 g/kg/d 电电 解解 质质钠钠 80-100 mmol80-100 mmol钾钾 60-150 mmol60-150 mmol镁镁 8-12 mmol8-12 mmol钙钙 5-10 mmol5-10 mmol氯氯 80-100 mmol80-100 mmol磷磷 10-30 mmol10-30
13、 mmol脂溶性维生素脂溶性维生素:Vit A 2500 IU Vit D 100 IU Vit E 10 mg VitKVit A 2500 IU Vit D 100 IU Vit E 10 mg VitK1 1 10mg 10mg 水溶性维生素水溶性维生素:VitBVitB1 1 3 mg Vit B 3 mg Vit B2 2 3.6 mg Vit B 3.6 mg Vit B6 6 4 mg Vit B 4 mg Vit B1212 5 ug 5 ug 泛酸泛酸15 mg15 mg 菸酰胺菸酰胺 40 mg40 mg 叶酸叶酸 400ug 400ug Vit C 100mg Vit C
14、 100mg 微量元素微量元素:铜铜 0.3 mg 0.3 mg 碘碘 131 ug 131 ug 锌锌 3.2 mg 3.2 mg 硒硒 30-60ug30-60ug钼钼 19 ug 19 ug 锰锰 0.2-0.3 mg 0.2-0.3 mg 铬铬 10-20 ug 10-20 ug 铁铁 1.2 mg1.2 mg正确评价能量需求正确评价能量需求营养关键营养关键 低估:营养不足(低估:营养不足(underfeeding)v 免疫功能损害免疫功能损害v 组织修复障碍组织修复障碍v 降低呼吸肌力降低呼吸肌力v 增加术后并发症增加术后并发症v 延长住院时间延长住院时间 高估:营养过度(高估:营养
15、过度(overfeeding)v 延长机械通气延长机械通气v 高血糖高血糖v 肝功能损害肝功能损害v 高渗状态高渗状态v 氮质血症氮质血症v 免疫障碍免疫障碍挑战挑战安全、有效、合理安全、有效、合理避免过度避免过度/不足不足能量平衡能量平衡=能量供给能量供给 测定测定/计算能耗计算能耗全天能量消耗全天能量消耗(TDEE)组成组成Toth MJ.Curr Opin Clin Nutr Metab Care 1999;2:445451.TDEE组成:组成:约约70%的静息能量消耗(的静息能量消耗(REE)10%特殊动力效应(特殊动力效应(SDA)约约20%体力活动的能量消耗(体力活动的能量消耗(P
16、AEE)基础能耗(基础能耗(BEE)v 维持生命活动如呼吸、心跳、体温维持生命活动如呼吸、心跳、体温REEv无刺激无刺激/精神、骨骼肌放松时能耗精神、骨骼肌放松时能耗vREE=BEE+stress(应激代谢反应)(应激代谢反应)SDAv消化、吸收、转运、转化食物消化、吸收、转运、转化食物/营养底物能耗营养底物能耗/寒战寒战v途径途径/剂量剂量/成分成分/持续、间断(持续、间断(4-6h4-6h后后-12h-12h)v持续持续-间断间断:0-5-10%TDEE:0-5-10%TDEETDEE=REE(BEE+stress)+SDA+PAEEvICU(卧床、持续营养)(卧床、持续营养):REE=9
17、0-95%TDEE能耗能耗能量给予依据能量给予依据体重估算法体重估算法v急性期急性期20-25kcal/kgv恢复期恢复期25-35kcal/kg公式计算法公式计算法v校正校正Harris-Benedict公式公式 H-B公式公式测定法测定法v间接能量消耗测量仪间接能量消耗测量仪 indirect calorimetry(IC)ICU患者优势?能量代谢能量代谢90 90 年代以前年代以前按按(H-B)(H-B)公式计算基础能量消耗公式计算基础能量消耗(BEE)(BEE)根据病情乘以校正系数根据病情乘以校正系数(1.2-2.0)(1.2-2.0)能量供给过多能量供给过多,加重应激的代谢紊乱加重应
18、激的代谢紊乱总能量的需求量总能量的需求量损伤/应激因数外科手术:感染:外伤:烧伤:活动因数不运动:常坐:运动:典型的损伤和活动因数总能量的需求量总能量的需求量维持生命所需能量疾病恢复所需能量活动所需能量基础代谢率(BMR)总的能量需求量 (TER)TER=BMR x x 损伤因数损伤因数 x x 活动因数活动因数损伤因数活动因数总能量需求的影响因素增加增加TER:严重创伤 体温升高(发热)疼痛/情绪不安 呼吸困难减少减少TER:低体温 体力活动少,睡眠 机械性通气 肌松剂能量代谢能量代谢1990 1990 年以后年以后间接能量测定间接能量测定(indirect calorimetry)方法方法
19、我国正常人我国正常人REE较较H-B公式计算低公式计算低10-15%10-15%应激患者能量消耗虽增高应激患者能量消耗虽增高,但较预测值低但较预测值低间接能量消耗测定原理间接能量消耗测定原理能耗与氧耗能耗与氧耗(VO2)、二氧化碳产生二氧化碳产生(VCO2)相关相关vVO2 VCO2:吸呼气吸呼气O2与与CO2浓度差浓度差v能耗通过测量气体交换参数获得能耗通过测量气体交换参数获得vWeir公式公式v静息能耗(静息能耗(REE)=3.94VO2+1.11VCO22.17uN2 v呼吸商(呼吸商(RQ)=VCO2/VO2 Weir公式公式条件条件所有氧耗用于氧化代谢所有氧耗用于氧化代谢所有二氧化碳
20、产生源于营养底物氧化所有二氧化碳产生源于营养底物氧化所有含氮物质由蛋白质氧化产生所有含氮物质由蛋白质氧化产生代谢稳定状态代谢稳定状态v每次测定每次测定VO2或或VCO2之间差异之间差异10%;RQ差异差异15分钟)分钟)读数平均值读数平均值每天测定每天测定MREE质控标准质控标准F Fi iO O2 2差异差异5%呼气呼气PCOPCO2 2改变改变10%RQ:不吸痰、翻身、更衣、采血、日常护理等不吸痰、翻身、更衣、采血、日常护理等测定前测定前2小时内未做有创操作小时内未做有创操作无呼吸通路漏气无呼吸通路漏气 能耗影响因素能耗影响因素患者患者/疾病因素疾病因素v 诊断:外伤、感染等诊断:外伤、感
21、染等v 合并疾病:肥胖、糖尿病、心脏或呼吸疾病等合并疾病:肥胖、糖尿病、心脏或呼吸疾病等v 代谢状态、全身感染、器官功能、体温代谢状态、全身感染、器官功能、体温v 意识、营养状态状况、营养摄入、呼吸频率意识、营养状态状况、营养摄入、呼吸频率治疗因素治疗因素v 药物:药物:镇静剂镇静剂、麻醉剂、止痛药、肌松剂、麻醉剂、止痛药、肌松剂v 检查与操作:持续血液净化检查与操作:持续血液净化v 机械通气机械通气模式、手术方式、环境温度或湿度模式、手术方式、环境温度或湿度v 活动形式(主动活动形式(主动/被动)被动)v 原发疾病控制原发疾病控制 及早清除坏死组织、引流脓肿、早期诊断积极治疗感染及早清除坏死
22、组织、引流脓肿、早期诊断积极治疗感染危重症患者能耗差异危重症患者能耗差异疾病及其演进差异疾病及其演进差异应激反应差异应激反应差异并发症并发症伴随疾病伴随疾病治疗因素治疗因素不同患者不同患者同一患者不同阶段同一患者不同阶段代谢反应差异代谢反应差异National Institute for Health and Clinical Excellence(2006).London:NICE.ESPEN Guidelines on enteral nutrition:intensive care.Clinical Nutrition.2006;25:210223.Guidelines for the
23、use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients.J Parenter Enteral Nutr.2002;26(Suppl):1SA138SA.H-B公式缺陷公式缺陷年轻健康志愿者年轻健康志愿者性别、年龄、身高、体重(不准确)性别、年龄、身高、体重(不准确)主观性(校正因子)主观性(校正因子)不考虑患者疾病反应差异不考虑患者疾病反应差异不考虑器官功能状态不考虑器官功能状态(肝肾肝肾)不考虑某些治疗因素不考虑某些治疗因素v药物药物(镇静、止痛镇静、止痛)v有创有创/无创操作无创操作v支持手段(机械通气
24、、支持手段(机械通气、CRRT)H-B公式评价危重症患者能耗局限性公式评价危重症患者能耗局限性CREE高估能耗高估能耗难以准确预测能耗难以准确预测能耗v危重症危重症应激应激高代谢、高能耗?高代谢、高能耗?v 影响危重症患者能耗因素复杂(差异)影响危重症患者能耗因素复杂(差异)v疾病严重程度不能预测能耗疾病严重程度不能预测能耗不受不受APACHE评分影响评分影响CREE明显高估机械通气患者能耗明显高估机械通气患者能耗v提供过高能量(提供过高能量(+27%)v加重代谢紊乱和器官功能损害加重代谢紊乱和器官功能损害v可能预后不良可能预后不良国内研究国内研究vH-B高估健康人、外科住院患者高估健康人、外
25、科住院患者BEE、REE10-15%吴国豪等中国临床营养杂志吴国豪等中国临床营养杂志1994;2(1):3-6任建安等中国实用外科杂志任建安等中国实用外科杂志1995;15(6):343-345根据体重计算能耗根据体重计算能耗中华医学会肠外肠内营养指南建议(中华医学会肠外肠内营养指南建议()急性应激期急性应激期20-25kcal/kg?代谢稳定期代谢稳定期25-30kcal/kg?中华医学会重症学会危重病人营养指导意见中华医学会重症学会危重病人营养指导意见(2006)急性应激期急性应激期20-25kcal/kg?代谢稳定期代谢稳定期30-35kcal/kg?体重获得体重获得测量测量?/估计估计
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