教培用重症加强治疗病房的感染与控制课件.ppt

1、重症加强治疗病房的感染与控制我国抗菌药物临床应用我国抗菌药物临床应用主要有以下问题主要有以下问题o 一是临床应用抗菌药物品种多。一是临床应用抗菌药物品种多。部分疗效不确切或存在严重安全隐患，在国际上被部分疗效不确切或存在严重安全隐患，在国际上被、反复警示甚至取消注册的药物仍在我国部分医疗机反复警示甚至取消注册的药物仍在我国部分医疗机 构中使用。构中使用。o 二是抗菌药物使用率和使用强度高，用量大。二是抗菌药物使用率和使用强度高，用量大。68.9%68.9%的住院病人使用抗菌药物，的住院病人使用抗菌药物，37.0%37.0%的病人联合的病人联合 使用抗菌药物，平均使用抗菌药物，平均100100个

2、患者个患者1 1天消耗人份的天消耗人份的 抗菌药物，是世界卫生组织发布的全球平均值的一抗菌药物，是世界卫生组织发布的全球平均值的一 倍多倍多。.2.15 .2.15 全国医疗管理工作会议全国医疗管理工作会议我国抗菌药物临床应用我国抗菌药物临床应用主要有以下问题主要有以下问题o 三是用药水平偏低，药物应用结构不合理。三是用药水平偏低，药物应用结构不合理。许多医疗机构在抗菌药物应用选择上求新、求贵、许多医疗机构在抗菌药物应用选择上求新、求贵、求广。求广。5 5年来监测结果显示，喹诺酮类、三代头孢菌年来监测结果显示，喹诺酮类、三代头孢菌 素和二代头孢菌素一直占据我国抗菌药物使用总量素和二代头孢菌素一

3、直占据我国抗菌药物使用总量 的前三位。的前三位。另外，我国另外，我国I I类清洁切口手术预防性使用抗菌药物的类清洁切口手术预防性使用抗菌药物的 比例一直在比例一直在97%97%以上，而在西方发达国家此比例低于以上，而在西方发达国家此比例低于 30%30%。.2.15 .2.15 全国医疗管理工作会议全国医疗管理工作会议我国抗菌药物临床应用我国抗菌药物临床应用主要有以下问题主要有以下问题o 四是不同地区间存在较大差异。同样是三甲综合医四是不同地区间存在较大差异。同样是三甲综合医 院，抗菌药物使用品种数最大差距达院，抗菌药物使用品种数最大差距达6 6倍以上，倍以上，I I类类 清洁切口手术预防性抗

4、菌药物使用率最大差清洁切口手术预防性抗菌药物使用率最大差1010倍以倍以 上。上。o 五是细菌耐药形势五是细菌耐药形势 面临严峻挑战。面临严峻挑战。马晓伟副部长马晓伟副部长o 中心网：中心网：20042004年；收集参加医院规定病房全年分年；收集参加医院规定病房全年分离致病菌，离致病菌，MICMIC测定；完成监测测定；完成监测2 2届；届；o 基础网：基础网：20062006年；收集参加医院全年临床分离致年；收集参加医院全年临床分离致病菌药敏结果；完成监测病菌药敏结果；完成监测4 4届；届；o 吕吕 媛媛:北京大学临床药理研究所北京大学临床药理研究所 北京大学第一医院北京大学第一医院;中国药理

5、学会中国药理学会 临床药理专业委员会副秘书长临床药理专业委员会副秘书长;中国临床药理学杂志副主编。中国临床药理学杂志副主编。5n大肠埃希菌产大肠埃希菌产ESBL率华北地区最低（率华北地区最低（24%），），中南地区最高（中南地区最高（55%）（）（河南，湖北，湖南，广东省，广西，海南河南，湖北，湖南，广东省，广西，海南 ）n肺炎克雷伯菌产肺炎克雷伯菌产ESBL率华北和东北地区最低（率华北和东北地区最低（16%），），东北和中南地区最高（约东北和中南地区最高（约40%）o 年耐药率尚较低的有哌拉西林年耐药率尚较低的有哌拉西林-他唑巴坦、阿他唑巴坦、阿米卡星、亚胺培南米卡星、亚胺培南-西司他丁及头

6、孢哌酮西司他丁及头孢哌酮-舒巴坦舒巴坦等。但在等。但在 年医院管理年检查中，发现部分医年医院管理年检查中，发现部分医院亚胺培南院亚胺培南-西司他丁的耐药率上升到西司他丁的耐药率上升到45-60%45-60%；头孢哌酮头孢哌酮-舒巴坦的耐药率上升到舒巴坦的耐药率上升到35-50%35-50%。o 国内耐碳青霉稀类的鲍曼不国内耐碳青霉稀类的鲍曼不o 动杆菌发展很快，最近又出动杆菌发展很快，最近又出o 现现“全耐药全耐药”的鲍曼不动杆的鲍曼不动杆o 菌，值得临床医生重视。菌，值得临床医生重视。鲍曼不动杆菌在中国篮培养基的菌落特点鲍曼不动杆菌在中国篮培养基的菌落特点 病例o 男，77岁，呼吸困难2年，

7、加重2天入院。口服激素治疗1年。o 某病房治疗1天，意识障碍转ICU。o 查体：T37.2，P 142次/min,R36次/min.消瘦，重度营养不良，双肺Vellcro音，双踝下水肿。o 血WBC 17.2109，2022-10-1415滨州市人民医院实验室检查o ALT56U/L,AST67U/L,o TG2.63mmol/L ,TCH2.63mmol/L,o LDH-L1153u/L,CRP142mg/Lo TP 51g/L2022-10-1416滨州市人民医院o 动脉血气分析：PCO2 46mmHg PaO2 42mmHg2022-10-1417滨州市人民医院 .05.052022-1

8、0-1418滨州市人民医院2022-10-1419滨州市人民医院病情分析o 诊断：IPFo 治疗:?o 抗菌药？2022-10-1420滨州市人民医院o 三天后复查 血WBC 20.9109，2022-10-1421滨州市人民医院2022-10-1422滨州市人民医院2022-10-1423滨州市人民医院医院获得性感染医院获得性感染 CDCCDC报告报告o 约有约有5%5%的患者发生医院获得性感染的患者发生医院获得性感染o 相当于每年相当于每年200200万人罹患万人罹患o 医疗费用增加医疗费用增加4545亿美元亿美元o 延长住院日延长住院日8,676,0008,676,000天天o 增加患者

9、病死率增加患者病死率o 直接导致直接导致1900019000名患者死亡名患者死亡o 间接引起间接引起5800058000名患者死亡名患者死亡o 在在 人口死亡原因中排列第人口死亡原因中排列第1111位位Haley RW,Culver DH,Morgan WM,et al.The efficacy of infection surveillance and control programs in preventing nosocomial infections in U.S.hospitals.Am J Epidemiol 1985;121:182-205.Martone WJ,Jarvis W

10、R,Culver DH,et al.Incidence and nature of endemic and epidemic nosocomial infections.In:Bennett JV,Brachman PS(eds).Hospital Infections Third Edition.1992,Boston,MA.Little,Brown and Company,pp 577-96.2022-10-1424滨州市人民医院一是临床应用抗菌药物品种多。处理：分清原因，针对性处置年龄（vs 65岁人）使用抗菌药物，平均100个患者1天消耗人份的机械通气，营养等ICU的住院时间与病原学4

11、872小时后对病原学诊断结果和治疗反应进行评估，若有特异性阳性诊断结果，则转为针对性、相对窄谱的治疗（“降阶梯”）4),greater than in those with similar APII but sterile cultures relative risk(RR):1.结论医护人员手及鼻咽部均存在着MRSA带菌,应提高医护人员对MRSA感染的认识度,采取严密的消毒隔离措施以降低MRSA感染率,防止交叉感染的发生。Patient risk factors for adverse drug events in hospitalized patients.与病人自身口咽部定植菌有高度同源

12、性，而肠道菌群是口腔革兰阴性杆菌的主要来源，。革兰阳性菌（63085株 30.凡进入人体无菌组织,器官的医疗器械,导管等必须达到灭菌标准,对接触皮肤,黏膜的器具应达到消毒要求.6%to the 34.医院获得性感染 CDC报告影响医务人员与患者的关系重症加强治疗病房环境的特点:Haley RW,Culver DH,Morgan WM,et al.(5)使用后的一次性医疗用品必须经消毒毁型后送医院集中回收处.ICUICU医院获得性感染的组成医院获得性感染的组成 感染部位感染部位 ICUICU各种感染比例（各种感染比例（%）呼吸道呼吸道 血行性血行性 分泌物分泌物 泌尿系泌尿系 其其 他他 202

13、2-10-1425滨州市人民医院重症加强治疗病房环境的特点:o 医护人员多；o 医疗装备多；o 操作多；o 工作人员走动多；o 病人接受侵入性监护与治疗所用的动静脉内插管多；o 输液、输血或其制品多；o 病人的并发症多；o 医护人员皮肤及口咽部的细菌株移植多；o 部分ICU无空气净化设备或通气不足。ICU感染的发生具备三个环节：2022-10-1427滨州市人民医院ICU获得性感染o 外源性和内源性感染。o 内源性：微生物来自病人体内或体表的正常菌群或条件致病菌，包括外来的定植菌o 外源性：病原微生物来自病人体外n 已感染的病人及带菌者n 环境储源：ICU的环境或液体可成为某些病原微生物存活并

14、繁殖的场所 2022-10-1428滨州市人民医院o ICU获得性感染 主要由少数潜在致病微生物(potentially prevalent microbe,PPM)引起,且多为内源性感染。认识到这一点是控制ICU获得性感染的关键。o原发性内源性感染 o继发性内源性感染 2022-10-1429滨州市人民医院ICU病人的易感性n 病情危重，免疫功能下降n 侵入性诊疗技术的应用n 接受免疫制剂治疗n 长期大量应用抗生素n 饥饿、低蛋白饮食和静脉高营养2022-10-1430滨州市人民医院医院获得性感染医院获得性感染 发生率发生率o 医院获得性感染的发生率为医院获得性感染的发生率为5 530%30

15、%o 危重病患者医院感染的发生率约为危重病患者医院感染的发生率约为181850%50%n 较普通患者高较普通患者高3 31818倍以上倍以上o ICUICU床位床位 =医院总床位数的医院总床位数的5%5%医院获得性感染医院获得性感染 =25%=25%Spencer RC.Epidemiology of infection in ICUs.Intensive Care Med 1994;20:S2-6.Bates DW,Miller EB,Cullen DJ,et al.Patient risk factors for adverse drug events in hospitalized pa

16、tients.ADE Prevention Study Group.Arch Intern Med 1999;159:2553-60.Singh N,Yu VL.Rational empiric antibiotic prescription in the ICU.Chest 2000;117:1496-9.2022-10-1431滨州市人民医院ICU院内感染的细菌学o医院获得性感染中革兰阳性球菌发生率逐渐上升,在ICU中甚至高达50%以上。o有资料分析,铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、念珠菌、大肠杆菌、肠球菌属、克雷白菌属等是最为常见的致病菌。o在血行性感染的致病菌中,革兰

17、阳性球菌的比例更高达63%。在前5位致病菌中,革兰阳性球菌(金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌属)占了3 位 o 第三代头孢菌素的长期使用与MRSA的出现率呈平行关系。o第三代头孢菌素的长期使用与MRSA的出现率呈平行关系。2022-10-1432滨州市人民医院感染危险因素 o 住ICU时间较长！o 使用抗生素,o 使用皮质激素，o 营养状况，o 应激性溃疡的预防性治疗，o 机械通气，o 留置肺动脉飘浮导管或中心静脉插管,o 留置尿管等。2022-10-1433滨州市人民医院ICU的住院时间与病原学o 早期发生的医院获得性感染与社区获得性感染的致病菌类似，常常由肺炎链球菌,流感嗜血杆菌

18、,肠杆菌(如大肠杆菌、变形杆菌和肺炎克氏菌),甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌(MSSA),链球菌和厌氧菌引起。o 后期发生的医院获得性感染致病菌常高度耐药,包括肠杆菌属、沙雷氏杆菌属、产生超广谱内酰胺酶(ESBL)的细菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属、耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)、肠球菌和真菌。住院住院4天内天内获得的感染获得的感染部位与菌种 下呼吸道感染病原菌o 与病人自身口咽部定植菌有高度同源性，而肠道菌群是口腔革兰阴性杆菌的主要来源，。o 引起下呼吸道感染的病原体：绿脓杆菌、克雷白氏菌，大肠杆菌、变形杆菌、金黄色葡萄球菌。曲霉菌属、毛霉菌等引起的肺部感染剧增。o 引起下呼吸道感染因素

19、：插管、抗生素、昏迷部位与菌种尿路感染：o 80%的医院内泌尿系感染与导尿有关。o 留置导尿管3天的病人发生尿路感染率为31%,留置5天的病人有74%发生感染,长期留置导尿管者几乎100%发生菌尿。o 引起尿路感染最常见的病原体，是大肠杆菌、肠球菌、表皮葡萄球菌、似酵母菌、绿脓杆菌、克雷白氏菌、变形杆菌及沙雷氏菌。近年来，曲霉菌、念珠菌、毛霉菌和螺旋体引起尿路感染增多。o 引起尿路感染的致因：导尿、年龄、性别等o 菌血症的病死率为20%30%，在伴有休克者，可达60%80%，是医院内感染中最严重的一种。o 引起菌血症的常见病原菌是大肠菌、链球菌、变形杆菌、沙雷氏菌、毛霉菌、白色念珠菌、曲霉菌等

20、。o 原因：1侵袭性操作特别是血管内治疗。2凡是与尿路感染、呼吸道感染和外科伤口感染有关因素、也都是影响菌血症的因素 部位与菌种菌血症：ICU菌血症感染与相关死亡率的十年调查研究o 293 of 4270 admissions to the general intensive care unit(ICU)at Medway Maritime Hospital had 356 bacteraemias due to one of 14 microorganisms.Incidence of bacteraemia was least on the third day after admissio

21、n,significantly greater on the fifth day and stable thereafter.From the fifth day the acquisition rate was 18.9(16.521.3)/1000 bed-days,lower in those with an initial Acute Physiological Assessment and Chronic Health Evaluation II score(APII)24 days.2022-10-1438滨州市人民医院Surveillance and Management of

22、all Types of Staphylococcus Aureus Bacteraemia o 金黄色葡萄球菌（Staphylococcus aureus，S aureus）菌血症的发生率在世界上仍然居高不下o 大约有1/3的金黄色葡萄球菌菌血症患者在30天内死亡。o 对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA）和MRSA感染的死亡风险是相似的2022-10-1439滨州市人民医院MRSA与与MSSA感染后长期结果的差别感染后长期结果的差别o,MRSA infection was associated with higher mortality than MSSA at three month

23、s(32%vs 18%P=0.02),six months(42%vs 22%P=0.002)and 12 months(51%vs 32%P=0.005).In conclusion,SA infection is associated with a high one-year all-cause mortality.Most deaths occur after discharge.The likelihood of dying during the year following infection is higher for patients with MRSA infection th

24、an for those with MSSA infection.Journal of Hospital InfectionVolume 69,Issue 1,May ,Pages 39-45 2022-10-1440滨州市人民医院o 消化道感染 由于广谱抗生素及多种抗生素的联合应用,肠道菌群更易失调,更增加了病人对胃肠炎的易感性。由于鼻胃管营养支持疗法、病人的体位和胃肠动力是影响胃液吸收的重要因素,胃液酸度降低,胃内细菌大量繁殖,也是造成消化道感染重要因素 部位与菌种消化道感染：ICU医院感染控制的措施医院感染控制的措施o 环境控制环境控制o 手部清洁手部清洁o 无菌操作，减少或缩短侵入性装

25、置无菌操作，减少或缩短侵入性装置o 控制抗生素应用控制抗生素应用o 轮换或替换应用抗生素轮换或替换应用抗生素o 改进抗生素应用改进抗生素应用o 建立细菌耐药监测系统建立细菌耐药监测系统环境污染的控制o1.环境及物体表面消毒oICU的一切物品使用后均进行消毒,床上物品应进行终末消毒.o（1）墙壁与天花板需每月用250MG/L健之素溶液擦洗消毒一次。o（2）门、窗、柜、床表面每日用消毒液擦拭。抹布应分开使用。o（3）地面湿拖后扫净，每日不少于4 次，o（4）空调器内的滤网应定期刷洗。o(5)使用后的一次性医疗用品必须经消毒毁型后送医院集中回收处.o(6)污染用物的清洁与消毒oa.患者的床单与衣服应

26、及时更换。污染敷料应及时装入污物袋内送出室外。or射线进行消毒。如无条件，可曝晒或用紫外线灯照射o（8）便器固定专用，每日消毒环境污染的控制o（1）呼吸器及其附带设备oa.目前，对呼吸器消毒方法尚不够完善，常用的方法有硅酮滤器过滤除菌；呼吸管道、金属接头、配件等采用高压灭菌；呼吸机外部可用湿纱布轻轻擦净，用紫外线照射消毒。主机内部的清洁、吸尘、调试和保养，应由医学工程技术人员操作ob.湿化瓶使用后，500-1000mg/l有效氯溶液浸泡30min以冷开水冲洗干净后备用。每日更换一次。o常用硝酸纤维膜过滤采集，可达到集菌目的。过滤的水可用于细菌或病毒的检验。2022-10-1444滨州市人民医院

27、环境污染的控制o（2）雾化吸入器o雾化吸入器的口罩一次性使用o（3）外科器械o凡进入人体无菌组织,器官的医疗器械,导管等必须达到灭菌标准,对接触皮肤,黏膜的器具应达到消毒要求.使用过的一切外科器械、换药盘碗及污敷料盆等用物，先消毒后清洗，再经压力蒸气灭菌方可使用。o（4）其他医疗用物有效氯o(6)消毒液的检测 oa.2%戊二醛由院感办抽样检查,每天监测浓度ob.健之素等含氯消毒剂须现配现用,每次监测浓度2022-10-1445滨州市人民医院ICU医护人员医护人员MRSA带菌状况调查研究带菌状况调查研究o通过对ICU医护人员、清洁工的手及鼻前庭耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)带菌状况研究,及

28、时发现携带者,探讨带菌与发生感染之间的关系,o结果:鼻前庭取标本90份,查出金黄色葡萄球菌携带者28人,其中25人MRSA为阴性,占总检查27.8%,2人MRSA阳性,占总检查2.2%。手培养取标本130份,查出金黄色葡萄球菌携带者10人,占总检查7.6%,其中MRSA病原菌携带者为2人,占总检查1.5%。8例查出克雷伯菌,占总检查6.1%。o结论医护人员手及鼻咽部均存在着MRSA带菌,应提高医护人员对MRSA感染的认识度,采取严密的消毒隔离措施以降低MRSA感染率,防止交叉感染的发生。2022-10-1446滨州市人民医院ICU人员管理o 1.衣物的更换:进入ICU人员,必须先更衣、换鞋、戴

29、好帽子和口罩。o 4.建立探视制度,减少人员流动,严格控制入室人员.2022-10-1447滨州市人民医院WHOWHO关于手卫生（洗手或手消毒）的六个指征关于手卫生（洗手或手消毒）的六个指征1.1.接触病人前后接触病人前后 2.2.摘除手套后摘除手套后 3.3.进行侵入性操作前进行侵入性操作前 4.4.接触病人体液、排泄物、粘膜、破损的皮肤或者接触病人体液、排泄物、粘膜、破损的皮肤或者伤口敷料后伤口敷料后 5.5.从病人脏的身体部位到干净的部位从病人脏的身体部位到干净的部位 6.6.直接接触接近病人的物品（包括医疗器械）后直接接触接近病人的物品（包括医疗器械）后 影响洗手依从性的原因影响洗手依

30、从性的原因o 皮肤刺激皮肤刺激o 缺乏相关设施缺乏相关设施o 影响医务人员与患者的关影响医务人员与患者的关系系o 优先满足患者需求优先满足患者需求o 佩带手套佩带手套o 遗忘遗忘o 时间紧迫时间紧迫o 工作负担较重工作负担较重o 人员短缺人员短缺o 缺乏科学资料显示支持缺乏科学资料显示支持o 洗手池位置不佳洗手池位置不佳o 洗手池数量不足洗手池数量不足o 认为经患者获得感染的危认为经患者获得感染的危险性较低险性较低o 相信使用手套后无需进行相信使用手套后无需进行手部清洁手部清洁o 忽视操作指南或对此持不忽视操作指南或对此持不同意见同意见手套与洗手手套与洗手o 使用手套可以使得手部污染降低使用手

31、套可以使得手部污染降低71%71%o 手套并不能达到完全的隔离效果手套并不能达到完全的隔离效果n 4%-100%4%-100%的手套上培养出致病菌的手套上培养出致病菌n 摘除手套后手部菌落计数可高达摘除手套后手部菌落计数可高达5 x 105 x 104 4o 在接触不同患者之间在接触不同患者之间n 必须更换手套必须更换手套n 使用消手液进行手部消毒使用消手液进行手部消毒Doebbeling BN,Pfaller MA,Houston AK,et al.Removal of nosocomial pathogens from the contaminated glove.Ann Intern M

32、ed 1988;109:394-8.洗手所需时间：一名护士在洗手所需时间：一名护士在8 8小时内小时内o 使用皂液和水洗手：使用皂液和水洗手：5656分钟分钟n 根据每小时洗手根据每小时洗手7 7次（每次次（每次6060秒）计算秒）计算o 含乙醇的洗手液：含乙醇的洗手液：1818分钟分钟n 根据每小时洗手根据每小时洗手7 7次（每次次（每次2020秒）计算秒）计算Voss A and Widmer AF,Infect Control Hosp Epidemiol 1997:18;205-208.含乙醇的洗手液减少手部消毒所需时间含乙醇的洗手液减少手部消毒所需时间 对留置导管的感染预防 o 导管

33、一般争取在23天内拔除，最长不宜超过7天。o 心内膜临时起搏导线 胸腔或纵隔引流管留置时间不易超过1周，医院下呼吸道感染发生的危医院下呼吸道感染发生的危险因素险因素分析因素分析因素相对危险度相对危险度年龄（年龄（vs 65岁人）岁人）4.17 65795.96 80人工气道人工气道+呼吸机（呼吸机（vs 无）无）3天天1.02 3天天16.71手术部位（手术部位（vs 其他部位）其他部位）头颅头颅2.26 上腹部上腹部1.98胡必杰,何礼贤,殷少军,上海市下呼吸道医院感染的回顾性队列研究，中国抗感染化疗杂志，2002,2(2):74-77人工气道人工气道/呼吸机呼吸机连续使用连续使用3 d，6

34、5岁以上的高龄者，岁以上的高龄者，颅脑外科手术发生颅脑外科手术发生下呼吸道医院感染下呼吸道医院感染的相对危险度高于的相对危险度高于对照对照根据循症医学建立的预防根据循症医学建立的预防VAPVAP行动指南行动指南Canadian Critical Care SocietyCanadian Critical Care Society o 经口气管插管经口气管插管建议建议o 人工鼻过滤器人工鼻过滤器建议建议o 定期更换呼吸机管路定期更换呼吸机管路 不建议不建议o 封闭吸痰管封闭吸痰管 建议建议o 声门下吸引声门下吸引 建议建议o 胸部理疗胸部理疗考虑考虑o 早期的气管切开早期的气管切开 不建议不建议

35、o 动力翻身床动力翻身床 考虑考虑o 半卧位半卧位建议建议o 俯卧位俯卧位 不建议不建议o 气道内应用抗生素气道内应用抗生素 不建议不建议Ann Intern Med,2004,141:305合理使用抗生素 o 手术预防：24小时停药o 术后维持23天，必要时延续到5天，很少超过1周者，对延长应用抗生素的病人，应每日检查是否有真菌感染，并加以预防。o 积极查找原因，不过于依赖抗菌药物上腹部(6)污染用物的清洁与消毒ICU医院获得性感染的组成在血行性感染的致病菌中,革兰阳性球菌的比例更高达63%。Martone WJ,Jarvis WR,Culver DH,et al.延长住院日8,676,00

36、0天Ann Intern Med,2004,141:305胸腔或纵隔引流管留置时间不易超过1周，ICU的住院时间与病原学结论医护人员手及鼻咽部均存在着MRSA带菌,应提高医护人员对MRSA感染的认识度,采取严密的消毒隔离措施以降低MRSA感染率,防止交叉感染的发生。（MOH National Antimicrobial Resistance Investigation Net,Mohnarin）不搞“抗生素轮番大战”ICU-acquired bacteraemia was associated with an approximate additional absolute mortality

37、of 11%contributing 0.根据每小时洗手7次（每次60秒）计算人工气道+呼吸机（vs 无）病例o 男，车祸后1小时入院。o 术前诊断：腹部外伤，内脏破裂o 剖腹探查发现：治疗o 支持治疗 机械通气，营养等o 抗生素：泰能（亚安培南1.0 q8h）利奈唑安o 3天后，腹胀加重，排便少o 痰细菌培养：鲍氏不动o 腹腔引流液：大肠埃希氏o 第一天血WBC 5.51109，o 第三天WBC 11.9109，o 第六天WBC 15.4109，o 分析 抗感染？o 如何处理？优化抗生素治疗的策略o 重症最初经验治疗的重症最初经验治疗的“猛击猛击”和明确病原学和明确病原学诊断的诊断的“降阶梯

38、降阶梯”治疗策略治疗策略o 抗生素循环（轮换）用药策略抗生素循环（轮换）用药策略o 抗生素联合治疗抗生素联合治疗o 几个具体问题几个具体问题 时间依赖型药物和浓度依赖型药物时间依赖型药物和浓度依赖型药物 呼吸道局部抗微生物治疗呼吸道局部抗微生物治疗建立监测报告制度o 对ICU全体工作人员进行医院感染控制技术的培训,落实技术规范操作规程,严格规章制度.监测内容包括以下方面:o 1.对ICU病人有重点的进行室内感染监测.2022-10-1467滨州市人民医院68681.1.经验用药不可避免。经验用药不可避免。2.2.经验用药的基础是循证医学。经验用药的基础是循证医学。（血、尿、痰）。（血、尿、痰）

39、。用药。用药。经验性治疗向靶向治疗转换 实践与意义2022-10-1469滨州市人民医院SHAP最初经验治疗与病死率2022-10-1470滨州市人民医院转换的操作程序o 用药前留取标本和送检用药前留取标本和送检o 完成标本采集后立即开始经验性治疗（覆完成标本采集后立即开始经验性治疗（覆盖常见病原体）盖常见病原体）o 4872小时后对病原学诊断结果和治疗小时后对病原学诊断结果和治疗反应进行评估，若有特异性阳性诊断结果反应进行评估，若有特异性阳性诊断结果，则转为针对性、相对窄谱的治疗（，则转为针对性、相对窄谱的治疗（“降降阶梯阶梯”）2022-10-1471滨州市人民医院经验性治疗要求广谱覆盖不

40、等于“大万能”o 根据不同类型感染病原谱的流行病学分布：晚发 VAPMDR-GNB、MRS、Lp BSI葡萄球菌、念珠菌、GNBo 结合当地耐药资料o 参考先期用药情况o 宿主状况和药物不良反应2022-10-1472滨州市人民医院没有特异性病原学诊断能“降阶梯”吗o 原则：结合临床，区别对待o 初始经验性治疗有效：继续原方案2448h再作评估 先停用联合治疗方案中的一种 培养阴性和CPIS积分未增加甚至下降，均可降阶梯甚至停药无效：原因：原方案覆盖不足、耐药、并发症、诊断有误 处理：分清原因，针对性处置 不搞“抗生素轮番大战”2022-10-1473滨州市人民医院经验性治疗向靶向治疗转换的意

41、义o 及时经验性治疗以改善预后与靶向治疗避及时经验性治疗以改善预后与靶向治疗避免选择性耐药之间找到的结合点和平衡点免选择性耐药之间找到的结合点和平衡点o 一个目标两步走！同一治疗两步实施！一个目标两步走！同一治疗两步实施！o 是对传统处方原则与习惯的重大修正是对传统处方原则与习惯的重大修正o 有助于澄清目前抗菌治疗的诸多混乱有助于澄清目前抗菌治疗的诸多混乱2022-10-1474滨州市人民医院经验性治疗与靶向治疗的统一和转换具有普遍性吗?o 具有普遍性，但更强调它适用于重症感具有普遍性，但更强调它适用于重症感染和急危重症病人并发感染时染和急危重症病人并发感染时o 主要适用于细菌性感染，对特殊病

42、原体主要适用于细菌性感染，对特殊病原体感染不能套用感染不能套用2022-10-1475滨州市人民医院免疫受损宿主感染如何实施这种统一和转换?o 基本做法相同基本做法相同o 在移植受者估计病原体时要结合感染发病在移植受者估计病原体时要结合感染发病时间时间o 要更强调病原学诊断，特别是特殊病原体要更强调病原学诊断，特别是特殊病原体o 抗菌治疗反应可能要慢，转换时间要后移抗菌治疗反应可能要慢，转换时间要后移2022-10-1476滨州市人民医院临床治疗反应的评价指标问题o SIRS的诊断指标器官感染的相应表现的诊断指标器官感染的相应表现o 肺炎的评价还包括：意识水平、痰的性状、肺炎的评价还包括：意识水平、痰的性状、氧合状况、气道阻力、肺顺应性等，影像学氧合状况、气道阻力、肺顺应性等，影像学改善常常较迟，不能作为主要参考指标改善常常较迟，不能作为主要参考指标o 发热是重要指标，但不要看成唯一指标发热是重要指标，但不要看成唯一指标2022-10-1477滨州市人民医院