教培用贲门失驰缓症的内镜治疗课件.ppt

1、贲门失驰缓症的内镜治疗 贲门失驰缓症（Achalasia，AC）是一种少见的食管动力障碍性疾病。其特征为食管下段括约肌（LES）松弛异常和食管体部缺乏推进性蠕动。目前病因尚未明确。研究表明，AC存在食管壁内肌间神经丛内神经节细胞减少或缺如。由于LES松驰障碍，使食物通过受阻，大量食物潴留于食管内，常继发食管炎、食管溃疡，甚至食管癌。AC常见的临床症状有吞咽困难、反食、胸骨后疼痛和继发吸入性肺部并发症等。贲门失驰缓症的概述 贲门失驰缓症的治疗方法 贲门失驰缓症的内镜治疗:机械扩张和肉毒毒素注射 贲门失驰缓症内镜治疗小结AC内镜下气囊扩张治疗术前该技术的关键是将BT注射到食管下括约肌，才有效。气囊

2、扩张治疗并发症预防大的穿孔则需外科手术治疗。大的穿孔则需外科手术治疗。AC内镜下气囊扩张治疗术中BT作用于运动神经末梢神经肌接头，抑制乙酰胆碱的释放，阻断神经冲动传递，导致肌肉松驰和麻痹。气囊压力的控制：为了达到治疗目的，气囊压力应达到810pis。AC内镜下气囊扩张治疗术后肉毒毒素（Botulinum toxin，BT）是肉毒梭菌产生的外毒素，按其抗原不同分为AG七型，其中对A型的研究较多。肉毒毒素（Botulinum toxin，BT）是肉毒梭菌产生的外毒素，按其抗原不同分为AG七型，其中对A型的研究较多。IV度，疼痛剧烈，无法忍受。Rigiflex ABD气囊治疗原理：BT作为一种神经肌

3、肉胆碱能阻断剂，局部注射，可以降低食管下括约肌的兴奋性胆碱能神经支配，松驰LES从而缓解AC症状。术前是否应用镇静剂？一般术前15分钟肌注安定510mg、山莨菪碱10mg，必要时肌注度冷丁50100mg。贲门失弛缓症的治疗 药物治疗：钙拮抗剂、硝酸酯类。手术治疗：Heller手术。内镜治疗：机械扩张治疗和肉毒毒素注射治疗，以其微创、简便、高效日益受到临床青睐。贲门失驰缓症的概述 贲门失驰缓症的治疗方法 贲门失驰缓症的内镜治疗:机械扩张和肉毒毒素注射 贲门失驰缓症内镜治疗小结主要是扩张气囊定位问题。气囊扩张治疗气囊压力大小?该技术的关键是将BT注射到食管下括约肌，才有效。由于LES松驰障碍，使食

4、物通过受阻，大量食物潴留于食管内，常继发食管炎、食管溃疡，甚至食管癌。气囊扩张治疗X线或胃镜下?Rigiflex ABD气囊肉毒毒素（Botulinum toxin，BT）是肉毒梭菌产生的外毒素，按其抗原不同分为AG七型，其中对A型的研究较多。药物治疗：钙拮抗剂、硝酸酯类。Rigiflex ABD气囊BT作用于运动神经末梢神经肌接头，抑制乙酰胆碱的释放，阻断神经冲动传递，导致肌肉松驰和麻痹。术前是否应用镇静剂？一般术前15分钟肌注安定510mg、山莨菪碱10mg，必要时肌注度冷丁50100mg。IV度，疼痛剧烈，无法忍受。有报道在清静麻醉下行气囊扩张治疗，以减轻病人痛苦，提高病人治疗依从性。手

5、术治疗：Heller手术。国内外以气囊扩张治疗应用报道最多，以下重点介绍内镜下气囊扩张治疗。AC常见的临床症状有吞咽困难、反食、胸骨后疼痛和继发吸入性肺部并发症等。BT作用于运动神经末梢神经肌接头，抑制乙酰胆碱的释放，阻断神经冲动传递，导致肌肉松驰和麻痹。贲门失驰缓症的治疗方法肉毒毒素（Botulinum toxin，BT）是肉毒梭菌产生的外毒素，按其抗原不同分为AG七型，其中对A型的研究较多。内镜下机械扩张治疗 治疗原理：通过各种扩张器或手段，如探条、气囊、水囊及高频电肌切开、食管支架等，用外力强行扩张失去弛缓的食管下括约肌，使其部分肌纤维断裂，达到类似外科手术肌切开的效果。国内外以气囊扩张

6、治疗应用报道最多，以下重点介绍内镜下气囊扩张治疗。内镜下气囊扩张治疗 国外报道气囊扩张治疗疗效为60%85%，复发率5.3%19.0%，75%患者一次扩张可维持5年以上。目前内镜下气囊扩张治疗逐渐成为AC的首选治疗方法。气囊扩张治疗病例选择 病例选择：主要应明确诊断是AC,术前常规胃肠钡餐检查及胃镜检查，注意排除贲门和胃底的肿瘤。有条件者，术前行食管下段压力测定。禁忌症有严重心肺疾病、出凝血功能障碍、有食管穿孔史、食管下段憩室。气囊扩张治疗术前是否镇静?术前是否应用镇静剂？一般术前15分钟肌注安定510mg、山莨菪碱10mg，必要时肌注度冷丁50100mg。有报道在清静麻醉下行气囊扩张治疗，以

7、减轻病人痛苦，提高病人治疗依从性。也有人主张术前不用镇静剂，术中通过观察病人胸痛程度来调节气囊压力。病人的胸痛忍耐程度分四度：I度，有轻微疼痛；II度，疼痛明显；III度，疼痛剧烈，可以忍受；IV度，疼痛剧烈，无法忍受。气囊注气时，通常控制在II度III度以内。气囊扩张治疗气囊选择 扩张气囊的选择：要求气囊在扩张时直径足够大，且在一定的强度下不变形。Wienbeck等提出扩张治疗中气囊直径应3.0cm，在加压过程中气囊最细部位直径应2.5cm，才能保证疗效。气囊扩张治疗气囊压力大小?气囊压力的控制：为了达到治疗目的，气囊压力应达到810pis。一般提 倡 逐 渐 加 压 扩 张 法，先 给 予

8、35pis的低压力扩张，然后再过渡到治疗所需的810pis，避免突然用力扩张，以最大限度地降低食管穿孔这一严重并发症的发生率。大直径气囊低压力扩张能否减少食管穿孔发生率？气囊扩张治疗X线或胃镜下?X线电透下或胃镜直视下行气囊扩张？主要是扩张气囊定位问题。Rigiflex ABD气囊有10cm长，内有四个不透X线的金属标记，便于X线电透下定位。在胃镜下很方便测量贲门距门齿的距离，气囊放入后还可在胃镜直视下调整位置。越来越多的报道，在胃镜直视下行气囊扩张治疗，避免接触X线，操作较为方便，且可实时监测气囊扩张过程。气囊扩张治疗并发症预防 气囊扩张治疗最为严重并发症是食管穿孔。术后应严密观察患者有无严

9、重胸痛、呼吸困难及发热等症状，必要时行食管碘液造影X线检查，以明确有无食管穿孔。对于小的穿孔，可采取内科保守治疗，必要时放置带膜食管支架；大的穿孔则需外科手术治疗。个别病人长期随访发现胃食管反流，是否与气囊过度扩张有关？值得进一步探讨。Rigiflex ABD气囊AC内镜下气囊扩张治疗术前AC内镜下气囊扩张治疗术中AC内镜下气囊扩张治疗术后 贲门失驰缓症的概述 贲门失驰缓症的治疗方法 贲门失驰缓症的内镜治疗:机械扩张和肉毒毒素注射 贲门失驰缓症内镜治疗小结 肉毒毒素（Botulinum toxin，BT）是肉毒梭菌产生的外毒素，按其抗原不同分为AG七型，其中对A型的研究较多。BT作用于运动神经

10、末梢神经肌接头，抑制乙酰胆碱的释放，阻断神经冲动传递，导致肌肉松驰和麻痹。治疗原理：BT作为一种神经肌肉胆碱能阻断剂，局部注射，可以降低食管下括约肌的兴奋性胆碱能神经支配，松驰LES从而缓解AC症状。国外报道，A型肉毒毒素（BTXA）注射治疗AC即时有效率为90%，3个月有效率为65%，疗效维持时间平均1.3年。国内的报道，大多应用BTXA（卫生部兰州生物制品研究所生产），注射点选择在贲门齿状线上方0.51cm，分4点注射，每点20U/1ml，深度达固有肌层。该技术的关键是将BT注射到食管下括约肌，才有效。有报道在超声内镜引导下注射，以提高疗效。BTXA注射治疗的不良反应轻微，偶见短时胸痛、胸骨后烧灼感、短时皮疹，穿孔发生率极低。