教培用肺结核的诊断与治疗课件.ppt

1、肺结核的诊断与治疗 结核分枝杆菌对外界抵抗力较强：在阴湿处能生存5个月以上，但在阳光下暴晒2小时，5%12%甲酚皂（来苏儿）溶液接触212小时，70%酒精接触2分钟，或煮沸1分钟，即可被杀灭。最简便的灭菌方法是直接焚毁带有病菌的容器。A群：生长繁殖旺盛，存在于细胞外，致病力强，传染性大，多在疾病的早期活动性病灶内，空洞壁内或空洞内，易被抗结核药物所杀灭，尤以异烟肼效果最好，起主要杀菌作用，链霉素及利福平亦有效，但不及前者。群：为细胞内菌，存在于巨噬细胞内，细菌得到酸性细胞质的保护能够生长，但繁殖缓慢。吡嗪酰胺在时，杀菌效果较好。C群：为偶尔繁殖菌，存在于干酪坏死灶内，生长环境对细菌不利，结核杆

2、菌常呈休眠状态，偶尔发生短暂的生长繁殖，仅对少数药物如利福平敏感。B群与C群为顽固菌，暂时休眠，可能存活数月、数年，亦称“持续存活菌”，常为日后复发的根源。D群：休眠菌，病灶内有少量结核杆菌完全处于休眠状态，无致病力及传染性，对人体无害。任何药物对其无作用。多数自然死亡或被吞噬杀灭，很少复发。上述按细菌生长繁殖分组对药物选择有重要指导意义。痰菌阳性者呼吸道糖尿病、矽肺免疫抑制者 传染源 细菌繁殖 飞沫形成 接触者暴露 强度 持续时间 接触者 先天抵抗力 免疫防御 感染25%-50%CMI不感染50%发病10%-15%不发病85%-90%（潜伏感染者）调查年调查年份份(年年)患病率患病率估算估算

3、病人数病人数涂阳涂阳患病率患病率估计估计病人数病人数菌阳菌阳患病率患病率估算估算病人数病人数死亡率死亡率死亡死亡人数人数1979717/10万690万187/10万180万84/85550/10万570万156/10万161万205/10万212万35/10万10万1990523/10万590万134/10万151万177/10万200万20/10万23万2000366/10万460万121/10万153万157/10万200万10/10万15万高感染率高患病率传染源居高不下高耐药率高死亡率高农村疫情高青壮年患病率高病源流动性高地区差异性免疫反应先天性免疫力后天性免疫力炎症介质皮肤反应因子淋巴

4、毒素变态反应CMIDTH 结核病的基本病理变化 渗出 增殖 干酪 转 归吸收纤维化钙化恶化 抗酸染色 抗酸染色阴性：未发现抗酸杆菌/300视野 抗酸染色可疑（）：12条抗酸杆菌/300视野 抗酸染色阳性（1+）：39条抗酸杆菌/100视野 抗酸染色阳性（2+）：19条抗酸杆菌/10视野 抗酸染色阳性（3+）：19条抗酸杆菌/每个视野 抗酸染色阳性（4+）：10条抗酸杆菌/每个视野 荧光染色法 阴性（-）：0条/50视野 可疑（）：13条/50视野 阳性（1+）：1099条/50视野 （2+）：19条/每视野 （3+）：1099条/每视野 (4+):100条/每视野老年结核病相对或绝对的增多。老

5、年结核病相对或绝对的增多。肾上腺皮质激素及其他免疫抑制剂的广泛应用肾上腺皮质激素及其他免疫抑制剂的广泛应用，引起非，引起非AIDS的免疫的免疫 损害。损害。HIV/AIDS与与TB的双重感染。的双重感染。糖尿病发病率增长，糖尿病病人是结核病的易糖尿病发病率增长，糖尿病病人是结核病的易感者。感者。在结核病及其它肺部疾病中，非结核分支杆菌在结核病及其它肺部疾病中，非结核分支杆菌分离率有所增多。分离率有所增多。肺部条件致病菌感染增多肺部条件致病菌感染增多。肺癌发病率在许多国家明显增长，我国肺癌的发病肺癌发病率在许多国家明显增长，我国肺癌的发病率亦如此。率亦如此。许多全身性疾病可有肺部表现，如许多全身

6、性疾病可有肺部表现，如SLE、RA等。等。一些原因不明的疾病，如胸内结节病。一些原因不明的疾病，如胸内结节病。多耐药结核病已成为结核病防治工作中的严峻问题多耐药结核病已成为结核病防治工作中的严峻问题。具有确诊意义的细菌学检查方法欠敏感。涂片法具有确诊意义的细菌学检查方法欠敏感。涂片法30-50%、培养法、培养法50-70%HIV/AIDS的猖獗，涂片法的猖獗，涂片法AFB（+）的特异性从）的特异性从95%降至降至50%SARS、人禽流感等传染性、人禽流感等传染性非典型肺炎的爆发非典型肺炎的爆发流行流行1.痰涂片及痰涂片及/或培养阳性率低（或培养阳性率低（30-50）2.痰涂片痰涂片AFB（）对

7、肺结核诊断特异性降（）对肺结核诊断特异性降低低3.结核菌培养生长缓慢需与结核菌培养生长缓慢需与NTM鉴别鉴别4.肺结核与肺外结核的临床表现无特征性，肺结核与肺外结核的临床表现无特征性，易与其它疾病混淆易与其它疾病混淆 临床表现发热发热37-80盗汗盗汗63体重下降体重下降85疲乏、无力疲乏、无力77超敏感症候群超敏感症候群10-20肺结核诊断流程图发现肺结核可疑者 留取晨痰3份涂片找AFB菌 阳性肺内有可疑结核病灶 拍摄X线胸片 阴性 涂阳肺结核 抗炎两周 病灶明显吸收或消散 排除肺结核病灶无明显吸收 留取晨痰3份涂片找AFB菌 阳性 涂阳肺结核 阴性 诊断性抗痨 有效 涂阴肺结核 无效 进一

8、步查找原因报卡 肺结核的影像学特征 普通X线检查 数值化成像技术对x线胸片有补充诊断价值。肺结核的胸部CT表现可归纳为“三多三少”，即多形态、多部位、多钙化和少肿块、少堆 CT MRI聚、少增强。肺结核分型I型 原发型肺结核 II型 血行播散型肺结核 III型 继发性肺结核 IV型 结核性胸膜炎 V型 肺外结核含原发综合征及胸内淋巴结结核原发综合征：原发病灶+引流淋巴管炎+肿大的肺门淋巴结胸内淋巴结结核 纵隔淋巴结:气管旁、气管前和腔静脉后淋巴结增大 肺门淋巴结:单侧或双侧淋巴结增大 纵隔和肺门淋巴结均增大 增大的淋巴结边缘光滑或毛糙，少有融合现象，密度较均匀，可见钙化 增强扫描呈环形强化 急

9、性粟粒型肺结核 亚急性或慢性粟粒型肺结核 细小结节影，广泛分布于两肺的肺实质内或支气管血管束旁、小叶间隔旁、叶裂旁和胸膜下 可融合较大的结节影 可伴有小的肺泡性渗出病变双肺弥漫性粟粒样改变，呈毛玻璃样 新老病灶重叠细小结节影同时见结节样增生性病灶或钙化灶也可有渗出性小病灶还可有小的空洞性病变 多位于两肺上叶尖后段或下叶背段 包括浸润性肺结核，干酪样肺炎，结核球，纤维空洞性肺结核等 渗出性病变呈小斑片状，密度不均，边缘模糊不清，或为毛玻璃样渗出，周边有小的播散性结节，沿支气管血管束分布局部肺小叶间隔的增厚、支气管血管束增粗和支气管管壁增厚 增生性病变病变可为一个或几个，密度增高，清楚多数与肺内渗

10、出性病变、空洞性病变同时存在联合用药 阻止耐药性产生 （HRZ联合）统一标准化学治疗方案对于预防结核病，实现一次免疫、终生受益的愿望不会太遥远了。可疑（）：13条/50视野I型 原发型肺结核大或小的斑片状阴影，可占据一个肺大叶，其内密度不均，有多发的虫蚀样空洞或小的不规则空洞3、毒副反应轻微的病人应在医生的观察指导下继续用药，同时给予对症处理。B菌群 C菌群药物吸收差（胃肠功能差）抗酸染色阳性（2+）：19条抗酸杆菌/10视野3）对有精神史或癫痫病人，异烟肼最好不用。4、标准复治肺结核化疗方案存在较明显的缺陷：现有的标准复治肺结核化疗方案并不能覆盖所有类型的复治肺结核，其后果将加剧耐药的产生。

11、4、口服抗结核药物应晨间空腹、顿服，如病人对药物耐受性较差，可由结防医生决定将空腹、顿服药改为饭后服用或分次服用。多位于两肺上叶尖后段或下叶背段牛型结核杆菌对人体没有治病性。干酪样肺炎大或小的斑片状阴影，可占据一个肺大叶，其内密度不均，有多发的虫蚀样空洞或小的不规则空洞病变周围、一侧或两侧肺内可见支气管播散病灶，呈小结节状或密度不均的斑片状影像，沿支气管血管束分布 结核球通常边缘光滑，或不太光滑，有小的棘状突起多数密度均匀，中心可见钙化周围可有或无卫星病灶右上肺结核球左上肺结核球钙化 一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影 周围有大量纤维条索 肺门区血管扭曲，还可见曲张型支气管扩张 两下肺有肺气肿征象 或

12、伴多发散在增殖、纤维化灶 严重者可见主肺动脉、左右肺动脉明显扩张（四）结核性胸膜炎IV型 （一）肺炎 浸润型 干酪性肺炎（二）肺癌 中央型与肺门淋巴结结核 周围型与结核球（三）肺脓肿 慢纤洞型（四）支扩，慢支（五）纵隔和肺门疾病（六）其他发热性疾病右上肺肺炎右上肺肺炎 1、杀灭病灶中的结核菌；2、防止血行播撒。早期联合适量全程规律1.联合用药杀灭不同代谢的菌群联合用药杀灭不同代谢的菌群2.联合用药联合用药 根据不同药物作用靶位全方杀根据不同药物作用靶位全方杀灭结核菌灭结核菌3.联合用药联合用药 阻止耐药性产生阻止耐药性产生 （HRZ联合联合）4.联合用药联合用药 发挥药物间的协同作用发挥药物间

13、的协同作用5.HRZ是一线抗结核药物核心方案是一线抗结核药物核心方案INHRFPSMPZARFP-hinh 24hh PZA INH机体免疫功能B菌群 C菌群 A菌群 D菌群 全效杀菌剂 异烟肼异烟肼 利福平利福平 链霉素链霉素 半效杀菌剂 吡嗪酰胺吡嗪酰胺 乙胺丁醇乙胺丁醇 抑菌剂 氨硫脲氨硫脲 第一阶段：治疗第一阶段：治疗12周，周，A菌群菌群（供氧良好）（供氧良好）传染性传染性 H R S 第二阶段：治疗第二阶段：治疗12月，月，B菌群（巨噬细胞内及炎症菌群（巨噬细胞内及炎症组织）组织）Z R C菌群（致密的低氧的干菌群（致密的低氧的干酪组织）酪组织）第三阶段：治疗第三阶段：治疗36月或

14、月或89月，杀灭极少数持续月，杀灭极少数持续菌菌 I类病人 2EHRZ/6HE 2EHRZ/4HR 2EHRZ/4H3R3 2SHP/10HP II类病人 2SEHRZ/1HREZ/5H3R3E3 2SEHRZ/1HREZ/5HRE 2SEHRZ/6H3R3E3 2S3H3R3Z3E3/6H3R3E3 病理及细菌学特征：干酪灶、空洞、大量病理及细菌学特征：干酪灶、空洞、大量细菌细菌 对药物欠敏感的持留菌的存在对药物欠敏感的持留菌的存在 宿主的免疫系统不能有效杀灭病灶内的非宿主的免疫系统不能有效杀灭病灶内的非复制菌群复制菌群 治疗前肺内有空洞性病变，病变广泛治疗前肺内有空洞性病变，病变广泛 治疗

15、前大量排菌治疗前大量排菌 强化治疗强化治疗2 2个月末痰培养仍阳性个月末痰培养仍阳性 化疗方案中未含化疗方案中未含PZAPZA或或RFPRFP 未接受督导治疗（未接受督导治疗（DOTsDOTs，直接观察下短程化疗），直接观察下短程化疗）并发肺外结核并发肺外结核 原发耐药病例原发耐药病例 合并糖尿病、合并糖尿病、HIV/AIDSHIV/AIDS、矽肺等、矽肺等 每周一次间歇治疗（每周一次间歇治疗（BIWBIW、TIWTIW）2HRZES/6HRE2HRZES/6HRE 2HRZES/6H 2HRZES/6H3 3R R3 3E E3 3 3H 3H3 3R R3 3Z Z3 3E E3 3S S

16、3 3/5H/5H3 3R R3 3E E3 3 对初治耐药或获得性耐药而导致治疗失对初治耐药或获得性耐药而导致治疗失败或复发的复治病例疗效是不满意的，应败或复发的复治病例疗效是不满意的，应根据药敏结果加用根据药敏结果加用3 3种敏感药物种敏感药物 不合理用药（不合理用药（Patients non compliance）不合理方案（不合理方案（Doctors non compliance）药物毒副反应药物毒副反应 原发耐药与起始耐药原发耐药与起始耐药 免疫缺陷免疫缺陷 药物吸收差（胃肠功能差）药物吸收差（胃肠功能差）药物不能充分进入病灶组织药物不能充分进入病灶组织I型 原发型肺结核5）儿童最好

17、不用乙胺丁醇。群：为细胞内菌，存在于巨噬细胞内，细菌得到酸性细胞质的保护能够生长，但繁殖缓慢。接触者暴露 强度 持续时间3、毒副反应轻微的病人应在医生的观察指导下继续用药，同时给予对症处理。严重者可见主肺动脉、左右肺动脉明显扩张抗酸染色可疑（）：12条抗酸杆菌/300视野待肝功恢复正常后，可继续用药。化学治疗可分为三个阶段治疗前肺内有空洞性病变，病变广泛去除病因,立即停用一切可导致肝损害的药物。多数与肺内渗出性病变、空洞性病变同时存在可疑（）：13条/50视野统一标准化学治疗方案合并糖尿病、HIV/AIDS、矽肺等呈小斑片状，密度不均，边缘模糊不清，或为毛玻璃样渗出，周边有小的播散性结节，沿支

18、气管血管束分布化学治疗可分为三个阶段2）对有肾脏疾病者，链霉素、卡那霉素、卷曲霉素应慎用。结核病诊断存在的“困难”结核病化疗过程中，药物引起的不良反应比较常见，可累及各个器官系统，表现形式多样，可以是比较轻微的不需要处理但可导致化疗终止甚至危及生命,我们要高度重视。1、用药前，要了解病人的疾病史、过敏史、要作肝肾功能、血常规等检查。2、向病人说明用抗结核药物可能出现的副反应及其处理方法。3、毒副反应轻微的病人应在医生的观察指导下继续用药，同时给予对症处理。4、口服抗结核药物应晨间空腹、顿服，如病人对药物耐受性较差，可由结防医生决定将空腹、顿服药改为饭后服用或分次服用。5、如毒副反应较重，应嘱病

19、人到结防机构就诊，经临床观察停用副反应的药物。但不得自行任意改变化疗方案。对以下病人抗结核药物应慎用：1）如有肝脏疾病（包括乙肝表面抗原阳性者），长期酗酒者，对利福平、异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺都应慎用。2）对有肾脏疾病者，链霉素、卡那霉素、卷曲霉素应慎用。吡嗪酰胺也应慎用。3）对有精神史或癫痫病人，异烟肼最好不用。4）对老人病人药物量取成人量的2/3较合适。5）儿童最好不用乙胺丁醇。6）孕妇不用利福平。7）肥胖者不能完全按公斤体重用药。轻度肝损害：即ALT2ULN，又无症状者，可在保肝治疗下，继续原治疗药，密切观察、及时复查肝功。如果症状明显，或复查后ALT持续升高，或出现黄疸，均应停药，予

20、以保肝治疗。待肝功恢复正常后，可继续用药。1.去除病因,立即停用一切可导致肝损害的药物。2.促进黄疸消退,早期应用糖皮质激素,可减轻过敏反应；可防止因胆汁淤积造成的肝细胞缺氧性坏死。有并存病，如乙肝、糖尿病等，权衡利弊后使用，后者需要时，可加大胰岛素剂量。加速肝细胞解毒,促进肝细胞恢复.易善福(肝得健)：可提供高剂量容易吸收利用的高能“必需”磷脂。用法：易善福5ml+5%GS 5ml/静注 1-2次/d。（2）甘利欣：为甘草有效成分的第三代提取物，具有很强的抗炎、保护肝细胞膜及改善肝功能的作用。用法：甘利欣150mg+10%GS 500ml/静滴 1次/d。（3）谷光甘肽（阿拓莫兰）可作为肝脏

21、解毒药用于多种肝脏疾病的辅助治疗。用法：阿拓莫兰1.2+5%GS 500ml/静滴 1次/d。以上三种药物可酌情选用1-2种。微生物的耐药性往往伴随着抗生素的应用而不断增强，尤其是在抗生素应用不当时更易发生 世卫指出：“对于年感染率较高的发展中国家，在儿童结核病的预防方面以及早进行卡介苗接种为宜”，认为卡介苗接种仍然是结核病控制措施之一，并纳入扩大计划免疫规划（EPI)之中，使之成为常规预防接种的四苗之一，但趋向于不再复种卡介苗。由于卡介苗预防效果的有限性，科学家们也一直在寻找新的、高效疫苗。最近的研究结果表明，基因疫苗有望取得关键性突破。当前肺结核的诊断、治疗和预防尚有六大发展空间。1、传染

22、源的快速发现：菌（涂）阳肺结核的诊断手段落后，尤其是涂片技术原始，不利于传染源的快速发现。2、减少菌（涂）阴肺结核的过诊和漏诊的发生几率：目前尚缺乏特异性强的菌（涂）阴肺结核的诊断手段。3、研发超短程少药联合的初治肺结核化疗方案：标准初治化疗方案用药时间较长，药物联合较多，因此而引发的药物不良反应的概率较高，患者的依从性较低。4、标准复治肺结核化疗方案存在较明显的缺陷：现有的标准复治肺结核化疗方案并不能覆盖所有类型的复治肺结核，其后果将加剧耐药的产生。因此，加强对复治化疗方案的研究，不失为事半功倍的良策。5、慢性排菌性肺结核的处理乏术：慢性排菌性肺结核尤其是其中的XDR-PTB，处理上难度极大。一是要从源头上阻止其发生，二要加紧开发新型抗结核药物，三是迫切需要加强对这类病人的管理，以减少对社会的危害。6、研发新型疫苗：BCG不能有效的预防肺结核的发生。相信随着分子生物学的发展，比较基因组学一定能找出既不影响免疫学判断，又优于BCG的结核菌候选抗原基因，并人工合成用于制备疫苗。对于预防结核病，实现一次免疫、终生受益的愿望不会太遥远了。谢谢 结核分枝杆菌菌群中D菌群是休眠菌，是日后复发的根源。（）肺结核病的化学治疗基本原则：早期，联合，适量，全程，规律。（）牛型结核杆菌对人体没有治病性。（）结核分枝杆菌对外界抵抗力较强，但不耐热。（）肺结核诊断的金标准是胸片有结核病灶。（）