放疗在恶性肿瘤综合治疗中的地位课件-2.ppt

1、 放射治疗在恶性肿瘤放射治疗在恶性肿瘤综合治疗中的地位综合治疗中的地位一、引一、引 言言二、放射治疗的设备基本组成二、放射治疗的设备基本组成三、放射治疗的范围及方式三、放射治疗的范围及方式四、临床常见肿瘤的放射治疗四、临床常见肿瘤的放射治疗五、新技术（项目）临床应用五、新技术（项目）临床应用六、放射治疗常见的副反应六、放射治疗常见的副反应一、引一、引 言言20052005年我国城乡居民十大死亡疾病年我国城乡居民十大死亡疾病恶性肿瘤恶性肿瘤脑血管病脑血管病心脏病心脏病呼吸系统疾病呼吸系统疾病损伤及中毒损伤及中毒消化系统疾病消化系统疾病内分泌营养及代谢疾病内分泌营养及代谢疾病泌尿及生殖系统疾病泌尿

2、及生殖系统疾病精神障碍、神经系统疾病精神障碍、神经系统疾病。恶性肿瘤（癌症）是世界严重的公共卫恶性肿瘤（癌症）是世界严重的公共卫生问题，据国际癌症研究机构公布的数据显生问题，据国际癌症研究机构公布的数据显示，每年全球约示，每年全球约800万人死于癌症。万人死于癌症。2012年年中国肿瘤年报中国肿瘤年报报告，我国肿报告，我国肿瘤的发病率为瘤的发病率为285.91/10万，平均每分钟有万，平均每分钟有6人被诊断为恶性肿瘤。每年新发癌症病例达人被诊断为恶性肿瘤。每年新发癌症病例达到到312万（万（2012年年中国肿瘤登记年报中国肿瘤登记年报提提供）。全国肿瘤死亡率为供）。全国肿瘤死亡率为180.54

3、/10万，每年万，每年因癌症死亡病例达因癌症死亡病例达270万例。肿瘤死亡率万例。肿瘤死亡率男男性性高于高于女性女性，为，为1.68:1。世界卫生组织于世界卫生组织于2014年年2月月4日日世世界癌症日界癌症日前发布的前发布的世界癌症报告世界癌症报告中指出，到中指出，到2030年，全球癌症患者将增年，全球癌症患者将增加加50%。报告认为：全球癌症发病的形势严报告认为：全球癌症发病的形势严峻，发病率和死亡率呈持续上升趋势，峻，发病率和死亡率呈持续上升趋势，尤其是发展中国家，其中中国的癌症病尤其是发展中国家，其中中国的癌症病例几乎占了全球的一半，高居榜首。世例几乎占了全球的一半，高居榜首。世卫组织

4、癌症专家还预言：到卫组织癌症专家还预言：到2035年，全年，全球将有球将有2400万人被确认患有癌症，这比万人被确认患有癌症，这比目前的水平高出目前的水平高出1000万人。万人。国际癌症研究中心（国际癌症研究中心（IARC）的）的统计报告也说：随全球人口的增加及统计报告也说：随全球人口的增加及老化，加上愈来愈多的人染上危险的老化，加上愈来愈多的人染上危险的生活习惯，癌症死亡人数每年生活习惯，癌症死亡人数每年820万人万人增至增至1300万人。万人。在在2014年年世界癌症日世界癌症日的前一的前一天，联合国在全球癌症形势分析报告天，联合国在全球癌症形势分析报告中也表示，中也表示，2030年前新癌

5、症病例将增年前新癌症病例将增加加5成，从成，从2012年的每年年的每年1400万例增至万例增至2160万例。万例。世卫组织癌症专家们还指世卫组织癌症专家们还指出：如果人们遵循健康的生出：如果人们遵循健康的生活方式，两千多万的癌症患活方式，两千多万的癌症患者中的一半是可以避免患癌者中的一半是可以避免患癌症的；戒烟、减肥及戒酒都症的；戒烟、减肥及戒酒都能有效的预防癌症的发生。能有效的预防癌症的发生。1、肿瘤治疗现状、肿瘤治疗现状 恶性肿瘤的治疗，目前国际上恶性肿瘤的治疗，目前国际上常用的是手术、放疗、化疗三大治常用的是手术、放疗、化疗三大治疗手段，还可以配合中药、生物免疗手段，还可以配合中药、生物

6、免疫治疗、内分泌药物及分子靶向等疫治疗、内分泌药物及分子靶向等辅助治疗。为取得较好的临床治疗辅助治疗。为取得较好的临床治疗效果，当前较公认的治疗方法是综效果，当前较公认的治疗方法是综合治疗合治疗多学科配合治疗。多学科配合治疗。目前临床上治疗的这三大主要治目前临床上治疗的这三大主要治疗手段是各有长短。疗手段是各有长短。临床上根据肿瘤的生物学特点和临床上根据肿瘤的生物学特点和人体的解剖、生理等特点，将此三大人体的解剖、生理等特点，将此三大治疗手段合理的结合应用于治疗恶性治疗手段合理的结合应用于治疗恶性肿瘤，优于任何一种单独治疗手段的肿瘤，优于任何一种单独治疗手段的效果。效果。上世上世 纪初纪初 3

7、030 年代年代 6060 年代年代 9090 年代年代2010 2010 年代年代5 5年年生存生存率率(%)(%)5 5 15 15 30 30 45 45 5555肿瘤治疗肿瘤治疗5 5年生存率的变化年生存率的变化Radiothe Oncology-2005 据统计，北京、上海、杭州、据统计，北京、上海、杭州、广州四家肿瘤医院在肿瘤的治疗过广州四家肿瘤医院在肿瘤的治疗过程中，程中，6575%的患者采用过放的患者采用过放射治疗。射治疗。2 2、放射治疗发展历程及组成、放射治疗发展历程及组成 放射线应用于科学研究和医学领放射线应用于科学研究和医学领域已有域已有100100多年的历史，多年的历

8、史，X X线的发现是线的发现是这个历史的起点。自伦琴于这个历史的起点。自伦琴于18951895年报年报告发现告发现X X线以来，临床医学就于线以来，临床医学就于18991899年年开始用它来治疗肿瘤：皮肤癌，并取开始用它来治疗肿瘤：皮肤癌，并取得疗效。从而开创了放射线治疗恶性得疗效。从而开创了放射线治疗恶性肿瘤的先河。她远早于化学药物治疗肿瘤的先河。她远早于化学药物治疗癌症（二次世界大战末期）。癌症（二次世界大战末期）。*19031903年开始用镭作近距离放射治疗；年开始用镭作近距离放射治疗；*19201920年代年代200KV200KV级深部级深部X X线治疗机诞生；线治疗机诞生；*1950

9、1950年代钴年代钴-60-60远距离治疗机的诞生远距离治疗机的诞生 及立体定向放射手术的概念提出；及立体定向放射手术的概念提出；*19601960年代医用电子加速器的产生；年代医用电子加速器的产生；*19901990年代三维适形调强放疗概念的年代三维适形调强放疗概念的 产生及技术在临床上的应用产生及技术在临床上的应用放射肿瘤学由以下四部分组成：放射肿瘤学由以下四部分组成：临床肿瘤学临床肿瘤学 临床放射物理学临床放射物理学 临床放射生物学临床放射生物学 放射治疗技术放射治疗技术 3、放射治疗在恶性肿瘤、放射治疗在恶性肿瘤 综合治疗中的地位综合治疗中的地位 目前临床上约目前临床上约70%的肿瘤患

10、的肿瘤患者在其疾病的者在其疾病的 不同阶段均需采用不同阶段均需采用放射治疗的方法或放疗配合手术放射治疗的方法或放疗配合手术/化疗来控制疾病进展，或减轻肿化疗来控制疾病进展，或减轻肿瘤疾病带来的痛苦。瘤疾病带来的痛苦。目前发达国家如日本，新发现目前发达国家如日本，新发现的肿瘤病人约的肿瘤病人约50%接受放射治疗；接受放射治疗；美国新发现的病人美国新发现的病人50%60%接受接受放疗。放疗。无论是单独应用还是与其他临无论是单独应用还是与其他临床治疗手段相结合，放疗在肿瘤的床治疗手段相结合，放疗在肿瘤的临床治疗中均占有重要地位。临床治疗中均占有重要地位。WHO磋商裁定磋商裁定 目前，手术及放射治疗在

11、根治目前，手术及放射治疗在根治癌症中仍是最有效癌症中仍是最有效-经济经济(Cost-effective)的手段的手段 2020年来中国放射治疗单位的变化情况年来中国放射治疗单位的变化情况2020年来中国放射治疗工作人员的变化情况年来中国放射治疗工作人员的变化情况2020年来中国放射治疗设备增长情况年来中国放射治疗设备增长情况 中国中国20022002年年新发病癌症的人新发病癌症的人数约数约2.22.2百万，百万，以以65%65%须进行放射须进行放射治疗计算，最少有治疗计算，最少有1.431.43百万患者百万患者(不包括老患者不包括老患者)，但，但20062006实际治实际治疗仅疗仅0.410.

12、41百万。百万。据估算据估算2005-20252005-2025的的2020年间在发展年间在发展中中国家将有国家将有1 1亿亿癌症患者须要癌症患者须要放射治放射治疗。疗。遗憾的是目前仅有遗憾的是目前仅有20-25%20-25%的须要的须要放射治疗的癌症患者能接受到放射放射治疗的癌症患者能接受到放射治疗。治疗。将来将来可能可能更差！更差！Bhadrasain V.J Cancer Res Ther 2005，1(1):7二、放射治疗的基本原理及二、放射治疗的基本原理及 设备的基本组成设备的基本组成 1、放射治疗的基本原理、放射治疗的基本原理 2、放射治疗的常用设备、放射治疗的常用设备 3、放射治

13、疗的流程放射治疗的流程 1、放射治疗的基本原理、放射治疗的基本原理 放射治疗的原理是利用放射线的放射治疗的原理是利用放射线的电离辐射作用直接或间接的杀灭或杀电离辐射作用直接或间接的杀灭或杀伤细胞而达到控制疾病的目的。临床伤细胞而达到控制疾病的目的。临床上利用放射线能杀伤细胞的作用来治上利用放射线能杀伤细胞的作用来治疗疾病，称为放射治疗，简称放疗。疗疾病，称为放射治疗，简称放疗。、放疗的放射源有哪几类？、放疗的放射源有哪几类？放疗所使用的放射源主要有三类：放疗所使用的放射源主要有三类：放射性同位素放出的放射性同位素放出的、射线；射线；X线治疗机和各类加速器产生的线治疗机和各类加速器产生的 不同能

14、量的不同能量的X线；线；各类加速器产生的电子束、质子各类加速器产生的电子束、质子 束、中子束、负束、中子束、负介子束和其他介子束和其他 重粒子束等。重粒子束等。、临床上常用的放射源的照射方式、临床上常用的放射源的照射方式 以两种基本的照射方式进行放疗：以两种基本的照射方式进行放疗：位于体外一定距离，集中照射人体位于体外一定距离，集中照射人体某一部位，叫体外远距离照射，简称外照某一部位，叫体外远距离照射，简称外照射；射；将放射源密封直接植入被治疗的组将放射源密封直接植入被治疗的组织内或放入人体的天然管腔内进行的照射，织内或放入人体的天然管腔内进行的照射，叫组织间放疗和腔内放疗，又称近距离放叫组织

15、间放疗和腔内放疗，又称近距离放疗。疗。近距离放疗还有一种情形，就近距离放疗还有一种情形，就是利用人体某种组织器官对某种放是利用人体某种组织器官对某种放射性同位素的选择性吸收，将该种射性同位素的选择性吸收，将该种放射性同位素通过口服或静脉注入放射性同位素通过口服或静脉注入人体内进行治疗，又称为内用同位人体内进行治疗，又称为内用同位素治疗。素治疗。2、放射治疗的常用设备、放射治疗的常用设备 、治疗用设备治疗用设备 钴钴-60治疗机治疗机 医用电子加速器医用电子加速器 深部深部X线治疗机线治疗机 后装治疗机后装治疗机 重粒子治疗重粒子治疗（质子，碳粒子等（质子，碳粒子等）。钴钴-60-60治疗机治疗

16、机 、辅助用设备辅助用设备 普通模拟定位机普通模拟定位机 CT模拟定位机模拟定位机 TPS（治疗计划系统）（治疗计划系统）型模切割机型模切割机 体位固定器材等体位固定器材等、临床质量控制、临床质量控制 及保证的设备及保证的设备 剂量监测仪；剂量监测仪；三维水箱；三维水箱；二维剂量探测仪；二维剂量探测仪；剂量验证体模等。剂量验证体模等。3、放放 疗疗 流流 程程 病史资料的收集病史资料的收集治疗原则的制定（根治性或姑息性放疗）；治疗原则的制定（根治性或姑息性放疗）；体位固定及模拟机下定位或体位固定及模拟机下定位或CT模拟定位；模拟定位；放疗靶区的勾画；放疗靶区的勾画；治疗计划的设计（治疗计划的设

17、计（TPS）；）；铅模及挡块的制作；铅模及挡块的制作；模拟机下校对验证；模拟机下校对验证；技师执行放疗；技师执行放疗；治疗后复查。治疗后复查。（一）（一）放射治疗范围放射治疗范围 几乎全身所有的恶性实体肿瘤都可进几乎全身所有的恶性实体肿瘤都可进行放射治疗。行放射治疗。中枢神经系统中枢神经系统：如脑瘤、垂体瘤、生殖细：如脑瘤、垂体瘤、生殖细 胞瘤、脊髓肿瘤等；胞瘤、脊髓肿瘤等；头颈部头颈部：如鼻咽癌、鼻腔和副鼻窦癌、舌：如鼻咽癌、鼻腔和副鼻窦癌、舌 癌、口咽癌、喉癌等；癌、口咽癌、喉癌等；胸部胸部：如乳腺癌、肺癌、食管癌、纵隔肿：如乳腺癌、肺癌、食管癌、纵隔肿 瘤等；瘤等；腹腔内肿瘤腹腔内肿瘤：

18、如消化系统的胃、肠及胰腺：如消化系统的胃、肠及胰腺 癌、肝癌等；泌尿生殖系统的肾癌、癌、肝癌等；泌尿生殖系统的肾癌、膀胱癌、前列腺癌、子宫癌、阴茎癌、膀胱癌、前列腺癌、子宫癌、阴茎癌、睾丸癌等；睾丸癌等；还有：还有：恶性淋巴瘤、皮肤癌、骨、软组织恶性淋巴瘤、皮肤癌、骨、软组织 肉瘤、黑色素瘤及转移瘤等等。肉瘤、黑色素瘤及转移瘤等等。另外另外，一些良性疾病如瘢痕疙瘩、嗜，一些良性疾病如瘢痕疙瘩、嗜酸性肉芽肿、腮、胰腺漏等，也可进行放酸性肉芽肿、腮、胰腺漏等，也可进行放射治疗。射治疗。放疗虽然也损伤正常组织，但只要放疗虽然也损伤正常组织，但只要选择合理（个体差异除外），它具有保选择合理（个体差异除

19、外），它具有保存器官及外观美容等功能的优点（如喉存器官及外观美容等功能的优点（如喉癌的保声音、早期乳腺癌的保乳房、直癌的保声音、早期乳腺癌的保乳房、直肠癌的保肛门治疗等）。故有肠癌的保肛门治疗等）。故有“不开刀不开刀的手术治疗的手术治疗”的美称。的美称。（二）放射治疗技术及方式（二）放射治疗技术及方式 1、放疗技术、放疗技术 放疗技术除常规分割放疗外，还分放疗技术除常规分割放疗外，还分为非常规分割放疗：超分割照射、加速为非常规分割放疗：超分割照射、加速超分割、后程超分割或加速超分割、逐超分割、后程超分割或加速超分割、逐步递量超分割等；还有后装放疗（含粒步递量超分割等；还有后装放疗（含粒子植入）

20、、三维适形放疗（包括分次立子植入）、三维适形放疗（包括分次立体定向放射治疗体定向放射治疗FSRT和立体定向放射和立体定向放射手术手术SRS治疗）和调强放射治疗。治疗）和调强放射治疗。2、放疗方法、放疗方法1）、单纯放疗）、单纯放疗2）、放疗与手术）、放疗与手术3）、放疗与化疗）、放疗与化疗 1）、单纯放疗）、单纯放疗 适合单纯放疗且疗效较好的肿适合单纯放疗且疗效较好的肿瘤有鼻咽癌，早期（瘤有鼻咽癌，早期（I期）的喉癌期）的喉癌（特别是声带癌）、宫颈癌、非（特别是声带癌）、宫颈癌、非小细胞肺癌、乳腺癌、霍奇金淋小细胞肺癌、乳腺癌、霍奇金淋巴瘤、食管癌、前列腺癌等。巴瘤、食管癌、前列腺癌等。2）、

21、放疗与手术）、放疗与手术 、术前放疗、术前放疗 术前放疗可缩小肿瘤体积，有效控术前放疗可缩小肿瘤体积，有效控制亚临床病灶，能提高手术的切除率并制亚临床病灶，能提高手术的切除率并缩小手术范围、减少器官或肢体的功能缩小手术范围、减少器官或肢体的功能损害；还能减少术中种植和播散的可能损害；还能减少术中种植和播散的可能性。性。如上颌窦癌、肺尖癌、下咽癌等。如上颌窦癌、肺尖癌、下咽癌等。、术后放疗、术后放疗 术后放射治疗可以减低局部术后放射治疗可以减低局部复发率，提高生存率。复发率，提高生存率。如中枢神经系统恶性肿瘤、如中枢神经系统恶性肿瘤、食管癌、乳腺癌、直肠癌、精原食管癌、乳腺癌、直肠癌、精原细胞瘤

22、、软组织肉瘤等术后残留细胞瘤、软组织肉瘤等术后残留、外侵、局部淋巴结转移或淋巴、外侵、局部淋巴结转移或淋巴引流区需行预防性治疗的。引流区需行预防性治疗的。、术中放疗、术中放疗 术中放疗主要针对手术不能切术中放疗主要针对手术不能切除或切除不彻底的病灶。在术中给除或切除不彻底的病灶。在术中给予一次大剂量照射；也可术中先预予一次大剂量照射；也可术中先预置管，术后给予后装放射治疗。置管，术后给予后装放射治疗。临床上常用于胰腺癌、胃癌、临床上常用于胰腺癌、胃癌、直肠癌、上颌窦癌等病种。直肠癌、上颌窦癌等病种。3）、放疗与化疗）、放疗与化疗 化疗的优势在于对全身多处病化疗的优势在于对全身多处病灶及亚临床病

23、灶的控制，但治疗后灶及亚临床病灶的控制，但治疗后常出现原位病灶未控或复发。放射常出现原位病灶未控或复发。放射治疗的优势则在于对局部病灶（含治疗的优势则在于对局部病灶（含亚临床病灶）的控制而达到减少远亚临床病灶）的控制而达到减少远处转移的目的。两者合理的结合具处转移的目的。两者合理的结合具有互补优势！有互补优势！如：肺的小细胞未分化癌，若如：肺的小细胞未分化癌，若给予单纯化疗，约给予单纯化疗，约80%的病人出现的病人出现局部复发；但配合放射治疗，则局局部复发；但配合放射治疗，则局部控制率可提高部控制率可提高25%，2-3年的生存年的生存率可提高率可提高5%。而尤文氏瘤化疗配。而尤文氏瘤化疗配合放

24、疗，则其局控率可从不足合放疗，则其局控率可从不足45%上升到上升到95%。四、临床常见肿瘤放射治疗四、临床常见肿瘤放射治疗 (一一)、头颈部肿瘤头颈部肿瘤 (二)、胸部肿瘤胸部肿瘤 (三)、腹（盆）部肿瘤腹（盆）部肿瘤 (四四)、其它、其它（一）头（一）头 颈颈 部部 肿肿 瘤瘤1.鼻咽癌鼻咽癌 鼻咽癌的治疗临床上首选放射治疗。在鼻咽癌的治疗临床上首选放射治疗。在放疗为主的基础上，根据患者的病情而配合放疗为主的基础上，根据患者的病情而配合化疗或化疗或/和手术治疗。和手术治疗。随着诊断技术的进展，影像设备和技术的随着诊断技术的进展，影像设备和技术的进步（进步（CT、MRI及及PET-CT），放疗

25、设备的更），放疗设备的更新换代和放疗技术的改进以及综合治疗的推新换代和放疗技术的改进以及综合治疗的推行，近行，近20年来我国鼻咽癌治疗的疗效（两维）年来我国鼻咽癌治疗的疗效（两维）提高了提高了20%30%，即五年生存率，即五年生存率45%左左右提高到右提高到70%左右左右。张去病等张去病等.1959年全国肿瘤学学术座谈会资料汇编年全国肿瘤学学术座谈会资料汇编.北京北京:人民出版社人民出版社.1960:425 Qin DX,et al.Cancer,1988,61:1117-1124 Hong MH,et al.Cancer,2000,89(2):242-247Zhang EP,et al.In

26、t J Radiat Oncol Biol Phys,1989,16(2):301-305 高剑铭等高剑铭等.癌症癌症，2005,24(10):1165-1172 Yi JL et al.Int J Radiat Oncol Biol Phys,2006,65(1):161-168？单位单位Bucci et alUCSFWolden et alMSKCCKam et alPWHLiu et al台湾台湾袁智勇等袁智勇等北京北京林少俊等林少俊等福建福建赵充等赵充等广州广州病例数病例数11874638376230419中位随诊中位随诊30.2月月35月月29月月17月月10月月12月月40月月St

27、age I+II30(25%)17(23%)27(43%)31(37%)22(29%)37(16%)141(34%)Stage III+IV87(74%)57(77%)36(57%)52(63%)54(71%)193(84%)278(66%)化疗病例化疗病例106(90%)69(93%)19(30%)63(76%)7(4%)200(诱导诱导)237(57%)局部控制局部控制96%(4y)91%(3y)92%(3y)-95%(2y)91%(2y)93%(5y)区域控制区域控制98%(4y)93%(3y)98%(3y)PFS 61%-98%(2y)96%(5y)无远转率无远转率72%(4y)78%

28、(3y)79%(3y)-85%(2y)86%(5y)总生存率总生存率74%(4y)83%(3y)90%(3y)88%(3y)92%(2y)95%(2y)84%(5y)Bucci M,et al.Int J Radiat Oncol Biol PhysAbstract.2004,60:317-318 Wolden SL,et al.Int J Radiat Oncol Biol Phys.2006,64(1):57-62Kam MKM,et al.Int J Radiat Oncol Biol Phys.2004,60(5):1440-1450 Liu MT,et al.Jpn Clin Onc

29、ol,2003,33(10):501-508袁智勇等.中华放射肿瘤学杂志.2006,15(4):237-243 林少俊等.福建医科大学学报.2007,41(1):66-70适形调强放疗(IMRT)疗效Zhao Chong,et al.Astro,2009,Abstract 目前有条件的单位目前有条件的单位多采用三维适形调强技术治疗。多采用三维适形调强技术治疗。2.声带癌声带癌 早期（早期（T1-2N0M0）声带癌的）声带癌的放射治疗的疗效与手术相似（五年放射治疗的疗效与手术相似（五年生存率生存率90%左右），但提高了生存左右），但提高了生存质量。质量。一旦治疗失败，还可行手术挽救。一旦治疗失败

30、，还可行手术挽救。3、中枢神经系统肿瘤、中枢神经系统肿瘤脑胶质瘤脑胶质瘤生殖细胞瘤生殖细胞瘤转移瘤转移瘤 脑部肿瘤的放疗方法因是原发肿脑部肿瘤的放疗方法因是原发肿瘤和继发肿瘤不同而不同。瘤和继发肿瘤不同而不同。原发多是局部扩大野放疗；少数原发多是局部扩大野放疗；少数要行全中枢神经系统放疗。要行全中枢神经系统放疗。继发肿瘤是转移性肿瘤，常规给继发肿瘤是转移性肿瘤，常规给予全脑照射。予全脑照射。单发病灶可三维适形放疗！单发病灶可三维适形放疗！（二）胸部肿瘤（二）胸部肿瘤肺癌肺癌食管癌食管癌乳腺癌乳腺癌 1.肺癌肺癌 肺癌中非小细胞型（肺癌中非小细胞型（NSCLC）占占75%80%，由于缺乏早期发，

31、由于缺乏早期发现和诊断的方法，确诊时现和诊断的方法，确诊时75%的的病人已属中晚期，故其五年生存病人已属中晚期，故其五年生存率单纯放疗仅率单纯放疗仅10%左右（左右（I 期期60%左右；左右；II 期期30%左右；左右；III 10%左右；左右；IV期期1%）。）。分期分期 与治疗原则与治疗原则 NSCLC的的I、II期患者的根治性期患者的根治性治疗除了手术外，放疗也是一个可供治疗除了手术外，放疗也是一个可供选择的手段（选择的手段（5年生存率达年生存率达60%左左右）；但术后放疗不列为常规治疗。右）；但术后放疗不列为常规治疗。III期的术后放疗有争论，但术后病期的术后放疗有争论，但术后病理提示

32、有多组纵隔淋巴结转移、淋巴结理提示有多组纵隔淋巴结转移、淋巴结包膜外侵犯或手术切缘距肿瘤较近或镜包膜外侵犯或手术切缘距肿瘤较近或镜下有微转移灶残留者，须行放疗，可降下有微转移灶残留者，须行放疗，可降低胸内复发率。术前放疗对提高手术切低胸内复发率。术前放疗对提高手术切除率略有好处，肺尖癌优于单纯手术。除率略有好处，肺尖癌优于单纯手术。2.食管癌食管癌 食管癌因部位不同，治疗手段食管癌因部位不同，治疗手段有所不同。位于胸下段以手术为有所不同。位于胸下段以手术为主（易发生淋巴结转移）；位于主（易发生淋巴结转移）；位于颈段及胸上段因手术难度大，可颈段及胸上段因手术难度大，可首选放疗，疗效相当；胸中段视

33、首选放疗，疗效相当；胸中段视病情而定。病情而定。食管食管X钡餐片临床分型钡餐片临床分型髓质型（髓质型（56%61%）蕈伞型（蕈伞型（12.1%17%）溃疡型（溃疡型（11%12.6%）缩窄型（缩窄型（5.5%8.5%）腔内型（腔内型（3.3%）蕈伞和腔内型对射线较敏感。蕈伞和腔内型对射线较敏感。胸中、下段以前、后野胸中、下段以前、后野+斜野照斜野照射（或三野技术）；上段以等中心射（或三野技术）；上段以等中心两前斜野照射为主。两维照射剂量：两前斜野照射为主。两维照射剂量：根治性放疗根治性放疗6575Gy；姑息性放；姑息性放疗疗50Gy；两者疗效比较文献报道；两者疗效比较文献报道无统计学意义。无统

34、计学意义。三维照射，疗效有提高！三维照射，疗效有提高！较早期（较早期（T1-2）或病变长度）或病变长度5cm的的患者，配合腔内放疗效果较单纯外照射要患者，配合腔内放疗效果较单纯外照射要好；参考点距离以好；参考点距离以12mm左右为宜，剂量左右为宜，剂量选选500cGy/次，太大易发生并发症。为次，太大易发生并发症。为提高疗效，采用后程加速超分割或野中野提高疗效，采用后程加速超分割或野中野技术放疗，效果较好；连续分割照射的疗技术放疗，效果较好；连续分割照射的疗效在观察中，急性毒性反应未见明显增加。效在观察中，急性毒性反应未见明显增加。放、化联合治疗疗效有提高（剂量为放、化联合治疗疗效有提高（剂量

35、为 50Gy）。）。术前放疗不作为常规，手术难度大，术前放疗不作为常规，手术难度大，可加术前放疗可加术前放疗40Gy，有利于手术。，有利于手术。术后放疗：姑息性手术后，放疗疗效术后放疗：姑息性手术后，放疗疗效明显；且明显；且60Gy的疗效好于的疗效好于60Gy。根。根治术后病理提示侵及外膜和有淋巴结转移治术后病理提示侵及外膜和有淋巴结转移的有一定疗效。的有一定疗效。3.乳腺癌乳腺癌*保乳手术加放射治疗的疗效与乳保乳手术加放射治疗的疗效与乳腺癌根治术是一样的，但因保留了乳腺癌根治术是一样的，但因保留了乳房（美容满意率在房（美容满意率在80%以上），患以上），患者的生存质量提高（早期）。目前临者的

36、生存质量提高（早期）。目前临床上已将原发灶扩大到床上已将原发灶扩大到45cm，疗，疗效在观察中。效在观察中。保乳放疗照射的范围为全乳保乳放疗照射的范围为全乳+/-区域淋巴结；剂量为：全乳区域淋巴结；剂量为：全乳4550Gy，瘤床追加，瘤床追加1510Gy；淋巴；淋巴引流区引流区4550Gy。保乳治疗的放疗，目前有行局部保乳治疗的放疗，目前有行局部放疗的研究。放疗的研究。术后放疗后术后放疗后2 2年年 乳房切除术后的放疗，据具体乳房切除术后的放疗，据具体情况而定。内乳区是否放疗有争情况而定。内乳区是否放疗有争议。议。乳房切除术后复发的几率是决乳房切除术后复发的几率是决定术后放疗指征的依据。按照复

37、定术后放疗指征的依据。按照复发的危险性，可简单归为三类：发的危险性，可简单归为三类：高危患者：原发肿瘤直径高危患者：原发肿瘤直径5cm以以上，和上，和/或腋淋巴结转移数或腋淋巴结转移数4个（复个（复发率高达发率高达25%30%）；）；中危患者：原发肿瘤直径中危患者：原发肿瘤直径25cm之间，和之间，和/或腋淋巴结转移数或腋淋巴结转移数13个（个（15%）；）；低危患者：原发灶低危患者：原发灶2cm和腋淋和腋淋巴结阴性（巴结阴性（10%）。）。其它影响因素：腋淋巴结清扫完整其它影响因素：腋淋巴结清扫完整性，淋巴结包膜外侵犯，胸肌筋膜侵性，淋巴结包膜外侵犯，胸肌筋膜侵犯，切缘距正常组织的距离，受体

38、状犯，切缘距正常组织的距离，受体状态以及年龄等。态以及年龄等。最常见复发部位是胸壁，其次是锁最常见复发部位是胸壁，其次是锁骨上淋巴结。骨上淋巴结。（三）腹（盆）部肿瘤（三）腹（盆）部肿瘤肝癌肝癌宫颈癌宫颈癌直肠癌直肠癌 1.肝癌肝癌 姑息放疗（利用三维适形放姑息放疗（利用三维适形放疗技术），配合介入治疗，肝疗技术），配合介入治疗，肝癌的生存率有提高，三年生存癌的生存率有提高，三年生存率可高达率可高达30%以上。以上。全肝照射剂量可达全肝照射剂量可达30Gy。2、宫颈癌、宫颈癌 临床特点及临床分期；临床特点及临床分期；治疗方法的选择；治疗方法的选择；放疗为外照射配合腔内放疗。放疗为外照射配合腔内

39、放疗。近距离放疗特点等。近距离放疗特点等。临床特点临床特点 病程长：原位癌发展成浸润癌约病程长：原位癌发展成浸润癌约5-20年；年；淋巴管转移是最多见、最重要的转淋巴管转移是最多见、最重要的转移途径。首先向宫颈旁，再闭孔、髂移途径。首先向宫颈旁，再闭孔、髂内、髂外、髂总、腹主动脉旁淋巴结内、髂外、髂总、腹主动脉旁淋巴结转移。血运转移少见，转移。血运转移少见，4%左右，最左右，最常见是肺、肝、骨。常见是肺、肝、骨。宫颈癌大体上分为四型宫颈癌大体上分为四型 糜烂型（多见于早期）、菜糜烂型（多见于早期）、菜花型、结节型、花型、结节型、溃疡型。溃疡型。鳞状细胞癌占鳞状细胞癌占90%以上。以上。腺癌约腺

40、癌约5%。临床分期有两种临床分期有两种：FIGO和和TNM法。均分为法。均分为四期。四期。临床多采用临床多采用FIGO分期法。分期法。治疗原则治疗原则手术、放疗、化疗和多种方式联合的综合治疗手术、放疗、化疗和多种方式联合的综合治疗 根治性手术根治性手术术后辅助放化疗术后辅助放化疗 根治性放疗根治性放疗早期宫颈癌（早期宫颈癌（I-IIA期）期）IIB期以上（含期以上（含IIB期）期）中晚期宫颈癌中晚期宫颈癌以顺铂为基础的同步以顺铂为基础的同步放化疗放化疗治疗方法的选择：治疗方法的选择：II A期以内手术为主；余为放疗期以内手术为主；余为放疗+化疗。化疗。放疗又是外照射放疗又是外照射+内照射治疗。

41、内照射治疗。外照射主要是管盆腔和转移区域；外照射主要是管盆腔和转移区域；内照射管原发灶。内照射管原发灶。早期单纯放疗的疗效并不比早期单纯放疗的疗效并不比手术差。手术差。I 期放疗的五年生存率期放疗的五年生存率达达90%以上。以上。II 期也达到期也达到80%左右。左右。目前多选择综合治疗。目前多选择综合治疗。宫宫 颈颈 癌癌NCCN 肿瘤临床治疗指南肿瘤临床治疗指南 20112011年第年第1 1版版宫颈癌放射治疗原则宫颈癌放射治疗原则 体外放疗需要包括的治疗体积应包括体外放疗需要包括的治疗体积应包括肉眼可见病灶（如果存在）肉眼可见病灶（如果存在）宫旁组织宫旁组织宫骶韧带宫骶韧带足够的阴道边距

42、（距肉眼可见病灶足够的阴道边距（距肉眼可见病灶3cm3cm）骶前淋巴结以及其他存在受累可能的淋巴结区域。骶前淋巴结以及其他存在受累可能的淋巴结区域。手术或影像学检查提示淋巴结阴性者的照射体积应包括：髂外、髂手术或影像学检查提示淋巴结阴性者的照射体积应包括：髂外、髂内和闭孔区域。内和闭孔区域。高度怀疑淋巴受累者（如：局部肿瘤巨大、可疑或证实受累的淋巴高度怀疑淋巴受累者（如：局部肿瘤巨大、可疑或证实受累的淋巴结位于真骨盆以下），照射体积应覆盖髂总淋巴结区。结位于真骨盆以下），照射体积应覆盖髂总淋巴结区。明确有髂总和明确有髂总和/或腹主动脉旁淋巴结转移者应包括盆腔延伸野和腹或腹主动脉旁淋巴结转移者应

43、包括盆腔延伸野和腹主动脉旁照射，至肾血管水平（或根据受累淋巴结可继续上延放射主动脉旁照射，至肾血管水平（或根据受累淋巴结可继续上延放射野）。野）。宫宫 颈颈 癌癌NCCN 肿瘤临床治疗指南肿瘤临床治疗指南 20112011年第年第1 1版版宫颈癌放射治疗原则宫颈癌放射治疗原则 后装治疗后装治疗后装治疗是所有未手术患者治疗的重要组成部分后装治疗是所有未手术患者治疗的重要组成部分。通常使用宫腔管和阴道容器，采用腔内治疗的方式。通常使用宫腔管和阴道容器，采用腔内治疗的方式。根据患者和肿瘤的局部解剖，后装治疗的阴道施源器可采用卵圆体或环（与根据患者和肿瘤的局部解剖，后装治疗的阴道施源器可采用卵圆体或环

44、（与宫腔管相结合）。宫腔管相结合）。与体外放疗相结合时，后装治疗通常在体外放疗的后半部分开始，这时候肿与体外放疗相结合时，后装治疗通常在体外放疗的后半部分开始，这时候肿瘤原发灶已明显消退，容易获得满意的后装治疗剂量分布。瘤原发灶已明显消退，容易获得满意的后装治疗剂量分布。在少数极早期患者（如：在少数极早期患者（如：IA2IA2期），单纯腔内治疗，无需体外放疗也许是一期），单纯腔内治疗，无需体外放疗也许是一种治疗选择。种治疗选择。宫宫 颈颈 癌癌NCCN 肿瘤临床治疗指南肿瘤临床治疗指南 20112011年第年第1 1版版宫颈癌放射治疗原则宫颈癌放射治疗原则 后装治疗后装治疗 对于极少数患者，局

45、部肿瘤情况无法进行后装治疗时，对于极少数患者，局部肿瘤情况无法进行后装治疗时，可考虑个体化的组织间插植可考虑个体化的组织间插植。但这种插植治疗应由专业医但这种插植治疗应由专业医疗机构中经验丰富的人员实施。疗机构中经验丰富的人员实施。部分术后患者，尤其是阴道切缘阳性者，阴道腔部分术后患者，尤其是阴道切缘阳性者，阴道腔内治疗可作为体外放疗的加量。内治疗可作为体外放疗的加量。3、直肠癌、直肠癌 术前放疗术前放疗：优点主要是减少手术肿：优点主要是减少手术肿瘤的种植，使肿瘤缩小降低分期，增加瘤的种植，使肿瘤缩小降低分期，增加施行保肛手术的机会；同时毒性反应相施行保肛手术的机会；同时毒性反应相对较低，富含

46、氧瘤细胞较多可能更敏感。对较低，富含氧瘤细胞较多可能更敏感。缺点缺点是对早期或有远处转移病人的过度是对早期或有远处转移病人的过度治疗。治疗。术后放疗术后放疗：优点是降低了局：优点是降低了局部复发率、改善局控率；部复发率、改善局控率；缺点是放射野内的小肠容积缺点是放射野内的小肠容积较大，术后肿瘤床相对缺氧。较大，术后肿瘤床相对缺氧。（四）其它（四）其它:淋巴瘤淋巴瘤霍奇金氏淋巴瘤（霍奇金氏淋巴瘤（HD）非霍奇金淋巴瘤（非霍奇金淋巴瘤（NHL）1.霍奇金氏淋巴瘤（霍奇金氏淋巴瘤（HD）早期（早期（I、II期）期）HD的治疗，可考虑的治疗，可考虑综合治疗或单纯放疗。综合治疗或单纯放疗。综合治疗时应考

47、虑有效、毒副作用小综合治疗时应考虑有效、毒副作用小的化疗方案（标准为的化疗方案（标准为ABVD），最佳化疗），最佳化疗周期（周期（46周期），照射野大小等等。周期），照射野大小等等。III、IV期则以化疗为主（期则以化疗为主（68周期），周期），放疗主要应用于化疗前大肿块或化疗后残放疗主要应用于化疗前大肿块或化疗后残存肿瘤的治疗（存肿瘤的治疗（2036Gy）早期早期HD的治疗：的治疗：早期早期HD的治疗原则主要决定于的治疗原则主要决定于病人的预后因素，如淋巴结受侵部病人的预后因素，如淋巴结受侵部位数、年龄、大肿块、大纵隔以及位数、年龄、大肿块、大纵隔以及B组症状等。组症状等。预后好的预后好的H

48、D是指：年龄是指：年龄50岁、非大纵隔、岁、非大纵隔、ESR50且无且无B症症状或有状或有B 症状但症状但ESR30、病变局、病变局限与限与13部位。部位。治疗上给予综合治疗治疗上给予综合治疗(24周期周期化疗化疗+受累野受累野2036Gy)或单纯放或单纯放疗疗(扩大野照射扩大野照射3036Gy)；预后不好的预后不好的HD是指具有下列预后是指具有下列预后不良因素之一：年龄不良因素之一：年龄50岁、大肿块岁、大肿块或大纵隔、无或大纵隔、无B症状但症状但ESR50或有或有B症状且症状且ESR30、4个部位受侵。个部位受侵。治疗给予综合治疗。化疗治疗给予综合治疗。化疗46周周期期+受累野照射受累野照

49、射(2040Gy)。2.非霍奇金淋巴瘤（非霍奇金淋巴瘤（NHL）NHL的治疗原则主要取决于病理类型的治疗原则主要取决于病理类型和临床分期，且更加个体化。对于早期和临床分期，且更加个体化。对于早期NHL综合治疗是主要手段（综合治疗是主要手段（CHOP化疗化疗34周期，受累野放疗周期，受累野放疗3550Gy）；）；晚期化疗为主要手段。晚期化疗为主要手段。某些特殊类型化疗为主；某些特殊类型化疗为主；早期低度恶性放疗为主；早期低度恶性放疗为主；早期鼻腔早期鼻腔T/NK细胞放疗为主。细胞放疗为主。五、新技术（项目）临床应用五、新技术（项目）临床应用原发肿瘤未控制原发肿瘤未控制 32.7%32.7%远地转

50、移远地转移 67.3%67.3%共计共计 100%100%未未治愈治愈的肿瘤患者死亡的肿瘤患者死亡原因原因 肿肿 瘤瘤 T T致死致死(%)(%)中枢神经系统中枢神经系统 90 90 肝肝 80 80 皮肤皮肤 70 70 食管食管 60 60 宫颈宫颈 60 60 宫体宫体 60 60 前列腺前列腺 60 60 胃、大肠胃、大肠 50 50 头颈头颈 50 50 乳腺乳腺 15 15 肺肺 10 10 淋巴瘤淋巴瘤 10 10常见肿瘤由于常见肿瘤由于T T致死的百分比致死的百分比 局部或局部局部或局部-区域：区域：29%29%放射治疗后病人死亡时放射治疗后病人死亡时肿瘤复发情肿瘤复发情况况部