抑郁症治疗目标临床治愈课件.ppt

1、抑郁症治疗目标：临床治愈抑郁症治疗目标：临床治愈提纲提纲 抑郁症及治疗目标概述 临床治愈的临床意义 获得长期、持续临床治愈的关键 临床治愈的治疗策略2抑郁症及治疗目标概述抑郁症及治疗目标概述抑郁症抑郁症 发病率高 国外：10.3%(,1997)中国：2.06%(费立鹏，2009)致残率高、疾病负担重 预测到2020年，疾病负担中排第二位，仅次于心血管疾病 复燃、复发率高 复燃率：50%（发作后4-6月内）复发率：80%（终身）4抑郁症治疗现状抑郁症治疗现状临床治疗模式慢速、渐进快速、有力（认同是严重疾病）强调安全性副反应最小化愿意等待疗效症状痊愈预测/处理副反应规避风险权衡获益风险比美国调研中

2、发现：包括在内的精神疾病患者仅32.7%得到了足够的治疗，即2/3患者的治疗是不足的1.3.2004;104:6-102.2.2005;62:629-640.抑郁症疾病演变过程抑郁症疾病演变过程 D.2005;23:567-581.抑郁症治疗目标演变抑郁症治疗目标演变有效 患者从完全症状发作状态（）康复，但仍存有最低程度的症状 减分50%临床治愈 患者已不符合症状标准且不具有最低程度的症状 17评分7分评分10分痊愈 持续的临床治愈，恢复至首次出现症状前状态社会功能恢复17评分7分持续6个月以上抑郁症治疗的终极目标临床治愈是实现痊愈的第一步临床治愈是实现痊愈的第一步7小结小结 抑郁症治疗的终极

3、目标为痊愈 长期持续临床治愈、无症状、社会功能恢复即为痊愈 临床治愈是实现痊愈的第一步8临床治愈的临床意义临床治愈的临床意义有效只是基础，治愈才是目标有效只是基础，治愈才是目标有有 效效症状改善，但仍有症状改善，但仍有残留症状残留症状 疼痛、疲乏疼痛、疲乏 睡眠障碍睡眠障碍 缺乏工作能力缺乏工作能力 动力缺乏、无兴趣动力缺乏、无兴趣1717分值下降分值下降50%50%取决于治疗前状态取决于治疗前状态临床治愈临床治愈彻底消除残留症状彻底消除残留症状 临床症状消失临床症状消失 与正常人区别小与正常人区别小 准备返回工作岗位准备返回工作岗位HAMDHAMD1717分值分值 7 7.J 1999;6:

4、10-14.10未达临床治愈未达临床治愈/残留症状的危害残留症状的危害抑郁症预后不良复燃率或复发率更高复燃或复发速度更快抑郁发作更严重、持续时间长转为慢性抑郁，症状难消除持续的社会功能损害持续的自杀风险治疗的依从性差增加中风、糖尿病、冠心病、爱滋病等其它躯体疾病的死亡率医疗资源占用更多.11序贯治疗获得临床治愈：序贯治疗获得临床治愈：*D D研究研究初始治疗：西酞普兰初始治疗：西酞普兰Level 1l 4种换药方法：文拉法辛 舍曲林 安菲他酮 认知疗法l 或3种加药方法：西酞普兰+安菲他酮/丁螺环酮/认知疗法Level 2l 选择认知疗法的患者认知疗法或认知+药物治疗l 如疗效差，则随机分到文

5、拉法辛或安菲他酮 2al 2个换药组：米氮平 去甲替林l 2个加药组：锂盐 甲状腺激素Level 3l 换为单胺氧化酶抑制剂/米氮平+文拉法辛Level 4 .J 2006;163:1905-1917.12初始治疗后残留的大量症状初始治疗后残留的大量症状 .J 2006;163:1905-1917.初始治疗后仅33%患者获得临床治愈13,.1995;25:1171-1180.10060453015012345678910 1112 13 14 15复复燃燃/复发复发百分比百分比(%)(%)复复燃燃/复发复发的的时间时间(月月数数)有残留症状(n=17)无残留症状(n=40)残留症状复燃残留症状

6、复燃/复发风险高复发风险高P0.001，临床治愈（无残留症状）组.有效（有残留症状）组8076%25%14未达临床治愈未达临床治愈严重影响抑郁症患者的社会和婚姻功能严重影响抑郁症患者的社会和婚姻功能,.J 1998;59:608-619.SAS评分SAS：社会适应量表无效组(n=299)有效组(n=122)临床治愈组(n=202)正常对照组(n=482)这是一项采用了社会适应量表对患者的生活质量进行评估的研究，结果示临床治愈组患者的社会功能和婚姻功能是与正常对照组的相近，而有效组的社会和婚姻功能则接近于无效组患者15达到临床治愈可显著改善生活质量达到临床治愈可显著改善生活质量,.2000;78

7、:439-44516*p0.004,临床治愈组.有效组年龄=70.2 岁,.J .2001;9(4):423-428 79.979.964666870727476788082躯体功能社会功能69.969.979.079.079.979.964666870727476788082*健康调查简表均值有效 临床治愈70.670.670.670.6达到临床治愈可显著改善躯体和社会功能达到临床治愈可显著改善躯体和社会功能17临床治愈的患者就业率高临床治愈的患者就业率高,2000;22:153-162.临床治愈的患者工作时间长临床治愈的患者工作时间长,2000;22:153-162.临床治愈患者的医疗成本

8、底临床治愈患者的医疗成本底,2000;22:153-162.多国指南将临床治愈作为抑郁症治疗目标多国指南将临床治愈作为抑郁症治疗目标 1 .J .2000;157(4):1-45.2.,.2008,22(4):343-396.3.,.J.2001,46(1):2128S.4.中华医学会.中国抑郁障碍防治指南.2007:34.抑郁症急性期抑郁症急性期治疗要达到临治疗要达到临床治愈床治愈强调临床治愈作为强调临床治愈作为抑郁症治疗目标抑郁症治疗目标急性期治疗目标急性期治疗目标应包括症状完全应包括症状完全治愈和社会功能治愈和社会功能全面恢复全面恢复抑郁障碍治疗目抑郁障碍治疗目标是提高抑郁障标是提高抑郁

9、障碍临床治愈率，碍临床治愈率，最大限度减少病最大限度减少病残率和自杀率残率和自杀率21长期、持续临床治愈的关键长期、持续临床治愈的关键长期、持续临床治愈的关键长期、持续临床治愈的关键 早期/急性期即获得临床治愈 消除残留症状（疼痛、疲乏、睡眠等）持续的长程管理23早期临床治愈的意义：抑郁症的结局早期临床治愈的意义：抑郁症的结局,.2000;78:439-445.243 3个月时获得临床治愈是长期预后的最强预测个月时获得临床治愈是长期预后的最强预测因子因子,2000;22:153-162.临床治愈率随换药次数增加而降低临床治愈率随换药次数增加而降低.s .2008 .26不同治疗阶段的临床治愈率

10、不同治疗阶段的临床治愈率 .J 2006;163:1905-1917.27越晚获得临床治愈，复燃风险越高越晚获得临床治愈，复燃风险越高 .J 2006;163:1905-1917.28多次治疗后获得临床治愈的患者复发率依旧高多次治疗后获得临床治愈的患者复发率依旧高.s .2008 .长期、持续临床治愈的关键长期、持续临床治愈的关键 早期/急性期即获得临床治愈 消除残留症状（疼痛、疲乏、睡眠等）持续的长程管理30抑郁症残留症状发生率高抑郁症残留症状发生率高残留症状发生率疼痛(躯体症状)焦虑失眠疲乏易激惹认知损害69%69%46%-60%46%-60%44%44%38%38%34%-60%34%-

11、60%30%30%,.2009,9(7):975-98431最常见的残留症状：疼痛、疲乏最常见的残留症状：疼痛、疲乏/兴趣丧失、睡眠兴趣丧失、睡眠.s .2008 .32抑郁症的长程管理抑郁症的长程管理 急性期积极高效的治疗 临床治愈、解除症状、减轻痛苦、增强信心 持续的医疗支持、最小的副反应 使患者坚持长期、持续的抗抑郁治疗，最终维持长期的临床治愈、到达痊愈33临床治愈重要性的生物学意义临床治愈重要性的生物学意义 不断复发带来持续的神经生物学、神经化学损害 如海马体积减小，抗抑郁治疗可逆转改变化 神经元损伤，动物试验中，抗抑郁剂治疗促进神经元再生 I .J .2004:17:29-33.34

12、临床治愈重要性的生物学意义临床治愈重要性的生物学意义 长期有效的治疗可为患者的中枢神经系统提供一个健康的、非刺激的神经化学环境，利于患者生物基础的恢复 早期获得临床治愈，并长期维持非常重要 I .J .2004:17:29-33.35临床治愈的治疗策略临床治愈的治疗策略36获得临床治愈的治疗策略获得临床治愈的治疗策略 患者情况：病史及家族史、是否慢性抑郁、疾病严重度、共患病 抗抑郁药物选择：作用机制、安全性、耐受性、服用是否方便、直接或间接医疗费用 扩大治疗、联合治疗、心理干预等37抑郁症的单胺假说抑郁症的单胺假说s ,3,2008 残留症状的生物学基础与抗抑郁药选择.s .2009改善情绪改

13、善情绪临床应用中临床应用中临床评估中临床评估中,2009.6(1):53-77抑郁症治疗的新理念抑郁症治疗的新理念:多巴胺多巴胺：多巴胺转运体：多巴胺转运体5 5：5-5-羟色胺羟色胺：5-5-羟色胺转运体羟色胺转运体：去甲肾上腺素：去甲肾上腺素 ：去甲肾上腺素转运体：去甲肾上腺素转运体 （文拉法辛）的双通道作用（文拉法辛）的双通道作用 :.2000:2455能神经系统能神经系统能神经系统能神经系统 前额叶的DA神经元因为DA转运体较少或缺乏，因此DA递质常常弥散到附近的NE神经元，NE转运体可以再摄取DA。前额叶能神经元前额叶能神经元-文拉法辛作用的第文拉法辛作用的第3条通道条通道 NE神经

14、元转运体较多，NE可以被再摄取回突触前膜。当服用SNRI时，NE再摄取受抑制，NE浓度升高 弥散在神经元附近的可以被转运体再摄取，所以当服用时，再摄取也受抑制，间隙浓度升高:多巴胺多巴胺：去甲肾上腺素：去甲肾上腺素 ：去甲肾上腺素转运体：去甲肾上腺素转运体 s ,3,2008:93 s ,3,2008:40-44 抑郁情绪兴趣缺乏执行能力降低疲乏脑内单胺系统投射与抑郁症状脑内单胺系统投射与抑郁症状治疗指南推荐：急性期抑郁症治疗指南推荐：急性期抑郁症首次治疗失败首次治疗失败考虑：考虑：换药换药 联合心理干预联合心理干预 临床治愈临床治愈进入缓解进入缓解/维持期维持期选择足够有效的药物，治疗选择足

15、够有效的药物，治疗4-8w4-8w后评估是否足够有效后评估是否足够有效/临床治愈临床治愈部分治愈部分治愈考虑：考虑：改变剂量改变剂量 扩大治疗：增效剂扩大治疗：增效剂 换药换药 联合心理干预联合心理干预 4-8w4-8w后，再次评估治疗是否达到临床治愈后，再次评估治疗是否达到临床治愈获得临床治愈的治疗策略获得临床治愈的治疗策略 尽早获得临床治愈、解除残留症状，达到长期的持续的临床治愈 预防复燃/复发，无症状：避免躯体功能和社会功能损害 临床治愈、长期无复发、躯体/社会功能恢复，达到抑郁症治疗的最终目标：痊愈45治疗抑郁症临床治愈率低治疗抑郁症临床治愈率低 J.2001;178:234-241治

16、疗者治疗者2/32/3未达到临床治愈未达到临床治愈(,)(,)(748):氟西汀(563)、帕罗西汀(160)、氟伏沙明(34)文拉法辛改善患者抑郁情绪疗效显著文拉法辛改善患者抑郁情绪疗效显著 .2002;17(6):273-280(n=843)(n=743)(n=441)文拉法辛改善患者焦虑情绪疗效显著文拉法辛改善患者焦虑情绪疗效显著 .2002;17(6):273-280(n=843)(n=743)(n=441)文拉法辛改善患者抑郁焦虑情绪疗效显著文拉法辛改善患者抑郁焦虑情绪疗效显著 .2002;17(6):273-280(843)(n=743)(n=441)文拉法辛改善躯体症状疗效显著文

17、拉法辛改善躯体症状疗效显著躯体症状包括头痛、背痛、肌肉痛、精力丧失、疲乏等4035302520151050123468SSRIs:氟西汀、帕罗西汀、西酞普兰和氟伏沙明等*P0.001,文拉法辛vs.安慰剂、SSRIsvs.安慰剂;P0.01,文拉法辛vs.SSRIs;P0.05,文拉法辛vs.SSRIs;P0.001,文拉法辛vs.SSRIs 安慰剂(n=930)SSRIs(n=3204)文拉法辛(n=3258)*临床治愈(躯体症状)率（%）(躯体症状=0)治疗时间（周）R,.2003 ,临床治愈 率(%):氟西汀,帕罗西汀,氟伏沙明,西酞普兰等*其中一个研究因未使用量表而未收入p0.05,文

18、拉法辛.安慰剂、.安慰剂;p0.05 文拉法辛.文拉法辛(3,300)(3,236)安慰剂(927)32/3332/33个研个研究的究的汇总汇总分析分析数数据据*最最严严格的格的统计学统计学方式：意向分析方式：意向分析()()及末次及末次结转结转分析分析()()文拉法辛治疗抑郁症临床治愈率高文拉法辛治疗抑郁症临床治愈率高,.2008;63(4):424-434文拉法辛快速起效文拉法辛快速起效,临床治愈率高临床治愈率高 .J 2001;178:228-2330 10 20 30 40 50临床治愈率临床治愈率%治疗治疗8周周治疗治疗2周周35%45%SSRIs怡诺思P0.001 治疗第2周怡诺思

19、的临床治愈率就显著高于 治疗第8周怡诺思、的治愈率分别是45%和35%P0.05文拉法辛有效预防抑郁症复发文拉法辛有效预防抑郁症复发剂量:文拉法辛 75225 毫克/天 .J .2004;38:249257.1.00.80.60.40.20020406080100120140160180200文拉法辛(n=154)安慰剂(n=138)治疗天数预防复发的累计概率P0.001研究，急性期治疗阶段研究，急性期治疗阶段1010周，巩固期治疗阶段周，巩固期治疗阶段6 6个月，个月，2 2个维持治疗阶段个维持治疗阶段(各各1 1年年)。文拉法辛有效预防抑郁症复燃复发文拉法辛有效预防抑郁症复燃复发P P=0.005 =0.005 文拉法辛文拉法辛 vs vs 安慰剂安慰剂预防复发概率预防复发概率(%)(%)时间时间(天天)文拉法辛文拉法辛(n=129)(n=129)安慰剂安慰剂(n=129)(n=129)6 6个月个月1 1年年2 2年年,.2008;8(5):737-742 谢谢 谢！谢！55