手足口病诊断治疗防控课件.ppt

1、手足口病诊断、治疗、防控南阳市中医院 张炜2012.4.18概 述 手足口病（Hand-foot-mouth disease,HFMD）是由多种肠道病毒引起的常见传染病，以婴幼儿发病为主。以发热和手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹为主要特征。少数并发无菌性脑膜炎、脑炎、急性弛缓性麻痹、呼吸道感染和心肌炎等，个别重症患儿病情进展快，易发生死亡。一、病原学一、病原学 1.1.病原种类病原种类 主要为小RNA 病毒科、肠道病毒属 Coxasckie virus A组16、4、5、7、9、10 型，B组2、5、13 型；ECHO viruses 和EV71 EV71EV71及及Cox Al6Cox Al6

2、型最常见型最常见。2.病毒特性 适合在湿、热的环境下生存与传播 耐寒：4可存活1年，在-20可长期保存，在外环境中病毒可长期存活 不耐热：50以上温度可被迅速灭活，不能耐受紫外线、干燥、各种氧化剂(高锰酸钾、漂白粉等)、甲醛、碘酒、耐受乙醚、去氯胆酸盐、75%酒精和5%来苏二二、流行病学、流行病学 1.传染源 人是人肠道病毒的唯一宿主 传染源-患者和隐性感染者。隐性感染者难以鉴别和发现。发病前数天，感染者咽部与粪便即可检出病毒，发病后一周内传染性最强。2.传播途径 粪-口 呼吸道（飞沫、咳嗽、打喷嚏等）亦可因接触患者口鼻分泌物、皮肤或粘膜疱疹液及被污染的手及物品等造成传播 是否可经水或食物传播

3、，尚不能明确 3.易感性 人对人肠道病毒普遍易感。不同年龄组均可感染发病，以5岁及以下儿童为主，尤以3岁及以下儿童发病率最高 显性感染和隐性感染后均可获得特异性免疫力，产生的中和抗体可在体内存留较长时间，对同血清型病毒产生比较牢固的免疫力，但不同血清型间无交叉免疫 4.流行特征 无明显的地区性 全年均可发生，一般5-7月为发病高峰 托幼机构等易感人群集中单位可发生暴发 易出现暴发和短时间内较大范围流行：肠道病毒传染性强、隐性感染比例大、传播途径复杂、传播速度快，控制难度大三、临床表现 1.潜伏期 多为2-10天，平均3-5天 病程一般为7-10天2.普通病例表现普通病例表现 急性起病 发热 口

4、腔粘膜出现散在疱疹，手、足、臀部、膝关节出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少 可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状 部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎 多在一周内痊愈，预后良好 部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。皮疹的特征 分布于口腔、手掌、脚掌，臀部及会阴部 对称性 多形性：丘疹、疱疹、红斑 疱疹特征：只分布在手掌、脚掌、口腔黏膜；疱疹长轴与皮纹方向平行；无菌性3.重症病例表现重症病例表现 少数病例（尤其是小于3岁者）病情进展迅速 在发病1-5天左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等 极少数病例病情危重，可迅速死亡，存活病例可

5、留有后遗症。神经系统表现 精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，NPE:口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。4.病例定义 4.病例定义 4.病例定义 3病名定义说明 极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合实验室检测做出诊

6、断 若无皮疹，临床不宜诊断为手足口病 5.实验室检查6.物理学检查四、诊断标准（一）临床诊断病例（一）临床诊断病例 1.在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。2.发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。（二）确诊病例（二）确诊病例 临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。1肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异性核酸检测阳性。2.分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。3.急性期与恢复期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的

7、肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高(三三)临床分类临床分类（四）临床分期（四）临床分期-第1期（手足口出疹期）主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈。（四）临床分期-第2期（神经系统受累期）少数EV71感染病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程1-5天内，表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征。脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变。脑脊髓CT扫描可

8、无阳性发现，MRI检查可见异常。此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈。（四）临床分期-第3期（心肺功能衰竭前期）多发生在病程5天内。目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关，亦有认为EV71感染后免疫性损伤是发病机制之一。本期病例表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞（WBC）升高，心脏射血分数可异常。此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。（四）临床分期-第4期（心肺功能衰竭期）病情继续发展，会出现心肺功能衰竭，可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。多发生

9、在病程5天内，年龄以0-3岁为主。临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓）,呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等 此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。（四）临床分期-第5期（恢复期）体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少 神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复 少数可遗留神经系统后遗症状五、鉴别诊断（一）其他儿童发疹性疾病（一）其他儿童发疹性疾病 丘疹型/疱疹型荨麻疹 水痘 Cox病毒疹 带状疱疹 不典型麻疹、幼儿急疹、风疹 疱疹性口腔炎 急性龈口炎（二

10、）其他病毒所致脑炎或脑膜炎（二）其他病毒所致脑炎或脑膜炎 单纯疱疹病毒、CMV、EB病毒、呼吸道病毒等 临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似 对皮疹不典型者，应根据流行病学史尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断。（三）（三）合并急性弛缓性瘫痪（AFP）脊髓灰质炎 吉兰巴雷综合症 低钾性麻痹（四）肺炎（四）肺炎 重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等（五）暴发性心肌炎（五）暴发

11、性心肌炎 以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性心肌炎鉴别。暴发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现；心肌酶谱多有明显升高；胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别六、重症病例早期识别 具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。（一）持续高热不退。（二）精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。（三）呼吸、心率增快。（四）出冷汗、末梢循环不良。（五）高血压。（六）外周血白细胞计数明显增高。（七）高血糖。七、处置流程门诊医师在接诊中要仔细

12、询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在程在5天以内应密切观察病情变化，尤其是心、天以内应密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗。的治疗。八、治疗（一）普通病例（一）普通病例1.一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。2.对症治疗：发热等症状采用中西医结合治疗。3.抗病毒抗病毒(?)：三氮唑核苷，干扰素，阿昔洛韦、更昔洛韦、伐昔洛韦，静脉丙种球

13、蛋白（二）重症病例（二）重症病例1.神经系统受累治疗（1）控制颅内高压：限制入量，甘露醇，每次0.5-1.0g/kg，每4-8小时一次，20-30分钟快速静脉注射。根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用呋噻米。初次使用甘露醇时应先用呋噻米。（2）酌情应用糖皮质激素。个别病例进展快、病情凶险可考虑冲击。（3）酌情应用IVIG。（4）其他对症治疗：降温、镇静、止惊。（5）严密观察病情变化，密切监护。2呼吸、循环衰竭治疗a（1）保持呼吸道通畅，吸氧。（2）确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。（3）呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通

14、气械通气 建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%-100%，PIP 20-30cmH2O，PEEP 4-8cmH2O，f 20-40次/分，潮气量6-8ml/kg左右。根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。适当给予镇静、镇痛。如有肺水肿、肺出血表现，应增加PEEP，不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。2呼吸、循环衰竭治疗b（4）在维持血压稳定的情况下，限制液体入量（有条件者根据中心静脉压、心功能、有创动脉压监测调整液量）。（5）头肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、导尿管。（6）药物应用：根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物；酌情应用利尿药物治疗。（7）保

15、护重要脏器功能，维持内环境的稳定。（8）监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素。（9）抑制胃酸分泌：可应用胃粘膜保护剂及抑酸剂等。（10）继发感染时给予抗生素治疗。3.重症病例治疗的关键点液体疗法。EV71感染重症病例可出现脑水肿、肺水肿及心功能衰竭，应适当控制液体入量控制液体入量。在脱水降颅压的同时限制液体摄入。给予生理需要量60-80 ml/（kgd）（脱水剂不计算在内），匀速给予，即2.5-3.3 ml/（kgh）。注意维持血压稳定。休克病例在应用血管活性药物同时，予生理盐水10-20ml/kg进行液体复苏，30分钟内输入，此后可酌情补液，避免短期内大量扩容避免短期内大量扩容。仍不能纠正

16、者给予胶体液输注。有条件的医疗机构可采用中心静脉压（CVP）、有创动脉血压（ABP）、脉搏指数连续心输出量监测（PICCO）指导补液。脱水药物应用。应在严密监测下使用脱水药物。应在严密监测下使用脱水药物。无低血压和循环障碍的脑炎及肺水肿患者，液体管理以脱水剂和限制无低血压和循环障碍的脑炎及肺水肿患者，液体管理以脱水剂和限制液体为主；液体为主；如患者出现休克和循环衰竭，应在纠正休克、补充循环血量的前提下如患者出现休克和循环衰竭，应在纠正休克、补充循环血量的前提下使用脱水药物。使用脱水药物。常用脱水药物包括：常用脱水药物包括：1.1.高渗脱水剂：（高渗脱水剂：（1 1）2020甘露醇甘露醇0.5-

17、1.0 g/0.5-1.0 g/（kgkg次），次），q4-8hq4-8h，20-20-30min30min快速静脉注射，静脉注射快速静脉注射，静脉注射10min10min后即可发挥脱水作用，作用可维后即可发挥脱水作用，作用可维持持3-6h3-6h。严重颅内高压或脑疝时，可加大剂量至。严重颅内高压或脑疝时，可加大剂量至1.5-2 g/1.5-2 g/（kgkg次），次），2-4h2-4h一次。（一次。（2 2）1010甘油果糖甘油果糖0.5-1.0 g/0.5-1.0 g/（kgkg次），次），q4-8hq4-8h，快速，快速静脉滴注，注射静脉滴注，注射10-30min10-30min后开始利

18、尿，后开始利尿，30min30min时作用最强，作用可维时作用最强，作用可维持持24h24h。危重病例可采用以上两药交替使用，。危重病例可采用以上两药交替使用，3-4h3-4h使用一次。使用一次。2.2.利尿剂：有心功能障碍者，可先注射速尿利尿剂：有心功能障碍者，可先注射速尿1-2 mg/kg1-2 mg/kg，进行评估后，进行评估后再确定使用脱水药物和其他救治措施（如气管插管使用呼吸机）。再确定使用脱水药物和其他救治措施（如气管插管使用呼吸机）。3.3.人血白蛋白人血白蛋白?：人血白蛋白通过提高血液胶体渗透压，减轻脑水肿，：人血白蛋白通过提高血液胶体渗透压，减轻脑水肿，且半衰期长，作用时间较

19、长。用法：且半衰期长，作用时间较长。用法：0.4 g/0.4 g/（KgKg次），常与利尿剂次），常与利尿剂合用。合用。血管活性药物使用(第3期)此期血流动力学常是高动力高阻力，表现为皮肤花纹、四肢发凉，但并非真正休克状态，以使用扩血管药物为主。常用米力农注射液：负荷量50-75g/kg，维持量 0.25-0.75g/（kgmin），一般使用不超过72小时。血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上，可用酚妥拉明1-20g/（kgmin），或硝普钠0.5-5g/（kgmin），一般由小剂量开始逐渐增加剂量，逐渐调整至合适剂量。血管活性药物使用(第4期)治疗同第3期。如血压下降，

20、低于同年龄正常下限，停用血管扩张剂，可使用正性肌力及升压药物。可给予多巴胺（5-15g/kgmin）、多巴酚丁胺（2-20g/kgmin）、肾上腺素（0.05-2g/kgmin）、去甲肾上腺素（0.05-2g/kgmin）等。儿茶酚胺类药物应从低剂量开始，以能维持接近正常血压的最小剂量为佳。以上药物无效者，可试用左西孟旦左西孟旦（起始以12-24g/kg负荷剂量静注，而后以0.1g/kgmin维持）、血管加压素血管加压素（每4小时静脉缓慢注射20g/kg，用药时间视血流动力学改善情况而定）等。静脉丙种球蛋白（IVIG）应用 主要是针对严重脓毒症。第2期不常规使用，有脑脊髓炎和高热等中毒症状严重

21、的病例可考虑使用。第3期应用可能阻断病情。第4期使用疗效有限。应用指征：应用指征：精神萎靡、肢体抖动频繁；急性肢体麻痹；安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄）；出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快140-150次/分（按年龄）剂量：1.0 g/（kgd）2天。国内企业生产出特异性EV71免疫球蛋白和含有EV71中和抗体的IVIG，但尚未应用于临床。糖皮质激素应用。有助于抑制炎症反应，降低微血管通透性，稳定细胞膜并恢复钠泵功能，防止或减弱自由基引起的脂质过氧化反应。多数专家认为，有助于减轻EV71感染所致的脑水肿和肺水肿，但尚缺乏循证医学支持。第2期一般不主张使用。第3期和第4期可酌情

22、给予小剂量。可选用甲强龙甲强龙1-2mg/（kgd），氢考氢考3-5 mg/（kgd），地米地米0.2-0.5 mg/（kgd）。病情稳定后，尽早停用。大剂量冲击有争议。机械通气应用机械通气应用机械通气应用机械通气应用4恢复期治疗。（1）促进各脏器功能恢复。（2）功能康复治疗（3）中西医结合治疗（三）中医治疗（三）中医治疗1.1.普通病例：肺脾湿热证普通病例：肺脾湿热证主症：发热，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，口腔黏膜出现散在疱疹，咽红、流涎，神情倦怠，舌淡红或红，苔腻，脉数，指纹红紫。治法：清热解毒，化湿透邪基本方药：甘露消毒丹加减：连翘、金银花、黄芩、青蒿、牛蒡子、藿香、佩兰、通草、生薏米

23、、滑石（包煎）、生甘草、白茅根用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。水煎100150毫升，分34次口服。加减：（1）便秘加大黄；（2）咽喉肿痛加元参、板蓝根；中成药：蓝芩口服液、小儿豉翘清热颗粒、金莲清热泡腾片、抗病毒口服液等。2.2.普通病例：湿热郁蒸证普通病例：湿热郁蒸证 主症：高热，疹色不泽，口腔溃疡，精神萎顿，舌红或绛、少津，苔黄腻，脉细数，指纹紫暗。治法：清气凉营、解毒化湿 基本方药：清瘟败毒饮加减。连翘、栀子、黄芩、黄连、生石膏、知母、丹皮、赤芍、生薏米、川萆薢、水牛角 用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂，水煎100150毫升，分34次口服，或结肠滴注。中

24、成药：紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注射液、喜炎平注射液、丹参注射液等。3.3.重型病例：毒热动风证重型病例：毒热动风证 主症：高热不退，易惊，呕吐，肌肉瞤动，或见肢体痿软，甚则昏矇，舌暗红或红绛，苔黄腻或黄燥，脉弦细数，指纹紫滞。治法：解毒清热、熄风定惊 基本方药：羚羊钩藤汤加减。羚羊角粉（冲服）、钩藤、天麻、生石膏、黄连、生栀子、大黄、菊花、生薏米、全蝎、白僵蚕、生牡蛎 用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂，水煎100150毫升，分34次口服，或结肠滴注。中成药：安宫牛黄丸、紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注射液、痰热清注射液、喜炎平注射液等。4.4.危重型病例：心阳式微危重型病例：心阳

25、式微 肺气欲脱证肺气欲脱证 主症：壮热不退，神昏喘促，手足厥冷，面色苍白晦暗，口唇紫绀，可见粉红色或血性泡沫液（痰），舌质紫暗，脉细数或沉迟，或脉微欲绝，指纹紫暗。治法：回阳救逆 基本方药：参附汤加味。人参、炮附子、山萸肉 用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂，浓煎鼻饲或结肠滴注。中成药：参麦注射液、参附注射液等5.5.恢复期：气阴不足恢复期：气阴不足 余邪未余邪未尽尽 主症：低热，乏力，或伴肢体痿软，纳差，舌淡红，苔薄腻，脉细。治法：益气养阴，化湿通络 基本方药：生脉散加味。人参、五味子、麦冬、玉竹、青蒿、木瓜、威灵仙、当归、丝瓜络、炙甘草 用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌

26、定药物用量。日一剂，水煎分34次口服。针灸按摩：手足口病合并弛缓型瘫痪者，进入恢复期应尽早开展针灸、按摩等康复治疗。6.6.外治法外治法 口咽部疱疹：可选用青黛散、双料喉风散、冰硼散等，1日23次。九、疫情报告个案报告 各级各类医疗机构应按照中华人民共和国传染病防治法和传染病信息报告管理规范的有关规定，对符合病例定义的手足口病病例进行报告。在备注栏注明患者信息，如：住院病人、门诊病人等。如为重症病例，请在“重症患者”处选择“是”；如为实验室诊断病例，请在“实验室结果”处选择相应的肠道病毒病原学分型信息聚集性病例报告 托幼机构和学校、医疗机构发现手足口病聚集性病例时，应以最快的方式向县（区）级疾

27、病预防控制机构报告。突发公共卫生事件报告 局部地区或集体单位发生流行或暴发时，按照突发公共卫生事件应急条例、全国突发公共卫生事件应急预案、突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法及有关规定，及时进行突发公共卫生事件信息报告。病原学监测 所有重症和死亡病例均需采样。此外，以县（区）为单位，每月最少需采集5例首次就诊的普通病例标本；当月县（区）病例总数少于5例时，全部采样。所有病例的采样均由医疗机构完成，及时送至县（区）级疾病预防控制机构或指定的检测机构检测。十、预防控制措施（一）个人预防 手足口病传播途径多，婴幼儿和儿童普遍手足口病传播途径多，婴幼儿和儿童普遍易感。做好儿童个人、家庭和托

28、幼机构的易感。做好儿童个人、家庭和托幼机构的卫生是预防本病感染的关键。卫生是预防本病感染的关键。勤洗手勤洗手 喝开水喝开水 吃熟食吃熟食 常通风常通风 晒被褥晒被褥（二）医疗机构的预防控制措施 防止院内交叉感染是关键！防止院内交叉感染是关键！1.实行预检分诊，专辟诊室（台），引导发热出疹患儿就诊，候诊及就诊等区域应增加清洁消毒频次，室内清扫时应采用湿式清洁方式；2.医务人员诊疗、护理每一位病人前后，应认真洗手或对双手消毒；3.诊疗、护理病人过程中所使用的非一次性的仪器、物品等要擦拭消毒；（二）医疗机构的预防控制措施 4.同一间病房内不应收治其他非肠道病毒感染的患儿。重症患儿应单独隔离治疗；5.对住院患儿使用过的病床及桌椅等设施和物品必须消毒后才能继续使用；6.患儿的呼吸道分泌物和粪便及其污染的物品要进行消毒处理；7.医疗机构发现手足口患者增多或肠道病毒感染相关死亡病例时，要立即向当地卫生行政部门和疾控机构报告。参考文献：卫生部办公厅2010.4.20手足口病诊疗指南（2010年版）卫生部手足口病临床专家组肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识（2011年版）谢谢聆听！